LƯU đồ CHẨN đoán và xử TRÍ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG ở TRẺ (BỆNH TRUYỀN NHIỄM) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

LƯU ĐỒ CHẨN ĐỐN & XỬ TRÍ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG Ở TRẺ EM PHÂN BỐ THEO THỜI GIAN (TPHCM) Dấu hiệu bất thường đồng tử rối loạn nhịp thở liên quan tổn thương thân não Sinh bệnh học Giai đọan II Giai đọan IV Giai đọan III  IL-6, IFN-  IL-1, IL-6, IFN-    Catecholamine Đáp ứng viêm hệ thống IL-6, IL-8  IVIG ! CD4, CD8, NK IL-6, IL-8, IL-10, IFN-, IL-13  Milrinone Sinh bệnh học Nhiễm EV71 nặng Virus xâm nhập TKTW Nhiễm virus máu toàn thân Đáp ứng viêm hệ thống mạnh ? Virus xâm nhập qua hàng rào máu não ? Virus xâm nhập qua đường TK tủy sống Đáp ứng viêm Hệ TKTW mạnh Viêm thân não Tổn thương lan tỏa đến hành tủy Mất cân hoạt động ∑ phó ∑ Cơn bão Cytokine Gia tăng hoạt động ∑ bảo ∑ Giải phóng catecholamin mức Tăng tính thấm mao mạch phổi ↑↑ SVR, ↑↑ SBP↑↑ HR Ngô độc tim liên quan catecholamin Cardiomyocyte apoptosis Tổn thương tim Đường Đường phụ Có chứng mạnh Giả thiết / chưa chứng minh hay dựa vào thí nghiệm động vật R/l chức thất trái cấp Phù phổi Figure 5: The postulated pathogenesis of enterovirus-71-associated acute pulmonary oedema EV71=enterovirus 71 CNS=central nervous system SVR=systemic vascular resistance SBP=systemic blood pressure HR=heart rate LV=left ventricular ĐỊNH NGHĨA CA LÂM SÀNG • Có tiêu chuẩn sau – Phát ban tay chân miệng – Hoặc: Loét miệng BỆNH TAY CHÂN MIỆNG ĐỘ - SUY HƠ HẤP TUẦN HỒN NẶNG • Có tiêu chuẩn sau đây: – Ngưng thở, thở nấc – Tím tái / SpO2 < 92% – Phù phổi cấp – Sốc: Có tiêu chuẩn sau đây: • Mạch không bắt được, HA không đo • Tụt HA (HA tâm thu): – Dưới 12 tháng: < 70 mmHg – Trên 12 tháng: < 80 mmHg • HA kẹp: Hiệu áp ≤ 25 mmHg Ca lâm sàng • Bn • Chẩn đoán TCM độ 2b • Diễn tiến: , 18 tháng – 1/7: giật mình, sốt, thở – 18h 2/7: ho, thở co lõm Ngày Diễn tiến Xử trí 1/7 -Bé nằm yên, lừ đừ, -Sốt 38,5 độ, run chi, mạch rõ 130lần/ph, thở êm 26lần/ph, -Tim đều, phổi không ran, bụng mềm Theo dõi sát để có hướng xử trí IVGlobulin Mắc monitor theo dõi 17h30 -Bé quấy , thở co kéo 40-60 lần/ph 2/7 Mạch quay rõ 140- 155 lần/ph, chi ấm, sốt 39 độ, HA:11/8, 20h Δ: TCM độ III, theo dõi OAP Thở co nhanh co lõm 3/7 20h - Thở co lõm nhiều/CPAP Thở oxy Thở CPAP Đặt NKQ thở máy CLS XỬ TRÍ ĐỘ • Nằm khoa cấp cứu / Hồi sức tích cực • Điều trị: • Đặt nội khí quản giúp thở, thơng số ban đầu: Thơng số Khơng phù phổi Có phù phổi Chế độ thở Kiểm soát áp lực (PC) 20-40, 1/2 Kiểm soát áp lực (PC) 20-40, 1/2 IP (cm H2O) 10-12 10-15 VT (ml/kg) cần đạt 8-10 5-6 PEEP (cmH2O) 4-6 8-15 40-60 60-100 TS (lần / phút) – I/E FiO2 (%) • Ức chế hô hấp bệnh nhân thở máy LƯU ĐỒ ĐIỀU CHỈNH PaO2 TRONG THỞ MÁY BTCM KHÔNG PHÙ PHỔI Đặt thông số ban đầu: FiO2 40-60% PEEP 4-6 cmH2O IP 10-15 cmH2O Giảm FiO2 dần trị số thấp mà giữ PaO2 > 70 mmHg (+) PaO2 > 70 mmHg (SaO2 > 92%) (-) Tăng PEEP cmH2O (tối đa 10 cmH2O) PaO2 > 70 mmHg (-) (+) (+) Tăng IP 2cmH2O (-)(tối đa 20 cmH2O) PaO2 > 70 mmHg (-) Đặt I/E = 1/1,5 - 1/1 cho PaO > 70 mmHg (-) Tăng FiO2 đến 80% giữ PaO2 ≥ 60 mmHg SaO2 ≥ 90% (-) Tăng FiO2 đến 100% (+) Cài đặt thông số ban đầu Điều chỉnh IP để đạt VT 8-10 ml/kg LƯU ĐỒ ĐIỀU CHỈNH PaO2 TRONG THỜ MÁY Ở BTCM CÓ PHÙ PHỔI Đáp ứng (-) ↑ FiO2 20% /5 phút → tối đa 60% Đáp ứng (-) ↑ PEEP cmH2O/5 phút → tối đa 10 cmH2O (*) Đáp ứng (-) ↑ FiO2 đến 80% Đáp ứng (-) I/E = 1/1.5 Đáp ứng (-) ↑ IP cmH2O/5 phút → tối đa 20 cmH2O giữ VT < 12ml/kg (*) Đáp ứng (-) I/E = 1/1 Đáp ứng (-) ↑ FiO2 20%/15 phút → 100% Đáp ứng (-) Thủ thuật huy động phế nang (mở phế nang) hay HFO (*) Nến BN xuất sốc: Chống sốc theo lưu đồ chống sốc HỒI SỨC SỐC Thuốc vận mạch: •Dobutamin: – Chỉ định: • phù phổi • suy tim/sốc tim • cao HA • nhịp tim nhanh ≥ 170 l/phút •Dopamin, adrenaline, noradrenaline: sốc nặng khơng đáp ứng bù dịch + dobutamine 10-20µg/kg/phút sau 1-2 •Lưu ý: truyền thuốc vận mạch nên mắc monitor đa thông số theo dõi liên tục đo HAĐMXL HỒI SỨC SỐC Thuốc vận mạch: •Milrinone: – Chỉ định: • cao HA • suy tim khơng kèm sốc tim • nhịp nhanh ≥ 170 lần / phút (trẻ nằm yên, không sốt) – Chống định: huyết áp < 100 mmHg – Liều: 0,4-0,5 µg/kg/ph Thời gian truyền 48-72 ngưng truyền HATT ổn định 100-110 mmHg •Nếu khơng giảm huyết áp, nhịp tim: phối hợp dobutamine.  HỒI SỨC SỐC Thuốc vận mạch: •Milrinone: – Cách sử dụng: ống mirinone 10mg/10ml (biệt dược primacor novaplus) tính liều lượng theo cân nặng pha với dextrose 5% để đạt nồng độ 50-100µg/ml – Tác dụng phụ: tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, nơn, ói, đau bụng, tổn thương gan, giảm tiểu cầu, kali máu Tác dụng huyết động kéo dài 3-5 sau ngưng thuốc Giảm liều suy thận Khơng dùng chung với furosemide gây kết tủa.  HỒI SỨC SỐC Dịch truyền: – Nếu bệnh nhân có sốc • đo CVP và/hoặc HA động mạch xâm lấn, • đặt sonde tiểu, • siêu âm tim đánh giá chức co bóp tim FS, EF – Bồi hoàn dịch chống sốc theo CVP HA xâm lấn; – Dịch truyền điện giải (LR/NS) tốc độ 5ml/kg/15phút •Theo dõi ran phổi, tĩnh mạch cổ nổi, nhịp tim gallop, kích thước gan để tránh tải dịch gây phù phổi •Duy trì ngưng dịch tùy tình trạng bệnh nhân •Tình trạng huyết động thay đổi rối loạn điều hòa thần kinh thực vật nên ngưng dịch truyền huyết động vừa ổn định, tránh truyền dư dịch gây phù não phù