BỘ GIÁO DỤC VA ĐÀO TẠO - 3Ô QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y
Caw
TÔ VŨ KHƯƠNG
NGHIÊN CỨU BIẾN 0HỨNG SUY Hũ HẤP CAP VA
COW NHIEM 80C HOC MON GIAP KICH PHAT SAU PHAU THUAT CAT GAN HOAN TOAN TUYEN GIAP DUUI CHAM-TE
DIEU TAI BENH BASEDOW
CHUYÊN NGÀNH : BỆNH HỌC NỘI KHOA
MÃ SỐ :3.01.31 Lyn Fe |
TOM TAT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Trang 2Công trình được kồn thành tại Học viện quan š Cán hệ hướng cân khoa học
PGS Ts Lê Xuán Thục
Phar dien 2 GS TS Phạm Tứ Dương Bệnh viện TWQĐ 106 Phần biên 3: — GS Nguyên Thụ
Bệnh viên Việt Đức Phần bẹn 3: GS.TSKH Lé Thé Trung
Hoc vign Quin +
Luận án sẽ được báo vệ tại hội đồng chăm huận an cấp nhà nước Họp tại Học viện quản v
Vae hoi giờ ngay thang năm 2060
Cé thé tim hiéu luận án tại: — Thư viện Quốc gia
Trang 3NHUNG CHU VIET TAT TRONG LUAN AN
BE Kiém du (base excess) -
ck Chu ky
FEV, “Thể tích thở ra tối đa giây
(Forced expiratory volume in one second)
EEF,;„ — Lưu lượng thở ra cổ gắng từ 25 tới 75% của FVC
(Forced expiratory flow from 25% to 75% of the FYC}
FVC Dung tich séng tho manh (Forced vital capicity)
FT, T, tudo (Free Thyroxin) HADM Huyết áp động mạch
MEF-,., Lưu lượng thở ra tối da khi còn lại 75% của FVC trong phổi
(Maximal expiratory flow when 75% of the FVC remains in the lungs}
MEF sy, Lưu lượng thở ra tối đa còn lại 50% cua FVC trong phối
(Maximal expiratory flow when 50% of the FVC remains in the lungs)
NĐHKP_ Nhiễm độc hét mon giáp kịch phát
PaO; Phân áp oxy máu động mạch
PaCQ Phân áp khí cacbonic máu động mạch
PEFR (PEF)Luu luong dinh (Peak expiratory flow rate}
Sad Độ bão hòa oxy máu động mạch
SHHC Suy hô hấp cấp
SHHCSPT Suy hỏ hấp cấp sau phẫu thuật
SVC (VC) Dung tich sống thở chậm (Slew vital capacity)
TKTU Thần kinh trung ương TKQN Thần kinh quật ngược
T; Triiodothyronine
Trang 4PHAN I: GIO! THIEU LUAN AN
1 Tính cấp thiết của để tài
Điều trị bệnh Basedow có 3 phương pháp: nội khoa, iod phóng xa va ngoại khoa Ở nước ra, điều trị ngoại khoa là một phương pháp đem lại kết quả tốt lâu đài cho người bệnh
Trong các biến chứng sau mổ, suy hô hấp cấp và cơn nhiễm độc hóc mơn giáp kịch phát là biến chứng nặng có thể dẫn đến tử vong nếu phát hiện không sớm và điều trị cấp cứu không đúng và kịp thời
Phương pháp phẫu thuật và vò cảm cũng là các điều kiện cơ bán để giảm tỷ lệ các biến chứng sau mổ Tại Viện quân y 103 phẫu thuật cất 5ỏ gân hoàn :oàn tuyến giáp theo phương pháp Nicolaiev O.V điều trị bệnh Basedow đã được ứng dụng từ năm 1959 va phương pháp vô cảm châm tê trong phẫu thuật bệnh này đã được ứng dụng từ năm 1989
Cho đến nay ở nước ta chưa có cơng trình nghiên cứu về các biến chứng nắng sau mỏ cát gần hoàn toàn tuyến giáp dưới châm tê
2 Mục tiêu nghiên cứu
1 Nghiên cứu ty lệ biến chứng, diễn biến lâm sàng và xét nghiệm các bệnh nhản có suy hị hấp cấp và cơn nhiêm độc hóc món giáp kịch nhát sau phảu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp dưới châm tê
Trang 53 Ý nghĩa thực tiến và đóng góp của luận án
Day là vấn đề được nghiên cứu lần đầu tiên một cách có hệ thơng 6 nước ta nhằm:
~ Xác định tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cất gần hoàn toàn tuyến giáp dưới châm tê
— Tìm ra các nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng suy hô hấp cấp và cơn nhiễm độc hóc món giáp kịch phát Sau phẫu thuật làm cơ sở cho việc chấn đoán sớm và điều trị đúng và kịp thời nhằm góp phan nang cao chất lượng điều trị ngoại khoa bệnh Basedow
4 Câu trúc của luận án
Ngoài phần đặt vấn dé và kết luận, luận án gồm có 4 chương: Chương l: Tổng quan
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Chương 3: Kết quả nghiên cứu
Chương 4: Bàn luận
Cùng với danh mục 156 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 46, tiếng nước ngoài: 110) và danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Trang 6PHAN 2: NOt DUNG LUAN AN
'Chương 1
TONG QUAN TÀI LIỆU
1.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW
Rối loạn điều chỉnh trục dưới ' đồi-tuyến yên-tuyển giáp Tự miễn dịch
(Wolpe R 1994)
Phi đại tuyến giáp
Cường chức năng tuyến giáp |
BASEDOW
Các phương pháp điều trị
Điều trị nội khoa ị Điều trị ngoại khoa lod phóng xạ |
| Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp Leer ao
Chỉ định Điều trị Phương | | Phương pháp Hồi sức
mổ trước mổ pháp mổ vô cảm sau mổ
Trang 71.2 BIEN CHUNG GIAI DOAN SOM SAU MO
1.2.1 Tỷ lệ biên chứng dưới gay mẻ nội khí quần
lại Viện quán v 103 rừ 1959 đến 1990 (n = 313): SHHC: 8.6%; khan tiếng: 10.4%: NĐHKP: 3,3%: Tetani (tạm thời): 5.3%: chảy máu: 0,69%
Theo Bonrger T.H 1997 tn = 73): SHHC: 2.3%: khàn tiếng: 4.1%: NĐHKP: 1.3%: Tetani (tạm thời): 6.8%; chảy máu: 2.7%
Từ 1989 tại Viện quản v 103 áp dụng phương pháp châm té để mổ, yêu
