BỆNH ÁN NHI KHOA SƠ SINH I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên Gái CB TRẦN T V 2 Sinh ngày 12/10/2022 Tuổi 6 ngày 3 Giới tính Nữ 4 Họ tên mẹ TRẦN T V 5 Họ tên bố NGUYỄN T T 6 Dân tộc Kinh 7 Địa chỉ 8 Nơi sinh[.]
BỆNH ÁN NHI KHOA SƠ SINH I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: Gái CB TRẦN T V Sinh ngày: 12/10/2022 Tuổi: ngày Giới tính: Nữ Họ tên mẹ: TRẦN T V Họ tên bố: NGUYỄN T T Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Nơi sinh: Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đ Ngày vào viện: 10 20 ngày 12/10/2022 10.Ngày làm bệnh án: 19 00 ngày 19/10/2022 II PHẦN BỆNH SỬ Lý vào viện: Sơ sinh non tháng 30W3d + suy hô hấp Quá trình bệnh lý: Bé gái non tháng (30w4d), sanh mổ tiền đạo chảy máu Bé nặng 1660g, vỡ ối lúc sinh Sau sinh trẻ bóp bóng khoảng phút sau tự thở Trẻ hỗ trợ thở cPAP FiO2 40% , PEEP cmH2O chuyển nhi sơ sinh ● - - Ghi nhận khoa nhi sơ sinh 12/10/2022 Trẻ tỉnh, cử động, da môi hồng Cân nặng 1660g Sinh hiệu: + Mạch : 145 l/p + Nhiệt độ: 36.9 oC + Nhịp thở: 50 l/p Thở gắng sức vừa Phổi thơng khí rõ Tim rõ Mạch rõ Bụng mềm, có lỗ hậu mơn Thóp phẳng Apgar 1p= đ Apgar 5p =7 đ Trẻ xử trí với thở Cpap ( nhu cầu oxy 40 %, PEEP 7), truyền dịch nuôi dưỡng ăn sữa qua sonde ● Chẩn đốn ● Bệnh chính: Sơ sinh non tháng 30w3d Bệnh kèm: TD Nhiễm trùng sơ sinh Biến chứng: Suy hô hấp/ Bệnh màng Diễn biến bệnh phòng Ngày Diễn biến Y lệnh 12/1 Trẻ tỉnh, da môi hồng Thở gắng sức vừa Phổi thơng khí rõ, khơng rales Tim rõ, khơng nghe tiếng thổi Mạch rõ Bụng mềm, có lỗ hậu mơn Thóp phẳng CN 1660g Thở máy mode cPAP FiO2 40% PEEP cm H2O Glucose 10% truyền tĩnh mạch * 266ml calci clorid 500mg/5ml *1 ống truyền ™ * 2ml BFS cafein 60mg/3ml * ống tiêm 1.7ml Vinphyton( chứa Phytomenadione điều trị xuất huyết nguy xuất huyết giảm prothrombin huyết,) 1mg* ống tiêm bắp Xquang kiểm tra Chế độ ăn: sữa mẹ trùng 3ml x + 5ml x Trẻ thở đòi hỏi oxy FiO2 45%, SpO2 90% X quang mờ đồng nhu mô phổi bên> Bệnh màng độ 3, hội chẩn bơm surfactant cho trẻ liều 100200mg/kg/lần survanta 25mg/ml *2 lọ hỗn dịch bơm qua nội khí quản phương pháp INSURE Trẻ thở máy khơng xâm lấn, SpO2 dao động 7980% FiO2 65% Đặt nội khí quản số 3.0 qua đường miệng, cố định mức 8cm 10:5 12/1 15:1 17: 53 Thở gắng sức 20h Sau bơm surfactant nước cất pha tiêm 500ml*2chai Bơm surfactant qua nội khí quản Rút nội khí quản tenafathin 500mg* lọ, TTm * SpO2 95%, nhịp tim 165 lọ hòa dung dịch nacl 0.9% đủ l/p 5ml, lấy 0.6ml*2 Gentamicin Kabi 40mg/ml 40mg*1 ống tiêm tĩnh mạch * 0,17 ml, hòa dung dịch Nacl 0.9% đủ 2ml* 13/1 đến SpO2 92% 09/1 trẻ tỉnh cử động da môi hồng, gắng sức nhẹ phổi thơng khí rõ tim rõ 135l/p bụng mềm xẹp, gan lách không lớn phân su tiểu (+) III tiếp tục dịch truyền, hỗ trợ hô hấp, kháng sinh cPAP TIỀN SỬ Bản thân - Con thứ 1, PARA 0000, sinh mổ, sinh non tháng 30w3d, cân nặng lúc sinh 1660g - Nuôi ăn sữa mẹ trùng (bú + đút thìa) - Đã tiêm VGB Tiền sử mẹ gia đình a Trước mang thai lần - Không tiền sử bệnh lý nội khoa THA, ĐTĐ, basedow, … - Không mắc bệnh lý nội- ngoại khoa - Không mắc bệnh lý giang mai, HIV, sùi mào gà - Chu kỳ kinh nguyệt 28 – 30 ngày b Thai lần - Sinh mổ, đơn thai, tuổi thai 30w3d - Dự sinh 20 12 2022 - Ăn uống đầy đủ, thức ăn giàu sắt, calci, có uống bổ sung sắt, acid folic, calci theo hướng dẫn bác sĩ Không hút thuốc, uống rượu, cà phê, không tiếp xúc chất độc hại tháng đầu - Tiêm ngừa uốn ván đầy đủ, khám thai định kỳ - Phát tiền đạo lúc thai 20 tuần - Mẹ khơng có huyết trắng hơi, khơng tiểu gắt buốt vòng ngày trước sanh - Mẹ tăng cân kg suốt thai kỳ - Lúc sinh mẹ không sốt - Mẹ không sốt sau sinh 24 - Ối vỡ lúc sinh, ối khơng có mùi - me có tiêm đủ liều dexamethasone tuần thai 28 IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (10h00 ngày 19/10/2022) Tồn thân - Bé tỉnh - Mơi hồng, chi ấm, mạch rõ - Vàng da vùng đầu, ngực, bụng Màu vàng tươi - Lơng tóc ít, móng tay, chân mọc trùm qua đầu ngón - Sinh hiệu: + Mạch: 150 l/p + Nhiệt độ: 37°C + Nhịp thở: 50 l/p + SpO2 : 98% + cân nặng : 1570g cai Cpap - Chỉ số dinh dưỡng: Cân nặng: 1570g-> khoảng bách phân vị 50 Chiều dài: 40cm => khoảng bách phân vị 50 Vòng đầu: 28 cm => khoảng bách phân vị 50 Kết luận: bình thường so với tuổi Các quan a Da Da vàng tươi, vàng nhiều vùng thân, bụng, vàng nhẹ vùng đùi, cẳng chân, vùng bàn tay, bàn chân không vàng Lông mỏng mịn Không sang chấn, khơng xuất huyết b Đầu: - Đầu trịn, thóp trước hình thoi, đường kính khoảng ? cm Thóp sau hình tam giác, phẳng, đường kính khoảng ? cm khe khớp bình thường - Khơng chồng khớp, khơng bướu huyết c Mặt cổ: - Mắt: khoảng cách mắt bình thường, kết mạc mắt vàng nhẹ - Mũi cân xứng - Miệng khơng sứt mơi, khơng chẻ vịm - Tai vành cong nhẹ, mềm, đàn hồi tốt - Mặt cân đối, không dị tật vùng mặt - Cổ không vẹo, khơng có khối u ức địn chủm, khơng thừa da vùng cổ gáy Lồng ngực - Xương đòn bình thường, khơng biến dạng - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Tần số thở 60 l/p - Quầng vú nhơ, có mầm vú - thở gắng sức nhẹ - Khơng nghe thở rít, thở rên - Phổi thơng khí ổn phế trường, khơng rales - Refill phù hợp so với tuổi thai, b dấu chứng suy hô hấp: - Sau sinh trẻ không thở, bóp bóng khoảng phút sau tự thở Trẻ hỗ trợ thở cPAP FiO2 40% , PEEP cmH2O - Tại khoa nhi sơ sinh trẻ trẻ thở máy không xâm lấn, SpO2 dao động 7980% , FiO2 65%, thở gắng sức tăng dần - Xquang phổi có hình mờ đồng nhu mơ phổi, lướt hạt lan tỏa, xóa bờ tim, khí phế quản bật c dấu chứng vàng da tăng bilirubin tự - Phát vàng da vùng – vào ngày tuổi thứ - Da vàng tươi, vàng nhiều vùng thân, bụng, vàng nhẹ vùng đùi, vùng cẳng chân, vùng bàn tay, bàn chân không vàng - Định lượng bilirubin máu toàn phần 8.6 mg/dL (147.1 umol/L), bilirubin máu trực tiếp 0.6 mg/dL (11 umol/L) - Kết mạc mắt vàng nhẹ - Phân vàng xanh, tiểu vàng dấu