BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH Tên: N Q T*** Tuổi: 30 Giới: Nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Ngày vào viện: 20, ngày 13/10/2022 Ngày làm bệnh án: ngày 14/10/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: vàng da, vàng mắt Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện tuần bệnh nhận đột ngột đau bụng hạ sườn phải, đau quặn khoảng 15 phút đỡ, khơng lan, khơng có tư giảm đau, khơng buồn nôn không nôn, ăn uống tạm, nước tiểu vàng sậm, phân bạc màu, ngứa toàn thân, kết mạc mắt vàng nhẹ, bệnh nhân khơng điều trị Cách nhập viện ngày bệnh nhân xuất vàng da, vàng kết mạc mắt nhiều nên đến khám nhập viện bệnh viện Đa khoa Đ vào giờ20 ngày 13/10/2022 * Ghi nhận lúc vào viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc, kết mạc mắt vàng Sinh hiệu: + Mạch : 70 l/p + Nhiệt: 37oC + HA: 120/60 mmHg + Nhịp thở 22 lần/phút Cân nặng: 50kg, chiều cao 1.62m Không phù khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý Phổi thơng khí rõ, không nghe ran Đau tức nhẹ vùng hạ sườn phải Bụng mềm, khơng có phản ứng thành bụng, gan lách không sờ thấy Tiểu sậm màu, không tiểu buốt, tiểu rắt Các quan khác chưa ghi nhận bất thường * Chẩn đoán lúc vào viện: Bệnh chính: Viêm hẹp đường mật Bệnh kèm: không rõ Biến chứng: chưa * Diễn biến bệnh phịng khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn, không sốt Ăn uống tạm, nước tiểu vàng sậm, phân bạc màu Vàng da, vàng kết mạc mắt Không đau bụng, bụng mềm, gan lách không sờ thấy Điều trị: Clindamycin – Hameln 150 mg/ml (600mg) x ống truyền tĩnh mạch Natri clorid 0.9% x chai truyền tĩnh mạch hòa clindamycin Tenafathin 2g x lọ tiêm tĩnh mạch Vinfadin 20mg x lọ tiêm tĩnh mạch III TIỀN SỬ Bản thân năm trước mổ cắt túi mật nội soi bệnh viện Đa khoa Q, mổ dẫn lưu đường mật, mổ dẫn lưu ổ bụng Chưa ghi nhận tiền sử viêm gan virus B, C Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý nội, ngoại khoa khác Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Không hút thuốc lá, rượu bia Không xổ giun năm gần Gia đình Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lí liên quan IV THĂM KHÁM ( 8giờ ngày 14/10/2022) Toàn thân Tỉnh táo, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: Mạch: 75 lần/phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 120/70mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng 50kg, chiều cao 1.62m -> BMI: 18.05 kg/m2 (thể trạng bình thường) Da niêm mạc vàng sậm, kết mạc mắt vàng Ngứa tồn thân, có nhiều vết trầy xước cẳng tay, cẳng chân bên (do gãi) Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm 2 Các quan: a Tiêu hóa Ăn uống tạm, khơng buồn nôn, không nôn, đại tiện phân bạc màu Không đau bụng Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở, sẹo mổ cũ đường trắng rốn khoảng 6cm, 3vết sẹo mổ nội soi cắt túi mật ¼ bụng phải Nhu động ruột lần/phút Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-), gan lách không lớn Ấn kẽ sườn không đau, rung gan (-), điểm Macburney (-) b Tuần hoàn Không đau tức ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái Nhịp tim rõ, T1 T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý Mạch tứ chi bắt rõ, hai bên c Hô hấp Khơng ho, khơng khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe ran d Thận - tiết niệu- sinh dục Đi tiểu được, nước tiểu vàng sậm Không tiểu buốt, tiểu rắt Ấn điểm đau niệu quản trên, bên không đau Cầu bàng quang (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e Thần kinh - xương khớp Khơng đau đầu, khơng chóng mặt Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Dấu cứng cổ (-) Các khớp vận động giới hạn bình thường f Các quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi WBC 8,7 G/L NEU 73.6% NEU 6.4 G/L RBC 4,51 T/L HGB 121 g/L PLT 208 G/L Điện giải đồ: Na+ 135 mmol/L, K+ 4.01 mmol/L, Cl- 98 mmol/l Sinh hóa máu: - Urea: 3.5 mmol/L - Creatinine: 56 umol/L - Bilirubin toàn phần: 189,8 umol/L - Bilirubin trực tiếp: 141,2 umol/L - Bilirubin gián tiếp: 48,6 umol/L - AST: 43.6 U/L - ALT: 62.4 U/L Siêu âm bụng - Túi mật cắt, đường mật gan dãn nhẹ, ống mật chủ đường kính #7mm, có sỏi đường kính #4x5 mm - Dịch ổ bụng (-) - Các quan khác chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường Kết luận: Sỏi ống mật chủ Dãn nhẹ đường mật gan VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nam 30 tuổi, vào viện vàng da, vàng mắt, có tiền sử mổ cắt túi mật, mổ dẫn lưu mật Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút số hội chứng dấu chứng sau: * Hội chứng vàng da tắc mật - Vàng da sậm, vàng kết mạc mắt - Nước tiểu sậm màu, phân bạc màu - Ngứa toàn thân - Đau bụng vùng hạ sườn phải, đau đột ngột, cơn, khơng có buồn nơn, khơng nơn, khơng có tư giảm đau - Bilirubin tồn phần: 189,8 umol/L tăng, bilirubin trực tiếp: 141,2 umol/L tăng Tỷ lệ Bilirubin trực tiếp/bilirubin toàn phần =74,4 % - Siêu âm có sỏi ống mật chủ đường kính #4x5 mm, đường mật gan dãn nhẹ * Dấu chứng có giá trị khác - Bệnh nhân khơng sốt, khơng nôn, không buồn nôn - Rung gan (-), ấn kẽ sườn (-) * Chẩn đốn sơ Bệnh chính: sỏi ống mật chủ Bệnh kèm: không rõ Biến chứng: tắc mật Biện luận - Về bệnh chính: bệnh nhân nam 30 tuổi vào viện vàng da, vàng mắt Nguyên nhân vàng vàng da trước gan, gan, sau gan Trên bệnh nhân thăm khám ghi nhận hội chứng vàng da tắc mật: da vàng sậm, vàng kết mạc mắt, nước tiểu sậm màu, phân bạc màu, ngứa toàn thân Kết hợp với cận lâm sàng có bilirubin tồn phần: 189,8 umol/L tăng, bilirubin trực tiếp: 141,2 umol/L tăng Tỷ lệ bilirubin trực tiếp/bilirubin toàn phần =74,4 % >50% nên nghĩ đến vàng da sau gan Nguyên nhân vàng da sau gan sỏi ống mật chủ, u quanh bóng vanter, viêm hẹp đường mật, giun chui ống mật,…kết siêu âm thấy sỏi ống mật chủ kích thước #4x5 mm, giãn đường mật gan nên chẩn đoán sỏi ống mật chủ bệnh nhân Em đề nghị CT Scan để đánh giá vị trí sỏi, kiểm tra xem có sỏi đoạn ống mật chủ phần mà siêu âm khó phát hiện, khảo sát thương tổn khác đường mật u đường mật, áp xe gan đường mật,… + U đầu tụy, quanh bóng vanter: bệnh nhân vàng da tắc mật khối u chèn ép vào đường mật Tuy nhiên bệnh nhân trẻ tuổi, thể trạng bình thường khơng có gầy