cầu đặt ra cần nghiên cứu các biến chứng sớm sau mồ dưới châm tế
Chân đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng kinh điển các chỉ tiêu khí
máu nghiên cứu xác định các nguyên nhân các yéu tố ảnh hưởng làm cơ sở cho việc chân đoán sớm và điêu trị đúng và kịp thời
1.2.3 Biến chứng cơn nhiễm doc hóc mơn giáp kịch phát
Chan đốn dựa vào các triệu chứng lâm sàng kính điển: các xét nghiệm nỏng độ hóc món giáp Tạ T, FT,: nghiên cứu xác định các yếu tố ảnh hưởng làm
cơ sở cho việc chán đoán và điều trị đúng và kịp thời
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 1.657 bệnh nhân Basedow được điều trị ngoại khoa cất gần hoàn
toàn tuyến giáp đưới vé cảm châm té tại Viện quân y 103 từ tháng 8/1993 đến
12/1998 Tuổi của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu từ 14 — 64 tuổi trung bình
là 29.23 + 2.11
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
1 Bệnh nhân bị bệnh Basedow: dựa theo tiêu chuẩn chẩn
đoán của Lé Huy Liệu (1991) và Wartofsky L (1998)
- Tiêu chuẩn lam sang
- X6? nghiệm
Trang 82 Bénh nhan duge chi dinh phau thuat
3 Bệnh nhân được điều trị chuẩn bị phẫu thuật + Bệnh nhân được vỏ cảm bằng phương pháp châm tê
3 Bệnh nhân được phầu thuật theo phương pháp Nicolaiev O.V 6 Bệnh nhân được điều trị sau phẫu thuật theo một phác đồ chung, Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khơng vào nhóm nghiên cứu
1 Bướu giáp Basedow hóa
2 Bệnh nhân sau phẫu thuật được chẩn đoán giải phẫu bệnh không phải là bệnh Basedow ở giai đoạn bình giáp
3 Basedow kết hợp với nhược cơ
3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.2.1 Các chế độ theo dõi bệnh nhàn tại buông hậu phau
Bệnh nhàn sau phẫu thuật được theo dõi liên tục trong vòng ba ngày dấu
3 Thay băng vết mổ hàng ngày
3 Theo dõi thời gian và các yếu tố thuận lợi làm xuất hiện cơn NĐHKP sau phẫu thuật Xét nghiệm nồng độ hóc món giáp Tì T,, FT¿,
4 Theo dõi và phát hiện các nguyên nhân sây ra SHHC 3 Đo thành phần khí máu động mạch ở người bị SHHC
6 Xác định tỷ lệ các biến chứng ở giai đoan sớm sau phẩu thuật 2.2.2 Nghiên cứu biến chứng suy hò hấp cấp sau phẫu thuật
* Tiêu chuản chẩn đoán bệnh nhản bị suy ho hap cap sau phau thuật + Triệu chứng lâm sàng (Vũ Văn Đính 1995) (5 tiêu chuẩn) + Khí máu động mạch
+ Các nguyên nhân gày SHHC sau phẫu thuật,
* Xác định mới liên quan giữa triệu chứng lâm sàng của suy hô hấp cấp với thay đối thành phần khí máu động mạch
* Xác định tỷ lệ suy hô hấp cấp sau phẫu thuật * Đánh giá kết quả sau diều trị
Trang 9
2.2.3 Nghién cuu bién chimg con NDHKP sau phau thuat
* Tiéu chuan xác định cơn nhiễm độc hóc món giáp wich phat sau phau thuật
_ it Tiêu chuẩn chan đoán lâm sàng và mức độ cua con NDHKP sau phau thuật (theo tiêu chuán Burch H., Wartofsky L (1993); Zonita C.B
va cs (1995))
Bảng 2.1 Phản chia ba mức độ của cơn NĐHKP
I |
| Mức | Nhiệt độ | Mach Huyết áp Hô hấp | Ý thức
| đỏ (°C) |(c.k/ phúÐ | động mạch | | Nhe | 38—39°C | 100-110 }110- 120/90] Binh | Tỉnh kích L | thường _ | thích nhẹ | | 1 no x
Vừa |39.1- 40C ị 111 - 140 | 130 - 140/90 Tho Tinh, vat vã
: L nhanh kích thích
+ †
I Nang | >40°c | > 140 | HAĐMeao | sunc {Li bi hon
L hoặc tut thấp mé
+ Tiêu chuẩn cận lắm sảng:
Dụa vào xét nghiệm định lượng hóc món giáp T;, T, FT, huyết thanh
* Xác định mới liên quan giữa triệu chimg lam sang con NDHKP sau phdu thuét với nóng độ hác món giáp (T3, 14, FT4)
* Xác định tỷ lệ biến chứng cơn NĐHKP sau phảầu thuật * Danh gia két qua sau diéu tri
2.2.4 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng suy hó hấp cấp va cơn nhiễm độc hóc mơn giáp kịch phát sau phâu thuật
1 Tuổi và giới của bệnh nhân bị bệnh Bascdow 2 Đệ lớn cua bướu giáp
3, Mức đệ nhiễm độc giáp trước phẫu thuật (khi vào viên)
4 Chỉ định phẫu thuật với các biến chứng suy hỗ hấp cấp sau phau thuật 5, Rối loạn tìm mạch kèm theo trong bệnh Basedow
6 Thời gian mắc bệnh trước điều trị ngoại khoa liên quan đến biến chứng suy hê hấp cấp
7 Biến đổi hàm lượng Catecholamin và Acetylcholin trong máu trước va trong châm tê phảu thuật
& Thay đổi chức nàng thơng khí ngồi
* Thâm dị chức năng thơng khí trước và sau phẩu thuật
Trang 10Bảng 2.2: Các phương trình hồi quy tính số lý thuyết của các chỉ
tiêu thơng khí phổi (Nguyên Đình Hường và cs - 1996)
Chị tiêu Nam Nữ SVC 5.223H-0.0179A~4.173 |3,492H-0,0161A-2,109 FVC 5,128H-0,0169A-4.174 | 2,924H-0,0163 A-1,356
FEV, 4,133H-0,0231A-2,834 | 2,708H-0,0179A- 1.240
FEF, 5 _ 5% 2,123H-0,0389A+1,892 _| 1,734H-0,0304A41,429
PEF 7,288H-0,0312A-3,818 | 3,802H-0,0211 A-0,210
MEF 55%, 5,028H-0,0302A-0,749 | 3,693H-—0,0298A-—0,109
MEF soe, 3,782H-0,0302A-0,787 |2.932H-0,0291~0.081 MEF 0,0272H+0,272A+0.224 | 1,471H+0.0254A+0,452
Trong đó: A là tuổi (năm); tí là chiều cao (mét)
2.2.5 Xử lý số liệu
