Bệnh án bệnh án sỏi ống mật chủ đoạn thấp biến chứng viêm đường mật mức độ nhẹ

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: P.T.D Giới tính: Nữ Tuổi: 81 tuổi Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Không Địa chỉ: Ngày vào viện: 14 37 phút, ngày 05/12/2022 Ngày làm bệnh án: 19 00, ngày 05/12/2022 II BỆNH SỬ: Lí vào viện: Đau bụng, vàng da Qúa trình bệnh lý: Cách nhập viện 10 ngày, bệnh khởi phát với triệu chứng đau tức âm ỉ vùng thượng vị, hạ sườn P, đau liên tục, không lan, không tư giảm đau, không nôn, không buồn nôn, đau không liên quan đến vận động, hay thay đổi tư BN chán ăn, đại tiện bón, phân bạc màu, nước tiểu vàng sẫm, BN khám bệnh viện Đ chẩn đoán sỏi đường mật ( điều trị giảm nhẹ, chưa can thiệp gì), sau BN xin Cách nhập viện ngày BN đột ngột đau tăng lên, đau quặn kèm xuất vàng da , vàng mắt , bón , phân bạc màu, nước tiểu vàng sẫm màu nước chè Đến sáng ngày nhập viện, đau không thuyên giảm, vàng da tăng lên nên BN khám bệnh viện quận sau xin chuyển bệnh viện Đ Trong trình bệnh, BN khơng sốt, khơng nơn, khơng buồn nơn, không ngứa Ghi nhận lúc vào viện: Sinh hiệu: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi Mạch: 95 lần/ phút xác nhiệt độ: 36,7 độ C - Da, niêm mạc vàng, củng mạc mắt vàng nhịp thở: 20 lần / phút - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn Huyết áp: 90/70 mmHg - Hệ thống lơng tóc móng bình thường BMI: 19.9 - Nhịp tim rõ, lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, khơng rales - Bụng mềm, khơng có phản ứng, gan lách không sờ thấy, không cầu bàng quang Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: sỏi ống mật chủ có viêm đường mật - Bệnh kèm: khơng - Biến chứng: chưa  Diễn tiến bệnh phòng khoa 15h00 – 19h00 ngày 05/12/2022: - Tổng trạng: Bệnh tỉnh, ăn uống kém, đau âm ỉ hạ sườn phải, trung tiện được, da niêm mạc vàng sẫm, bụng mềm, khơng chướng, khơng có phản ứng thành bụng - Xử trí khoa:  Natricloride 0.9% x chai, truyền tĩnh mạch  Glucolyte-2 x chai, truyền TM  Fullgram Injection 600mg/4ml x túi, truyền TM 7h00 – 11h00 ngày 06/12/2022 - Tổng trạng: Bệnh tỉnh, ăn uống kém, đỡ đau bụng, trung tiện được, da niêm mạc vàng nhạt, bụng mềm, khơng chướng, khơng có phản ứng thành bụng - Xử trí  Natricloride 0.9% x chai, truyền tĩnh mạch  Glucolyte-2 x chai, truyền TM  Fullgram Injection 600mg/4ml x túi, truyền TM III TIỀN SỬ Bản thân:  Nội khoa: - Chẩn đốn sỏi đường mật( khơng rõ vị trí) cách 10 ngày, chưa ghi nhận có can thiệp lấy sỏi - Tăng huyết áp năm điều trị nội khoa (không rõ loại) - Đái tháo đường type năm điều trị thuốc uống (không rõ loại)  Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử can thiệp ngoại khoa trước  Thói quen: - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn - Không sử dụng thuốc hay rượu bia Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV - THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( lúc 15h giờ, ngày 03/10/2022) Toàn thân: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Sinh hiệu:  mạch 90 lần/ phút;  tần số thở: 20 lần/ phút;  nhiệt độ: 36.5 độ C  huyết áp:90/60mmHg  cân nặng: 48 kg  chiều cao: 155cm  BMI: 19.9 kg/cm2, thể trạng bình thường 2 - - Củng mạc mắt vàng, da niêm mạc vàng sẫm Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy; Hệ thống lơng, tóc, móng bình thường Cơ quan: a Tiêu hóa: Khơng buồn nơn, khơng nơn, ăn kém, chán ăn Tiêu phân thường, bạc màu Đau âm ỉ vùng thượng vị, hạ sườn phải, tăng lên thay đổi tư Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở, khơng sẹo mổ cũ, khơng ban, khơng tuần