KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) chăm sóc bệnh nhân tay chân miệng tại bệnh viện đa khoa đức giang

LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập, hồn thành khố luận tốt ngiệp, tơi nhận dạy bảo, giúp đỡ động viên tận tình thầy cơ, gia đình bạn bè Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn GS.TS Phạm Thị Minh Đức- Trưởng khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành khố luận Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn Th.s Ngô Thị Hiếu Minh người thầy tận tình hướng dẫn, trực tiếp giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành khố luận Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới thầy Bộ môn Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long tận tình bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức đạo đức nghề nghiệp người thầy thuốc giúp đỡ tơi học tập hồn thành khố luận Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học Thăng Long tạo điều kiện cho phép giúp đỡ tơi hồn thành khóa luận Tơi vơ biết ơn bố mẹ người thân yêu, người bạn bên tôi, động viên giúp đỡ hồn thành khố luận Tơi xin chân thành cảm ơn Hà Nội, tháng năm DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TCM Tay chân miệng Thang Long University Library MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I – TỔNG QUAN 1.1 Bệnh tay chân miệng 1.1.1 Khái niệm bệnh tay chân miệng 1.1.2 Sơ lược Coxsackievirues Enterovirus 71 (EV71) 1.2 Cơ chế bệnh sinh chế lây bệnh bệnh tay – chân – miệng .9 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh 1.2.2 Cơ chế lây bệnh 10 1.3 Triệu chứng bệnh tay chân miệng 10 1.3.1 Lâm sàng 10 1.3.2 Cận lâm sàng 11 1.3.3 Chẩn đoán 12 1.3.4 Chẩn đoán phân biệt 13 1.4 Phân độ lâm sàng 13 1.4.5 Phân biệt bệnh tay chân miệng với số bệnh khác 14 1.5 Biến chứng 15 1.6 Điều trị 16 1.7 Các biện pháp phòng ngừa bệnh TCM 17 1.7.2 Phòng bệnh sở y tế 18 1.7.3 Phòng bệnh cộng đồng 18 1.8 Tình hình dịch tễ học chân tay miệng 19 1.8.1 Trên giới 19 1.8.2 Tại Việt Nam 19 1.9 Vai trò điều dưỡng viên việc chăm sóc trẻ mắc bệnh tay chân miệng 20 CHƯƠNG II – CHĂM SÓC TRẺ MẮC BỆNH TAY CHÂN MIỆNG 21 2.1 Quy trình chăm sóc trẻ mắc bệnh tay chân miệng 21 2.1.1 Nhận định tình trạng người bệnh 21 2.1.2 Chẩn đoán điều dưỡng 22 2.1.3 Lập kế hoạch chăm sóc 23 2.1.4 Thực kế hoạch chăm sóc 24 2.1.5 Lượng giá: 29 2.2 Áp dụng quy trình điều dưỡng cho bệnh nhân cụ thể 30 KẾT LUẬN 34 Thang Long University Library ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tay chân miệng (TCM) bệnh truyền nhiễm chủ yếu vi rút đường ruột gây Bệnh lây từ người sang người, dễ gây thành dịch Biểu lâm sàng tổn thương da, niêm mạc dạng nước vị trí đặc biệt niêm mạc miệng, lịng bàn tay, lịng bàn chân, mơng gối [1] Trong năm gần đây, bệnh phổ biến số nước khu vực, gây vụ dịch lớn Tại Đài Loan năm 1998 phát số lượng lớn trẻ em bị bệnh TCM có 30 trẻ tử vong vịng 12 – 24 sau nhập viện với bệnh cảnh viêm màng não [10] Vụ dịch TCM năm 1997 Malaysia ghi nhận có 31 trẻ tử vong Trung Quốc năm 2007 vụ dịch Quảng Đông gồm 1149 ca mắc có ca tử vong Tại Việt Nam bệnh có xu hướng tăng cao vào mùa Đơng – Xuân đặc biệt tỉnh phía nam: theo thống kê Bộ Y tế năm 2006 có 2284 ca mắc, năm 2007 có 2988 ca mắc, tháng năm 2008 ghi nhận 2000 ca mắc 10 trẻ tử vong Như dịch bệnh TCM trở thành vấn đề y tế cộng đồng quan trọng tồn giới nói chung Việt Nam nói riêng [2], [5] Do bệnh tay – chân – miệng Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xem vấn đề sức khỏe cộng đồng khuyến cáo sử dụng vacxin phòng bệnh cho vùng dịch tễ [6] Tuy nhiên, trước tình hình diễn biến phức tạp bệnh