BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH PHÒNG THẦN KINH PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên VÕ KIM N N Tuổi 19 Th Giới Nam Nghề nghiệp trẻ còn nhỏ Địa chỉ Ngày vào viện 10h30 phút ngày 27/03/2016 Ngày làm bệnh án[.]
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH PHỊNG THẦN KINH I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: VÕ KIM N N Tuổi: 19 Th Giới: Nam Nghề nghiệp: trẻ nhỏ Địa chỉ: Ngày vào viện: 10h30 phút ngày 27/03/2016 Ngày làm bệnh án: 21h ngày 31/03/2016 II BỆNH SỬ Lý vào viện: sốt + co giật Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát vào sáng ngày nhập viện với sốt 38,8o C Lên co giật liên tục, kéo dài 2-3 phút, cách 10-30 phút Lúc bắt đầu co giật, trẻ giật đầu qua lại liên tục Sau trẻ giật tay chân, bên phải biên độ lớn bên trái, ưỡn người, mắt đảo qua lại liên tục, có trợn mắt, miệng ngậm chặt Sau trẻ mệt mỏi, tái diễn khoảng 10 -12 cơn, nên vào viện Ghi nhận lúc vào viện: Trẻ tỉnh Da niêm mạc hồng Mạch 100 lần /phút Không phù, không xuất huyết da Nhiệt độ 38,4oC Cứng cổ ( - ) Nhịp thở: 28l/phút Trương lực giảm Cân nặng 12 kg Thở đều, không gắng sức Phổi thơng khí rõ phế trường, nhiều âm ứ đọng Tim đều, rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý Đại tiện thường Bụng mềm không chướng Gan lách không lớn Tiểu thường CĐ lúc vào viện: TD Nhiễm trùng chưa rõ tiêu điểm/ Động kinh + Bại não Xử trí lúc vào viện: - Nằm ngửa, cổ tư trung gian Thở oxy qua ngạch mũi, liều lượng l/ph Thuốc: Seduxen 10 mg/ ống x sáu miligam bơm hậu môn lúc 11h40ph Phenolbarbital 200mg / ống x trăm hai mươi miligam tiêm tĩnh mạch chậm lúc 11h40ph DD Glucose 10% x 500ml DD NaCl 10% x 5ml DD KCl 10% x 5ml DD CaCl2 10% x 3ml Truyền tĩnh mạch tốc độ XV giọt/ phút Ceftriaxon 1g/ lọ x 600mg x TMC lúc (11h40-0h) Paracetamol 10mg/ml x 12 ml Tiêm TM lúc sốt >= 38,5 oC cách 4-6h Theo dõi mạch, nhiệt, tri giác Bệnh nhân định xét nghiệm: CTM, CRP, ĐGĐ, Glucose máu III TIỀN SỬ Bản thân: Trẻ sinh thường, đủ tháng, không can thiệp thủ thuật Mẹ cạn ối Sau sinh trẻ ngạt phải hồi sức 20 ngày Phát bại não lúc 12 tháng tuổi, tập vật lý trị liệu, phát động kinh lúc 15 tháng tuổi, điều trị Topiramat 25mg liều viên/ngày Gần không té ngã Gia đình: - Khơng mắc bệnh thần kinh IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân Trẻ tỉnh Da, niêm mạc nhạt màu Lồng ngưc cân xứng, dấu ức gà Khơng phù Khơng có dấu xuất huyết tự nhiên da Sờ khơng có hạch ngoại vi Họng sạch, không đỏ, amydale không lớn Mạch: 100 l/phút Nhiệt độ: 37,5oC TST: 48l/p Cân nặng: 12 kg Cơ quan a) Thần kinh: - Trẻ tỉnh, mắt mở tự nhiên, không co giật Vận động: Trẻ lật được, không giữ đầu được, không ng ồi, khơng bị, khơng Yếu nửa người bên phải Tăng trương lực