Bệnh án thoát vị bẹn (p) gián tiếp (2)

BỆNH ÁN I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : H K* Tuổi : 53 Giới tính : Nam Địa : Nghề nghiệp : Nông Ngày vào viện : 10 02 phút, ngày 13/10/20 22 Ngày làm bệnh án : 20 00 phút, ngày 17/10/20 22 II.BỆNH SỬ Lý vào viện : Khối phồng vùng bẹn (P) đau tức Quá trình bệnh lý : Bệnh nhân có khối phồng vị vùng bẹn (P) năm, di động, ấn mềm, không đau, tự đẩy lên được, tăng kích thước bệnh nhân ho vận động mạnh, giảm nằm nghỉ ngơi, không điều trị Cách nhập viện ngày, bệnh nhân sau khiêng vật nặng khoảng 50 kg thấy đau tức vùng bẹn (P), khối phồng to khi, kích thước # 6x10cm, đau ngày nhiều hơn, đau quặn cơn, kéo dài khoảng 1phút, kèm chướng bụng, buồn nôn, nôn thức ăn lần Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân đau, khối bẹn (P) phồng to, ấn tức, đẩy lên ít, nên nhập viện bệnh viện Đa Khoa lúc 10 02 phút, ngày 13/10/2022 * Ghi nhận lúc nhập viện : - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Sinh hiệu : + Mạch : 80 lần/ phút + Nhiệt độ : 37 ºC + Huyết áp : 110/70mmHg + Nhịp thở : 20 lần/ phút - Cân nặng: 52kg, Chiều cao : 1m65, BMI = 19,1 => thể trạng bình thường - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hoàn bàng hệ - Nhịp tim rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý - Bụng mềm, không chướng - Phản ứng thành bụng (-) - Khối phồng bẹn (P) mềm, đẩy lên được, ấn tức - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Các quan khác chưa ghi nhận bất thường * Chỉ định CLS : Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, Sinh hóa máu, Siêu âm phần mềm, Định lượng Urê máu, ECG, Điện giải đồ * Chẩn đoán lúc vào viện : - Bệnh : Thốt vị bẹn (P) - Bệnh kèm : Không rõ - Biên chứng : Chưa * Xử trí lúc vào viện : - DD Natri Chloride 0.9% 500ml x 01 chai truyền TM * Bệnh nhân chuyển lên khoa Ngoại tiêu hóa vào lúc 12 39 phút, ngày 13/10/2022 III.TIỀN SỬ 1.Bản thân - Nội khoa : Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa - Ngoại khoa : Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc,thức ăn - Bệnh nhân làm nông, hay khuân vác đồ nặng 2.Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHĂM HIỆN TẠI (lúc 19h ngày 17/10 /2022) 1.Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng nhạt - Sinh hiệu : + Mạch : 80 lần/phút + Nhịp thở : lần/phút + Nhiệt độ : 37ºC + Huyết áp : 120/80 mmHg - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồ n bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Hệ thống lơng, tóc, móng bình thường 2.Các quan : a Tiêu hố - Ăn uống được, khơng nơn, khơng buồn nơn - Khơng đau bụng, đại tiện bình thường - Bụng cân đối, khơng có sẹo mổ cũ - Bụng mềm, khơng có điểm đau khu trú - Phản ứng thành bụng (-) - Gan lách không sờ chạm b.Vùng bẹn bìu - Tư đứng: vùng bẹn (P) có khối phồng kích thước khoảng 6×10 cm, nằm nếp lằn bẹn, thịng xuống tới bìu, ấn đau tức nhẹ, đẩy lên Sờ thấy hai tinh hồn bình thường, không sưng đau - Tư nằm: BN rặn, khối vị xuất vị trí lỗ bẹn sâu, hướng xuất khối thoát vị từ ngồi vào xuống bìu + Nghiệm pháp chạm ngón: lỗ bẹn nơng rộng, đút lọt ngón tay trỏ, BN rặn khối phồng chạm đầu ngón, trượt lên ngón xuống bìu + Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu: khối phồng không