KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) chăm sóc bệnh nhân sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Bệnh nhân BN Cộng hưởng từ CHT Điều dưỡng ĐD Đốt sống ĐS Hướng dẫn HD Kết mong đợi KQMĐ Phẫu thuật PT Theo dõi TD Thối hóa TH Thốt vị đĩa đệm TVĐĐ Thốt vị đĩa đệm cột sống cổ TVĐĐCSC MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ PHẦN 1.TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ .2 1.1 Sơ lược giải phẫu cột sống, tủy sống vùng cổ 1.1.1 Giải phẫu cột sống cổ 1.1.2 Giải phẫu tủy sống .3 1.2 Giải phẫu, sinh lý đĩa đệm cột sống cổ 1.2.1 Cấu trúc đĩa đệm 1.2.2 Thần kinh mạch máu đĩa đệm 1.2.3 Cấu trúc sinh hóa đĩa đệm 1.2.4 Chức đĩa đệm 1.3 Bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 1.3.1 Khái niệm thoát vị đĩa đệm 1.3.2 Nguyên nhân sinh bệnh 1.3.3 Những yếu tố liên quan đến thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 1.3.4 Cơ chế gây bệnh 1.3.5 Triệu chứng lâm sàng 1.3.6 Chẩn đốn hình ảnh 11 1.3.7 Tiến triển 12 1.3.8 Điều trị .12 1.3.9 Các phương pháp phẫu thuật 13 1.3.10 Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật 14 PHẦN CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ 16 2.1 Vai trò điều dưỡng 16 2.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật 17 2.2.1 Ngày trước mổ 18 2.2.2 Sáng ngày mổ 18 2.3 Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật 19 2.3.1 Bước - Nhận định 20 2.3.2 Bước - Chẩn đoán điều dưỡng 20 2.3.3 Bước - Lập kế hoạch chăm sóc .21 2.3.4 Bước - Thực kế hoạch chăm sóc .25 2.3.5 Bước - Lượng giá 25 2.4 Kế hoạch chăm sóc minh họa 26 2.4.1 Hành 26 2.4.2 Chuyên môn 26 PHẦN KẾT LUẬN 33 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (TVĐĐCSC) bệnh lý phổ biến Theo thống kê Kramer Jurgen (1989), TVĐĐCSC chiếm khoảng 36% số bệnh lý thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) nói chung, đứng thứ hai sau TVĐĐ cột sống thắt lưng TVĐĐCSC thường gặp lứa tuổi trung niên, thường ảnh hưởng nhiều đến chức thần kinh, làm giảm khả lao động, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày người bệnh lâu dài, khơng điều trị kịp thời cách gây tàn phế tổn thương rễ thần kinh tủy cổ không hồi phục Cũng giống bệnh lý thối hóa (TH) khác, TVĐĐCSC thường tiến triển âm thầm, BN thường đến viện muộn có thiếu hụt thần kinh nặng nề Ngày nay, với phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh, đặc biệt cộng hưởng từ (CHT), số lượng bệnh nhân (BN) TVĐĐCSC phát ngày nhiều, nhu cầu điều trị ngày cao Từ năm 70 kỷ XX, với tiến khoa học kỹ thuật, nhiều kỹ thuật phẫu thuật (PT) TVĐĐCSC phát triển mạnh mẽ, số lượng BN TVĐĐCSC PT ngày nhiều Ở Nhật Bản, tỷ lệ bệnh TVĐĐCSC điều trị PT hàng năm 1,54/100.000 dân (theo Kokubun, 1996) Tuy nhiên PT điều trị TVĐĐCSC xảy tai biến, biến chứng nguy hiểm đến tính mạng chức quan trọng người bệnh không theo dõi (TD), phát xử trí kịp thời Vì vậy, cơng tác chăm sóc BN sau PT quan trọng cần thiết, đòi hỏi người điều dưỡng (ĐD) cần phải có trình độ kiến thức chun mơn kỹ thành thạo, góp phần vào thành cơng PT Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu chuyên đề: “C ă sóc ệ sau ổ t oát vị ĩa ệ cột số cổ” Chuyên đề đề cập đến nội dung sau đây: Các vấn đề liên quan đến TVĐĐCSC Đề xuất quy trình theo dõi chăm sóc BN sau mổ TVĐĐCSC PHẦN TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ 1.2 Sơ lược giải phẫu cột sống, tủy sống vùng cổ 1.1.1 G ả p u ột s n ổ Cột sống cột trụ thân người, từ mặt xương chẩm đến đỉnh xương cụt Cột sống gồm 33-35 đốt sống (ĐS) chồng lên Mỗi ĐS gồm có phần: thân ĐS, cung ĐS, mỏm ĐS lỗ ĐS Thân ĐS có hình trụ dẹt, hai mặt lõm để tiếp khớp với ĐS kế cận qua đĩa sụn gian đốt (đĩa đệm) Cung ĐS gồm mảnh cung cuống cung quây lấy lỗ ĐS, bờ bờ cuống cung lõm vào gọi khuyết ĐS, khuyết ĐS hợp thành lỗ gian ĐS dây thần kinh sống chui qua Mỗi ĐS cho mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp Lỗ ĐS: nằm thân ĐS trước cung ĐS sau Khi ĐS chồng lên tạo thành cột sống lỗ ĐS hợp lại với tạo thành ống sống, ống sống có chứa tủy sống [1] Cột sống đoạn cổ gồm ĐS, cong lồi trước Các ĐS cổ có chung đặc điểm là: mỏm ngang dính vào thân cuống cung ĐS, giới hạn nên lỗ ngang, nơi có động mạch ĐS qua Lỗ ngang đặc điểm riêng có ĐS cổ mà ĐS khác khơng có Một số ĐS cổ lại có thêm điểm riên Hình 1: Giải phẫu đốt sống cổ - ĐS cổ I (CI) hay đốt đội: khơng có thân mà có cung trước, cung sau hai khối bên Mỗi khối bên có mặt khớp tiếp khớp lồi cầu xương chẩm mặt tiếp khớp với ĐS cổ II - ĐS CII hay đốt trục: có mỏm từ mặt thân ĐS nhô lên gọi mỏm Mỏm có đỉnh hai mặt khớp: mặt khớp trước tiếp khớp với cung trước đốt đội, mặt khớp sau tiếp khớp với dây chằng ngang - ĐS CVII hay đốt lồi: có mỏm gai dài số mỏm gai ĐS cổ Cột sống vùng cổ thường chia làm hai đoạn, với đặc điểm giải phẫu sinh lý khác nhau: + Cột sống cổ cao: Từ CI đến CIII Vùng ống sống rộng, tủy sống chiếm 1/3 thể tích ống sống Bên cạnh đó, vùng vận động nên gặp bệnh lý tủy cổ TH + Cột sống cổ thấp: Từ CIV đến CVII Vùng ống sống hẹp hơn, đồng thời vùng có biên độ vận động lớn nên hay gặp chịu nhiều ảnh hưởng bệnh lý TH cột sống 1.1.2 G ả p u t sn Tủy sống phần thần kinh trung ương nằm ống sống, có hình cột trụ dẹt, màu trắng xám, cấu tạo gồm phần: ống trung tâm, chất trắng chất xám Ở trên, tủy sống liên tiếp với hành não ngang mức bờ ĐS CI, đầu tủy sống ngang mức bờ ĐS thắt lưng II Bao quanh tủy sống màng tủy sống dịch não tủy, khoảng nằm màng tủy cứng ống sống chứa mỡ búi tĩnh mạch [1].Tủy sống chia thành đoạn tương ứng với cột sống Tủy sống đoạn cổ có khoanh tủy, tách đôi rễ trước chi phối vận động đôi rễ sau chi phối cảm giác Rễ trước rễ sau sát nhập sau hạch gai thành rễ thần kinh cổ nằm lỗ gian ĐS Ở vùng cổ, rễ chạy sang hai bên (rễ C1 phía ĐS CI, cịn rễ C8 thoát ĐS CVII ĐS ngực I (TI)) nên mức tủy sống rễ ngang [5] Tủy sống vùng cổ có chức chi phối vận động, cảm giác, dinh dưỡng cho tứ chi thân mình, bệnh cảnh lâm sàng TVĐĐCSC đa dạng: - TVĐĐCSC thể trung tâm gây