phổi tải dịch HỒI SỨC SỐC • Dịch truyền: – Đánh giá sốc hiệu chống sốc thông qua huyết động (M, HA, CVP), tưới máu quan (nước tiểu, da niêm, đầu chi, lactate, ScvO2, BE) 30 phút – 6-12 đầu, 1-2 12-24 kế Mục tiêu cần đạt HATT ≥ 100 mmHg, HATB ≥ 50-60 mmHg, CVP 6-15 cmH20, Lactate ≤ mmol/L, ScvO2 ≥ 70% – Nếu đáp ứng: trì dịch 5-10 ml/kg/giờ x 1-2 + dobutamine – Nếu không đáp ứng: tiếp tục dịch truyền ml/kg/15phút + vận mạch adrenaline 0,1-0,4 µg/kg/ph – Xét nghiệm khí máu động mạch, tĩnh mạch trung ương (ScvO 2), lactate máu 2-4 24 đầu chống sốc, 4-6 24 kế nhằm phát tình trạng tưới máu mơ để can thiệp kịp thời Sốc 0-5 phút Đặt nội khí quản, thiết lập đường truyền tĩnh mạch mạch tủy xương, xét nghiệm máu, dobutamine 5µg/kg/ph (+) Phù phổi, suy tim (gallop, ran phổi) 5-20 phút (-) Test dịch truyền: LR/NS 5ml/kg/15phút, Đo ALTMTƯ, HAĐMXL, đặt thông tiểu Dobutamine ↑ 5-20 µg/kg/phút (+) Dấu hiệu phù phổi, suy tim? Không đáp ứng (-) (-) Sốc cải thiện (-) (+) Duy trì dịch 5-10 ml/kg/giờ x 1giờ, dobutamine Dịch truyền 5ml/kg/15phút (lập lại tối đa lần) ↑ Dobutamine 7-10-15-20 µg/kg/phút 20-60 phút (-) Không đáp ứng sau lần Mục tiêu cần đạt: CVP 6-14 cmH2O, HATT ≥ 100 mmHg, HATB ≥ 5060 mmHg,, ScvO2 ≥ 70%, Lactate ≤ mmol/L Dịch truyền ml/kg/15 phút x giờ, Dobutamine 20 µg/kg/phút, phối hợp Adrenaline 0,1-1 µg/kg/phút hay Noradrenaline 0,1-1 µg/kg/phút, hướng dẫn CVP, Huyết áp động mạch xâm lấn (HAĐMXL) Xem xét định cao phân tử – (+) Tiếp tục theo dõi điều trị hỗ trợ: hơ hấp, tuần hồn, r ối lo ạn điện giải, chuyển hố, toan kiềm, đơng máu, xem xét l ọc máu liên tục (+) THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG γ -Globulin •Chỉ định: – BTCM độ – Bệnh TCM độ 4: dùng sau hồi sức sốc, HATB ≥ 50 mmHg – BTCM độ 2b: • Nhóm 1: 1g/kg/ngày TTM chậm 6-8 Sau 24 dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ • Nhóm 2: Không định γ -globulin thường qui Nếu triệu chứng khơng giảm sau 6-12 điều trị Phenobarbital cần định γ -globulin •Liều: 1g/kg/ngày TTM chậm 6-8 x ngày Đối với BTCM độ 2b, sau 24 đánh giá lại: triệu chứng giảm (tương ứng lâm sàng độ 2a) khơng sử dụng liều THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG An thần – chống co giật: •Phenobarbital: – Chỉ định: Từ độ 2b – Liều lượng: 10-20mg/kg TTM 30 phút, lập lại sau 12 cịn giật nhiều Tổng liều 30mg/kg/ngày •Diazepam: – Dùng có co giật hay ức chế hơ hấp trước đặt NKQ – Liều lượng: 0,2mg/kg TMC Có thể lặp lại sau 10 phút co giật, tối đa liều Những bệnh nhân cịn co giật sau truyền tĩnh mạch liên tục 0,10,3mg/kg/giờ •Midazolam: sử dụng ức chế hô hấp bệnh nhân thở máy CÁC ĐIỀU TRỊ KHÁC • Hạ sốt thơng thường: – Paracetamol