TCM trẻ em mà hiểu biết người dân nhiều nhân viên y tế nhiều hạn chế điều đáng lo ngại Bộ Y tế cơng tác phịng tránh điều trị bệnh tay – chân – miệng Vì vậy, xuất phát từ nhu cầu thực tế cần phải bổ sung kiến thức cần thiết bệnh TCM cho cán y tế nhằm giúp họ thực hành tốt cơng tác chăm sóc người bệnh, giáo dục sức khỏe cho người dân, chuyên đề “Chăm sóc bệnh nhân tay chân miệng bệnh viện Đa khoa Đức Giang“ đề cập với nội dung sau: Mơ tả đặc điểm lâm sàng bệnh tay chân miệng trẻ em Áp dụng quy trình diều dưỡng để chăm sóc trẻ em mắc bệnh tay chân miệng CHƯƠNG I – TỔNG QUAN 1.1 Bệnh tay chân miệng 1.1.1 Khái niệm bệnh tay chân miệng Bệnh tay chân miệng bệnh truyền nhiễm cấp tính virus gây nên, bệnh thường gặp trẻ em (trên 90%) Bệnh bị rải rác bùng phát thành vụ dịch nhỏ vào mùa hè nơi đông dân cư, điều kiện vệ sinh Biểu bệnh mụn nước, bọng nước tay, chân miệng Rất nhiều bệnh nhân (BN) chẩn đoán nhầm với bệnh da khác chốc, thuỷ đậu, dị ứng dẫn đến điều trị sai lầm làm bệnh lan tràn [1][2] Bệnh Enterovirus (nhóm virus đường ruột) gây ra, thường gặp chủng virus Coxsackie A16 Ngoài ra, số chủng virus Coxsackie nhóm A khác (A4-A7, A9, A10) virus Coxsackie nhóm B (B1-B3, B5) nguyên nhân gây bệnh Trong năm gần đây, khu vực Đông Á Đông Nam Á xuất vụ dịch bệnh tay chân miệng Enterovirus typ 71 gây nên Khác với chủng Coxsackie cổ điển, chủng Enterovirus typ 71 gây biến chứng nguy hiểm viêm não, màng não, viêm tim, viêm phổi dẫn đến tử vong Cần lưu ý bệnh khơng có liên quan đến bệnh lở mồm long móng gia súc, bệnh gây Aphthovirus [2] Hình 1: Bệnh tay chân miệng trẻ em Thang Long University Library 1.1.2 Sơ lược Coxsackievirues Enterovirus 71 (EV71) Coxsackie virus EV71 vi rút nhỏ có cấu trúc đối xứng hình đối đa giác 20 mặt, kích thước 20 – 30nm, có chứa acid nucleic chuỗi đơn ARN, không vỏ bọc Các vi rút tồn pH dao động từ – 10, ete, cồn o bị bất hoạt 50 C, formon, chất oxy hóa mạnh [12] Hình 2: Coxsackievirues Entero vi rút type 71, vi rút đường ruột gây bệnh TCM EV71 lần đầu phân lập trẻ bị viêm màng não Califonia năm 1969 Ngoài tổn thương bệnh TCM, EV71 cịn gây biến chứng hệ thần kinh nặng viêm não, viêm màng não tủy…và dẫn đến tử vong Hình 3: Enchovirus 71 1.2 Cơ chế bệnh sinh chế lây bệnh bệnh tay – chân – miệng 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh Siêu vi trùng xâm nhập vào thể thông thường phân miệng, qua đường tiếp xúc trực tiếp với tổn thương da chất tiết miệng Sau nhiễm, vi rút nhân lên tế bào niêm mạc tổ chức lympho đường hơ hấp đường tiêu hóa.Trong giai đoạn vi rút nhiễm vào phân chất tiết đường hô hấp Thời gian ủ bệnh khoảng – 10 ngày [6] Sau giai đoạn phát triển ống tiêu hóa, số vi rút xâm nhập vào máu gây nhiễm vi rút từ lan tỏa đến quan đích da, tim, hệ thần kinh trung ương… gây tổn thương quan [6] 1.2.2 Cơ chế lây bệnh Nguồn bệnh người bệnh, người lành mang vi rút dịch tiết từ mũi, hầu, họng, nước bọt, dịch tiết từ nốt phân BN[7] Bệnh TCM lây truyền đường phân – miệng tiếp xúc trực tiếp, chủ yếu lây lan qua tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết từ mũi, hầu, họng, nước bọt, dịch tiết từ nốt phỏng, tiếp xúc gián tiếp với chất tiết tiết BN đồ chơi, bàn, ghế, dụng cụ sinh hoạt, nhà… Đặc biệt BN có biểu bệnh đường hơ hấp việc hắt hơi, ho, nói chuyện tạo điều kiện cho vi rút lây trực tiếp từ người sang người[7] Thời gian lây nhiễm từ vài ngày trước khởi phát bệnh hết loét miệng bong nước da lành Những ngày đầu bệnh thời gian lây lan mạnh vi rút tồn phân đến vài tuần sau khơng cịn dấu hiệu bệnh nên BN nguồn lây quan trọng[6] Những đối tượng trẻ dễ mắc TCM:  Trẻ em sinh hoạt chung nhà