Đang tải... (xem toàn văn)
Điểm Lời phê BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên ĐỖ T 2 Tuổi 34 tuổi 3 Giới nam 4 Nghề nghiệp Ngư dân 5 Dân tộc Kinh 6 Địa chỉ 7 Số điện thoại người nhà 0*** 8 Ngày vào viện 14h12p 04/04/202[.]
Điểm Lời phê BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG ……………………… I HÀNH CHÍNH 1.Họ tên: ĐỖ T 2.Tuổi: 34 tuổi 3.Giới: nam 4.Nghề nghiệp: Ngư dân 5.Dân tộc: Kinh 6.Địa chỉ: 7.Số điện thoại người nhà: 0*** 8.Ngày vào viện: 14h12p 04/04/2022 9.Ngày làm bệnh án: 14h12p 04/04/2022 II BỆNH SỬ 1.Lý vào viện: ù tai, chảy dịch tai trái 2.Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân cảm thấy ù tai nghe tiếng nước sôi, kèm đau tai (T) VAS 7/10, không lan, bệnh nhân sốt 39 độ bệnh nhân tự điều trị nhà thuốc chưa rõ loại có giảm sốt , cách nhập viện ngày bệnh nhân có biểu chảy dịch tai, dịch vàng đục, lỗng, lượng từ tai T, ù tai đau tai nên đến khám bệnh viện M III TIỀN SỬ: 1.Bản thân: a Nội khoa: Chưa ghi nhận tiền sử viêm tai giữa, đau tai Chưa ghi nhận tiền bệnh lý nội khoa b.Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền bệnh lý ngoại khoa c Dị ứng thói quen Chưa ghi nhận tiền dị ứng thức ăn, dị ứng thuốc Không hút thuốc sử dụng rượu bia d.Dịch tễ Đã tiêm mũi vacxin, chưa ghi nhận tiền mắc covid 19 2.Gia đình: Chưa ghi nhận tiền bệnh lý IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 1.Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 80l/p Nhiệt : 37 độ Huyết áp 110/80mmHg Nhịp thở: 18l/p BMI: 23.2kh/m3 - Da, niêm mạc hồng - Tuyến giáp không lớn - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồng bàng hệ 2.Các quan khác a) Tai – Mũi - Họng: - Không ho, không khó thở, khơng chảy nước mũi - Khám mũi: • Khơng có rối loạn khứu giác • Mũi cân đối, khơng sẹo, thở thơng thống • Lơng mũi khơng mọc bất thường • Xương mũi liên tục • Ấn vùng xoang: Điểm hố nanh (-), điểm Grunwald (-), Ewing (-) • Soi mũi: niêm mạc hồng, cuống mũi bình thường, vách ngăn bình thường, , vịm bình thường, vịi nhĩ mở nuốt - Khám họng: • Khơng đau họng, khơng khạc đờm • Niêm mạc họng hồng hào, khơng có dịch mủ, khơng có giả mạc • Amidan bên không to, nằm giới hạn thành trước thành sau, không sưng nề, đỏ, lưỡi gà cân đối • Vịng cái, hầu, trụ trước sau khơng sưng, khơng đỏ, niêm mạc hồng, khơng có giả mạc • Thành sau họng niêm mạc hồng, khơng dịch nhầy, khơng giả mạc • Khơng có rối loạn nuốt • Soi họng: niêm mạc họng hồng, tổ chức lympho khơng q phát - Khám tai: • Vành tai bên cân đối, không dị dạng, màu sắc đồng • Ù tai, nghe tiếng nước sôi, kéo ống tai ngồi ấn bình tai hai bên khơng đau • Vùng xương chũm hai bên khơng đau, khơng sưng nóng đỏ, khơng có dấu xuất huyết • Tai (T) đau nhẹ, ù tai, chảy dịch màu vàng đục, lỗng ,hơi thấm bơng, khơng máu • Soi tai (T): ; tai (T) màng nhĩ thủng