KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) chăm sóc bệnh nhân quá kích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm

ĐẶT VẤN ĐỀ Sự thành công kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm ( IVF) (1978) cách mạng điều trị vơ sinh Đóng góp cho thành cơng ngồi kỹ thuật labo việc đời thuốc kích thích phát triển trứng có vai trị khơng nhỏ Tuy nhiên bên cạnh kích thích nhiều trứng để chọn lọc phơi có chất lượng cấy chuyển vào buồng tử cung tác dụng không mong muốn gây hội chứng kích buồng trứng (HCQKBT), biến chứng nghiêm trọng hay xảy kích thích buồng trứng điều trị vơ sinh HCQKBT thường xảy vài ngày sau tiêm thuốc kích thích rụng trứng Tỉ lệ HCQKBT mức độ nhẹ chiếm khoảng 20 – 33%, mức độ trung bình - 6%, mức độ nặng 0,1 – 2% chu kỳ thụ tinh ống nghiệm dẫn đến tử vong [6] Biểu HCQKBT nặng thường rầm rộ: buồng trứng to, báng bụng, tràn dịch màng phổi, rối loạn điện giải, giảm thể tích tuần hoàn, thiểu niệu, trầm trọng huyết khối, suy gan, suy thận, hội chứng nguy suy hô hấp cấp người lớn [1] Do công việc dự đốn, ngăn chặn, theo dõi điều trị HCQKBT khơng trách nhiệm riêng bác sĩ lâm sàng mà trách nhiệm điều dưỡng người sát theo dõi bệnh nhân hàng ngày từ trước trình điều trị Người Điều dưỡng cầu nối bệnh nhân bác sỹ, hỗ trợ bác sĩ làm tốt điều trị HCQKBT [13] Với mong muốn làm giảm tỷ lệ biến chứng xảy bệnh nhân có hội chứng kích buồng trứng điều trị hỗ trợ sinh sản, người điều dưỡng cần trang bị kiến thức HCQKBT kỹ chăm sóc người bệnh để hiểu rõ yếu tố nguy cơ, nhận biết triệu chứng, mức độ diễn tiến, nguyên tắc xử trí, theo dõi dự phòng chứng bệnh Chuyên đề thực với nội dung sau đây: Sinh lý trình hình thành phát triển nang trứng Hội chứng q kích buồng trứng Hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân bị hội chứng kích buồng trứng CHƯƠNG I SINH LÝ QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN NANG TRỨNG Các quan máy sinh sản nữ bao gồm hai buồng trứng, hai vòi tử cung, tử cung âm đạo Mỗi người phụ nữ có buồng trứng Kích thước buồng trứng trưởng thành 2,5 x x cm nặng từ 4-8 gam, khối lượng chúng thay đổi chu kỳ kinh nguyệt Ở tuần thứ 30 thai nhi, buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang trứng ngun thủy Sau đó, phần lớn chúng bị thối hóa, cịn lại khoảng 2.000.000 nang nỗn vào lúc sinh đến tuổi dậy cịn khoảng 300.000 - 400.000 nang noãn Trong suốt thời kỳ sinh sản phụ nữ (khoảng 30 năm) có khoảng 400 nang phát triển tới chín xuất nỗn hàng tháng, số cịn lại bị thối hóa [2] Ở người phụ nữ, q trình biệt hóa, phát triển nang trứng khả thụ tinh phải trải qua thời gian dài Quá trình bắt đầu sớm từ phơi thai phóng nỗn Tồn q trình phát triển nang trứng gắn chặt với tăng trưởng, trưởng thành tế bào vỏ, tế bào nang nang trứng tiết hormon sinh dục tế bào Sự phát triển nang trứng gồm chuỗi kiện xảy cách trật tự dẫn tới phóng nỗn chu kỳ kinh, bao gồm: chiêu mộ nang trứng, chọn lọc nang trứng, vượt trội nang trứng, phóng nỗn thối hóa nang trứng Q trình bắt đầu phát triển nang trứng nguyên thủy, qua giai đoạn: nang trứng nguyên thủy, nang trứng phát triển nang trứng trước phóng nỗn Thơng thường có nang trưởng thành phóng noãn chu kỳ kinh 1.1 SỰ CHIÊU MỘ CÁC NANG TRỨNG Mỗi chu kỳ kinh, có khoảng 20 nang trứng nguyên thủy phát triển để sau khoảng 12 ngày có nang trứng đạt đến giai đoạn trưởng thành phóng nỗn Cơ chế chiêu mộ nang trứng nguyên thủy chưa hiểu rõ, dường khơng phụ thuộc vào kiểm sốt tuyến yên mà phụ thuộc vào yếu tố nội buồng trứng Vào cuối chu kỳ kinh nguyệt, thối hóa hồng thể làm giảm estradiol, progesteron, inhibin A kích thích tuyến yên tăng nồng độ FSH Khoảng ngày trước bắt đầu chu kỳ kinh mới, FSH tăng làm khởi phát phát triển nang trứng Tuy nhiên trình