trẻ, mầm non, trường học môi trường tốt cho bệnh lan truyền từ trẻ sang trẻ khác  Trẻ mắc bệnh có miễn dịch với vi rút kỳ mà mức bệnh với vi rút khác nhóm 1.3 Triệu chứng bệnh tay chân miệng 1.3.1 Lâm sàng 1.3.1.1 Triệu chứng lâm sàng  Giai đoạn ủ bệnh từ - ngày thường không biểu triệu chứng  Giai đoạn khởi phát: Từ đến ngày, BN thường có biểu sốt nhẹ, đau họng miệng chán ăn, đơi có kèm theo nơn, tiêu chảy vài lần ngày phân không nhày máu  Giai đoạn tồn phát: Có thể kéo dài đến 10 ngày với triệu chứng điển hình bệnh: + Các dấu hiệu da tập trung ở: Trong lịng bàn tay, ngón tay, gam bàn chân, ngón chân Bóng nước đơi có hai mơng, đầu gối vùng khác thể Thang Long University Library Ban da không gây ngứa đau đè ngón tay lên Khi bong nước khơ để lại vết thâm da, không loét + Các tổn thương niêm mạc miệng họng tiến triển nhanh thành bong nước bao quanh quầng hồng ban kích thước -3 mm Các bong nước nhanh chóng thành vết loét gây đau nên trẻ quấy khóc, chán ăn hoawck không ăn uống, chảy nước bọt liên tục dẫn đến nước o o + Sốt: BN thường có sốt nhẹ, có sốt cao 38 C - 39 C kéo dài 24 – 48 + Nôn: Bệnh thường dễ nhầm lẫn với bệnh thủy đậu viêm mụn nước vi khuẩn [5][7] 1.3.1.2 Các thể lâm sàng Theo văn hướng dẫn Bộ Y tế chia bệnh thể sau:  Thể tối cấp: Bệnh diến tiến nhanh có biến chứng nặng suy tuần hồn, suy hơ hấp, mê co giật dẫn đến tử vong vịng 48  Thể cấp tính: Biểu lâm sàng điển hình với giai đoạn  Thể khơng điển hình: Dấu hiệu phát ban khơng rõ ràng có loét miệng có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban loét miệng[5] Hình 4: Mụn nước tay chân miệng trẻ 1.3.2 Cận lâm sàng 1.3.2.1 Các xét nghiệm Trong nhiễm Entero vi rút cấp tính chẩn đốn nhanh chóng nhờ phân lập vi rút từ chất tiết họng, phân, dịch nước Trong tường hợp có tổn thương hệ thần kinh trung ương lấy dịch não tủy thời kỳ cấp bệnh cho kết dương tính 10 – 85% trường hợp, tùy thuộc giai đoạn bệnh týp huyết gây bệnh Dùng phương pháp khuyếch đại chuỗi gen (PCR, RT- PCR) xác định thấy ARN vi rút bệnh phẩm (dịch não tủy, dịch nước, phân) [3], [12]  Công thức máu: Bạch cầu tăng bình thường, tốc độ máu lắng nhẹ  Protein C phản ứng (CRP) giới hạn bình thường (< 6mg/l), tăng nhẹ  Dịch não tủy: Xét nghiệm bình thường thay đổi theo hướng bạch cầu tăng nhẹ đơn nhân chiếm ưu thế, protein tăng nhẹ (< 1g/l), glucose không giảm Trong giai đoạn sớm có tăng bạch cầu từ 100 – 1000 bạch cầu/mm , với tỷ lệ đa nhân chiếm ưu thế[5][7] 1.3.2.2 Các xét nghiệm theo dõi phát biến chứng  Khí máu có suy hơ hấp  Troponin I, siêu âm tim nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm tim sốc  Dịch não tủy: + Chỉ định chọc dị tủy sống có biến chứng thần kinh không loại trừ viêm màng não mủ + Xét nghiệm protein bình thường tăng, số lượng tế bào giới hạn bình thường tăng, bạch cầu đơn nhân hay bạch cầu đa nhân ưu thế[5] 1.3.2.3 Xét nghiệm phát vi rút (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên cần chẩn đoán phân biệt Lấy bệnh phẩm hầu họng, nước, trực tràng, dịch não tuỷ để thực xét nghiệm RT-PCR phân lập vi rút chẩn đoán xác định nguyên nhân [5] 1.3.2.4 Chụp cổng hưởng từ não Chỉ thực có điều kiện cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lý ngoại thần kinh [7] 1.3.3 Chẩn đoán 1.3.3.1 Chẩn đoán lâm sàng Dựa vào triệu chứng lâm sàng dịch tễ học  Yếu tố dịch tễ: Căn vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh thời gian Thang Long University Library Các phản ứng trẻ với bệnh tay chân miệng: Sốt,đau vùng miệng,khơng ăn uống được,đi ngồi liên quan đến bệnh TCM Ví dụ:  Tăng thân nhiệt liên quan đến tình trạng bệnh  Đau vùng miệng liên quan