phồng lên BN rặn c.Tiết niệu - Tiểu thường, khơng khó, khơng rặn tiểu, nước tiểu vàng - Khơng có cầu bàng quang - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-), Rung thận (-) d.Tuần hoàn - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn (T) - Mạch quay bắt đều, rõ bên - Nhịp tim rõ 80 lần/phút, chưa nghe tiếng tim bệnh lý e.Hô hấp - Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở - Khoảng liên sườn không giãn rộng, không co kéo h ô hấp phụ - Rung hai phế trường - Gõ hai phổi - Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales f Thần kinh - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt - Không đau đầu, không chóng mặt - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú g Cơ xương khớp - Đi lại, hoạt động bình thường - Khơng teo cơ, cứng khớp, khơng yếu liệt bên - Các khớp vận động giới hạn bình thường h Các quan khác Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: (13/10) Chỉ số Kết Đơn vị WBC 8.5 G/L Gía trị bình thường - 10 NEU% 53.7 % 45 – 75 NEU 5.5 % 1.8 – 8.25 LYM% 14.8 % 20 – 40 LYM 1.3 G/L 0.8 – 4.4 RBC 4.54 T/L 3.8 – 5.5 HGB 135 g/L 120 - 170 Hct 39.9 % 34 - 50 PLT 398 G/L 150 - 450 PCT 0.323 % 0.1 – 0.5 Kết luận: Các số nằm giới hạn bình thường Sinh hóa máu: (13/10) Chỉ số Kết Đơn vị Gía trị bình thường Glucose 5.44 mmol/L 3.9 – 6.4 Ure 4.1 mmol/L 1.7 – 8.3 Creatinine 92.0 µmol/L Nam: 62 – 106 Nữ: 44 – 80 Natri ion 135.4 mmol/L 135 - 145 Kali ion 3.83 mmol/L 3.5 – 5.0 Cloiride 98.3 mmol/L 96 – 110 Kết luận: Các số nằm giới hạn bình thường Siêu âm: (13/10) - Vùng bẹn (P) có hình ảnh vị mạc nối, cịn lên xuống được, lỗ thoát vị #10 mm - Vùng bẹn (T): Chưa thấy bất thường V TĨM TẮT – CHẨN ĐỐN SƠ BỘ - CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT: 1.Tóm tắt: Bệnh nhân nam 53 tuổi vào viện khối phồng vùng bẹn (P) đau tức Qua thăm khám lâm sàng kết hợp với c ận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứn g sau: - Hội chứng thoát vị vùng bẹn: + Khối phồng thoát vị vùng bẹn (P) năm, di động, ấn mềm, khơng đau, tự đẩy lên được, tăng kích thước bệnh nhân ho vận động mạnh, giảm nằm nghỉ ngơi + Tư đứng: vùng bẹn (P) có khối phồng kích thước khoảng 6×10 cm, nằm nếp lằn bẹn, thịng xuống tới bìu, ấn đau tức nhẹ, đẩy lên Sờ thấy hai tinh hồn bình thường, khơng sưng đau + Tư nằm: BN rặn, khối vị xuất vị trí lỗ bẹn sâu, hướng xuất khối thoát vị từ ngồi vào xuống bìu + Nghiệm pháp chạm ngón: lỗ bẹn nơng rộng, đút lọt ngón tay trỏ, BN rặn khối phồng chạm đầu ngón, trượt lên ngón xuống bìu + Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu: khối phồng không phồng lên BN rặn + Siêu âm: Vùng bẹn (P) có hình ảnh vị mạc nối, cịn lên xuống được, lỗ thoát vị #10 mm - Các dấu chứng có giá trị khác: + Bệnh nhân làm nông, hay khuân vác đồ nặng + Bệnh nhân không tiểu khó, khơng rặn tiểu + Bệnh nhân khơng có tiền phì đại tuyến tiền liệt/ viêm phế quản mạn/ đái tháo đường/ tăng huyết áp… + Hai tinh hồn bình thường, khơng sưng đau + Khơng sốt * Chẩn đốn sơ : - Bệnh : Thốt vị bẹn bên (P) - Bệnh kèm : khơng rõ - Biến chứng : chưa Biện luận: Bệnh chính: + Bệnh nhân nam, 53 tuổi, có khối phồng vùng bẹn bên phải, xuất cách năm, di động, ấn mềm, không đau, tự đẩy lên được, tăng kích thước bệnh nhân ho