địi hỏi phải thỏa mãn số điều kiện [9]: - Nồng độ FSH phải đạt đến ngưỡng định - Các thụ thể FSH phải hình thành đầy đủ nang trứng - Ngồi ra, phải có yếu tố nội buồng trứng Dưới tác dụng chủ yếu FSH, nang trứng chiêu mộ phát triển kích thước có chức tiết hormon Phát triển kích thước: Các tế bào nang gia tăng số lượng, tế bào vỏ hình thành bên ngồi màng đáy có tạo khoang chứa dịch nang bên Các tế bào nang trứng có tác dụng dinh dưỡng làm cho noãn phát triển tiết thành phần dịch nang Chức tiết hormon: FSH chủ yếu tác dụng tế bào nang, LH tác dụng chủ yếu tế bào vỏ phần tế bào nang Thụ thể LH xuất tế bào vỏ LH gắn vào thụ thể tế bào vỏ kích thích tế bào vỏ sản xuất androgen, chủ yếu androstenedion testosteron từ cholesterol Androgen sản xuất từ tế bào vỏ hấp thu vào dịch nang sau tế bào nang chuyển thành estradiol Sự tăng nồng độ FSH vào cuối giai đoạn tăng sinh chu kỳ kinh dẫn tới tăng sản xuất thụ thể FSH tế bào nang FSH gắn vào thụ thể tế bào nang, truyền tín hiệu cho tế bào nang để chuyển hóa androgen thành estradiol (E2) Estradiol hấp thu vào máu vào dịch nang Sự gia tăng nồng độ E2 tác dụng hiệp đồng với FSH để gia tăng trì số lượng thụ thể FSH tế bào nang thúc đẩy hình thành thụ thể LH tế bào nang, đồng thời tạo tượng điều hịa ngược dương tính vào chu kỳ dẫn tới xuất đỉnh LH vào chu kỳ Dưới tác dụng LH, tế bào nang chuyển hóa androgen thành progesteron, tượng gọi hồng thể hóa 1.2 SỰ CHỌN LỌC NANG TRỨNG Vào khoảng ngày thứ chu kỳ xuất chọn lọc nang trứng Một số nang trứng số nang trứng phát triển chọn lọc để chuẩn bị cho phóng nỗn sau Các nang trứng thường nang đáp ứng tốt với tác dụng FSH, có nhiều thụ thể FSH tế bào hạt chế tiết nhiều estradiol Cơ chế trình chọn lọc chưa hiểu rõ [11] 1.3 SỰ VƯỢT TRỘI CỦA MỘT NANG TRỨNG Khoảng ngày – 10 chu kỳ, nang trứng chọn lọc vượt trội nang khác Trong nang trứng vượt trội, hoạt động tiết estradiol tăng nhanh, đồng thời tác dụng FSH, nang trứng vượt trội tiết inhibin A (trọng lượng phân tử > 70.000 D) Inhibin A ức chế tuyến yên tiết FSH, làm cho nang khác thiếu FSH, nên giảm khả tiết estradiol nang này, dẫn đến tích lũy androgen thối hóa nang, đảm bảo cho vai trò vượt trội riêng nang trứng vượt trội Như vậy, nang trứng vượt trội ức chế phát triển nang trứng phát triển khác [3], [11] Hình 1.1: Sự thay đổi buồng trứng chu kỳ kinh nguyệt 1.4 HIỆN TƯỢNG PHĨNG NỖN Phóng nỗn tượng nỗn có khả thụ tinh giải phóng từ nang trứng vượt trội Thời gian phóng nỗn thay đổi nhiều chu kỳ kinh, người phụ nữ Ước tính thời gian trung bình phóng nỗn 34 – 38 sau khởi phát đỉnh LH Tuy nhiên, nồng độ đỉnh LH phải trì 14 – 27 để đảm bảo cho trưởng thành hoàn tồn nỗn Thơng thường, đỉnh LH kéo dài 48 – 50 Phóng nỗn khơng phải kiện đột ngột Đỉnh LH khởi phát chuỗi biến cố mà cuối dẫn đến phóng noãn LH Progesteron Enzym phân giải Protein (Collagenase) Xung huyết nang (Bài tiết prostaglandin) Thành nang yếu Thấm huyết tương vào nang Thối hóa thành gị trứng Nang phồng căng Vỡ nang Phóng nỗn Hình 1.2: Cơ chế phóng nỗn [2] CHƯƠNG II HỘI CHỨNG Q KÍCH BUỒNG TRỨNG 2.1 INH CỦA QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG Hội chứng kích buồng trứng (HCQKBT) biến chứng thường gặp bệnh nhân có sử dụng thuốc kích thích buồng trứng điều trị vô sinh HCQKBT định nghĩa gia tăng kích thước buồng trứng xảy đồng thời với tình trạng đặc máu kèm tràn dịch khoang thể (màng bụng, màng tim, màng phổi…) rối loạn huyết động học [5] Cho đến thời điểm tại, nguyên nhân xác HCQKBT chưa xác định Qua quan sát lâm sàng cho thấy, HCQKBT sau kích thích buồng trứng để làm thụ tinh ống nghiệm liên quan đến việc sử dụng hCG khơng có HCQKBT không sử dụng hCG Yếu tố phát triển nội mạch (VEGF – Vascular endothelial growth factor) chất