đến vết loét bên niêm mạc miệng 2.1.2.2 Khi trẻ có biến chứng Khi trẻ có biến chứng có phản ứng bệnhnhư: Giật nhiều, mạch nhanh, HA tăng, thở nhanh, thở bất thườg, sốt cao không đáp ứng với thuốc hạ sốt, phản ứng người ĐD phải biết đưa chẩn đoán ĐD để ngăn ngừa biến chứng bệnhđề phòng nguy xấu như: trụy mạch liên quan đến tổn thương tim, báo bác sỹ để xử lý kịp thời 2.1.3 Lập kế hoạch chăm sóc Người ĐD cần phân tích tổng hợpvà đúc kết kiện để xác định nhu cầu cần thiết BN, từ đưa chẩn đốn lập kế hoạch chăm sóc Khi lập kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến toàn trạng BN, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề cần thực trước vấn đề cần thực sau Đối với trẻ bị bệnh tay chân miệng vấn đề người diều dưỡng cần quan tâm ưu tiên hàng đầu trẻ có biến chứng nguy đến tính mạng đến trẻ khơng có biến chứng 2.1.3.1 Theo dõi: - BN có biến chứng: + theo dõi mạch, huyết áp nhịp thở, nhiệt độ, SpO2 + theo dõi nước tiểu 6-12h - BN không biến chứng: theo dõi tri giác, mạch, nhịp thở, nhiệt độ, HA 8-12h  Theo dõi xét nghiệm  Theo dõi tác dụng phụ thuốc  Theo dõi biến chứng 2.1.3.3 Thực y lệnh  BN có biến chứng: mắc máy monitor theo dõi, thiếtlập đường tĩnh mạch ngoại biên, đặt catheter, thở oxy, thực thuốc theo y lệnh điều trị  BN khơng có biến chứng: thực thuốc theo y lệnh điều trị  Làm xét nghiệm 2.1.3.2 Chăm sóc bản:  Trường hợp có biến Chứng: + Kiểm sốt tình trạng giật trẻ + Theo dõi huýết động cho trẻ + Đảm bảo hô hấp cho trẻ + Phòng ngừa nguy trụy mạch cho trẻ  Trường hợp khơng có biến chứng: + Giảm thân nhiệt cho trẻ + Giảm đau cho trẻ + Đảm bảo dinh dưỡng cho trẻ + Phòng ngừa lây nhiễm chéo cho trẻ + Đảm bảo vệ sinh cho trẻ 2.1.3.5 Giáo dục sức khỏe Gia đình BN cần phải biết nguyên nhân, cách phát bệnh, cách phòng bệnh thái độ xử trí cách chăm sóc BN tay chân miệng 2.1.4 Thực kế hoạch chăm sóc 2.1.4.1 Thực chăm sóc Chă m sóc cho trẻ có biến chứng  Đảm bảo hô hấp cho trẻ o + Nằm đầu cao 30 giúp người bệnh dễ thở + Nới rộng quần áo cho trẻ + Thực y lệnh thở oxy + Tình trạng hơ hấp khơng cải thiện: phụ bác sĩ đặt nội khí quản, lắp ráp máy thở, theo dõi chăm sóc người bệnh thở máy  Phòng ngừa nguy trụy mạch cho trẻ + Nằm đầu phẳng giúp tăng tưới máu đến quan + Phụ bác sĩ đặt nội khí quản giúp thở + Chuẩn bị máy thở + Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên để bù dịch, truyền thuốc vận mạch + Thực y lệnh đo theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm 1- để phát sớm tình trạng thiếu dịch dư dịch để báo bác sĩ xử trí kịp thời + Thực đo theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn nhằm theo dõi huyết áp liên tục phản ánh xác huyết áp người bệnh Thang Long University Library + Thực định điều trị thuốc vận mạch dobutamin để tăng sức co bóp tim, theo dõi báo bác sĩ thuốc gần hết pha tiếp đảm bảo thuốc liên tục không gián đoạn + Mắc monitor theo dõi nhịp tim nhằm phát nhịp nhanh, loạn nhịp để báo bác sĩ xử trí kịp thời + Thực định điều trị bù dịch chống sốc sớm đưa người bệnh khỏi sốc, tránh biến chứng sốc kéo dài Hình 6: Đảm bảo hơ hấp cho trẻ  Kiểm sốt tình trạng giật trẻ o + Nằm đầu cao 15-30 + Thực định điều trị thở oxy qua cannula để điều trị tình trạng thiếu oxy máu + Người bệnh có tăng tiết địm dãi thơng đường thở: nằm nghiêng bên, hút đờm dãi + Cho người bệnh nằm giường mẹ giữ bé giúp bệnh nhi an toàn trán + Thực định điều trị thuốc chống co giật phenobarbital + Thực định điều trị xét nghiệm  Theo dõi huyết động trẻ + Đặt trẻ nằm tư + Thực y lệnh thở oxy theo định + Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên định bác sĩ Chă m sóc bệnh nhân khơng có