tay chân cơn, bên ph ải tăng nhi ều bên trái Co cứng gia tăng trẻ khó chịu hay bị kích thích Phản xạ gân xương tăng bên, bên phải nhiều bên ph ải Cịn phản xạ mút vú Có động tác nhai tự động Giao tiếp: Trẻ chưa biết nói Cảm giác: bình thường 2 Cơ quan a, Hơ hấp Khơng ho, khơng khó thở Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở Khơng có dấu co kéo, RLLN (-) TST: 48l/p Phổi thơng khí rõ, khơng nghe rale b Tiêu hóa Ăn uống được, khơng nơn Bụng mềm, gan lách không lớn Đi cầu phân thường c Thận – Tiết niệu Nước tiểu vàng trong, lượng bình thường Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-) d Tuần hoàn Không đau ngực Mạch quay rõ Nhịp tim không nghe âm bệnh lý e Các quan khác Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG CÔNG THỨC MÁU 27/3 29/3 Đơn vị RBC 3.04 2.74 M/uL Hb 10.0 8.8 g/dl Hct 29.4 26.9 % MCV 96.7 98.2 Fl MCH 32.9 32.1 pg WBC 7.98 8.98 K/uL NEU# 3.1 5.87 K/uL NEU% 38.7 65.4 % LYM# 4.17 K/uL LYM% 52.3 28.4 % PLT 407 300 K/uL CẦM MÁU Giá trị TG Prothrombin 17.3 giây Tỷ Prothrombin % 70 % INR 1.31 SINH HÓA MÁU Giá trị Urea 2.0 mmol/L Creatinine 35 umol/L Bilirubin T.P 30.3 umol/L Bilirubin TT 5.7 umol/L Bilirubin GT 24.6 umol/L AST (SGOT) 32 U/L ALT (SGPT) 10 U/L CRP 4.2 mg/L VI TĨM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhi nam 19 tháng tuổi vào viện sốt, co giật Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em ghi nhận bệnh nhi có hội chứng, triệu chứng dấu chứng sau a) Dấu chứng co giật Lên co giật liên tục, kéo dài 2-3 phút, cách 10-30 phút Lúc bắt đầu giật đầu qua lại liên tục Sau trẻ giật tay chân, bên phải biên độ lớn bên trái, ưỡn người, mắt đảo qua lại liên tục, có trợn mắt, miệng ngậm chặt Sau trẻ mệt mỏi, tái diễn khoảng 10 -12 b) Dấu chứng chậm phát triển tinh thần vận động Trẻ 19 tháng: Không giữ đầu được, khơng ngồi, khơng bị, khơng Chưa nói từ đơn giản Còn phản xạ mút vú Có động tác nhai tự động c) Dấu thần kinh khu trú: - Yếu nửa người bên phải Tăng trương lực tay chân cơn, bên ph ải tăng nhi ều h ơn bên trái Co cứng gia tăng trẻ khó chịu hay bị kích thích Phản xạ gân xương tăng bên, bên phải nhiều h ơn bên ph ải Babinski bên + tự nhiên d) Dấu chứng thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường Da niêm mạc nhạt màu e) Dấu chứng sốt: Nhiệt độ lúc vào viện: 38,4 f) Dấu chứng vàng da: Da, niêm mạc vàng ngày 29 30/3 g) Dấu chứng có giá trị: _ Thở nhanh: TST 48 (l/p) _Nghe âm ứ đọng phổi _WBC 7.98 (27/3) VÀ 8.98 (29/3) K/UL BIỆN LUẬN Bệnh nhân có: sốt,thở nhanh (48 l/p), nghe ứ đọng nhiều đàm cổ, khám họng nên em hướng nhiều đến viêm phổi Trẻ có co giật nên theo IMCI phân loại viêm phổi nặng Mặc dù có viêm phổi bệnh nhân khơng ho theo em bệnh nhân bị bại não làm phản xạ ho Ở bệnh nhân này, bạch