trung gian tạo mạch buồng trứng phụ thuộc nhiều vào hCG Yếu tố phát triển nội mạch kích thích phát triển mạch máu mà cịn yếu tố định làm tăng tính thấm thành mạch Biểu lâm sàng chủ yếu HCQKBT giãn mạch thoát mạch vào khoang thể Các triệu chứng dễ nhận thấy bụng chướng, phù, tràn dịch màng phổi Thoát dịch nhiều dẫn đến đặc máu, giảm thể tích tuần hồn cung lượng tim, cuối giảm tưới máu quan Hiện tượng đặc máu làm tăng đông máu gây tắc động mạch hay tĩnh mạch Giảm thể tích lịng mạch giảm lọc cầu thận dẫn đến rối loạn nước, điện giải, tăng kali, giảm natri máu, đồng thời tăng hematocrit giảm thải creatinin Triệu chứng bật thường thấy bụng chướng, dịch ổ bụng chứa nhiều protein thượng tăng tính thấm thành mạch Sự gia tăng nhanh chóng dịch ổ bụng, tượng to lên hai buồng trứng, phù nề, sung huyết quan ổ bụng…trong HCQKBT yếu tố quan trọng gây tăng áp lực ổ bụng dẫn đến hội chứng chèn ép ổ bụng Nhiều chứng cho thấy hậu HCQKBT tăng áp lực ổ bụng hội chứng chèn ép ổ bụng kèm với giảm thể tích tuần hồn mạch dẫn đến rối loạn chức suy đa quan PHÂN LOẠI HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG 2.2.1 Phân loại HCQKBT theo thời điểm khởi phát bệnh Năm 2006, tác giả Mathur cộng [10] phân loại HCQKBT theo thời điểm khởi phát bệnh: - HCQKBT sớm xảy vòng 10 ngày từ kích thích rụng trứng hCG HCQKBT sớm phản ánh đáp ứng thái buồng trứng với kích thích hCG ngoại sinh - HCQKBT muộn xảy sau 10 ngày từ kích thích rụng trứng hCG HCQKBT muộn gây hCG nội sinh phôi làm tổ tiết sử dụng hCG hỗ trợ giai đoạn hoàng thể 2.2.2 Phân loại HCQKBT theo mức độ bệnh - HCQKBT nhẹ thường có triệu chứng đau bụng dưới, khó chịu, tăng cân nhẹ, buồn nôn, siêu âm thấy buồng trứng < 5cm (3 – 4cm) - HCQKBT trung bình: bụng căng, đau, buồn nôn nôn, xuất dịch ổ bụng siêu âm, hematocrit > 41%, bạch cầu > 10.000/mm , buồng trứng ≥ 5cm (5 – 7cm) - HCQKBT nặng: dịch ổ bụng nhiều, tràn dịch màng phổi Hematocrit > 45%, bạch cầu > 15.000/mm Thiểu niệu, creatinin: 1-1,5mg/dl, men gan tăng, buồng trứng to – 10cm - HCQKBT nặng: tràn dịch nhiều làm ổ bụng căng, giảm oxy máu, tràn dịch màng tim Hematocrit > 55%, bạch cầu > 25.000/mm Thiểu vô niệu, creatinin >1,5mg/dl, suy thận, buồng trứng to 12cm, suy hơ hấp, có tắc mạch [7] 2.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY HỘI CHỨNG Q KÍCH BUỒNG TRỨNG Xác định bệnh nhân có nguy yếu tố then chốt để ngăn chặn HCQKBT, giúp đưa liều kích thích buồng trứng thích hợp Các yếu tố nguy gây HCQKBT chia thành hai loại: yếu tố nguy thứ làm tăng HCQKBT thân bệnh nhân yếu tố nguy thứ hai xuất làm thủ thuật kích thích buồng trứng [4] 2.3.1 Yếu tố nguy thứ (bản thân bệnh nhân) - Tuổi trẻ, tiền sử tăng đáp ứng với thuốc kích thích trứng, chu kỳ trước có tượng QKBT - Bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang ( polycystic Ovarian Syndrome PCOS): phụ nữ vơ sinh trạng béo, rậm lông, kinh thưa vô kinh, xét nghiệm nội tiết sinh dục có LH tăng, tỉ lệ LH/FSH: 1,5 – 2, cường androgen, siêu âm buồng trứng có trên10 nang nhỏ kích thước - 6mm Hình 2.1: Hình ảnh buồng trứng đa nang Hình 2.2: Hình ảnh buồng trứng đa nang siêu âm - Nồng độ AMH (anti mullerian hormone) tăng AMH cho yếu tố dự đoán tiềm đáp ứng buồng trứng AMH tế bào hạt nang trứng có hốc nhỏ tiền nang trứng có hốc tiết ra, thước đo đáp ứng buồng trứng Khi AMH có nồng độ 1,26 ng/ml kích thích buồng trứng thành cơng (98%) Nguy QKBT xuất bệnh nhân có nồng độ AMH > ng/ml - Số nang trứng thứ cấp AFC (antral follicle count) nhiều, siêu âm thấy buồng trứng có ≥ 12 nang trứng có hốc đường kính – mm - Chỉ số BMI thấp 4000pg/ml, kích thước nang trứng 14mm số lượng nang trứng 20 nang, số lượng noãn chọc hút 20 nỗn 2.4 CÁC BIỆN PHÁP PHỊNG NGỪA HỘI CHỨNG Q KÍCH BUỒNG TRỨNG