biến c hứng  Giảm sốt cho trẻ + Chườm ấm cho trẻ bẹn, nách, trán o + Cho trẻ uống thuốc hạ sốt nhiệt độ >38 C + Cho trẻ uống nước theo nhu cầu trẻ sốt(càng nhiều tốt) + Nới rộng quần áocho trẻ ,dùng khăn lau mồ hôi cho trẻ  Giảm đau cho trẻ + Cho trẻ ăn thứ ăn nhạt, mềm, khơng dùng thức ăn có nhiều gia vị, loại thực phẩm có tính axít + Dùng bơng lạnh để giúp tê miệng + Vệ sinh miệng nước muối sinh lýhàng ngày sau ăn ,không dùng bàn trải đánh cho trẻ dễ gây vỡ nước miệng Hình 5: Theo dõi chăm sóc trẻ mắc bệnh tay chân miệng  Đảm bảo dinh dưỡng cho trẻ: + Chia nhỏ bữa ăn thành – bữa/ngày, cho trẻ ăn đồ ăn lỏng Thang Long University Library + Khi trẻ từ chối khơng ăn nên ngưng bù vào ly sữa lạnh, bánh Flan, hũ yauort ly nước trái lạnh Không nên ép trẻ ăn làm trẻ khóc, trẻ mệt mỏi + Cho trẻ ăn sữa chua, sữa bột, bột dinh dưỡng, cháo nấu thật nhuyễn, súp hầm kỹ, nước hoa tươi mát Cho trẻ uống nhiều nước như: nước sôi để nguội, nước trái cây, nước canh, nước cháo… + Với trẻ cịn bú mẹ cần cho bú bình thường, tăng số lần lên trẻ lần bú không nhiều lúc khỏe mạnh Khi trẻ hồi phục hết vết loét gây đau miệng, cần động viên trẻ ăn uống bình thường trở lại + Sau ăn cần súc miệng để trẻ nghỉ ngơi (nhịn hoàn toàn) 34 sau cho ăn bữa khác + Cần uống bổ sung vitamin khoáng chất theo định bác sĩ + Khi trẻ giảm bệnh (thường sau - ngày) cho bé quay ăn uống theo chế độ dinh dưỡng hợp với lứa tuổi, không kiêng khem  Phòng ngừa lây nhiếm chéo cho trẻ + Sắp xếp trẻ bệnh tay chân miệng nằm phòng riêng + Nhân viên y tế thực tốt việc rửa tay trước sau chăm sóc trẻ + Xử lý tốt dụng cụ dùng lại + Thường xuyên tắm rửa cho trẻ hàng ngày xà phòng nước ấm sạch, lau rửa nhẹ nhàng, tránh làm vỡ bóng nước hay trầy xước da Giữ da khô Cần thường xuyên tắm rửa cho trẻ hàng ngày xà phịng nước ấm thống Giúp hạn chế lan truyền bệnh tay – chân – miệng cho người lành ngăn ngừa tình trạng bội nhiễm vi khuẩn có hại đến sức khỏe trẻ + Thay quần áo, tã lót khơ thường xuyên Chọn trang phục rộng rãi, làm từ chất liệu vải mềm tạo cảm giác thoải mái cho trẻ + Khuyến khích trẻ thường xuyên rửa tay sẽ, cách xà phòng nước vòi nước chảy để ngăn ngừa tái nhiễm bệnh tay – chân – miệng qua đường tay – miệng nhằm loại bớt bám dính virut gây bệnh đơi tay trẻ + Cắt ngắn móng tay trẻ để giảm tổn thương da đề phòng lúc trẻ ngứa gãi 2.1.4.2 : Thực y lệnh  Trẻ uống thuốc, tiêm, truyền dịch an toàn (theo y lệnh)  Thực đầy đủ xét nghiệm cận lâm sàng 2.1.4.3 Theo dõi:  Kiểm tra đánh giá dấu hiệu sinh tồn trẻ thường quy lần/ ngày theo y lệnh bác sĩ  Đánh giá tình trạng da, niêm mạc  Lượng giá tình trạng dinh dưỡng tâm lý BN  Theo dõi tác dụng phụ thuốc  Theo dõi đáp ứng với điều trị trẻ, phát kịp thời dấu hiệu bất thường  Theo dõi phát dấu biến chứng nặng: theo dõi báo BS có biểu hiện: + Li bì + Sốt ngày hay sốt cao > 39oC + Có giật vịng 24-72 trước + Đường huyết > 160 mg% (8,9 mmol/L) + Bạch cầu tăng > 16.000/mm3 + Nơn ói nhiều 2.1.4.4 Giáo dục sức khỏe  Do trẻ mắc bệnh tay chân miệng thường mệt mỏi ,quấy khóc , điều làm cho gia đình trẻ lo lắng vấn đề chăm sóc tâm lý cho trẻ người nhà trẻ vấn đề cần thiết mà nhân viên y tế phải quan tâm ĐD cần cung cấp số kiến thức bệnh tay chân miệng cho gia đình trẻ như: nguyên nhân gây bệnh, triệu chứng chính, nguy xảy ra,cách chăm sóc trẻ, chế độ dinh dưỡng, vệ sinh cho trẻ nằm viện sau viện, cách chăm sóc đề phịng tái mắc bệnh  Phòng bệnh sở y tế: + Nhân viên y tế mang trang, rửa,sát khuẩn tay trước sau chăm sóc + Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh cloramin B2% + Sử lý chất thải theo quy trình phịng bệnh lây theo đường tiêu