cầu CRP không tăng, khơng có tình trạng viêm long đường hơ hấp nên em loại trừ nguyên nhân vi khuẩn hay virus Ở trẻ có tình trạng bại não: nằm lâu gây ứ đọng dịch phổi + tình trạng hay bị sặc + phản xạ ho nên em hướng nhiều đến nguyên nhân viêm phổi hít Về điều trị: Hạ sốt + Kháng sinh dự phòng Về bại não: Trẻ có tiền sử bị ngạt sinh, hồi sức 20 ngày, có chậm phát triển tinh thần vận động (Trẻ 19 tháng không giữ đầu được, khơng ngồi, khơng bị, khơng được, chưa nói từ đơn giản, cịn phản xạ mút vú), khám lâm sàng có suy giảm vận động + rối loạn trương lực bất thường não bộ: Tăng trương lực tay chân cơn, bên phải tăng nhiều bên trái Co cứng gia tăng trẻ khó chịu hay bị kích thích Phản xạ gân xương tăng bên, bên phải nhiều bên phải Babinski bên + tự nhiên Để biết cụ thể tổn thương não, em đề nghị chụp MRI não Thể bại não theo nhóm sinh lý trẻ thể co cứng, theo nhóm giải phẫu thể liệt nửa người, theo nhóm chức độ (khơng tự hoạt động có thiêt bị hỗ trợ) Điều trị bại não khơng có điều trị đặc hiệu nên tập phục hồi chức điều trị biến chứng, trẻ viêm phổi Về động kinh: Trẻ chẩn đoán động kinh tháng 15 điều trị ngày với Topiramat 25mg liều viên/ngày Cơn đ ộng kinh trẻ bắt đầu đầu, sau lan tồn thể nên em phân loại giật cục với tồn thể hóa thứ phát Ngun nhân co giật: Bình thường trẻ lên co giật t ần s ố khoảng 5-6 lần/tháng, đợt bệnh này, trẻ lên co giật t ần s ố nhiều ( ngày vào viện 10 cơn, lúc nằm viện c ơn / ngày) nên theo em sốt yếu tố làm dễ cho tình trạng co giật lần Do em hướng đến động kinh lần co giật sốt dạng phức tạp Do để điều trị co giật lần cần kèm theo với điều tr ị s ốt cho trẻ Về thiếu máu trẻ, em nghĩ nhiều đến ngun nhân tan huyết trẻ có MCH, MCV bình thường có vàng da ngày 29 30/3 kèm tăng bilirubin (gián tiếp chủ yếu) Để xác định rõ tình trạng tan máu em đề nghị làm nghi ệm pháp Coombs Về nguyên nhân tan máu, trẻ khơng có nhiễm trùng nên em khơng nghĩ đến tan máu nhiễm trùng, tình trạng vàng da xuất lâm sàng đợt bệnh nhiên SGOT, SGPT không tăng nên em loại trừ nguyên nhân thuốc làm tổn thương nhu mô gan Em đề nghị làm xét nghiệm kiểm tra hình dạng, chức hồng cầu để tìm nguyên nhân tan máu ... LUẬN Bệnh nhân có: sốt,thở nhanh (48 l/p), nghe ứ đọng nhi? ??u đàm cổ, khám họng nên em hướng nhi? ??u đến viêm phổi Trẻ có co giật nên theo IMCI phân loại viêm phổi nặng Mặc dù có viêm phổi bệnh. .. tắt Bệnh nhi nam 19 tháng tuổi vào viện sốt, co giật Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em ghi nhận bệnh nhi có hội chứng, triệu chứng dấu chứng sau a) Dấu chứng. .. trạng bại não: nằm lâu gây ứ đọng dịch phổi + tình trạng hay bị sặc + phản xạ ho nên em hướng nhi? ??u đến nguyên nhân viêm phổi hít Về điều trị: Hạ sốt + Kháng sinh dự phịng Về bại não: Trẻ