hồn bàng hệ Không gõ đục vùng thấp Bụng mềm, không u cục, khơng có phản ứng thành bụng; Gan lách không sờ chạm, rung gan (-); Điểm macburney (-), nghiệm pháp murphy (-), điểm Mayo Robson (-), ấn kẽ sườn (-) b Tuần hồn: Khơng khó thở, khơng đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực Chi ấm, mạch cánh tay bắt rõ, 90 lần/ phút, CRT 40), yêu tố nguy bệnh lý ĐTĐ, LS có hội chứng vàng da tắc mật Tuy nhiên vàng da u chèn ép thường diễn tiến từ từ, triệu chứng tắc mật tăng dần, từ nhẹ đến nặng không diễn tiến cấp tính, rầm rộ bệnh nhân Bên cạnh đó, bệnh nhân thể trạng bình thường, khơng sụt cân Nên nghĩ đến bệnh lí Đề nghị làm thêm CT để xác định rõ chẩn đoán b Về bệnh kèm: - THA: BN nữ tiền sử THA năm có điều trị thuốc đặn, thường xuyên (không rõ loại), huyết áp ghi nhận lúc vào viện ổn định 90/60 qua lần đo bệnh nhận tuân thủ lối sống điều trị Nên chẩn đoán BN rõ - ĐTĐ Type 2: BN nữ tiền sử ĐTĐ type có điều trị thuốc uống(không rõ loại), đường máu mao mạch ghi nhận lúc thăm khám 12.3 (>11mmol/L) nên chẩn đoán bệnh nhân rõ c biến chứng: - Biến chứng hay gặp BN sỏi đường mật viêm đường mật BN vào viện vàng da, lâm sàng khơng sốt, khơng có hội chứng nhiễm trùng, có WBC tăng nhẹ(>10), bilirubin TP tăng cao, số men gan AST,ALT tăng cao (>1,5 lần), SÂ có dãn đường mật Theo tiêu chuẩn Tokyo Guidelines 2018 đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán Viêm đường mật - Tiêu chuẩn Tokyo Guidelines 2018:  A : A-2 (WBC tăng >10)  B: B-1 (Vàng da), B-2 (bilirubin TP >=2mg/dL)  C: C-1 (dãn đường mật)  TC A+B+C: chẩn đoán viêm đường mật  Đánh giá mức độ viêm: viêm đường mật cấp độ nhẹ ( không đut tiêu chuẩn đánh giá trung bình nặng)  Viêm đường mật mức độ nhẹ Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: TD Sỏi ống mật chủ đoạn thấp - Bệnh kèm: THA / ĐTĐ type - Biến chứng: viêm đường mật mức độ nhẹ VII ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG điều trị: a Nguyên tắc  Điều trị bệnh chính: - Nội khoa:  Giảm đau - Ngoại khoa:  Lấy sỏi ống mật chủ - Theo dõi:  Sinh hiệu, tri giác, SpO2, nước tiểu  Điều trị bệnh kèm - Tiếp tục điều trị thuốc kê bệnh nhân - Tiếp tục chế độ ăn uống luyện tập hợp lý  Điều trị biến chứng: - Tiếp tục điều trị kháng sinh - - - b Điều trị cụ thể: a Nội khoa: Giảm đau: paracetamol 500mg x 2l/ngày b Ngoại khoa: Trên bệnh nhân lớn tuổi , nhiều bệnh kèm có sỏi ống mật chủ ( tiền sử có sỏi đường mật cách 10 ngày, điều trị nội khoa theo dõi) nên chọn phương pháp xâm lấn nhất: nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) để vừa chẩn đoán điều trị  Dinh dưỡng sau thực ERCP: Không ăn uống đường miệng ngày đầu: 100-150g Glucose / ngày Cho ăn uống lại theo thứ tự: nước sôi để nguội- nước đường- cháo -cơm, hạn chế chất béo, sữa c Điều trị biến chứng Aupiflox 400mg/250ml (400mg) x túi, truyên TM Fullgram Injection 600mg/4ml(600mg) x ống, truyền TM hòa NaCl 0.9% 100ml Tiên lượng a Gần: dè dặt Bệnh nhân lớn tuổi (81 tuổi) nhiều bệnh kèm, TD sỏi đoạn thấp ống mật chủ gây triệu chứng hội chứng vàng da tắc mật, sỏi đường mật có nguy gây biến chứng viêm tụy cấp, viêm đường mật b Xa: dè dặt Bệnh nhân lớn tuổi, có sỏi ống mật chủ có khả tái phát lần sau, bệnh nhân sau thực ERCP gây biến chứng muộn viêm tụy mạn, nhiễm trùng đường mật Dự phòng Đảm bảo dinh dưỡng Chế độ ăn hợp lý Tuân thủ điều trị bệnh lý kèm theo Dặn dị, cung cấp thơng tin triệu chứng sớm bệnh để bệnh nhân sớm khám đề phòng biến chứng muộn Uống nhiều nước, vận động lại thường xuyên, hạn chế ăn nhiều thức ăn chứa thành phần tạo sỏi: sữa, phomat, nước chè đặc