hóa  Phịng bệnh cộng đồng + Cách ly trẻ bệnh – trẻ lành để hạn chế lây lan  Trẻ xác định mắc bệnh tay – chân – miệng phải nghỉ học từ – 10 ngày để ngăn chặn lây lan cho trẻ khác môi trường học đường Thang Long University Library  Nếu gia đình có nhiều trẻ chung sống, nên cách ly tuyệt đối trẻ lành trẻ bệnh nhiều cách tùy theo hồn cảnh gia đình như: gửi trẻ lành tạm thời nơi khác, khuyến khích trẻ bệnh khơng nên chơi chung với trẻ lành, cần giám sát chặt chẽ hoạt động trẻ bệnh sinh hoạt thường nhật…  Người lớn tiếp xúc chăm sóc trẻ bệnh nên mang trang y tế cho cho trẻ bệnh, sau tiếp xúc nên rửa tay xà phòng nước để hạn chế lây lan phải chăm sóc trẻ lành + Ngoài việc cần giữ vệ sinh cá nhân tốt, gia đình trẻ cần lưu ý:  Quần áo, tã lót trẻ bệnh nên ngâm dung dịch sát khuẩn dung dịch Cloramin B 2% luộc nước sôi trước giặt xà phòng nước  Vật dụng cá nhân ăn uống trẻ bình sữa, ly uống nước, bát ăn cơm, thìa…nên luộc sơi sử dụng riêng biệt cho trẻ  Phân chất thải BN phải khử trùng chloramin B  Tạo môi trường sống lành an toàn  Người chăm sóc trẻ cha mẹ, ơng bà, người giữ trẻ…cần giữ đôi tay qua việc rửa tay xà phòng nước trước chế biến thức ăn, trước cho trẻ ăn sau làm vệ sinh, thay tã lót cho trẻ nhằm hạn chế gieo rắc vi rút gây bệnh tay – chân – miệng cho trẻ lành khác gia đình  Đồ chơi vận dụng thường dung trẻ cần phải tẩy trùng dung dịch sát khuẩn ngành Y tế khuyên dung như: dung dịch Cloramin B 2.1.5 Lượng giá: Lượng giá phải ghi thời gian lượng giá lượng giá theo kết mong đợi chẩn đoán diều dưỡng phải đánh giá so sánh với nhận định ban đầu để điều chỉnh kế hoạch chăm sóc cho ngày Tình trạng BN sau can thiệp y lệnh điều dưỡng, thực kế hoạch chăm sóc so với ban đầu người bệnh để đánh giá tình hình người bệnh  Đảm bảo trẻ mắc bệnh ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, chế độ nghỉ ngơi thích hợp đảm bảo  Hằng ngày trẻ vệ sinh thân thể, miệng cách  Người bệnh dùng thuốc đúng, đủ, an toàn  Người nhà BN BN an tâm hợp tác điều trị  Theo dõi sát bất thường xảy  Người nhà trẻ có kiến thức bệnh chân tay miệng kiến thức chăm sóc trẻ mắc tay chân miệng 2.2 Áp dụng quy trình điều dưỡng cho bệnh nhân cụ thể KẾ HOẠCH CHĂM SĨC A Hành - Họ tên: NGUYỄN MAI PHƯƠNG - Tuổi: 18 tháng - Giới: Nữ - Dân tộc: Kinh - Địa chỉ: Phố Bình Minh – Trần Quỳ - Gia Lâm – Hà Nội - Họ tên bố: Nguyễn Văn Kỷ - Nghề nghiệp: Tự - Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Sao - Nghề nghiệp: Tự - Vào viện: Ngày 07/ 10/ 2012 B Chuyên môn I Lý vào viện: Trẻ sốt ngày thứ hai, người nốt nước II Bệnh sử: Trẻ bắt đầu có biểu sốt cách ngày, ngày trẻ sốt liên tục o (nhiệt độ cao 39 C) Trên người trẻ xuất nốt mụn nước lòng bàn tay bàn chân, trẻ bỏ ăn quấy khóc Tại nhà trẻ chưa điều trị Bố mẹ trẻ đưa trẻ vào Bệnh viện Đa khoa Đức Giang khám o Tình trạng trẻ từ vào viện đến nay; trẻ tỉnh táo Trẻ sốt 38,8 C Trẻ bỏ ăn , ngủ quấy khóc Trẻ khơng nơn, trẻ ngồi lần ngày phân lỏng khơng có nhầy máu, nốt nước niêm mạc miệng long bàn tay ,bàn chân mông trè III Tiền sử: + Tiền sử thân: chưa phát có vấn đề đặc biệt + Tiền sử gia đình: khỏe mạnh IV Chẩn đốn y khoa  Chẩn đoán y khoa lúc vào viện: TCM độ IIa  Chẩn đoán y khoa tại: TCM độ IIa V Nhận định (sau bệnh nhân vào viện ngày) Toàn trạng  Tri giác: trẻ tỉnh táo vẻ mặt mệt mỏi, trẻ bỏ ăn ngủ quấy khóc Thang Long University Library  Da niêm mạc hồng có nốt bỏng nước tay chân miệng mông, nếp véo da chậm  o Dấu hiệu sinh tồn như: mạch 130lần /phút, sốt vừa nhiệt độ 38,8 C, nhịp thở 35lần/phút  Thể trạng cân nặng trước chưa sốt trẻ nặg 12kg , trẻ nặng 11kg Các hệ thống quan  Tuàn hoàn máu; + nhịp tim , t1 t2 