BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa Nhi Lây Lớp Y4N BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa Nhi Lây PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên HOÀNG HỒNG PH Tuổi 8 tháng Giới nữ Địa chỉ Nghề nghiệp nhỏ Ngày vào viện 22h00 ngày 07/04/2016 Ngày làm bệ[.]
BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa Nhi Lây I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: HOÀNG HỒNG PH Tuổi: tháng Giới: nữ Địa chỉ: Nghề nghiệp: nhỏ Ngày vào viện: 22h00 ngày 07/04/2016 Ngày làm bệnh án: Ngày 08/04/2016 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Sốt cao+ Nổi ban toàn thân Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện ngày, bệnh nhân sốt cao người nha tự đo 39 C, kèm nơn ít, cầu phân lỏng 2-3 lần/ ngày, phân không nhầy máu, bệnh nhân có ban đỏ mơng, khơng có bọng nước, trẻ đưa khám bệnh viện P, chẩn đoán Sốt Phát Ban cho thuốc nhà uống, sau dùng thuốc hạ sốt trẻ hết sốt ngày Sáng ngày 7/4/2016 trẻ sốt lại kèm ban đỏ tồn thân, hai lịng bàn tay, chân, có bọng nước Tối ngày trẻ sốt cao kèm quấy khóc nhiều, người nhà lo lắng nên đưa khám nhập viện lúc 22h00 ngày 07/04/2016 • Ghi nhận lúc vào viện: + Bệnh nhân tỉnh táo, quấy khóc + Da niêm mạc hồng, ban đỏ toàn thân, có bọng nước Mạch:110 lần/phút + Họng sạch, khơng sung đỏ, khơng có lt Nhiệt: 40 C hay nước Nhịp thở: 35 lần /phút + Không tăng trương lực cơ, không yếu liệt Cân nặng: 8kg + Dấu màng não: âm tính + Phổi thơng khí rõ + Tim rõ + Đi cầu phân lỏng, 2-3 lần/ ngày Chẩn đoán lúc vào viện: Theo dõi tay chân miệng độ 2b nhóm Chỉ định xét nghiệm: CTM, CRP, điện giải đồ, test EV71 0h15 ngày 08/04 • Trẻ giật lần/ 30 phút • Sốt cao liên tục 40-40,5 C • Tần số tim: 130 lần phút • Tần số thở 50 lần/ phút 0h30 ngày 08/04 chuyển nhi HSCC • Quấy khóc nhiều • Da ban tồn thân, ban đỏ có mọng nước • Họng khơng lt • Thở dài, khơng gắng sức • Nhiệt 40,5 C • Nhịp thở 25 lần/phút Mạch Nhiệt Tần số thở 0h30 150 40 25 3h00 130 37 43 4h30 128 37,9 34 6h00 135 39 28 Theo dõi thêm ngày 9/4 bệnh nhân hết sốt Xử trí • Nằm ngửa, cổ tư trung gian • Thở oxy lưu lượng lít/ phút • Dung dịch Glucose 10% x 500ml • Dung dịch Nacl 10% x ml • DD KCL 10% x 5ml • DD Cacl2 10% x 3ml Truyền TM tốc độ 10 giọt/phút Phenobarbital X 80mg Tiêm TMC lúc 0h30 Paracetamol 10mg/ml x3 Tiêm TMC sốt >= 38,5 C 4-6h III Tiền Sử Bản thân - Sinh thường, đủ tháng 3kg - Chưa có tiền sử co giật sốt - Chưa có tiền sử tay chân miệng Gia đình: -Gia đình khơng có mắc bệnh lí liên quan -Xung quanh trẻ khơng có mắc tay chân miệng IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI TOÀN THÂN + Bệnh nhân tỉnh táo, quấy khóc + Da niêm mạc hồng, ban đỏ tồn thân, có bọng nước + Họng sạch, khơng sung đỏ, khơng có lt hay nước + Không tăng trương lực cơ, không yếu liệt + Dấu màng não: âm tính + Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy + không phù, không xuất huyết da Mạch:110 lần/phút Nhiệt: 39 C Nhịp thở: 35 lần /phút Cân nặng: 8kg • Tuần hoàn: Mạch quay bắt rõ, tần số 110l/ phút Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ Khơng có tiếng thổi • Hơ hấp: Khơng ho, có chảy mũi nước Thở đều, tần số: 35 l/p Phổi thơng khí rõ bên, khơng nghe ran • Tiêu hóa - Trẻ bú sữa - Không nôn - Bụng mềm, gan lách không lớn - Đi cầu phân lỏng, lần/ ngày ,khơng nhầy máu mủ • Tiết niệu - Tiểu thường, nước tiểu vàng ... đoán lúc vào viện: Theo dõi tay chân miệng độ 2b nhóm Chỉ định xét nghiệm: CTM, CRP, điện giải đồ, test EV 71 0h15 ngày 08/04 • Trẻ giật lần/ 30 phút • Sốt cao liên tục 40-40,5 C • Tần số tim: 13 0... Tuổi: tháng Giới: nữ Địa chỉ: Nghề nghiệp: nhỏ Ngày vào viện: 22h00 ngày 07/04/2 016 Ngày làm bệnh án: Ngày 08/04/2 016 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Sốt cao+ Nổi ban tồn thân Q trình bệnh lý: Bệnh khởi... Sinh thường, đủ tháng 3kg - Chưa có tiền sử co giật sốt - Chưa có tiền sử tay chân miệng Gia đình: -Gia đình khơng có mắc bệnh lí liên quan -Xung quanh trẻ khơng có mắc tay chân miệng IV THĂM KHÁM