BỆNH TAY CHÂN MIỆNG (NHI KHOA)

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG (hand, foot and mouth disease-HFMD) MỤC TIÊU 1.Nêu dịch tễ học cách phòng bệnh 2.trình bày đặc điểm lâm sàng-cận lâm sàng phân độ bệnh 3.Nêu cách phân tuyến điều trị, tiêu chuẩn xuất viện 4.Nắm cách điều trị bệnh tay chân miệng độ 1,2  I CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ:  Bệnh lây từ người sang người ,dễ tạo thành dịch, tác nhân coxsackie virus A16 (A6, A10) Enterovirus 71( Có genotype A,B,C ) gặp vụ dịch, Việt Nam gặp C1,C4,C5.VR khó bị diệt mơi trường tự nhiên, tồn lâu phân  Biểu tổn thương da, niêm mạc  Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hóa Nguồn lây từ nước bọt, nước phân trẻ nhiễm bệnh  Bệnh TCM rải rác quanh năm, Các tỉnh phía Nam,tăng cao vào hai thời điểm tháng - tháng tháng 9-tháng 12 hàng năm  Bệnh thường gặp trẻ< tuổi, tập trung nhóm tuổi39ºC sốt >3 ngày  Nôn, tiêu chảy ± ho  Trẻ sốt cao nơn nhiều dễ có nguy biến chứng (Nhiễm EV71)  Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất sớm từ N2-N5  Giai đoạn lui bệnh: Từ – ngày sau, hồi phục hồn tồn khơng có biến chứng 2.1.2.Các thể lâm sàng  - Thể tối cấp:  Bệnh diễn tiến nhanh có biến chứng nặng suy tuần hồn, suy hơ hấp, mê co giật dẫn đến tử vong vịng 48 Thể cấp tính |:  với bốn giai đoạn điển Thể khơng điển hình:  Dấu hiệu phát ban khơng rõ ràng có loét miệng có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban loét miệng 2.1.3.Diễn tiến lâm sàng: TCM đơn → Tổn thương thần kinh trung ương → Tổn thương thần kinh thực vật→ Suy hơ hấp, tuần hồn → Lui bệnh tử vong, 2.1.4.Cận lâm sàng: A.Các xét nghiệm Công thức máu:Bạch cầu thường giới hạn bình thường,BC tăng >16.000/mm³ thường liên quan đến biến chứng Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện) giới hạn bình thường ( 150 lần/ phút  Thời gian đổ đầy mao mạch chậm giây  Da vân tím, vã mồ hơi, chi lạnh  Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ tuổi HA  100 mmHg, trẻ 1-2 tuổi HA  110 mmHg, trẻ tuổi  115 mmHg), giai đoạn sau mạch nhanh, huyết áp tụt không đo  Khó thở; thở nhanh, rút lõm ngực, thở rít quản, thở khơng đều, thở nơng, thở bụng, khị khè, ngừng thở  Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm 2.4 Phân độ lâm sàng 2.4.1 Độ 1: Chỉ loét miệng và/ tổn thương da(phát ban tay chân miệng) 2.4.2 Độ 2: Có dấu hiệu độ I kèm theo ( ảnh hưởng đến thần kinh trung ương): * 2a: Biến chứng thần kinh, có dấu hiệu sau: +Bệnh sử có giật (< lần/30 phút khơng ghi nhận lúc khám) +Lừ đừ,khó ngủ, quấy khóc vơ cớ + sốt >2 ngày liên tục có lần khám xác định sốt  39ºC + nơn ói nhiều * 2b:Dấu hiệu độ I kèm theo( Biến chứng thần kinh nặng): - Nhóm 1: Có dấu hiệu sau: -Giật ghi nhận lúc khám -Bệnh sử có giật ≥2 lần /30 phút, kèm dấu hiệu sau: Ngủ gà Mạch nhanh > 130 lần/ phút (khi trẻ nằm n khơng sốt) Sốt cao khó hạ(  39 0C nhiệt độ hậu môn ,không đáp ứng với thuốc hạ sốt) -Nhóm 2: Có dấu hiệu sau: -Thất điều( Run chi ,run người , ngồi không vững ,đi loạng choạng) -Rung giật nhãn cầu, lé -Yếu chi(sức 150 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)                       2.4.3 Độ 3:Anh hưởng hệ thống thần kinh thực vật:Suy tuần hồn hơ hấp:      Có dấu hiệu sau: -Mạch nhanh > 170 lần/ phút(khi trẻ nằm yên, không sốt) -Một số trường hợp mạch chậm (Dấu hiệu nặng) -Vã