Bệnh án thoát vị bẹn gián tiếp bên phải

I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : L M V H Tuổi : tuổi Giới tính : Nam Dân tộc : Kinh Địa : Ngày vào viện : 8h019’ ngày 25/10/2022 Ngày làm bệnh án : 20h00’ ngày 26/10/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Khối phồng vùng bẹn P Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện tuần trẻ đươc mẹ phát tình cờ có khối vùng bẹn P, sau khối tự biến Mỗi lần trẻ ho, đứng chạy nhảy nhiều mẹ lại thấy khối xuất hiện, kích thước khoảng 1x2cm (bằng ngón mẹ), ấn vào mềm, khơng đau, sau tự 10-20 phút sau Đến ngày nhập viện, tần suất xuất triệu chứng ngày nhiều nên mẹ trẻ lo lắng đưa trẻ đến khám nhập viện bệnh viện Phụ sản-Nhi  Ghi nhận lúc vào viện - Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng Không xuất huyết da, không tuần hoàn bàng hệ - Sinh hiệu: Mạch: 120 lần/ phút Nhiệt: 37 độ C Nhịp thở: 22 lần/ phút - Khối phồng vùng bẹn P, ấn mềm, không đau, đẩy lên - Các quan khác chưa ghi nhận bất thường  Chẩn đoán lúc vào viện: - Bệnh chính: Thốt vị bẹn P - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ Bản thân - Sản khoa: thứ (PARA 2002), sinh thường, 3.9kg, đủ tháng - Sau sinh khóc to, hồng hào, khơng có can thiệp hồi sức - Nội – ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý - Trẻ tiêm chủng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng - Bú sữa mẹ hoàn toàn, bắt đầu ăn dặm tháng thứ Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân - Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Sinh hiệu: Mạch: 122 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 25 lần/phút Các quan a Cơ quan sinh dục - Khối phồng vùng bẹn P, mềm, kích thước 2x3 cm, xuất đứng, giảm nằm, sờ nắn khơng đau, đẩy lên - Sờ đủ tinh hoàn bìu, kích thước tương đương - Soi đèn: Không thấy khối dịch , ánh sáng không xuyên quan được, tinh hồn đục nằm bìu - Nghiệm pháp chạm ngón (+) - Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu (-) b Tuần hồn - Khơng đau ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V giao đường trung đòn trái - T1 T2 nghe rõ - Mạch quay bắt rõ c Hô hấp - Không ho, không khó thở - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang rõ, chưa nghe rales d Tiêu hóa - Ăn uống được, khơng buồn nơn, khơng nơn, khơng đau bụng - Đại tiện bình thường, phân vàng - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-) - Gan lách không sờ chạm e Thận – tiết niệu - Nước tiểu vàng - Cầu bàng quan (-) - Bập bềnh thận (-), chạm thận (-) f Các quan khác - Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu WBC: 9.3 x109/L NEU% 27.7 % RBC x1012/L HGB 127 g/l PLT 285 x109/L Xét nghiệm đông cầm máu: Các giá trị nằm giới hạn bình thường Miễn dịch : HbsAg: Âm tính HCVAb: 0.006 HIV: Âm tính Tổng phân tích nước tiểu: Các giá trị nằm giới hạn bình thường Sinh hóa máu Ure: 3.9 mmol/L Creatinin : 30 umol/L X quang ngực: Hình ảnh tim phổi bình thường Siêu âm bụng: Hiện khơng thấy hình ảnh bất thường Siêu âm phần mềm (da, tổ chức da, cơ…): - Tinh hồn phải d#15x8mm, tình hồn trái d#16x8mm, mào tinh hồn, thừng tinh bên kích thước hồi âm bình thường, khơng thấy tổn thương khu trú - Khơng thấy tràn dịch màng tinh hoàn bên - Vùng bẹn phải có khối vị, thành phần vị dịch, cổ khối vị d#5mm VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nhi nam tuổi vào viện xuất khối phồng vùng bẹn phải Qua khai thác bệnh sử, tiền sử kết hợp thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: a Dấu chứng thoát vị bẹn: - Khối phồng vùng bẹn phải, mềm, kích thước 2x3 cm xuất đứng, chạy nhảy, giảm nằm, sờ nắn khơng đau, đẩy lên - Nghiệm pháp chạm ngón (+) - Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu (-) - Siêu âm: Vùng bẹn phải có khối thoát vị, thành phần thoát vị dịch, cổ khối vị d#5mm b Dấu chứng có giá trị khác - Sờ đủ tinh hồn bên, kích thước tương đương - Soi đèn: Không thấy khối dịch, ánh sáng khơng xun qua được, tinh hồn đục nằm bìu - Siêu âm: Khơng thấy tràn dịch màng tinh hồn bên => Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Thốt vị bẹn gián tiếp bên phải - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa Biện luận a Về bệnh chính: - Bệnh nhi nam tuổi, lâm sàng ghi nhận khối phồng vùng bẹn phải, mềm, kích thước 2x3cm xuất đứng, chạy nhảy, giảm nằm, sờ nắm khơng đau, đẩy lên được, nghiệm pháp chạm ngón (+) nên em nghĩ nhiều đến vị bẹn phải Ngồi ra, siêu âm phần mềm ghi nhận hình ảnh vùng bẹn phải có khối thoát vị, thành phần thoát vị dịch, cổ khối thoát vị d#5mm nên em chẩn đoán thoát vị bẹn P bệnh nhi Về nguyên nhân, trẻ nhi chủ yếu gặp thoát vị bẹn bẩm sinh tồn ống phúc tinh mạc tạo đường lưu thơng cho ruột, dịch… từ bụng xuống vùng bẹn bìu tạo thành khối vị Đồng thời bệnh nhi có khối phồng vùng bẹn P khám nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu (-) nên em chẩn đoán thoát vị bẹn gián tiếp bên P bệnh nhi - Chẩn đốn phân biệt: Bệnh nhi vào viện khối phồng vùng bẹn P kích thước thay đổi theo hồn cảnh sinh hoạt nên em chẩn đoán phân biệt với nang thừng tinh tràn dịch màng tinh hoàn + Nang thừng tinh: thường khám thấy khối bất thường tinh hồn, khối trịn bầu dục, nằm đường thừng tinh, thay đổi thể tích không đẩy vào ổ bụng được, chiếu ánh sang xuyên thấu nên em nghĩ đến chẩn đốn + Tràn dịch màng tinh hồn: biểu bìu căng to thường xun, sờ tinh hồn, sờ nắn khơng đau, thay đổi kích thước Tuy nhiên, nghiệm pháp soi đèn có xun thấu ánh sáng, thấy tinh hồn đục nằm khối phồng nên em nghĩ đến chẩn đoán b Về biến chứng: Thoát vị bẹn khơng điều trị kịp thời có nguy có biến chứng vị nghẹt ống phúc tinh mạc q trình hình thành khơng phải ống thẳng mà có chỗ hẹp tự nhiên lỗ bẹn sâu lỗ bẹn nông Hiện bệnh nhi không đau vùng bụng bẹn, sờ khối phồng khơng đau, khám khối vị đẩy lên được, không ghi nhận hội chứng tắc ruột đau – nơn – bí – chướng, khơng có phản ứng thành bụng nên em chưa nghĩ tới biến chứng Chẩn đốn cuối - Bệnh chính: Thốt vị bẹn gián tiếp bên phải - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG: Điều trị: - Bệnh nhi nam tuổi có vị bẹn gián tiếp bên P, tổng trạng ổn, chưa phát bệnh lý kèm theo nên phẫu thuật sớm có chẩn đốn tránh biến chứng vị nghẹt - Phương pháp mổ: mổ mở nội soi, nguyên tắc cột cắt cao túi thoát vị Tiên lượng: Khá Bệnh nhi tổng trạng ổn, khơng có bệnh lý nội khoa, ngoại khoa, chưa có biến chứng vị nghẹt Các xét nghiệm máu bình thường Tuy nhiên xảy biến chứng sau mổ chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, tổn thương ống dẫn tinh, cần theo dõi sát lâm sàng để phòng ngừa, xử lí kịp thời biên chứng sau mổ