Các số liệu được xử lý trên phản mẻm EPI6
Chương 3
KẾT QUÁ NGHIÊN CỨÚU
3.1 KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG SUY HÔ HAP CẤP VÀ CƠN NHIEM
ĐỘC HÓC MÔN GIÁP KỊCH PHÁT SAU PHẪU THUẬT DUGI CHAM TE 3.1.1 Tỷ lệ các loại biến chứng ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật dưới châm tẻ
Các loại biến chứng ở giải đoạn sớm sau phẫu thuật dưới châm tê: cơn
NĐHKP sau phẫu thuật: 10 (0,60%), SHHC: 35 (2,11%), cơn Tetani (tạm thời): 60 (3,63%), chảy máu sau mổ đơn thuần: LO (0,60%), viêm phù nề
thanh môn: 8 (0,48%)
3.1.2 Kết quá nghiên cứu biến chứng suy hô hấp sau phẫu thuật dưới châm tê
Thời gian xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của suy hô hấp sau
Trang 11Bang 3.1: Triệu chứng lâm sàng của suy hô háp cấp san pha thuật (n= 35)
Triều chứng lắm sang |_ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
- Khó thở nhanh nông (c.k/phút) 35 100.00 25~ 30 12 34.28 - 31-40 19 54,30 Trên 40 t 4 1142 i
- Da xanh tim va mé hoi: 35 i 100,00
_ Nhe 5 14.28
Vừa 15 42.86 Ị
Năng 1ã 42.86 Ị
- Mach nhanh (c.k/phiit) 35 100,00 Ị
; „100~ 110 9 25.71 ! 111-— 140 14 40.01 ị Trên 140 12 34,28 -_ Huyết áp động mạch 35 109.00 Bình thương i] 31,42 „Tăng 24 68.58 !~_ Trạng thái tình thân 35 100.00 - Tinh 7 20,00 |
Vat va, kich thich 21 60.00 j
Li bì hơn mê 7 20,00
Nhận xét: các biéu hiện lâm sàng chính của suy hô hấp cấp sau phẫu thuật Basedow là khó thở nhanh nông: 35/35 (100%) số bệnh nhân Mạch nhanh huyết áp động mạch tàng: 35/35 (100%) vã mồ hôi: 35/35 (100%), vật vã kích thích 21/35 (60%) và l¡ bì hôn mê là 7 bệnh nhân (20%)
Bảng 3.2: Các nguyên nhân gây ra suy hô hấp cấp sau phdu thuật (n = 35)
Nguyên nhân Số bệnh nhân
¡ Chèn ép khí quản:
| Khối máu tụ do chảy máu tại vết mổ §
Tu máu đưới da + dịch ứ đọng tại vết mổ 5
Viêm - phù nề thanh môn 11 j
Udong dim giai gây bít tắc đường thở nN
Trang 12Bảng 3.3: Kết qua xét nghiệm khí động mạch khi bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng suy hô hấp cap
Các Kết Bệnh nhân (n= 35) X+SD
Chitieu | Qua Số lượng ; Tỷ lệ (%)
PaO, ¡ Bình thường 4 | 1143 84.53 + 3,54 (mmHg) Giảm 31 88,57 65,05 + 4,37 PaCO Bình thường 31 88.57 35,62+6./75 | (mmHg) Tăng | 4 H43 | d633+075 | SaO, Bình thường , 6 715) 97,43 2 1,01 (%) Giảm | 9 8285 } 8246+838 | PH ¡ Bình thường| 35 ' 10000 7,41 +0,07 so |W 485 3,71 £4.52 BE <0 ¡ 18 315 -0.82 + 0,99
Bảng 3.4: Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sảng của suy hô hấp cap
và PaO; máu động mạch (n = 35)
| Triệu chứng PaO, So sanh —,
| Lam sing “Đinh thường, Giảm | íp |
| ee 1 T8 | Ô Tânsốthở | 31-40 | 0 1 18 OE (ck/piú) | >40 0 4 | | 100 = 110 0 Tin s6 mach | 111-139 2 12 <0.05 | (c.k/phút) > 140 2 10 |
Trang 13Bảng 3.5:Liên quan giữa triệu chưứng lám sàng suy hé hap cap va SaQ, (n = 35)
Triệu chứng ị SaQ, | Sosánh :
Lâm sàng | Bình thường Giảm i (p) i
25-30 | 4 § | Tan số thở 31-40 2 17 <0,01 (ck/phú) | > 40 Ũ 4 | | ‘100-110 3 6 | Tansémach , 111-139 3 11 < 0,05 |_ (c.k/phút) 2 140 0 12
Nhận xét: sự thay đối nhịp thở, mạch trên lâm sàng có liên quan với sự giam SaO› máu động mạch với p < 0.01 và p< 0,05
Bảng 3.6: Phương pháp xử trí theo nguyên nhán SHHC
Số bệnh nhân Í Phương pháp xử trí m=35) Xử trí tại vết mổ:
Mỡ vết mổ lấy bỏ máu cục và cảm máu vết mổ & _Cal chi vết mổ giải thoát dịch ứ đọng và dẫn lưu vết mổ 5 Hỏi sức hị háp:
Mở khí quân cấp cứu 15
Đật ống nội khí quán cấp cứu 3
L, Thơng khí phối nhân tạo 6
‘Au ti chung: !
Khí dung: Kháng sinh + Corticoid + œ Chymotrypsin 35
Hút đờm giãi 35
Thở oxv 35
Bảng 3.2: Kết quả khí máu trước và sau điều tri
Nà, Trước điều trị Sau điều trị So sánh
Chỉ tiêu (n = 35) (n = 35) tì PaQ, (mmHg) 82,30 = 3,56 93.08 + 3,57 < 0,001 PaCO- (mmHg) 36,84 + 1.23 35,17 41,17 > 0,05 'SaO (%) 85.03 + 9.53 96.67 +339 < 0,001 | PH 7.41 £0.07 7,41 +007 > 0.05 | BE -0.82 + 2.89 ;_ -047z2.37 > 0.05
Nhận xét: sự thay đổi các chỉ số khí máu động mạch PaO-, trị suy hô hấp cấp tăng lén rõ rệt so với trước: điều trị (p < 0,001)
10
Trang 14100 30 80 70 80 50 40 3 20 40 PaQz¿ PaCO2 SaOz 5 aa ee
ø Trước diều trí % Sau điều trí
Biểu đồ 3.1: Sa sánh các chỉ tiêu PaO., PaCO, (mmHg) và SaO, (2%) trước và sau điều trị
3.1.3 Kết qua nghiên cứu về biến chứng cơn NĐHKP sau phảu thuật dưới châm tê Tần suất xuất hiện cơn NĐHKP phân bố theo thời gian sau phẫu thuật: cơn NDHKP chỉ gặp ở 3 ngày đầu sau mổ có š bệnh nhản xuất hiện | con: 4+ bệnh nhân xuất hiện 2 cơn và l bệnh nhân xuất hiện 3 cơn
Bang 3.8: Một số triệu chứng lâm sang hay gặp ở bênh nhàn có cơn NĐHKP sau phầu thuật (n =10)
Triéu chung lam sang Số lượng |
- Tăng nhiệt độ cơ thé (°C): 38 - 39 310 |
.39,1— 40 SAO:
,> 40 3⁄10
- Mạch nhanh (c.K/ phút): - 108~ LI0 3/10
| - T1! ~ 140 4/10
ị > 140 3⁄40
| - Huyết áp động mạch (mnmilg): Bình thường 4/10