mồ hơi, lạnh tồn thân khu trú -Huyết áp tăng theo tuổi:  100 mmHg  Từ 1-2 tuổi>110mmHg  > tuổi > 115mmHg  -Thở nhanh theo tuổi  -Sốt cao liên tục không đáp ứng với hạ sốt kèm theo biểu :Thất điều,rung giật nhãn cầu, liệt thần kinh sọ, yếu chi  -Hôn mê, rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm)  -Thở bất thường, khó thở: Có dấu hiệu sau:  Cơn ngừng thở  Thở bụng,thở nông  Rút lõm ngực  Khị khè  Thở rít quản  -Tăng trương lực  2.4.4 Độ 4: Tổn thương hơ hấp tuần hồn nặng: Có dấu hiệu sau:  -Ngừng thở ,thở nấc  -Tím tái /SpO2< 92%  -Phù phổi cấp  -Sốc: Có tiêu :  +Mạch không bắt được, huyết áp không đo  +Tụt huyết áp:huyết áp tâm thu :  12 tháng :< 80 mmHg  +Huyết áp kẹp: Hiệu áp ≤25mmHg  III ĐIỀU TRỊ  3.1.Nguyên tắc điều trị:  -Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng  -Theo dõi sát, phát sớm điều trị tích cực biến chứng  -Sử dụng thuốc an thần sớm nhầm làm giảm kích thích tránh gây tăng áp lực nội sọ  -Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng bệnh nhi  3.2.Điều trị cụ thể:  3.2.1.Độ 1:  Có thể theo dõi điều trị ngoại trú nhà, cân nhắc cho nhập viện cha mẹ cháu lo lắng mức trẻ xa sở y tế gần  Điều trị triệu chứng chính:  -Giam đau, hạ sốt ( không dùng Aspirin )  -Đảm bảo dinh dưởng,dung dịch đầy đủ  -Dặn dò dấu hiệu cảnh báo cần đưa trẻ đến khám ngay( Dấu hiệu độ 2a; 2b nhóm 1,nhóm 2…)  -Hẹn tái khám sau 1-2 ngày ( không xuất dấu hiệu cảnh báo) ngày thứ bệnh  3.2.2.Độ 2a  -Trẻ cần nhập viện điều trị khoa nhi  -Điều trị độ 1, sốt không hạ với paracetamol 10-15 mg/kg/lần cân nhắc phối hợp với ibuprofen 5-10 mg/kg/lần lập lại 6-8  -Phenobarbital 5-7 mg/kg/ngày ( uống)  -Hướng dẫn người nhà bệnh nhi theo dõi dấu hiệu cảnh báo (như phần trên)  -Theo dõi M, HA, NT, NĐ, tri giác, SpO2 8-12  Nếu trẻ có dấu hiệu sau cần theo dõi 4-6 24 đầu:  Li bì,sốt ngày, sốt cao >39 ºC  Bệnh sử có giật khoảng 24-72  Đường huyết >160 mg% (8,9mmol/L)  Bạch cầu tăng >16.000/mm³  Nơn ói nhiều  -Xét nghiệm ban đầu công thức máu(CTM), đường huyết nhanh             3.2.3.Độ 2b A.Nhóm 1: Điều trị phòng cấp cứu bệnh viện nhi -Hạ sốt, giảm đau : Paracetamol ± ibuprofen (liều trên) -Phenobarbital 10-20mg/kgTTM chậm /30 phút, lập lại sau giật nhiều (tổng liều 30mg/kg/24 giờ) - γ-globulin khơng định thường qui: Theo dõi sát đầu có dấu hiệu nặng lên triệu chứng khơng giảm sau điều trị Phenobarbital cần có định - γ-globulin Sau 24 đánh giá lại để định liều thứ - γ-globulin liều 1g/kg/ngàyTTM chậm 6-8 Sau 24 sốt cịn dấu hiệu 2b dùng liều thứ -Kháng sinh: Cefotaxim hay Ceftriaxon không loại trừ bệnh viêm màng não mủ (VMNM) Theo dõi:Tri giác, SpO2, HA, nhịp tim, nhịp thở 1-3 đầu ; có giảm triệu chứng theo dõi 4-6 Dặn dò người nhà bệnh nhi theo dõi dấu hiệu cảnh báo -Xét nghiệm: CTM, CRP, Đường huyết nhanh, chọc dị tủy sống có sốt > 38,5 ºC không loại VMNM           B.Nhóm 2: Điều trị phòng cấp cứu nhi -Nằm đầu cao 15-30°; thở oxy qua cannula 1-3 lít/phút -Hạ sốt, giảm đau 2b nhóm -Phenobarbital trên(2b nhóm 1) - γ-globulin liều 1g/kg/ngàyTTM chậm 6-8 Sau 24 sốt dấu hiệu 2b dùng liều thứ -Kháng sinh: Cefotaxim hay Ceftriaxon không loại trừ bệnh viêm màng não mủ (VMNM) Theo dõi:Tri giác, SpO2, HA, nhịp tim, nhịp thở 1-3 đầu ; có giảm triệu chứng theo dõi 4-6 Dặn dị người nhà bệnh nhi theo dõi dấu hiệu cảnh báo -Xét nghiệm:CTM, CRP, Đường huyết nhanh, chọc dò tủy sống có sốt > 38,5 º C không loại VMNM  3.2.4.