Ngăn chặn hồn tồn HCQKBT xác định sớm yếu tố nguy tiềm tàng quản lý lâm sàng cẩn thận bệnh nhân bị HCQKBT tỉ lệ mức độ HCQKBT giảm đáng kể Chiến lược ngăn chặn HCQKBT chia thành hai loại [4]: * Loại phòng ngừa thứ (đối với yếu tố nguy thân bệnh nhân): kích thích buồng trứng phù hợp với bệnh nhân sau đánh giá yếu tố nguy thứ phân loại bệnh nhân đáp ứng kém, bình thường mạnh * Loại phòng ngừa thứ hai (đối với cách đáp ứng buồng trứng kích thích): có xuất yếu tố nguy xuất phát từ đáp ứng mức buồng trứng kích thích cần phải theo dõi chặt chẽ, quản lý lâm sàng cẩn thận xử lý kịp thời để giảm mức độ QKBT Hình 2.3: Buồng trứng Hội chứng q kích buồng trứng Hình 3.4: Đo huyết áp cho bệnh nhân Chăm sóc làm giảm khó thở cho bệnh nhân: Nếu bệnh nhân có khó thở thực chăm sóc làm giảm khó thở cho bệnh nhân cụ thể phần lập kế hoạch Chăm sóc làm giảm đau bụng cho bệnh nhân: Nếu bệnh nhân có đau, tức bụng thực chăm sóc làm giảm đau bụng cho bệnh nhân cụ thể phần lập kế hoạch Phụ giúp bác sỹ chọc dị màng bụng, màng phổi có định: Khi bệnh nhân có định chọc dị màng bụng, màng phổi, thực kế hoạch phụ giúp bác sỹ chọc dò màng bụng, màng phổi (chuẩn bị dụng cụ, chuẩn bị người bệnh, chăm sóc bệnh nhân sau chọc) 23 Hình 3.5: Xe chuẩn bị dụng cụ chọc âm dịch ổ bụng Hình 3.6: Hình ảnh dịch ổ bụng siêu Chăm sóc làm giảm chán ăn, triệu chứng nôn buồn nơn bệnh nhân: Khi bệnh nhân có chán ăn, nơn buồn nơn thực chăm sóc làm giảm nôn buồn nôn cho bệnh nhân Hướng dẫn bệnh nhân ăn thành nhiều bữa, thay đổi thức ăn hợp vị Theo dõi mức độ nước, rối loạn điện giải: 7h: Tính lượng dịch truyền vào Đo lượng nước tiểu 24h Đo vòng bụng, cân nặng bệnh nhân Theo dõi kết xét nghiệm hóa sinh máu, cơng thức máu, có bất thường báo bác sỹ Hình 3.7: Truyền dịch cho bệnh nhân Phịng ngừa chăm sóc bệnh nhân có huyết khối: 10h: Hướng dẫn bệnh nhân người nhà biện pháp phòng ngừa huyết khối, động viên bệnh nhân lại vận động nhẹ nhàng tránh nằm nhiều Với bệnh nhân có biểu huyết khối, thực chăm sóc phần lập kế hoạch Hướng dẫn chế độ ăn uống hợp lý: 11h: Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn (cụ thể phần lập kế hoạch) Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, vệ sinh : 15h: Hướng dẫn bệnh nhân người nhà chế độ nghỉ ngơi, vệ sinh 10 Giải thích, động viên để bệnh nhân an tâm tuân thủ chế độ điều trị, bớt lo lắng cải thiện giấc ngủ: 15h30: Giải thích bệnh phạm vi với bệnh nhân người nhà Động viên bệnh nhân tuân thủ chế độ điều trị Giúp bệnh nhân hiểu rõ bệnh làm giảm bớt lo lắng cho bệnh nhân cải thiện giấc ngủ 16h: Giải thích trả lời thắc mắc bệnh nhân người nhà HCQKBT vấn đề khác liên quan đến sức khỏe bệnh nhân phạm vi 25 3.4.5 Lượng giá sau chăm sóc STT Kế hoạch Theo dõi dấu sinh tồn 4h/lần Lượng giá Các dấu hiệu sinh tồn ổn định KQMĐ Chăm sóc làm giảm khó thở cho bệnh nhân Chăm sóc làm giảm đau bụng cho bệnh nhân Đánh giá tình trạng hơ hấp, mức độ khó thở bệnh nhân qua tần số thở, kiểu thở, Sp02 Giảm khó thở hơ hấp bình thường KQMĐ Đánh giá mức độ đau bụng bệnh nhân theo thang điểm VAS Mức độ đau giảm KQMĐ Phụ giúp bác sỹ chọc dị màng bụng, màng phổi có định Chăm sóc làm giảm chán ăn, triệu chứng nôn buồn nôn bệnh nhân Theo dõi mức độ nước, rối loạn điện giải Phòng ngừa chăm sóc bệnh nhân có huyết khối Hướng dẫn chế độ ăn uống hợp lý Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, vệ sinh 10 Giải thích, động viên để bệnh nhân an tâm tuân thủ chế độ điều trị, bớt lo lắng cải thiện giấc ngủ Bệnh nhân chăm sóc quy trình chọc dị màng bụng, màng phổi KQMĐ Bệnh nhân có cảm giác ăn ngon miệng Đánh giá mức độ nôn buồn nôn So sánh với trước chăm sóc, mức độ nơn buồn nơn giảm hết KQMĐ Đánh giá mức độ nước rối loạn điện giải bệnh nhân Sau chăm sóc