Tăng 20 |
Giảm 4/10
- Thần kinh trung ương: Vật vã kích thích 7/10
L¡ bì, hôn mê 3/10
- Rối loạn tiêu hóa — gan: Buén non, non, ia long 9/10
Vàng da 1/10
Trang 15
Bảng 3.9: Một số biển chứng khác ở bệnh nhan bi con NDHKP sau phảu thuật -
Yếu t6 tao điều kiện | n=10
| Chay mau sau phau thuat | 3/10
Viêm — Phù nề thanh môn 2/10
| Ha canxi mau | 410
' Sốc dịch truyền 1/10
Bảng 3.10: Nông độ Tạ, Tạ FT, ở bệnh nhân được chẩn đoán lám sàng
con NĐHKP sau phảu thuật
Các chất | Kết quả | Bệnh nhân (n = 10) X+SD Tạ Bình thường 2 ¡— 239+0,45
(nmolji) | Tang & 3.72 £0.77 i
Ị T, [Binh thường 2 117,55 + 60,03
(nmol/l) Tang 8 233.38 443.48 |
[FE Binh thudng 0
(pmo/) | Tăng 10 44.24 + 6.45
i |
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng cơn NĐHKP với
T,ín =10) | Triéu ching T; So sánh
| lam sang Bình thường | Tang ØOR,p |
| 38 — 39 1 1 |
| Nhiệt độ tăng 39,1— 40 1 4 OR=9 |
i () >40 0 3 P<0.05
[ 100- 110 i 2 |
Mạch nhanh 113 - 140 0 4 OR =4
(c.k/phúU > 140 ] | 2 P<0,05 |
Trang 16
Bảng 3.12: Mới tương quan giữa triệu chitng lam sang con NDHKP với FT„ (n= 10) Triệu chứng FT So sánh
| lam sang Binh thuong | Tang ` P |
| 38 - 39 ; 2,
Nhiệt độ tàng 39.1 — 40 Không | 5| P<0.0I
CC) > 40 ma
100 ~ 110 , 3 |
¡ Mạch nhanh 111— 140 Khong 4| P<901 '
| _(c.k/phut) > 140 13 |
Nhận xét: các triệu chứng lâm sàng của cơn NĐHKP sau phẩu thuật cùng có mnối liên quan rất chặt chẽ với sự tăng nồng độ FT, trong huyết thanh
Bang 3.13: Phương pháp điều trị cơn NĐHKP sau phâu thuái
Phương pháp điều trị i Thuoc So benh |
| | nhan_|
- Điều trị đặc hiệu: - |
Ue ché qué trinh téng hop | PTU 200mg x 4h/lần, bơm dạ dày 10/10 hóc món giáp Í hoặc Mercasolin 20mg x 4 h/lan '
; Làm giảm hóc mơn tuyến |Dung dich Lugo! 1%x30-60! 10/10 |
J BIáp | giọt trong 24 giờ chia làm 3 lần | : ˆ_ Thuốc ức chế B.adrenergic ¡ (uống) ' 10/10
¡ Aviocardy] 40 mgx1-2 vien/4 lần |
1
É chế chuyển đổi T,—>T, | ngày (uống) 0/10 - Làm giảm lưu hành hóc môn | Solumedron40rng x 2 kyngày (tiêm) 3/10
¡ tuyên giáp Tách bớt huyết tương :
ie Diéu trị triệu chứng và toàn i
| than:
- Trợ tìm mạch Digoxin 1/2 mg x 2 éng/ngay| 10/10 | hoặc Uabain 1/4mg x 2 ống/ngày „ "
- Hạ thân nhiệt Giảm sốt (chườm lạnh túi đá) | TU/IÔ ›
An thần Ssduxen 10mg x 1-2 6ng/ngay 10/10 |
Đâm bảo thông khí tốt - Hút đờm giải + khí dung 10/10
.- Đặt ống NKQ mở KQ + thông TAQ - „ | khí phối nhân tạo
¡_ Câu bằng nước và điện giải Bù dịch và điện giải: đủ ý bù Canxi 10/10
¡_ - Nuôi đường Dam bao tir 2000-2500 Keal/ 24h | 10/10
Trang 17Bảng 1.14: Thay đổi nang dé hóc môn giáp T„ T, và PT, trước và sau điển trị cơn VĐHKP san phẫu thuật (n = 10)
—
Nông độ | Thời gian : | So sánh
ị ị ¬
se " a c — ane
| hóc món giáp | Trước điểutrị | Sau điều trị | (p) |
| | | i ' T,(nmoJÐ 350+056 | 232+030 <0.01 | | | | | T.(mmoll) | 213,99 + 39.68 155,30 + 24.43 | < 0.05 | | | ị ¡ | FT, (pmol/l) | 44,24 + 6,45 | 21,54 = 2,83 <001 : 250: Néng độ Hoimon giáp ếng dộ Hormen giáo
TP moi Trước diểu trị Tả (meoin Sau điếu trị F14 (smewf)
Trang 18Bảng 3.15: Mỗi liên quan của các triệu chứng lâm sàng giữa biến ching suy ké hep cap vé con NDHKP sau phau thuat
"Triệu chứng Biên chúng | Sosinh |
i lam sang | Suy ho hap cap | NDHKP (p)
Than nhié (°C): 38 - 39 +9 2 | ị 39.1 - 40 5 5 1 <.01 | >40 ! 6 3 | | _ Tân số mạch (c.k/phút; „ | : ị 100 - 110 | 9 3 : | 111-140 14 4 > 0.05 | > 140 12 3 ; Tân số thỷ¿cJ/pháp: | : | 25 ~30 Ị 12 2 | | ‘ 31-40 19 4 ' > 0.05 ‘ > 40 : 4 4
Trong các triệu chứng lám sàng của biến chứng suy hô hấp cấp và cơn
NĐHKP sau phẫu thuật thì triệu chứng rối loạn thân nhiệt của biến chứng con NDHKP là thường xuyên cao (p < 0.01) còn sự thay đổi về nhịp thở và
tần số mạch của 2 nhóm là như nhau (p > 0; ,05)
Bảng 3.16: Kết quả điều trí các biến chứng sau phẩu thuật
! Biến chứng j Khôi ra viện ! Tử vong
| | Séivong | Ty le(%) | SOluong | Ty le (%) |
SHHC 35 1000 | 0 ọ ị
NDHKP | 9 900 j 1 | 1060 |
3.2 KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YEU TO ANH HUONG DEN BIEN CHUNG SUY HO HAP CAP VA CON NHIEM BOC HOC MON GIAP KICH PHAT SAU PHẨU THUẬT DƯỚI CHAM TE
Bảng 3.17: Tuổi và giới liên quan với biến chứng SHHC sau phẩu thuật
| Giới
| Tuổi (năm) Nam fo Nữ
| Số lượng _, Biến chứng Sốlượng Ì Biến chứng `
Trang 19Nhận xét: số lượng bệnh nhân Basedow là nam giới sau phầu thuật bị biến
chứng SHHC là l7 bệnh nhân (5,8%), cao hơn so với nhóm nữ (0,50%) có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05) Tuổi > 50 tỷ lệ bị biến chứng SHHC sau phẫu thuật
lớn hơn so với nhóm tuổi < 50 (OR = 9,07 đối đới nam va OR = 1.31 đối với nữ)
Bảng 3.18: Độ lớn của bướu giáp Basedow ảnh hưởng đến biến chứng
SHHC sau phầu thuật -
Nhóm Độ lớn của bướu giáp |
bệnh nhàn ˆ Độ II Độ IH Dov
Bệnh nhân nghiên cứu ` 249 1.356 52