vận động mạnh, giảm nằm nghỉ ngơi Thăm khám bệnh nhân tư đứng, thấy vùng bẹn (P) có khối phồng kích thước khoảng 6×10 cm, nằm nếp lằn bẹn, thịng xuống tới bìu, ấn đau tức nhẹ, đẩy lên Ở tư nằm, BN rặn, khối vị xuất vị trí lỗ bẹn sâu, hướng xuất khối thoát vị từ ngồi vào xuống bìu Phương pháp chạm ngón: lỗ bẹn nơng rộng, đút lọt ngón tay trỏ, BN rặn khối phồng chạm đầu ngón, trượt lên ngón xuống bìu, phương pháp chạm lỗ bẹn sâu: khối phồng không phồng lên BN rặn Ngoài ra, kết siêu âm vùng bẹn (P) có hình ảnh vị mạc nối, cịn lên xuống được, lỗ thoát vị #10 mm Bệnh nhân làm nông, hay khuân vác đồ nặng, yếu tố nguy làm tăng áp lực thành bụng kéo dài Do chẩn đốn vị bẹn (P) bệnh nhân rõ + Khối thoát vị xuất cách năm, có hướng xuống tận bìu theo hướng từ vào , từ sau trước, nghiệm pháp lỗ chẹn sâu có khối phồng khơng phồng lên BN rặn Do em nghĩ nhiều đến thoát vị bẹn gián tiếp bệnh nhân - Chẩn đoán phân biệt: + U nang thừng tinh, tràn dịch tinh mạc: khối phồng cố định, không ấn xẹp được, thường + U nang thừng tinh, tràn dịch tinh mạc: khối phồng cố định, không ấn xẹp được, thường + U nang thừng tinh, tràn dịch tinh mạc: Khối phồng cố định, ấn không xẹp, soi đèn thấy có dịch Tuy nhiên bệnh nhân khơng có triệu chứng nên em không nghĩ đến + Bệnh lý viêm, xoắn tinh hoàn, dãn tĩnh mạch thừng tinh: khơng nghĩ bệnh + Bệnh lý viêm, xoắn tinh hoàn, dãn tĩnh mạch thừng tinh: Trên bệnh nhân có tinh hồn bên đều, khơng đau, khơng sưng, nên em loại trừ chẩn đốn + Khơng nghĩ khối u u mật độ chắc, xuất thường xuyên, kích thước có + Khối phồng bệnh nhân em khơng nghĩ đến khối u mật độ mềm, không tự đẩy lên Khơng nghĩ đến áp xe khơng có dấu hiệu phập phiều bệnh nhân khơng có dấu hiệu nhiễm trùng, sưng nóng, đỏ đau + Thoát vị đùi: Khối thoát vị xuất vùng bẹn (P), vị trí xuất nếp dây chằng bẹn hướng xuống gần củ mu, bệnh nhân nam lớn tuổi tần xuất thoát vị bẹn thường gặp nên nghĩ nhiều bị bẹn (P) Ở khơng nghĩ vị đùi vị đùi thường gặp nữ nam, thoát vị đùi thường phát có biến chứng nghẹt, thường khó ấn xẹp được; có giản tĩnh mạch hiển sờ thấy hạch bẹn Chẩn đoán xác định: - Bệnh : Thốt vị bẹn (P) gián tiếp - Bệnh kèm : Không rõ - Biến chứng : Chưa VI ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG 1.Điều trị a Nguyên tắc điều trị - Xử lí túi thoát vị - Phục hồi thành bẹn b Điều trị cụ thể: - Xử lí túi vị: Cắt ngang cổ túi thoát vị, khâu buộc đầu gần, đẩy lên thành bụng Phần túi vị cịn lại khâu lộn mép để dịch tiết thấm vào mô xung quanh, ngăn tình trạng dính hai đầu mép - Phục hồi thành bẹn: Đánh giá chức sàn bẹn qua siêu âm: + Nếu sàn bẹn bị hư nhiều: Phục hồi mảnh ghép + Nếu sàn bẹn bị hư ít: Phục hồi mô tự thân - Phục hồi thành bụng mảnh ghép (thường sử dụng nay, 2.Tiên lượng a Gần: Khá Tổng trạng dinh dưỡng bệnh nhân tốt, bệnh nhân khơng có bệnh lí nội khoa kèm theo nên tiên lượng mổ tốt b Xa: Dè dặt Bệnh nhân làm nghề nơng, khn vác nặng làm tăng áp lực ổ bụng có nguy tái phát bệnh nhân làm việc nặng sau điều trị 3.Dự phịng - Có chế độ ăn nhiều chất xơ, dễ tiêu, tránh gây táo bón mãn tính - Hạn chế cơng việc địi hỏi phải đứng thời gian dài công việc chân tay nặng - Thường xuyên kiểm tra sức khỏe định kỳ nhằm tầm soát bệnh lý có nguy dẫn tới vị bẹn tương lai