Độ Độ 4 :  Điều trị tích cực phịng hồi sức cấp cứu nhi, cần đủ nguyên tắc sau :  Nguyên tắc 1:Tăng cường cung cấp oxy hổ trợ hô hấp kịp thời  Nguyên tắc 2:Duy trì tưới máu mô tốt  Nguyên tắc 3: Hạn chế tổn thương não  ● CÁC XÉT NGHIỆM THỰC HIỆN TRONG BỆNH ĐỘ – ĐỘ  CTM, CRP, cấy máu  Đường huyết nhanh/ 3-6  Khí máu, lactate máu  Ion đồ, ALT – AST, Ure – Creatinine  Troponin I  Phết họng/ phết trực tràng: PCR  cấy EV 71  X quang phổi, siêu âm tim  Chọc dò thắt lưng xét nghiệm ổn định                    LIỀU LƯỢNG THUỐC ĐỘ 3-4: -Phenobarnital 10 –20 mg/kg truyền tĩnh mạch 30 phút Lặp lại 8-12 cần -γ globuline:Liều 1mg/Kg/ngàyTTM chậm 6-8 x -MilrinoneTTM 0,4 μg/Kg/phút HA cao 24 -72 , xem xét ngưng Milrinone khi: HA tâm thu ổ định 100-110 mmHg Ngưng Milrinone HA tâm thu < 100mmHg -Hạ đường huyết: Glucose 30% 2ml/kg/lần, lặp lại cần -Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm-Nước =1/2- 2/3 nhu cầu -Điều trị co giật:Midazolam Diazepam -Dopamin thuốc chọn lựa , liều khởi đầu 5g/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2 g/kg/phút 15 phút có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 10 g/kg/phút -Dobutamin định phối hợp suy tim mạch > 170 lần /phút, lâm sàng không đáp ứng với Dopamin ,liều khởi đầu 5g/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2 g/kg/phút 15 phút có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20g/kg/phút Kháng sinh: Kháng sinh khơng có định bệnh tay cân miệng Chỉ dùng kháng sinh có bội nhiễm chưa loại trừ bệnh VMNM, Nhiễm trùng huyết… Có thể dùng kháng sinh sau đây: + Amoxicillin + Cephalosporin hệ 3: Cefotaxim 200mg/kg/ngày chia lần (tĩnh mạch) Hoặc Ceftriaxon 100mg/kg/ngày chia 1-2 lần (tĩnh mạch) TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN:  -Hết sốt  -Các biểu 2a ( lừ đừ, quấy khóc vơ cớ, nơn ói, giật mình) thối triển 24                   IV PHỊNG BỆNH 4.1 Ngun tắc phịng bệnh Hiện chưa có vaccin phịng bệnh đặc hiệu Áp dụng biện pháp phòng bệnh bệnh lây qua đường tiêu hóa, đặc biệt ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây 4.2 Phòng bệnh sở y tế Cách ly theo nhóm bệnh Nhân viên y tế: Mang trang, rửa, sát khuẩn tay trước sau chăm sóc Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh Cloramin B 2% Xử lý chất thải theo quy trình phịng bệnh lây qua đường tiêu hóa 4.3.Các biện pháp phịng bệnh: -Vệ sinh cá nhân: Chú ý rửa tay (6 bước) -Vệ sinh ăn uống -Làm đồ chơi, nơi sinh hoạt trẻ -Quản lý-xử trí phân trẻ -Theo dõi phát sớm trẻ bệnh -Cách ly, điều trị kịp thời phát trẻ bệnh -Biết cách sử dụng dung dịch khử khuẩn ... phòng bệnh 2.trình bày đặc điểm lâm sàng-cận lâm sàng phân độ bệnh 3.Nêu cách phân tuyến điều trị, tiêu chuẩn xuất viện 4.Nắm cách điều trị bệnh tay chân miệng độ 1,2  I CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ:  Bệnh. .. hành bệnh, số trẻ mắc bệnh thời gian  Lâm sàng: sốt khơng sốt kèm theo nước điển hình miệng, lịng bàn tay, lịng bàn chân, gối, mơng -Chẩn đốn xác định: Xét nghiệm xác định có virus gây bệnh: RT-PCR... PHỊNG BỆNH 4.1 Ngun tắc phịng bệnh Hiện chưa có vaccin phịng bệnh đặc hiệu Áp dụng biện pháp phòng bệnh bệnh lây qua đường tiêu hóa, đặc biệt ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây 4.2 Phòng bệnh