liều 10-15 mg/kg/lần (uống), lập lại 4-6 cần – Bệnh nhân BTCM độ 3, độ 4: Paracetamol 10-15 mg/kg/ lần TTM chậm 15 phút, lập lại 4-6 cần – Không dùng Aspirin CÁC ĐIỀU TRỊ KHÁC Hạ sốt tích cực •Chỉ định: Sốt cao liên tục 40oC, không đáp ứng với hạ sốt thơng thường •Cách thực hiện: – Lau mát hạ sốt tích cực – Paracetamol 10-15 mg/kg/ lần TTM chậm 15 phút – Nếu NĐ > 39oC sau sử dụng paracetamol TTM: kết hợp Ibuprofen 10 mg/kg/lần (uống hay qua sonde dày) Không sử dụng Ibuprofen có xuất huyết tiêu hóa – Rửa dày NaCl 0,9% lạnh, ± kết hợp thụt tháo NaCl 0,9% lạnh: sốt > 40 oC không đáp ứng với Paracetamol + Ibuprofen – Nếu thất bại với tất biện pháp (thân nhiệt > 40 oC sau 4-6 giờ): Methyl prednisone 10 mg/kg/lần TTM chậm 30 phút x lần / ngày Theo dõi sát HA truyền Thời gian sử dụng Methyl prednisolone: đến kiểm soát thân nhiệt, tối đa ngày CÁC ĐIỀU TRỊ KHÁC Lọc máu liên tục: •Chỉ định: Có biểu tổn thương quan sau: – Suy hô hấp nặng: Cần thở máy FiO2 > 60%, IP > 25 cmH2O, PEEP > 10 cm H2O – Huyết động không ổn định sau hồi sức – Rối loạn động máu (PT, aPTT > 1,5 chứng) – Suy gan: ALT, AST > 100 U/L – Suy thận cấp: Creatinine máu > mg% (176,8 mmol/L) – Hôn mê sâu: GCS < 10 • Quá định: hạ thận nhiệt, đồng tử dãn •Những tình nên xem xét định lọc máu: – Thở máy + hôn mê + sốt cao liên tục không đáp ứng với biện pháp điều trị hạ sốt tích cực – Thở máy + hôn mê + sốc không đáp ứng với biện pháp chống sốc sau – Bệnh nhân thở máy kèm chứng tổn thương tim: suy tim, troponin I (+) •Nên thực sớm sau đặt nội khí quản giúp thở chống sốc tạm ổn CÁC ĐIỀU TRỊ KHÁC Dinh dưỡng: Điều chỉnh điện giải, toan kiềm, đường huyết: •Hạ natri máu < 120 mmol/L: bù natri ưu trương: NaCl 3% 6-10 ml/kg TTM Duy trì dung dịch điện giải giữ natri từ 130-145 mmol/L •Toan chuyển hóa: bù bicarbonate 4,2% 1mmol/kg TTM HCO 3- < 15 mmol/L BE < - mmol/L •Hạ đường huyết: glucose 30% 2ml/kg TMC, trì dung dịch đường 10% có pha điện giải •Xét nghiệm kiểm tra: khí máu, ion đồ, đường huyết / đường huyết nhanh 4-6 để điều chỉnh kịp thời bất thường ... SÀNG • Có tiêu chuẩn sau – Phát ban tay chân miệng – Hoặc: Loét miệng BỆNH TAY CHÂN MIỆNG ĐỘ - SUY HƠ HẤP TUẦN HỒN NẶNG • Có tiêu chuẩn sau đây: – Ngưng thở, thở nấc – Tím tái / SpO2 < 92% – Phù... 3/7 20h - Thở co lõm nhiều/CPAP Thở oxy Thở CPAP Đặt NKQ thở máy CLS XỬ TRÍ ĐỘ • Dobutamin HA bình thường mạch nhanh > 170 ln/phỳt ã Milrinone TTM 0,4àg/kg/phỳt nu HA cao, 24-72 Xem xét ngưng... tuổi: > 120 mmHg •Thở nhanh theo tuổi •Gồng chi / hôn mê (GCS < 10) •Thở bất thường: Có dấu hiệu sau: – Cơn ngưng thở- - Thở bụng- Thở nơng – Rút lõm ngực -Khị khè- Thở rít quản XỬ TRÍ ĐỘ • Nằm khoa