Bệnh nhân có biến chứng 0 23 12
Tỷ lệ (2) 0 1,69 23,07
Ư bệnh nhân Basedow có bướu giáp lớn thì tỷ lệ gặp biến chứng suy hô hấp cấp sau phẫu thuật nhiều hơn nhất là bệnh nhân có bưới độ [V với OR = 8.9 (p< 0,01) Chúng tôi không gặp biến chứng này ở bệnh nhân có bướu giáp độ II
Bảng 3.19: Liên quan giữa chỉ định phẫu thuật với biến chúng SHHC sau phầu thuật
Chỉ định phẫu thuật cứu (n = 1.657) (n = 35)
Bệnh nhân nghiên | SHHC sau phẫu thuật | i
| Số tượng | Tý le(%) | Sốlượng Ì Tỷ lệ(%)
| Điều trị nội khoa ít nhất 3-6 | | | i
tháng không khdi hodc| 1.622 97.88 a | 429 |
khong 6n dinh : | |
, Bướu giáp to gây chèn ép | ; 1
: khó thở, nuốt nghẹn 20 110 - 10 | 30.00 |
Bướu giáp tái phát phải phẫu : |
_ thuật lai l5 LŨ j4 7 3666 7
Bệnh nhân có bướu giáp to gây chèn ép khó thở, nuốt nghẹn và bướu giáp tái phát phải phẩu thuật lại thì gặp biến chứng SHHC sau phẫu thuật nhiều hơn sơ với nhóm chỉ định điều trị ngoại khoa do điểu trị nội khoa không ổn định
Trang 20Bảng 3.20: Thời gian mắc bệnh liên quan với biến chứng suy hó háp cáp sau phảu thuật
Nhóm : “Thời gian mặc bệnh |
| bệnh nhân <lnăm 1- 5nâm 6 - 10 nam | >10nam_ |
| Nghiên cứu | 349 1053 218 | 37 | Biến chứng 10 12 8 | 5
Tyle(%) | 2,86 1,13 | 3,66 13,51 |
| Ị
Thời gian mắc bệnh trên 10 năm thì tỷ lệ biển chứng sau phẫu thuật cao (13.51%) so với dưới 5 năm (3.09%) Khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0.01: OR = 4.71)
Bang 3.21: Gia tri trung binh cde chi tiêu thơng khí phối trước và sau phẩu thuật (% so với lý thuyết của bệnh nhân có biến chứng so với bệnh nhán
-_ kháng bị biến chứng SHHC (n = 30) ĩ
ị ¡ Nhóm Thời gian đo
Chỉ tiêu Bệnh ¡ Trướcphảu | Sau phau Sauphan | Sauphau |
| nhân thuật thuậtngày | thuậtngày | thuậtngày | thứnhất ' thứhai thứba i lục ¡ Bthường | 6536+ 1628 , 5640+ 18.49 | 65782 1409 | 73.574 15.78 | | B.chimg | 26,134 818 | 2420+ 8.12 | 38284148 | 4175+137 „ lgve ¡B.thường | 4339+ 1368 | 30,51 +13.91 | 5004+1389 52d 14.64 | |B.chimg | 1653+7.6) | 12254760 | 2395+ 339 | 4844+ 2695 | FEV ; B.thường , 4066 + 13/89 ! 35.38 + 14.00 40.47 + 1625 | 54.04 + 17.49 ' B.ching | 1226+ 468 | 10264462 | 17624291 | 4229-2175 | FEV /VC B.thudng | 8361+ 848 | 83.152 9.93 | 830541105 | 83832693 | ' JB.chứng | 65,264 3.17 | A214 432 | 3.054122 | 66.394 1833 | FER | Bthuong | 23,714 945 | 1873886 | 2412862 | 28022559 ° 2ø [B.chứng | 6472343 | 5432321 | 10594052 | 27,194493 | PEE B.thuong | 23,034 1069 | 1758+931 | 2056+960 | 25322932 | B.chimg | 553+278 | 425+289`' §26+202 | 198521563 | MEF B.thutng | 29.344 1325 | 2174+1130 | 25522948 33.97 +1260 | we | B.chiing | 6894204 | 5254208 | 9.274286 | 2535211 1 | MEF Bathutmg | 2949+ 12.86 ] 22,94 10.30 | 265641093 | 37.304 1273 | (MEfs» | Bchime | 7342212 | 6212168 | 10134431 | 280241259 |
Chú thích: tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 30; trong đó nhóm khơng có biên chứng (bình thường): 28 bệnh nhân; nhóm có biến chứng SHHC: 2 bệnh nhán
Trang 21Bang 3.22: Méi lién quan mute dé nhiém déc gidp truéc khi phau thuật
voi NDHKP sau phau thuat + :
Nhóm | Mức độ nhiễm độc giáp
\ bệnh nhân Nhẹ Vừa | Nang
¡ Nghiên cứu 490 1080 | 87
Có biến chứng cơn NDHKP i L 4 : 5
\ Tỷ lệ (%) 0,20 037 | 5,74
Ở những bệnh nhân có mức độ nhiễm độc giáp vừa và nặng lúc mới vào viện, được điều trị trước phẫu thuật trở về bình giáp rỏi tiến hành phẫu thuật thì tỷ lệ biến chứng sau phân thuật gặp nhiều hơn (OR = 19,31; p< 0,01)
Bảng 3.23: Mới liên quan giữa biến chứng tìm mạch ở bệnh nhân Basedow trước phầu thuật với biến chứng cơn NĐHKP sau phảu thuat
ˆ = Nghiên cứu Biến chứng Tỷ lệ
Nhóm bệnh nhân (n= 1657) (n= 10) (%)
¡ Có rối loạn tim mạch 317 | 7 12.20
| Khịng có rối loạn tưn mach ! 1.340 L 3 [0.22
Nhân xét: trong số 317 bệnh nhân có rồi loạn tim mạch trước phẫu thuật (như: thiểu dưỡng cơ tim, rung nhĩ, ngoại tâm thu thất dẫn truyền châm trong
thất, tăng gánh thất trái) thì gặp 7 bệnh nhân bị biến chứng cơn nhiễm độc hóc
mòn giấp kịch phát sau phẩu thuật (2.20%) so với 3 bệnh nhân (0,22%) ở nhóm khơng có rối loạn tim mạch kèm theo, khác nhau có ý nghĩa thống kế (OR = 10.30; p < 0.001)
Chuong 4
BAN LUAN
4.1 CAC BIEN CHUNG SAU PHAU THUAT DUGI VO CAM CHAM TE
Với 1.657 bệnh nhân Basedow của nhóm nghiên cứu được phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp dưới châm tê, từ tháng 8 nam 1993 dén thing [2 nam 1998 chúng tôi thấy tỷ lệ các biến chứng ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật là 7.42%
Kết quả nghiên cứu ở trên của chúng tôi phù hợp với tác giả Ngơ Văn Hồng Linh 1992, Agarwal A và cs 1997 Theo Rottger T.H 1997 nghiên cứu ở 73 bệnh nhân sau mổ cất gần hoàn ruyến giáp dưới gây mẻ nội khí quản thì ty
Trang 22lệ biển chứng ở giai đoạn sớm sau mổ là 11% trong đó nhiễm độc hóc món giáp