chứng có giá trị khác: Bạch cầu: 16 109/L Gan lách không sờ thấy Sau bơm surfactant trẻ có đáp ứng tốt, Spo2 dao động từ 92-95%, thở máy không xâm lấn mode CPAP FiO2 PEEP giảm dần ● Chẩn đoán sơ bộ: - Bệnh chính: sơ sinh non tháng 30w3d bình dưỡng - Bệnh kèm: vàng da tăng bilirubin tự do/Theo dõi nhiễm trùng sơ sinh - Biến chứng: suy hô hấp/ bệnh màng Biện luận a Về đánh giá phân loại sơ sinh - Theo sản khoa: 30w3d : sơ sinh non - Theo nhi khoa: Hiện trẻ ngày tuổi, kết đánh giá tuổi thai theo thai nhi ( thang điểm New ballard ) lúc khơng xác Nên em khơng đánh giá tuổi thai qua nhi khoa - Cân nặng lúc sinh theo tuổi thai biểu đồ Fenton nằm khoảng bách phân vị từ 10-90 nên kết luận sơ sinh bình dưỡng - Kết luận: sơ sinh non tháng, bình dưỡng b Bệnh kèm: Bệnh nhi vàng da xuất tuần đầu sau sinh cụ thể ngày thứ sau sinh , vàng da tươi mức độ nhẹ V1-V3, lâm sàng ghi nhận phân vàng, nước tiểu vàng nhạt , gan lách không lớn , xét nghiệm bilirubin gián tiếp tăng chủ yếu (Kết định lượng bilirubin máu tồn phần 8.6 mg/dL (147.1 umol/L), bilirubin máu trực tiếp 0.6 mg/dL (11 umol/L) < 20% bilirubin máu tồn phần) nên chẩn đốn vàng da trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp Về nguyên nhân: Hiện trẻ nhi ngày tuổi , sinh non 30 tuần ngày, vàng da ngày thứ sau sinh , sau thực chiếu đèn liên tục, tình trạng vàng da có giảm, vàng da nhạt màu V2, V3 Cụ thể bệnh nhân , em nghĩ đến nguyên nhân gây tăng bilirubin gián tiếp sau - Do tiêu ổ sốt huyết: thăm khám không thấy ổ xuất huyết hay tụ máu da niêm mạc, bướu huyết hay sang chấn mô mềm nên không nghĩ đến nguyên nhân - Bất thường hồng cầu gây tán huyết: bố mẹ khơng có tiền sử thalassemia chưa xét nghiệm sàng lọc nên chưa thể loại trừ đứa trẻ có mang gen lặn gây bệnh thể đồng hợp hay khơng Vì đề nghị làm thêm xét nghiệm điện di huyết sắc tố, xét nghiệm ADN để xác định chẩn đốn ngun nhân gây vàng da - Tan máu bất đồng nhóm máu mẹ (hệ ABO): Đây nguyên nhân gây nên tình trạng tăng bilirubin gián tiếp trầm trọng đe dọa tính mạng trẻ sơ sinh Vàng bất đồng nhóm máu ABO xảy khoảng 1-3% tất trẻ sơ sinh chiếm khoảng 2/3 trường hợp vàng da tan máu trẻ Trên bệnh nhân vàng da xuất từ ngày thứ 3, với mức độ vàng da nhẹ V1-V2 , sau chiếu đèn vàng da giảm, xét nghiệm thấy số lượng hồng cầu mức độ bình thường, khơng biểu thiếu máu Do em nghĩ đến vàng da bất đồng nhóm máu mẹ bệnh nhân Tuy nhiên để làm rõ đề nghị làm test Coomb, xét nghiệm nhóm máu mẹ - Trẻ có WBC 16 x 109/L nhiên lâm sàng ổn định khơng có dấu hiệu nhiễm trùng sơ sinh, khơng tìm tiêu điểm nhiễm trùng, cấy máu cho kết âm tính nên nghĩ tới nguyên nhân nhiễm trùng trẻ - Vàng da trẻ non tháng: vàng da trẻ non tháng chiếm 80-100 % , phối hợp nhiều nguyên nhân hoạt tính UGT kém, tăng chu trình ruột gan, đa hồng cầu.là nguyên nhân làm tăng lượng bilirubin tự máu Trên bệnh nhân ghi nhận HGB tăng cao so với tuổi thai (180g/dl) gợi ý tình