sút cân nên nghĩ đến nguyên nhân này, chưa loại trừ nên đề nghị chụp CT scan ổ bụng để loại trừ + Viêm hẹp đường mật: Bệnh nhân có tiền sử mổ cắt túi mật, mổ dẫn lưu dịch mật, dẫn lưu ổ bụng dẫn đến tình trạng viêm hẹp đường mật, siêu âm ghi nhận đường kính ống mật chủ #7mm khơng có hẹp đường mật nhiên chưa loại trừ, nên em đề nghị chụp CT scan để đánh giá đường mật + Giun chui ống mật: bệnh nhân không xổ giun năm gần đây, vào viện vàng da, vàng mắt tắc mật giun chui ống mật chủ gây tắc mật, nhiên siêu âm khơng ghi nhận hình ảnh nghi ngờ nên nghĩ đến nguyên nhân + Viêm gan: bệnh nhân có hội chứng vàng da sau gan điển hình, xét nghiệm bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp tăng Ở Việt Nam có dịch tể viêm gan virus B, C cao nên chưa loại trừ viêm gan siêu vi chồng lấp bệnh nhân nên đề nghị xét nghiệm HBsAg, Anti-HBs, Anti – HCV Biến chứng: Bệnh nhân ghi nhận hội chứng vàng da sau gan điển hình: da vàng sậm, vàng kết mạc mắt, nước tiểu sậm màu, phân bạc màu, ngứa toàn thân Kết hợp với cận lâm sàng có bilirubin tồn phần: 189,8 umol/L tăng, bilirubin trực tiếp: 141,2 umol/L tăng Siêu âm thấy có sỏi ống mật chủ đường kính #4x5 mm, đường mật gan dãn nhẹ Nên chẩn đoán sỏi ống mật chủ gây biến chứng vàng da tắc mật bệnh nhân Hiện bệnh nhân không sốt, không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, AST, ALT giới hạn bình thường nên chưa có biến chứng viêm đường mật, áp xe gan đường mật, viêm tụy cấp,… bệnh nhân Chẩn đoán xác định Bệnh chính: Sỏi ống mật chủ Bệnh kèm: không rõ Biến chứng: vàng da tắc mật VI ĐIỀU TRỊ- TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG Điều trị: Bệnh nhân tình trạng tắc mật cần điều trị kháng sinh dự phòng nhiễm trùng đường mật Bệnh nhân có sỏi ống mật chủ kích thước 4x5mm, có biến chứng vàng da tắc mật cần phải can thiệp lấy sỏi giải phóng tắc nghẽn Các phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi, mổ ống mật chủ lấy sỏi đặt ống dẫn lưu Kehr, lấy sỏi ống mật chủ qua mổ nội soi Trên bệnh nhân khơng có rối loạn đơng máu, khơng có bệnh kèm khác nên ưu tiên nội soi mật tụy ngược dịng lấy sỏi, phương pháp gây đau, bệnh nhân trải qua phẫu thuật giảm thời gian nằm viện hiệu điều trị cao Tuy nhiên phương pháp gây số biến chứng viêm tụy cấp, chảy máu, thủng tá tràng, nhiễm trùng ngược dòng, nên cần ý Điều trị cụ thể: Nội khoa Tenafathin 2g x lọ/ ngày tiêm tĩnh mạch Clindamycin 150mg/ml (600mg)x ống hòa NaCl 0.9% 100ml x chai truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút Vinfadin 20mg x lọ hòa nước cất tiêm tĩnh mạch Nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi Tiên lượng a Gần: Dè dặt Bệnh nhân sỏi ống mật chủ gây hội chứng vàng da tắc mật, gây biến chứng nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp sỏi, viêm phúc mạc mật,… b Xa: Dè dặt Bệnh nhân có sỏi ống mật chủ, tiến hành lấy sỏi nội soi mật tụy ngược dịng gây biến chứng viêm tụy cấp, chảy máu cắt vịng oddi, nhiễm trùng ngược dịng, …có nguy tái phát sỏi lần sau Dự phòng Ăn uống hợp vệ sinh, tẩy giun định kỳ Chế độ dinh dưỡng hợp lý