kịch phát là 1.3% chảy máu sau mề là 2,7%, hạ canxi máu tạm thời 6,8% liệt
dây thân kinh quật ngược tạm thời 4.1 và khóng có tử vong
4.2 BIẾN CHỨNG SUY HỖ HẤP CẤP SAU PHẪU THUAT DUGI VO CAM CHAM TE
Suy ho nap cấp là biến chứng hay gập ở giải đoạn sớm sau phẫu thuật cất gần hoàn toàn tuyến giáp điều trị bệnh Basedow cũng như các phẫu thuật khác Biến chứng này hay gặp ở l đến 5 ngày đầu sau phâu thuật, thông thường là 3 ngày Chúng tôi chi gap biến chứng này ở 3 ngày đầu sau phâu thuật
4.2.1 Chân đoán suy hỏ hấp sau phẫu thuật
Vẻ chấn đoán SHHC sau phẫu thuật nhiều tác gia cho rằng những rối loạn về phân áp khí Ư; và CO, trong máu động rnạch là hội chứng chủ vếu quyết định chaz: doan sém suy hé hap cap Sykes M.K va cs đề nghị là suy hó hấp cấp khi c6 PaO, < 60 mmHg va PaCO, > 50 mmHg
Mội số tác giả khác đã chỉ ra ràng suy hô hấp được phát triển kéo dai ngay
từ khi mà PaCO: PaO và SaO; còn trong giới hạn bình thường Song phương
thức đạt được cân bảng đó của khí máu được thực hiện khác với phương thức
bình thường làm thay đổi điều kiện tồn tại của cơ thể,
Đối với suy hô hấp cấp ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật cất gần hoàn toàn
tuyến giáp dưới châm tê điều trị ệnh Basedow thì việc chấn đốn có tính chải
đặc thù riêng Ngoài việc theo đối vá phát hiện các đáu hiệu Jam sàng thì việc xác
định các nguyên nhán gây ra suy.hô hấp là rất quan trọng Hai vếu tố này gan
chặt với nhau và biểu hiện rất rõ ở 35 bệnh nhân có biến chứng trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi
Kết quả xét nghiệm khí máu động mạch ở bệnh nhán có biển chứng suy hô
hap cấp cho thấy: chỉ tiêu PaO; bình thường ở giới hạn thấp (84.53 + 3.54
mmHg) chỉ gập ở 4 bệnh nhân chiếm 11,43% Số bệnh nhân còn lại có PaO
giảm thấp (65.05 + 4.37 mmHg) Chỉ tiếu SaO; giảm ở hầu hết các bệnh nhán
(82.46 + 8.38%) con PaCO, chi tăng ở 11,43% số bệnh nhân Sở đi có kết quả
trên, theo chúng tôi là do việc làm xét nghiệm khí máu động mạch ở một số bệnh
nhân khi còn rất sớm hoặc khi đã giải quyết được các nguyên nhân gây ra suy hô
hap cap
4.2.2 Nguyên nhân gây suy hô hấp cấp
Các nguyên nhân của SHHC sau phẫu thuật thyến giáp và Basedow chủ yếu là do tác nghên đường thở như:
Chảy máu vế: mổ ngay sau phẫu thuật gây chèn ép khí quan (Agarwal A
1997)
Viêm phù nề thanh món do tồn thương đáy thán kinh họng trên hay tôn
thương dây TKQN một bén hoặc cá hai bên (Kasemsuwan _ và cs 1997) Do xẹp khí quản và ứ đọng đờm giãi (Kaufman L.: Summer E 1979)
Trang 234.2.3 Dự phòng và điều trị
+ Để dự phòng biến chứng SHHC sau phẩu thuật bệnh Basedow thì vấn đề
cốt lõi là phải ngăn chặn các yếu tố thuận lợi và các nguyện nhân gây ra nó
Đề phòng chảy máu trong và sau khi phẫu thuật, nộột trong những nguyên nhân gây SHHGnén tiến hành phẫu thuật khi bệnh nhân đã được điều trị hết các triệu chứng của nhiễm độc hóc món giáp (trạng thái bình giáp) Vì quá trình điều trị cho tuyến giáp chắc lại, hạn chế chảy máu trong phẫu thuật
+ SHHC sau phẫu thuật là một cấp cứu cần được theo dõi sát sau phẩu thuật để phát hiện sớm chẩn đốn nhanh chóng và có thái độ xử trí điều trị kịp thời tại trung tâm hồi sức cấp cứu có đủ điều kiện, trang bị
- Oxy liệu pháp
- Tạo điều kiện làm tăng khả năng tự thở củu bệnh nhân bằng cach tim va loại bở nguyên nhân làm cán trở đường hô hấp
- Đặt ống nội khí quản, mở khí quản
Tóm lại, biến chứng sớm SHHC sau phẫu thuật cất gần hoàn toàn tuyến giáp điều trị bệnh Basedow có đặc thù riêng so với các nguyên nhân gây SHHC khác, việc chỉ định mở khí quản đồng thời với giải quyết các nguyên nhân kịp
thời đã điều trị tốt biến chứng nguy kịch này, do đó khơng có trường hợp nào tứ
vong do suy hô hấp cấp sau phẫu thuật gây ra (trong nghiên cứu chỉ có Ì trường hợp tứ vong là do cơn NĐHKP sau phâầu thuật)
4.3 BIEN CHUNG CON NHIEM BOC HOC MON GIAP KICH PHAT SAU PHẪU THUAT DUGI VO CAM CHAM TE
4.3.1 Nguyen nhân và cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh cla con NDHKP là rối loan quá nhanh hệ thống TKTƯ tiếp theo là tăng hoạt tính chức năng của tuyến giáp, tăng tiết hóc rnơn giáp vào máu đưa đến rối loạn chuyển hóa Lipid trong gan suy chức náng vỏ thượng thận
(Thái Hồng Quang, 1997: Bruton N.H và cs, 1983)
Các tác giả Banovac K., Papin M Bicoker M.S (1989) cho rằng: cơn NĐHKP sau phẫu thuật liên quan đến su tăng cao hóc mơn tuyến giáp trong cơ thể Hơn nữa trong giai đoạn này, cơ thể bệnh nhân đang bị mất thăng bảng nội môi do sang chấn của phẫu thuật và phương pháp vô cảm chúng gây ra những rối loạn của hệ thản kinh thực vật, suy tuyến thượng thận, thiếu hụt khối lượng máu
lưu hành
Trang 24Cac tac gia Benua S.R Berker P.V va cs (1995) và Dilimann W.H (1997)
cũng đưa ra các triệu chứng chính chẩn đoán lâm sàng như trên