vị trí ngồi, ống tai ngồi đọng mủ b) Tuần hồn - Khơng đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở - Mỏm tim đập khoang liên sườn V giao đường trung đòn - Nhịp tim trùng mạch quay, tần số 80 lần/phút - T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý c)Hơ hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Rung bên - Gõ - Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales d) Tiêu hóa - Không đau bụng - Ăn uống được, đại tiện thường phân vàng - Bụng cân đối, không u cục - Bụng mềm, ấn không đau - Mc burney (-), Murphy(-) e)Thận tiết niệu - Không khát, tiểu thường, nước tiểu vàng trong, không bot, không máu - Cầu bàng quang(-) - Ấn điểm niệu quản bên không đau - Bập bệnh thận (-) bên, Chạm thận (-) bên f) Thần kinh - Không đau đầu, khơng chóng mặt - Khám 12 đơi dây thần kinh sọ chưa phát bất thường - Không dấu thần kinh khu trú g) Các quan khác - Chưa phát bất thường V Cận Lâm Sàng 1.Công thức máu WBC 10.7 103/ µL NEU 7.3 103/ µL NEU % 70% % Lymp ho 26.4 103/ µL Mono 7.3 103/ µL RBC 4.52 106/ µL HGB 12.9 g/dL HCT 39.8 % MCV 88.1 fL MCH 28.5 Pg MCH C 32.4 g/dL PLT 279 103/ µL VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN 1.Tóm tắt: Bệnh nhân nam 34 tuổi, vào viện ù tai, chảy dịch tai bệnh diễn tiếm ngày thứ 2, qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút số dấu chứng hội chứng sau: Hội chứng ù tai tiếng trầm: Bệnh nhân ù tai, nghe tiếng nước sôi Dấu chứng viêm tai T Đau tai trái Chảy dịch vàng đục, lỗng, từ tai trái Soi tai có hình ảnh: màng nhĩ T thủng vị trí ngồi, đọng mụ ống tai ngồi Các dấu chứng có giá trị khác: Hiện bệnh nhân không sốt Vùng xương chũm hai bên khơng đau, khơng sưng nóng đỏ, khơng có dấu xuất huyết Kéo ống tai ngồi ấn bình tai hai bên khơng đau Chẩn đốn sơ Bệnh : Viêm tai (T) cấp Bệnh kèm : Không Biến chứng : thủng màng nhĩ T 2.Biện luận: a Bệnh Bệnh nhân nam 34 tuổi vào viện ù tai chảy dịch tai ngày T2 qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng bệnh nhân có hội chứng ù tai tiếng trầm, dấu chứng viêm tai giữa: đau tai, chảy dịch vàng đục, lỗng hơi, soi tai có hình ảnh màng nhĩ (T) thủng vị tró lỗ thủng ngồi, đọng mủ ống tai ngồi nên nghĩ tới chẩn đốn viêm tai bệnh nhân Ngoài bệnh khỏi phát ngày thứ bệnh nhân không tiền sử đau tai, viêm tai trước nên chẩn đốn viêm tai cấp bệnh nhân Phân loại: bệnh nhân chảy dịch tai T, dịch vàng đục, Soi tai trái có đọng mủ ống tai ngoài, màng nhĩ trái thủng vị trí ngồi, cơng thức máu bạch cầu tăng NEU ưu thế, nên phân loại viêm tai có mù bệnh nhân Về thời kỳ: Hiện ù tai, đau tai, không sốt , tai trái chảy dịch vàng đục hôi, soi tai thấy đọng mủ ống tai ngồi mảng nhĩ trái thủng vị trí ngồi nên chẩn đoán viêm tai cấp mủ thời kỳ vỡ mủ bệnh nhân b.Chẩn đoán phân biệt Viêm ống tai ngồi: Bệnh nhân có biểu ù tai, đau tai