bệnh nhân cân nước điện giải KQMĐ Những bệnh nhân có huyết khối hết triệu chứng tắc mạch KQMĐ Bệnh nhân tuân thủ chế độ ăn uống, đảm bảo cung cấp đủ chất dinh dưỡng KQMĐ Bệnh nhân thực tốt chế độ nghỉ ngơi, vệ sinh hàng ngày KQMĐ Bệnh nhân hiểu bệnh, an tâm tuân thủ điều trị, Bệnh nhân ngủ - 8h /ngày KQMĐ 3.5 TÌNH HUỐNG CỤ THỂ Bệnh nhân: Nguyễn Thị Nguyệt – 29 tuổi, nằm viện ngày thứ Chẩn đoán vào viện: kích buồng trứng sau chuyển phơi ngày Chẩn đốn tại: kích buồng trứng thể nặng/tràn dịch đa màng Bệnh nhân đặt dẫn lưu ổ bụng lúc nhập viện, chọc tháo dịch màng bụng ngày thứ sau nhập viện Hiện tại: bệnh nhân tỉnh, khó thở, ho khan, bụng chướng căng đau nhẹ Thể trạng bình thường - Mạch 104 l/phút - Huyết áp: 100/60 mmmHg - Nhiệt độ: 37°C - Nhịp thở: 24 l/phút, Sp02 99% - Đi phân nát ngày - Vòng bụng: 93cm (tăng 7cm so với trước kích buồng trứng) - Cân nặng: 54.5 kg (tăng 4.5 kg so với trước kích buồng trứng) BỆNH ÁN CHĂM SĨC Hành Họ tên: NGUYỄN THỊ NGUYỆT Tuổi: 29 Giới: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Kế tốn Địa chỉ: Thơn Dương, xã An Lão, huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam Khi cần liên lạc: Chồng Phạm Minh Quy (cùng địa chỉ) Thời gian vào viện: 20h00 ngày 07/06/2013 Chuyên môn Lý vào viện: Khó thở 2.2 Bệnh sử: Ngày 1/6 bệnh nhân tiến hành chuyển phôi Sau chuyển phôi thấy mệt, bụng căng nhẹ, khó thở tăng dần nên nhập viện Lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, khó thở, đau bụng, da niêm mạc hồng nhẹ, khơng có hạch ngoại vi 27 - Mạch: 104 l/phút - Huyết áp: 100/60 mmHg - Nhiệt độ: 37°C - Nhịp thở: 24 l/phút, Sp02: 99% - Hơ hấp: khó thở, rì rào phế nang bên giảm - Tiêu hóa: bụng chướng, mềm không cứng, ấn đau - Các quan khác bình thường, chưa phát đặc biệt - Kết cận lâm sàng: Xét nghiệm máu: o Bạch cầu: 17.85 G/l, tăng bình thường: (4-10) x 10 /l) o Hồng cầu: 5.11 T/l bình thường: (3.9-5.4) x 10 /l) o Tiểu cầu: 394 G/l bình thường: (150-400) x 10 /l) o Hematocrit: 47%, tăng bình thường: (39 - 41%) o Hemoglobin: 14.7g/dl, tăng bình thường: 1.5 – 14.5)g/dl o Albumin: 27.2 g/l, giảm bình thường: (35 - 50)g/l) o Natri: 128 mmol/l, giảm bình thường: (135 - 148)mmol/l) 12 2.3 Tiền sử - Bản thân: khỏe mạnh Khơng có tiền sử dị ứng thức ăn, thuốc, thời tiết Bị vơ sinh ngun phát - Gia đình: khỏe mạnh Chị em gái không bị vô sinh 2.4 Chẩn đoán y khoa - Chẩn đoán lúc vào : q kích buồng trứng - Chẩn đốn : kích buồng trứng thể nặng/tràn dịch đa màng Chăm sóc điều dưỡng 3.1 Nhận định Lúc 7h ngày 09/06/2013 Nằm viện ngày thứ 3.1.1 Toàn trạng - Thể trạng : trung bình, cân nặng : 54.5kg, tăng 4.5kg so với trước kích buồng trứng - Tri giác : bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, mệt nhẹ, đau bụng VAS = điểm - Dấu hiệu sinh tồn : Mạch Huyết áp Nhiệt Độ Nhịp thở SpO2 104 l/p 100/60 mmHg 37°C 24 l/p 99% - Tâm lý bệnh nhân : lo lắng bệnh, chán nản 3.1.2 Các hệ thống quan - Tuần hoàn : nhịp tim đều, rõ,chưa phát tiếng tim bệnh lý - Hơ hấp : khó thở nhẹ, cịn ho khan, lồng ngực cân đối Rì rào phế nang giảm đáy - Tiêu hóa : bụng căng, vịng bụng 93cm (tăng 7cm so với trước kích buồng trứng) Ăn kém, phân nát lần/ngày Vị trí chọc dẫn lưu màng bụng 1/3 ngồi đường nối từ rốn đến gai chậu trước Đặt dẫn lưu màng bụng : dẫn lưu thông tốt, chân dẫn lưu khơ, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng - Tiết niệu, sinh dục : tự tiểu được, nước tiểu vàng sẫm, số lượng nước tiểu : lít/24h - Nội tiết : tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Cơ xương khớp : vận động bình thường - Thần kinh tâm thần : lo lắng bệnh, ngủ khoảng 5h/ngày - Hệ da, mắt, tai mũi họng : bình thường - Vệ sinh : tốt - Sự hiểu biết bệnh: hiểu chưa kỹ bệnh, chưa thực chế độ ăn 3.1.3 Tham khảo