4.3.3 Điều trị cơn nhiễm độc hóc mơn giáp kịch phát sau phảu thuật
Điều trị cơn nhiễm độc hóc mơn giáp kịch phát bao gồm phức bộ điều trị:
điều trị đặc hiệu bổ trợ và rút bớt huyết tương (Plasmapheresis)
2 trường hợp có cơn ở rnức độ nặng, l bệnh nhân bị cơn NĐHKP ở mức độ vừa ngoài các biện pháp điều trị néu trên bệnh nhân được thơng khí phổi nhân tạo để đảm bảo cung cấp đủ oxy chống suy hô hấp cấp và các biện pháp hỗ trợ khác chúng tôi tiến hành rút bớt huyết tương đạt kết quả tốt Có l bệnh nhân bị cơn NĐHKP sau phảu thuật rất nặng, tử vong ngày đầu sau phẫu thuật (bệnh nhân Nguyễn Thị H 32 tuổi mổ ngày 4/9/97 tử vong ngày 5/9/97 số bệnh án lưu trữ 136) Vào thời điểm đó lấy máu định lượng nồng độ Tạ, T, và FT, trong huyết thanh đều tàng cao
4.4 CÁC YẾU TỔ ẢNH HUONG DEN SUY HO HAP CAP VA CON NHIEM ĐỘC
HOC MON GIAP KICH PHAT SAU PHAU THUAT ĐƯỚI VÓ CẢM CHÁM TE
4.4.1 Giới và tuôi
Kết quả cho thấy số lượng bênh nhân bị bệnh Basedow chủ vêu là nữ chiếm 82.32%, trong khi dé 6 nam gidi chi chiêm 17,68% Tỷ lệ nam/nữ là 1/6 Tỷ lệ này phù hợp với đặc điểm của bệnh lý bướu giáp nói chung và bệnh Basedow' nói riêng là giới nữ chiếm ưu thế Kết quả của chúng tôi phù hợp với một số tác giả trong và ngoài nước Đạng Ngọc Hùng và Ngõ Văn Hoàng Linh - cho biết tỷ lệ này chiếm 86% ở nữ và 14% ở nam Nguyễn Khánh Dư Nguyễn Xuân Tv nghiên cứu điều trị ngoại khoa bệnh Basedow tại bệnh viện Việt Đức đưa ra tý lệ là I/5 Văn Công Phước và cs Nguyễn Văn Tảo và một số tác giá khác đưa ra tỷ lệ l/7 — 1/8 giữa nam và nữ
Theo Mc Conahey W.M và cs (1972) cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1/5 Tỷ lệ giữa nam và nữ ở bệnh nhân Basedow 1/3,5
4.4.2 Đạc điểm nhóm bệnh nhân Basedow trước điều trị nhẫu thuật * Độ lớn của bướu giáp
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở 52 bệnh nhân Basedow có bướu độ IV thì có 12 bệnh nhân bị các biến chứng SHHC sau phâu thuật chiếm
23.07% Trong khi đó 1.356 bệnh nhân bướu độ HI thì chỉ có 23 bệnh nhân bị
biên chứng SHHC sau phẫu thuật Chúng tôi không gặp biến chứng ở bướu đệ I1 * Mức độ nhiễm độc giáp của bệnh nhân khi vào viện
Kết quả cho thấy, phần lớn các bệnh nhân Basedow có mức độ nhiễm độc giáp vừa và nặng khi.vào viện Sau thời gian điều trị trước phẫu thuật bàng phác đồ đã néu ở mục 3 đều trở về giai đoạn bình giáp trước phẫu thuật
Trang 25Nhưng các bênh nhân có mức độ nhiễm độc giáp náng và vừa thì gặp nhiều biến chứng cơn NĐHKP sau phầu thuật hơn nhóm bệnh nhân có-rmức độ nhiễm đốc giáp nhẹ (p < 0.001)
* Các bệnh lý kèm theo
Kết quả nghièn cứu của chúng tôi phù hợp với nhận định trên Trong tơng số 317 bệnh nhân có rối loạn tim mạch kèm theo thì có 7 bệnh nhân có biến chứng cơn NĐHKP sau mổ (P < 0.01)
* Chỉ định phẩu thuật
Chúng tơi có nhận xét việc chỉ định phẫu thuật này phù hợp với điều kiện
hoàn cảnh của nước ta hiện nay Vì điểu trị nội khoa bệnh Basedow một cách có
hệ thống và đầy đủ từ 1 — 1,5 năm là điểu khó khăn cả về kinh tế và điều kiện di lại Mặt khác cũng phù hợp với chỉ dịnh phẫu thuật của tác giá Nguyễn Khánh Dư
*# Điều trị trước phảu thuật
Những tiêu chuẩn đánh giá bình giáp đã nẻu ở mục tiêu chuẩn chọn bệnh nhân phản ánh tình trạng cụ thể toàn thân và tại bướu giáp ở các bệnh nhân cho
phép chịu đựng cuộc phẫu thuật tốt Tiêu chuẩn đó đảm bảo an toàn cho phẫu thuật hạn chế dược các biến chứng sớm sau phẫu thuật
4.4.3 Nhận xét vẻ phương pháp vô cảm bang cham tê ảnh hướng đến biến chứng sau phẫu thuật
Bang 4.1: Ham lượng Catecholamin và Acetyicholin trong máu trước và
Sau cham té (n= 22)
Chat duoc Thừi điểm xác định
xác định : _ Trước chảmtê | Sau chàm tê 35 phút
Catecholamin (mmol/l) : 0,08 + 0.01 | 0,20 + 0.03
P<0001
1 Acetvicholia (umol/l} ‘ 1,92 +021 | 3.69 + 0.67
| | P< 0.001
Kết quả nghiên cứu cho thấy (bảng 4.1; ham lượng chất Catecholamin và Acetylcholin trong máu táng lên rõ rệt Hàm lượng Catecholamin trước điện
châm Ú.08 + 0.01 mmoi/l và sau điện châm tầng lên 9,2 + 0,03 mmol/l (P < 0,001) Ham lượng chất Acetyicholin trước điện châm ¡,92 + 0,21moi/1 sau
điện châm tăng lên 3,69 + 0.67tưnol/1 (P < 0.001) Châm tê có một số ưu điểm là
- Luôn luôn kiểm tra dược giọng nói của bệnh nhân, nhờ đó mà có thẻ tránh làm tốn thương đến dây thần kinh quật ngược, ngay cả trong trường hợp bướu to hoặc dính do bướu tái phát sau phẫu thuật, hoặc có bất thường về giải phau
- Giảm được các biến chứng phù nề thanh mòn sau phẫu thuật so với gáy mè nội khí quản Sở dĩ như vậy là vì khi châm tê khơng cần phái đặt nội khí quản
Trang 26do đó bênh nhân không bị ống nội khí quản cọ sát làm chấn thươr.g thanh môn cũng như không bị tác dụng ức chế hd hấp của thuốc gây mê gây nên
Kết quả bước đầu cho thấy dưới châm tê tỷ lệ biến chứng tồn thương dây thần kinh quật ngược (tạm thời) chỉ là 0,48%