chảy dịch vàng đục, nghĩ tới viêm ống tai Tuy nhiên thăm khám kéo ống tai ngồi ấn bình tai khơng đau, soi tai ống tai không sưng đỏ, màng nhĩ T thủng đọng mủ ống tai nên loại trừ chẩn đốn Viêm màng nhĩ bóng nước: bệnh nhân có tình trạng đau tai, ù tai, chảy dịch vàng đục, soi màng nhĩ T thủng vị trí ngồi khơng có hình ảnh bóng nước màng nhĩ nên loại trừ chẩn đoán Nút ráy tai: bệnh nhân có biểu ù tai, đau tai ngồi có chảy dịch vàng, đục nội soi khơng thấy hình ảnh nút ráy tai nên loại trừ chẩn đoán c Biến chứng Viêm xương chủm cấp: bệnh nhân khơng có biểu đau sâu tai lan vùng chũm vùng thái dương, nhức đầu, vùng xương chũm hai bên khơng đau, khơng sưng nóng đỏ, khơng có dấu xuất huyết nên chưa nghĩ biến chứng bệnh nhận nhiên đề nghị chụp xquang tư thế Schiiller để loại trừ chẩn đoán Viêm mê nhĩ cấp: bệnh nhân ù tai, đau tai chảy mủ nhiên khơng có chóng mặt hay buồn nơn, nơn nên nghĩ tới biến chứng bệnh nhân Tuy nhiên cần theo dõi bệnh nhân xuất thêm triệu chứng buồn nôn, nơn, chóng mặt nặng cần làm CT xương thái dương để chẩn đoán điều trị kịp thời Thủng màng nhĩ: bệnh diễn tiến ngày thứ 3, tai trái chảy dịch vàng đục, lỗng hơi, soi tai có hình ảnh thủng màng nhĩ trái vị trí ngồi nên chẩn đoán biến chứng bệnh nhân Chẩn đốn xác định: Bệnh chính: Viêm tai cấp (T) có mủ thời kỳ vỡ mủ Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: thủng màng nhĩ T vị trí ngồi kích thước # VII ĐIỀU TRỊ: 1.Ngun tắc điều trị: - Chăm sóc vệ sinh tai - Kháng sinh toàn thân -> lựa chọn kháng sinh phổ rộng sử dụng đường toàn thân - Giảm đau 2.Điều trị cụ thể: Chăm sóc, vệ sinh tai Cefutoxime 500mg x2l/ ngày Paracetamol 500mg x2l/ngày VIII TIÊN LƯỢNG: 1.Tiên lượng gần: Bệnh nhân nam 34 tuổi viêm tai cấp tính có mủ biến chứng thủng màng nhĩ trái nhiến tn thủ điều trị lành bệnh không để lại biến chứng hay di chứng 2.Tiên lượng xa: Bệnh nhân viêm tai cấp tính, tuân thủ điều trị tốt lành bệnh không để lại di chứng biến chứng nhiên khơng dự phịng bệnh tái phát diễn tiến mạn tính IX DỰ PHỊNG: - Chăm sóc vệ sinh tai cách - Tiêm phòng cúm phế cầu - Điều trị tốt nhiễm trùng hầu họng, hô hấp trên, viêm amidan viêm VA,… - Theo dõi phát kịp thời biến chứng, di chứng nghe ... chứng viêm tai giữa: đau tai, chảy dịch vàng đục, lỗng hơi, soi tai có hình ảnh màng nhĩ (T) thủng vị tró lỗ thủng ngoài, đọng mủ ống tai nên nghĩ tới chẩn đoán viêm tai bệnh nhân Ngoài bệnh khỏi... lượng gần: Bệnh nhân nam 34 tuổi viêm tai cấp tính có mủ biến chứng thủng màng nhĩ trái nhiến tn thủ điều trị lành bệnh không để lại biến chứng hay di chứng 2.Tiên lượng xa: Bệnh nhân viêm tai cấp... thứ bệnh nhân không tiền sử đau tai, viêm tai trước nên chẩn đốn viêm tai cấp bệnh nhân Phân loại: bệnh nhân chảy dịch tai T, dịch vàng đục, Soi tai trái có đọng mủ ống tai ngồi, màng nhĩ trái thủng