rõ không nghe thấy tiếng thổi bệnh lý + thời gian làm đầy mao mạch >2 giây  Hô hấp: lồng ngực cân đối rì rào phế nang rõ khơng nghe tiếng thổi bệnh lý  Tiêu hóa: bụng mềm gan lách khơng sờ thấy trẻ ăn bát cháo 01 cốc sữa ngày trẻ phân lỏng ngày 04 lần  Tiết niệu sinh dục; trẻ tiểu bình thường nước tiểu vàng  Thần kinh; trẻ ngủ quấy khóc khơng run chi ,run người  Tai mũi họng ; họng đỏ  Các vấn đè khác + vệ sinh thân thể : trẻ lau người ngày 01 lần nước ấm, thay quần áo hàng ngày, trẻ đóng bỉm ngày, lần mẹ trẻ chưa biết cách vệ sinh cách + trẻ xúc miệng nước muối ngày 01lần + gia đình lo lắng cho tình trạng mình, khơng biết cách chăm sóc trẻ bị mắc bệnh tay chân miệng Tham khảo hồ sơ bệnh án:  Các xét nghiệm: + CRP: 8.98 mg/L (Tăng) + Bạch cầu: 13.74 x 10 / L (Tăng) Test EV 71: Âm tính + Điện giải đồ giới hạn bình thường + Siêu âm ổ bụng, chụp X- quang tim phổi thẳng khơng có bất thường VI Chẩn đoán điều dưỡng kết mong đợi Tăng thân nhiệt, mệt mỏi liên quan đến tình trạng nhiễm trùng KQMĐ: Trẻ hết sốt, giảm mệt mỏi Mất nước liên quan đến tình trạng ngồi nhiều lần ngày KQMĐ: Trẻ bù đủ dịch Dinh dưỡng nhu cầu thể liên quan đến tình trạng trẻ chán ăn KQMĐ: Đảm bảo đầy đủ dinh dưỡng cho trẻ Nguy tính tồn vẹn da mơng liên quan đến vết mụn, vỡ bọng nước KQMĐ: không bị loét da Nguy lây nhiễm cho trẻ khác liên quan đến thiếu hiểu biết gia đình bệnh KQMĐ: Khơng lây nhiễm tới trẻ khác Gia đình lo lắng liên quan đến thiếu kiến thức bệnh tay chân miệng KQMĐ: Gia đình có nhận thức đắn bệnh cách chăm sóc trẻ VII Lập kế hoạch chăm sóc Hạ sốt cho trẻ + cho trẻ uống thuốc hạ sốt, nới rộng quần áo cho trẻ chườm mát o cho trẻ khí có sốt > 38 C Bù dịch cho trẻ: cho trẻ uống nước theo nhu cầu, uống Oresol khoảng 200 ml sau lần Đảm bảo dinh dưỡng cho trẻ: cho trẻ ăn 05 bữa ngày cách 4-6h , ăn cháo thịt loãng, 300 ml hoa quả/24 Phòng ngừa nhiễm trùng da vùng mông  Vệ sinh nước ấm lau khô sau lần vệ sinh  Không nên cho trẻ đóng bỉm ngày  Tư vấn cho bà mẹ cách vệ sinh sau lần Phòng ngừa lây nhiễm cho trẻ khác  Cách ly trẻ với trẻ lành khác khoa  Hướng dẫn cho gia đình rửa tay cho trẻ trước ăn, sau chơi đồ chơi  Vệ sinh đồ chơi trước đưa cho trẻ Tư vấn cung cấp kiến thức cho gia đình trẻ: hướng dẫn người nhà cách chăm sóc, trẻ hướng dẫn chế độ dinh dưỡng, vệ sinh phòng chống lây nhiễm bệnh tay chân miệng VIII Thực kế hoạch chăm sóc 8h:chườm mát cho trẻ Thang Long University Library 08h.30 _ cho trẻ uống 1v paracetamol 0,1g, uống viên gacdenal10mg, uống 3ml Claritek 125mg/5ml (theo y lệnh)  Truyền dung dịch Ringerlactat x500ml (theo y lệnh) 9h: _ Bù dịch cho trẻ + Trẻ uống 200ml nước oresol  10h: trẻ ngoài, phân lỏng màu vàng  Tư vấn cho gia đình cách vệ sinh vùng hậu mơn  Trẻ ăn bát cháo  Vệ sinh phòng đồ chơi trẻ cloramin 2% 11h: trẻ chơi đùa, khơng quấy khóc  Theo dõi dịch truyền  Tư vấn cách phịng bệnh cho gia đình trẻ 12hTrẻ uống 100ml nước cam 13h: Rút dịch truyền  o đo nhiệt độ trẻ 37 C 14h: tắm cho trẻ nước ấm 15h:Trẻ uống 100ml sữa 16h: cho trẻ uống 3ml Claritek theo y lệnh  16h30’ trẻ chơi đồ chơi phòng IX Lượng giá: 17h: Lấy kết mong đợi để lượng giá  Trẻ hết sốt  Trẻ ăn uống tăng ngày hôm trước  Thực y lệnh thuốc an tồn  Gia đình trẻ hiểu an tâm điều trị  Người nhà trẻ có kiến thức bệnh chân tay miệng kiến thức chăm sóc trẻ mắc tay chân miệng KẾT LUẬN Sau thời gian dài nghiên cứu chuyên đề “Chăm sóc bệnh nhân tay chân miệng” rút số kết luận sau: Bệnh TCM bệnh truyền nhiễm hay gặp vào mùa hè, mùa đông xuân,với triệu chứng bật:   Sốt Phát ban nước vị trí đặc biệt niêm mạc miệng, lịng bàn tay, lịng bàn chân, mơng gốí  Biến chứng gặp: biểu thần kinh, tim, mạch, hơ hấp  Bệnh TCM chưa có vacxin điều trị, chủ yếu điều trị triệu chứng, dễ gây thành dịch nên biện pháp phịng dịch cộng đồng quan trọng Chăm sóc theo quy trình điều dưỡng:  Trẻ chăm sóc theo quy trình điều dưỡng  Trẻ khơng có biến chứng: sau chăm sóc + Mạch, nhịp thở, huyết áp, nhiệt độ ổn định + Trẻ ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, vệ sinh thân thể, miệng + Trẻ dùng thuốc đủ, an tồn, khơng có biến chứng, gai đình an tâm điều trị  Trẻ có biến chứng:sau chăm sóc + Trẻ hết giật mình, an tồn + Mạch, huyết áp ổn định + Cải thiện tình trạng hơ hấp, trẻ hồng hào + Gia đình an tâm biết cách chăm sóc trẻ Thang Long University Library TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt Bộ Y tế (2008) Hướng dẫn phòng chống Bệnh Tay chân miệng Bộ Y tế (2008) Quyết định ban hành hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh tay chân miệng Bộ Y tế (2012) Cẩm nang xử trí điều trị bệnh tay chân miệng trẻ em Enterovirus Reovirus (1999) Các nguyên lý học nội khoa Nhà xuất Y học Chu Thanh Đoàn, Trần Thị Vinh, Đỗ Chúc Vinh, Trần Thị Thủy (2008) Đặc điểm lâm sàng, chức lâm sàng kết điều trị Immunoglobin bệnh nhân Tay chân miệng Bệnh viện Nhi đồng Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh Đồn Thị Ngọc Diệp, Bạch Vân Cẩm, Trương Hiểu Khánh cộng (2008) Nhận xét đặc điểm bệnh nhi tay chân miệng tử vong Bệnh viện Nhi đồng Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh Lê Văn Thắng cộng (2009) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng yếu tố liên quan đến bệnh tay chân miệng khám Trung tâm da liễu Phú Yên 2008 – 2009 Nguyễn Thị Huyền Thanh cộng (2008) Virut Enterovirus gây viêm màng não khám nghiệm Tạp chí Y học dự phịng số 20 Nguyễn Thị Huyền Thanh, Trần Thị Nguyên Hoa, Vi Hằng Nga, Đào Thị Hoài Anh (2009) Bệnh tay chân miệng năm 2008 Enterovirus 71 Coxackie A16 Tạp chí Y học dự phòng 10 Nguyễn Văn Nhung, Nguyễn Thị Hồng Trang (2008) Đặc điểm lâm sàng dịch tễ học bệnh Tay chân miệng Khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương 11 Trương Hiếu Khanh (2006) Bệnh Tay chân miệng, Phòng điều trị Nhi khoa Nhà xuất Y học 12 Trương Hiếu Khanh cộng (2003) Viêm não cấp trẻ em bệnh tay chân miệng Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh Thang Long University Library Tài liệu Tiếng Anh 13 Hasan Abdul Rahman, et al (2006), Hand foot and mouth disease guidelines 14 Phan Van Tu et al (2007), “Epidemiology and Virologic Ivestigation of Hand, Foot, Mouth Disease, Southern Vietnam, 2005” CDC EID Journal Home Volume 13, Number 11, pp 10 - 2007 15 Kow - Tong Chen, MD, PhD, Hsiao-Ling Chang, PhD et al (2007), “Epidemiologic Features of Hand-Foot-Mouth Disease and Herpangina Caused by Enterovirus 71 in Taiwan, 1998–2005” Pediatrics Vol 120 No August 2007, pp e244-e252 16 Modlin, M.D (1999) “Update on Enteroviruses infection in infants and children” Advance in Pediatricts infectious diseases volume 12 Mosby- year book, Inc pp 155 - 165 ... chuyên đề ? ?Chăm sóc bệnh nhân tay chân miệng bệnh viện Đa khoa Đức Giang? ?? đề cập với nội dung sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh tay chân miệng trẻ em Áp dụng quy trình diều dưỡng để chăm sóc trẻ... sóc trẻ em mắc bệnh tay chân miệng CHƯƠNG I – TỔNG QUAN 1.1 Bệnh tay chân miệng 1.1.1 Khái niệm bệnh tay chân miệng Bệnh tay chân miệng bệnh truyền nhiễm cấp tính virus gây nên, bệnh thường gặp... an tâm điều trị  Người nhà trẻ có kiến thức bệnh chân tay miệng kiến thức chăm sóc trẻ mắc tay chân miệng KẾT LUẬN Sau thời gian dài nghiên cứu chuyên đề ? ?Chăm sóc bệnh nhân tay chân miệng? ??