Song phuong phán vô cảm bảng châm té cũng bộc lộ một số nhược điểm như: tác dụng giảm đau khơng hồn tồn, khơng chủ động đảm bảo lưu thông đường thở trong suốt thời gian phân thuật
Muốn châm tê đạt kết quả tốt, phải kết hợp chặt chẽ giữa phau thuật viên người phụ trách vô cảm và bản thân bệnh nhân được chuẩn bị tốt mọi đicu kiệr cho cuộc phẫu thuật và phải kết hợp với việc dùng các thuốc trần tinh, an than giảm đau một cách hợp lý theo quy trình châm tê phẫu thuật
KẾT LUẬN
Trên cơ sở kết quả nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1 Tỷ lệ các biến chứng ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trị bệnh Basedow theo phương pháp Nicolaiev O.V dưới võ cảm châm tê có sử dụng phác đẻ điều trị và hồi sức sau phẩu thuái là 7.42% trong đó tỷ lệ biến chứng suy hô hấp cấp là 2.11% cơa nhiễm độc hóc môn giáp kịch phát là 0.6% và tỷ lệ tử vong là 0,06% Các tỷ lệ này đều thấn hơn so với nhóm bệnh nhân Basedow được phẫu thuật dưới gây mẽ nội khí quản trong những năm trước đây
Diễn biến lâm sàng của suy hô hấp cấp và cơn nhiễm độc hóc món giáp kịch phát sau phẫu thuật cất gan hoan toan tuyến giáp điều trị bệnh Basedow có đầy đủ các triệu chứng của suy hê hấp cấp và cơn nhiễm độc hóc mơn giáp kịch phát kinh điền Sự biến đổi các triệu chứng l&đi sàng của suy hơ hấp cấp tương ứng với sự biến đối về chỉ số khí máu động mạch: PaO, SaO, và nồng độ T;, T„, FT, trong huyết thanh biến đổi theo chiẻ: hướng tâng trong cơn nhiễm độc hóc môn giáp kịch phát sau phẫu thuật
2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng suy hô hấp cấp và cơn nhiễm độc hóc môn giáp kịch phát sau phẩu thuậ£ cải gần hoàn tồn tuyến giáp dưới vơ cảm châm tê điều trị bệnh Basedow bao gồm
* Các yếu tế ảnh hưởng đến biến chứng suy hô hấp sau phâu thuật:
Trang 27- Thời gian mắc bệnh: trên (0 nam (13,51%), 5 năm trở xuống
(3.99%) (p < 0,01)
- Tỷ lệ biến chứng thường gup ở bệnh nhàn có bướu giáp to gây chèn
ép khí quản (50.0%) bướu giáp tái phát phải mồ iại (26,66%)
- Các chỉ tiêu chức năng thơng khí phổi đều giảm ở ngày đầu sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật và hồi hục dần ở 3 ngày đầu sau phẫu thuật
Những bệnh nhân bướu to chèn ép khí quản có chỉ tiêu chức náng thơng khí phổi trước phầu thuật giảm nhiều thì nguy cơ có biến chứng suy hô hấp cấp sau phẫu thuật cao hơn (p < 0.05)
- Các nguyên nhân dẫn tới suy hô hấp cấp sau mổ bao gồm: tụ máu
gay chèn ép khí quản viêm phù nề thanh môn ứ đọng đờm giãi gây bít tác
đường thở
* Các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng cơn nhiễm độc hóc mơn giáp kịch phát sau phẫu thuật:
- Mức độ nhiễm độc hóc môn giáp nặng trước mổ (5,74%)
- C6 roi loan tim mach Éèm theo (2.20%)
KIEN NGHI
Căn cứ vào những kết luận trên chúng tôi có một số kién nghi sau:
1 Trong những trường hợp sau phẩu thuật cắt gần hoàn tuyến giáp điều trị
bệnh Basedow theo phương pháp Nicolaiev O.V dưới vỏ cảm châm tế cần theo
đõi sự xuất hiện triệu,chứng lâm sàng của suy hô hấp cấp và cơn nhiễm độc hóc môn giáp kịch phát và chấn đoán điều trị kịp thời Kết quá xét nghiệm các chỉ tiêu khí máu và nồng độ Tị, T,, FT, có giá trị cho tiên lượng bệnh
2 Dự phòng biến chứng có thể xảy ra ở những bệnh nhân có bướu giáp to sây chèn ép khí quản bướu giáp tái phát và bệnh lý tìm mạch kèm theo Cần chú
ý những bệnh nhân Basedow có mức độ nhiễm độc hóc mơn giáp nặng trước
Trang 28
CÁC CÔNG TRINA LIEN QUAN DEN DE TAI BA DUCT CONG REC
1 Tà Và “huong, Độ Tát Cường, Đang Ngọc Hang
+ Đắc DIẾn chứng sớm sau phầu thuật cắt gáo hồn tốn tuy ap đưới cháyn tế điều trị bệnh Pasedow
ti nạn] khoe học ngoại Khoa bệnh Viên Việt Đức, 12/1990 7§ ~ 79,
m P& Vb Khương, Đó Tát Cường, Lê Xuân Thục
Bien chung sus ho hap cap sau pi thudl cat gân toàn piến gián dui chảm tế điều trị bệnh Basedow
Y học quan sự 4/1998, ”9 — R3
3 Tế Vũ Khương, Đó Tá: Cường, Đậâng Ngọc Hàng,
Nghiên cứu biến chững sớm: sau nhậu thuật ca sản hốn Iồn tưyến giap
đưới chân rẻ điều trí bẹnii Basedov
Y học thực hành !2/199R, Tòng hội Ý dược học Việt Nam l0 ~ 12
4 To Vũ Khương, Lẻ Nuàn Thục, ẹ
Chân doán và xử trị cơn nhiệm độc Thvroxii kịch phải 6 giái doun som
sau điều trị ngoại Knoa bên” asedow,
Tap chi thong un Ý duoc, 2/2000, 36 - 37
§ To Vu Khuong, Do Tat Cuong
Actin: Respiratory Failure 9 Cornplic Suhratal
Thựi iv under Acupunciion combine with low doses SLA Dri
Wesiem Pacific association of Critice! Care Medicine The’ 10"
on ernical care Manila (Philippines) 20 23/ February 1699,
;dcct0
MAES
6, To Vu Khuong, De Tat Cuong
Acuie Respiratory = Failure = Campuication Following — Subiotal Thyroidectomy ander Acupuncture Anesibesla „
Westem Pacific association of Critical Care Med on critical care, Manila (Philsppines} 20
The 10 cungres: Hà