hồ sơ bệnh án: Ngày 08/6/2013: Kết xét nghiệm máu : - Số lượng bạch cầu : 16.58 x 10 /l - Số lượng hồng cầu : 5.05 x 10 /l - Số lượng tiểu cầu: 554 x 10 /l - Albumin serum: 30.8 g/l - Hematocrit: 47% - Hemoglobin: 14,3g/dl - Natri: 128 mmol/l 12 XQ : ổ bụng đục nghi có dịch màng bụng Vịm hồnh bên nâng cao, có dịch màng phổi bên Kích thước bóng tim bình thường 29 Siêu âm : kích buồng trứng bên, nhiều dịch ổ bụng dịch màng phổi bên 3.2 Chẩn đốn Điều dưỡng Khó thở LQĐ bụng căng chèn ép phổi tràn dịch màng phổi KQMĐ: Bệnh nhân giảm khó thở, thở bình thường Nhịp tim nhanh LQĐ khó thở giảm lưu lượng tuần hoàn KQMĐ: Nhịp tim bệnh nhân ổn định trở mức bình thường Đau bụng LQĐ chướng bụng tràn dịch ổ bụng KQMĐ: Bệnh nhân giảm đau bụng Rối loạn điện giải LQĐ giảm thể tích máu giảm lưu lượng lọc cầu thận KQMĐ: Bệnh nhân bù đủ nước điện giải Nguy thiếu hụt dinh dưỡng LQĐ ăn ít, ăn khơng ngon miệng chưa có chế độ ăn phù hợp KQMĐ: Bệnh nhân thực chế độ ăn đủ dinh dưỡng, cảm giác ngon miệng Ngủ khoảng 5h/ngày LQĐ lo lắng bệnh kèm đau bụng khó thở KQMĐ: Bệnh nhân bớt lo lắng bệnh, ngủ từ 7-8h/ngày Bệnh nhân gia đình chưa hiểu đầy đủ bệnh LQĐ chưa cung cấp đầy đủ kiến thức bệnh cách chăm sóc bệnh nhân KQMĐ: Bệnh nhân gia đình hiểu rõ HCQKBT biết cách chăm sóc bệnh nhân 3.3 Lập kế chăm sóc Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 4h/lần: - Đo mạch, huyết áp, nhịp tim, thân nhiệt 4h/lần Ghi vào bảng theo dõi, có diễn biến bất thường phải báo với bác sỹ Giảm khó thở, giúp ổn định nhịp tim cho bệnh nhân: - Theo dõi nhịp thở, kiểu thở, SpO2 Nếu nhịp thở tăng 22 l/phút, SpO2 giảm cho bệnh nhân thở oxy báo bác sỹ - Cho bệnh nhân nằm đầu cao, nới rộng quần áo Bệnh nhân thở tốt nhịp tim giảm xuống Giảm đau bụng cho bệnh nhân: - Thực y lệnh thuốc giảm đau - Nếu bụng căng cứng khó chịu, bệnh nhân kêu đau nhiều báo bác sỹ để tháo dịch giảm áp lực ổ bụng Thay băng vị trí chọc dẫn lưu màng bụng: - Hàng ngày, thay băng vị trí chọc dẫn lưu màng bụng cho bệnh nhân - Theo dõi vết chọc, lưu thông dẫn lưu màng bụng, có dấu hiệu bất thường báo bác sỹ Theo dõi mức độ rối loạn cân nước điện giải - Theo dõi lượng dịch vào bệnh nhân 24h, ghi vào bảng theo dõi - Hàng ngày, vào lúc 7h sáng tiến hành đo vòng bụng cân nặng bệnh nhân Ghi vào bảng theo dõi - Thực y lệnh thuốc truyền dịch bác sỹ - Làm xét nghiệm máu nước tiểu theo định bác sỹ Chăm sóc dinh dưỡng - Hướng dẫn bệnh nhân gia đình bệnh nhân thực chế độ ăn giàu đạm natri Hạn chế ăn thức ăn chứa nhiều kali, loại chất kích thích Đảm bảo đủ 3000 kcal/ngày Nên ăn loại thịt đỏ (thịt bò, cá hồi…), thịt gà, thịt cừu, cá, trứng, đậu, lạc, sản phẩm từ sữa đậu nành - Ăn thức ăn hợp vị, mềm lỏng dễ nuốt, chia 5-6 bữa/ngày - Hạn chế ăn loại: chuối, đào, bơ, khoai tây, khoai lang, bí đỏ, atiso (vì chứa nhiều kali) - Nếu bệnh nhân khơng ăn uống bổ sung viên Protein whey theo hướng dẫn sử dụng - Cho bệnh nhân uống nhiều nước: lít/ngày, 1giờ phải uống nước lần, bổ sung điện giải việc pha thêm oresol để uống Chăm sóc tâm lý cho bệnh nhân an tâm điều trị, tránh lo âu cải thiện giấc ngủ - Thường xuyên tiếp xúc với bệnh nhân, phát kịp thời diễn biến tâm lý bệnh nhân để an ủi, động viên bệnh nhân yên tâm điều trị - Giải thích rõ cho bệnh nhân gia đình HCQKBT bệnh chữa khỏi được, bệnh nhân gia đình cần tuân thủ nghiêm ngặt chế độ điều trị, 31 dùng thuốc, ăn uống nghỉ ngơi Bệnh nhân hiểu rõ bệnh giảm bớt lo lắng cải thiện giấc ngủ Tư vấn, giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân gia đình bệnh nhân - Giải thích trả lời thắc mắc bệnh nhân gia đình (trong phạm vi có thể) HCQKBT - Hướng dẫn chế độ vệ sinh, nghỉ ngơi, vận động tránh huyết khối cách phát dấu hiệu bất thường để báo bác sỹ xử lý kịp thời 