trạng đa hồng cầu ,chức gan chưa hoàn thiện yếu tố nguy gây vàng da trẻ Do em nghĩ nhiều vàng da trẻ vàng da trẻ sinh non - Trẻ có WBC 16 x 109L, trẻ có dấu hiệu lâm sàng suy hô hấp, thở máy không xâm lấn trẻ sinh non, hình ảnh Xq có mờ phổi, nhiên cấy máu cho kết âm tính nên nghĩ tới nhiễm trùng sơ sinh sớm trẻ cần theo dõi sát để phát điều trị kịp thời c Biến chứng: Bệnh nhi sinh non tháng 30w3d sau sinh trẻ không thở, hỗ trợ hô hấp sau phút trẻ tự thở được, Trẻ hỗ trợ thở cPAP FiO2 40% , PEEP cmH2O, nhu cầu oxy tăng dần FiO2 65% nhiên SpO2 trẻ không cải thiện (7980% ) 6h đầu, thở gắng sức nên chẩn đốn suy hơ hấp phù hợp nguyên nhân: - Bệnh màng trong: thường biểu vài đầu sau sinh, sau sinh, trẻ có biểu suy hơ hấp rõ, khơng thở, xquang phổi có hình ảnh hình mờ đồng nhu mơ phổi, lướt hạt lan tỏa, xóa bờ tim, khí phế quản bật, nhu cầu oxy trẻ tăng dần, SpO2 không cải thiện Kết hợp sau bơm surfactant trẻ cải thiện rõ rệt, SpO2 tăng giao động từ 92-95%, FiO2 giảm dần, lâm sàng ổn định thăm khám trẻ cai CPAP, tầng số thở 50l/p, SpO2 97% , gắng sức nhẹ nên nghĩ nhiều tới hội chứng suy hô hấp cấp (bệnh màng trong) trẻ Tăng bilirubin gián tiếp khơng điều trị kịp thời dẫn đến biến chứng vàng da nhân Tuy nhiên lâm sàng bệnh nhi chưa có biểu bệnh não cấp tính bilirubin (hiện tình trạng trẻ ổn, trương lực tốt, phản xạ sơ sinh tốt) chiếu đèn kịp thời nên chưa ghi nhận biến chứng Chẩn đoán xác định VII - Bệnh chính:sơ sinh non tháng (30w3d) bình dưỡng/ sơ sinh non tháng 30w3d + 6/7 bình dưỡng - Bệnh kèm: vàng da tăng bilirubin gián tiếp - Biến chứng: suy hô hấp/ bệnh màng ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị ● Trẻ sinh non tháng - Đảm bảo trẻ nuôi sữa mẹ - Đảm bảo chăm sóc vệ sinh, tránh gây tổn hại cho trẻ - Giảm thiểu thời gian cách ly mẹ con, chăm sóc phương pháp kagaroo - Phát xử trí kịp thời biến chứng non tháng: suy hô hấp, hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, ● Vàng da tăng bilirubin tự - Điều trị đặc hiệu: chiếu đèn, thay máu - Điều trị nguyên nhân - Điều trị hỗ trợ Điều trị cụ thể - Nuôi ăn sữa mẹ 24ml x cữ + 25ml x cữ cách 2h - Chăm sóc phương pháp kangaroo, da kề da với me - Chiếu đèn mặt, chiếu liên tục thay đổi tư 4h Bệnh nhi cởi trần, che mắt, che phận sinh dục - Theo dõi mạch, nhiệt độ, nhịp thở, sữa tiêu - ... Chẩn đoán sơ bộ: - Bệnh chính: sơ sinh non tháng 30w3d bình dưỡng - Bệnh kèm: vàng da tăng bilirubin tự do/Theo dõi nhi? ??m trùng sơ sinh - Biến chứng: suy hô hấp/ bệnh màng Biện luận a Về đánh giá...● Bệnh chính: Sơ sinh non tháng 30w3d Bệnh kèm: TD Nhi? ??m trùng sơ sinh Biến chứng: Suy hô hấp/ Bệnh màng Diễn biến bệnh phòng Ngày Diễn biến Y lệnh 12/1 Trẻ tỉnh, da môi hồng Thở... xạ sơ sinh tốt) chiếu đèn kịp thời nên chưa ghi nhận biến chứng Chẩn đoán xác định VII - Bệnh chính :sơ sinh non tháng (30w3d) bình dưỡng/ sơ sinh non tháng 30w3d + 6/7 bình dưỡng - Bệnh kèm: vàng