3.4 Thực kế hoạch chăm sóc: Ngày 09/06/2013 Thời gian 7h Thực kế hoạch chăm sóc Theo dõi Mạch Nhiệt độ 104 l/p 37°C Huyết Nhịp áp thở 100/60 24 l/p mmHg Bắt đầu theo dõi lượng dịch vào Ghi thông số vào bảng theo dõi SpO2 99% Mức độ đau bụng VAS=3 Cân nặng 54.5 kg 7h15 Lấy máu xét nghiệm theo y lệnh Lấy 5ml máu tĩnh mạch xét nghiệm công thức máu hóa sinh theo y lệnh 7h20 Hướng dẫn người nhà bệnh nhân cho bệnh nhân ăn sáng: Cháo gà x 300ml 7h30 Thực y lệnh thuốc - Aminoplasma 5% 250ml x1 chai truyền TM XXX giọt/phút - Glucose 10% x 200ml truyền TM XXX giọt/phút - Tavanic 4,5g x lọ tiêm vào TM qua dây truyền - Calyptin x viên - Ramitidin x viên - Probio x gói - Mg B6 x viên 8h30 Chăm sóc vị trí đặt dẫn lưu màng bụng Thay băng, sát khuẩn vị trí đặt dẫn lưu màng bụng Thực y lệnh thuốc - Albumin 20% x 50ml x chai truyền TM XXX giọt/phút - Glucose 10% x 200ml truyền TM XXX giọt/phút 9h30 10h 11h Bệnh nhân uống cốc sữa Ensua 200ml Theo dõi Mạch Nhiệt Độ Huyết áp Nhịp thở SpO2 Vòng bụng 93cm 11h30 12h 13h 14h30 15h 15h30 16h 17h 18h30 19h 20h 21h 22h00 23h 98 l/p 37°C 100/60 mmHg 19 l/p 100% Thực y lệnh thuốc - NaCl 0.9% 500ml x chai truyền tĩnh mạch XL giọt/phút Cháo thịt bò, trứng, đậu đỏ x 300ml Tráng miệng: cốc sữa chua Bệnh nhân nghỉ trưa Thực y lệnh thuốc - Albumin 20% x 50ml x chai truyền TM XXX giọt/phút - Ringer Lactat x 500ml truyền TM XL giọt/phút - Tavanic 4,5g x lọ tiêm vào TM qua dây truyền - Calyptin x viên - Ramitidin x viên - Probio x gói - Mg B6 x viên Theo dõi Mạch Nhiệt Độ Huyết áp 100 l/p 37°C 100/60 mmHg Bệnh nhân ăn cháo thịt lợn rau cải x 300ml Tráng miệng: nước cam x 150ml Nhịp thở 18 l/p SpO2 100% - Giải thích trả lời thắc mắc (trong phạm vi có thể) bệnh tật bệnh nhân - Động viên bệnh nhân an tâm, hợp tác điều trị để chóng phục hồi xuất viện - Hướng dẫn cho bệnh nhân gia đình bệnh nhân biết chế độ dinh dưỡng, chế độ vận động tránh huyết khối, theo dõi dấu hiệu bất thường (cụ thể phần lập kế hoạch chăm sóc) Bệnh nhân uống sinh tố hoa sữa chua x 200ml Bệnh nhân ăn cháo thịt gà, cà rốt ngô non x 300ml Tráng miệng: Táo Theo dõi Mạch Nhiệt Độ Huyết áp Nhịp thở 104 l/p 37°C 100/60 mmHg 20 l/p Thực y lệnh thuốc: - NaCl 0.9% x 500ml chai truyền TM XXX giọt/phút - Tavanic 500mg x 1/2 viên - Probio x gói SpO2 100% Bệnh nhân ăn cháo cá hồi x 300ml Bệnh nhân uống cốc Ensua 210ml ngủ Theo dõi Mạch Nhiệt Độ Huyết áp Nhịp thở SpO2 120 l/p 37°C 100/60 mmHg 26 l/p 97% Bệnh nhân kêu đau bụng nhiều (VAS =8), khó thở , bụng căng cứng 33 Xử trí: - Cho bệnh nhân nằm đầu cao, nới rộng quần áo, thở oxy l/phút báo bác sỹ Phụ giúp bác sỹ tháo dịch ổ bụng giảm áp Thực Y lệnh thuốc: - NaCl 0.9% x 500ml + Calcifort 0,688g x 5ml x ống truyền TM 30 giọt/phút Theo dõi Mạch Nhiệt Độ Huyết áp Nhịp thở SpO2 120 l/p 37°C 100/60 mmHg 20 l/p 99% Theo dõi Mạch Nhiệt Độ Huyết áp Nhịp thở SpO2 100 l/p 37°C 100/60 mmHg 18 l/p 100% Theo dõi Mạch Nhiệt độ Huyết SpO2 Nhịp Mức độ Cân Vòng áp thở đau bụng nặng bụng 95 l/p 36.7°C 100/60 18 l/p 100% VAS=1 54 kg 88cm mmHg Tổng lượng dịch vào: 2750ml + 2060 ml (ăn + uống) + 350ml (oxy hóa) = 5160ml Tổng lượng dịch ra: 2400ml (nước tiểu) + 1000ml (dịch ổ bụng) + 500ml (qua da) + 500ml (thở) + 200ml (phân) = 4600 ml 23h10 23h45 3h (10/6/ 2013) 7h (10/6/ 2013) 3.5 Lượng giá chăm sóc điều dưỡng: 7h ngày 10/06/2013 Dấu hiệu sinh tồn bệnh nhân ổn định Các số giới hạn bình thường Bệnh nhân đỡ khó thở Bệnh nhân giảm mức độ đau bụng từ VAS=3 điểm xuống điểm Sau ngày điều trị bệnh nhân giảm cm vòng bụng 0,5kg trọng lượng thể Bệnh nhân bù đủ nước điện giải Lượng nước tiểu tăng 1,4 lít Bệnh nhân thực chế độ ăn đảm bảo dinh dưỡng, có cảm giác ngon miệng trở lại ăn thức ăn hợp vị Bệnh nhân ngủ 7h/ngày Bệnh nhân gia đình hiểu rõ HCQKBT, yên tâm điều trị tuân thủ chế độ ăn uống, nghỉ ngơi, dùng thuốc 34 KẾT LUẬN Để hoàn thành tốt cơng tác “Chăm sóc bệnh nhân q kích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm”, người Điều dưỡng cần nắm vững vấn đề sau: Bệnh nhân với Hội chứng q kích buồng trứng thể nhẹ vừa điều trị nhà : Điều quan trọng mang lại kết trình điều trị ngoại trú bệnh nhân cần tuân thủ chế độ nghỉ ngơi, ăn uống dùng thuốc theo định bác sỹ Bệnh nhân cần nhận biết dấu hiệu tiến triển nặng lên bệnh để nhập viện kịp thời (vòng bụng cân nặng tăng, đau bụng khó thở nhiều hơn…) Bệnh nhân với Hội chứng kích buồng trứng thể nặng nặng cần phải điều trị nội trú: Với bệnh nhân thiết phải nhập viện điều trị nội trú Triệu chứng điển hình tràn dịch đa màng (màng bụng, màng phổi) tăng áp lực ổ bụng Bệnh nhân cần chăm sóc tồn diện nhằm giúp bệnh nhân giảm triệu chứng khó thở, rối loạn nhịp tim, nước, tụt huyết áp, rối loạn điện giải, suy dinh dưỡng… giúp bệnh nhân yên tâm điều trị 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bùi Văn Ẩm (2006), "6 năm điều trị kích buồng trứng bệnh viện phụ sản trung ương", Hội nghị vô sinh hỗ trợ sinh sản, Hà Nội, trang 21-33 Phạm Thị Minh Đức (2007), "Sinh lý sinh dục sinh sản nữ", Sinh lý học, NXB Y học, trang 351-361 Vương Thị Ngọc Lan (2010), "Chẩn đoán điều trị muộn cho phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang", Sản phụ khoa: từ chứng đến thực hành, NXB Y học, trang 73 – 88 Giang Huỳnh Như (2010), "Hội chứng kích buồng trứng: chế bệnh sinh – phân loại - triệu chứng lâm sàng dự phòng", Sản phụ khoa: từ chứng đến thực hành, NXB Y học, trang 109 – 118 Phùng Anh Tuấn (2013), "Quá kích buồng trứng", Tạp chí Sinh sản Sức khỏe trang 7, 15 TIẾNG ANH Delvigne A and Rozenberg S (2002), "Epidemiology and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): a review", Human reproduction Update, 8(6), pp 559-77 Doron Shmorgun and Paul Claman et al (2011), "The Diagnosis and Management of ovarian hyperstimulation syndrome", Join SOGC-CFAS clinical practice guideline, 286, pp 1156-1160 Institude of Obstetricians and Gynaecologists (2012), Clinical practice guideline - ovarian hyperstimulation syndrome, diagnosis and management, p 21 Kumar Rajenda (1998), "Focus on Gonadotrophin Signalling : What have we learned about gonadotropin function from gonadotropin subunit and receptor knockout mice?", Reproduction Review, 130, pp 293-302 10 Mathur R, Evbuomwan I and Jenkins J (2006), Prevention and management of ovarian hyperstimulation syndrome, Elsevier, pp 325-328 Thang Long University Library 11 Speroff el al (1999), "Special Reproductive and health concerns", Maternity, Newborn, and Women's Health Nursing: Comprehensive care across: the Life Span, p 598 12 University of Connecticut Health center (2000), "Protocol for: Care of patient with Ovarian Hyperstimulation Syndrome", Jonh Demsey hospital, Unit Practise Manual, pp 215-219 13 Wayne Kuznar (2012), "Nurses are Frontline Responders in ovarian hyperstimulation syndrome management", Human reproduction Update, 21(3), pp 270-282 ... Quy trình chăm sóc điều dưỡng gồm bước, người điều dưỡng thực nhằm chăm sóc bệnh nhân đạt kết tốt nhất: • Nhận định • Chẩn đốn điều dưỡng • Lập kế hoạch chăm sóc • Thực kế hoạch chăm sóc • Lượng... Chăm sóc làm giảm khó thở cho bệnh nhân: Nếu bệnh nhân có khó thở thực chăm sóc làm giảm khó thở cho bệnh nhân cụ thể phần lập kế hoạch Chăm sóc làm giảm đau bụng cho bệnh nhân: Nếu bệnh nhân. .. kích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm? ??, người Điều dưỡng cần nắm vững vấn đề sau: Bệnh nhân với Hội chứng kích buồng trứng thể nhẹ vừa điều trị nhà : Điều quan trọng mang lại kết trình điều trị