chèn ép tủy từ phía trước, vào sừng trước gây rối loạn vận động, cảm giác tứ chi thân với mức độ khác - TVĐĐCSC thể cạnh trung tâm chèn ép tủy lẫn rễ thần kinh gây hội chứng chèn ép rễ- tủy - TVĐĐCSC thể lỗ gian ĐS đặc trưng triệu chứng rễ cổ 1.2 Giải phẫu, sinh lý đĩa đệm cột sống cổ Đĩa đệm phận với dây chằng đảm bảo liên kết chặt chẽ thân ĐS Đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi, nằm khoang gian ĐS, có chức liên kết ĐS lại với nhau, phục vụ cho khả vận động ĐS kế cận toàn cột sống Bên cạnh đĩa đệm cịn góp phần chống đỡ trọng lượng thể, giảm xóc chấn động Cột sống cổ gồm ĐS, đĩa đệm đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa đệm cổ lưng hay đĩa đệm CVII - TI) Giữa ĐS CI CII khơng có đĩa đệm Phía trước đĩa đệm cột sống cổ dày phía sau nên cột sống cổ có chiều cong sinh lý ưỡn trước Chiều cao đĩa đệm xác định khoảng cách hai thân ĐS Bình thường tỷ lệ chiều cao đĩa đệm so với thân đốt sống 1/6 đến 1/4 (người trưởng thành chiều cao đĩa đệm cột sống cổ khoảng Hình 2: Giải phẫu đĩa đệm-tủy sống 4-6 mm) [5] 1.2.1 Cấu tr ĩ m Đĩa đệm bao gồm: nhân nhầy, vòng sợi mâm sụn - Nhân nhầy: nằm trung tâm đĩa đệm, lệch sau vịng sợi phía sau mỏng phía trước Nhân nhầy chứa chất gelatin dạng sợi có đặc tính ưa nước, có chất keo glucoprotein chứa nhiều nhóm sulfat có tác dụng hút ngậm nước, đồng thời ngăn cản khuyếch tán ngồi [5] Chính nhân nhầy có tỉ lệ nước cao, có độ căng phồng giãn nở tốt Nhân nhầy giữ vai trò hấp thu chấn động theo trục thẳng đứng di chuyển viên bi nửa lỏng động tác gấp, duỗi, nghiêng xoay cột sống - Vòng sợi: bao gồm sợi sụn đàn hồi đan ngược vào theo kiểu xoắn ốc, xếp thành lớp đồng tâm tạo thành đường tròn chu vi đĩa đệm Các sợi chạy chếch từ ĐS sang ĐS sợi sợi chạy vng góc với sợi sợi bên cạnh Cách xếp cho phép ĐS cạnh chuyển động đảm bảo liên kết chặt chẽ chúng, - Mâm sụn: hai sụn cấu tạo hợp chất sụn hyaline Mâm sụn có lỗ nhỏ giống lỗ sàng có tác dụng nuôi dưỡng đĩa đệm (theo kiểu khuyếch tán) bảo vệ đĩa đệm khỏi bị nhiễm vi khuẩn từ xương tới 122 n kinh v m máu ĩ m - Thần kinh: + Nhánh màng tủy: đĩa đệm nhánh màng tủy phân bố cảm giác gọi dây thần kinh quặt ngược Luschka Nhánh màng tủy nhánh dây thần kinh sống từ hạch sống Khi nhánh bị kích thích gây triệu chứng đau + Hạch giao cảm cổ: gồm hạch giao cảm cổ trên, ngực Hạch giao cảm cổ chi phối rễ C1 đến C4, hạch giao cảm cổ chi phối rễ C5-C6, hạch giao cảm cổ (hạch sao) chi phối nhánh từ C7 đến T2 Các hạch cho nhánh chi phối tim, đám rối giao cảm quanh động mạch quan nội tạng khác [5] Do đó, TVĐĐCSC, ngồi triệu chứng chèn ép rễ ép tủy cịn có triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật - Mạch máu nuôi đĩa đệm: Tập trung chủ yếu xung quanh vịng sợi Trong nhân nhầy khơng có mạch máu Đĩa đệm nuôi dưỡng chủ yếu chế khuyếch tán Những sợi tổ chức liên kết đĩa đệm nuôi dưỡng mạch máu từ lúc sơ sinh trẻ tuổi, mạch máu vào giai đoạn trẻ chuyển từ tư cột sống nằm sang đứng thẳng [5] Từ đĩa đệm ni dưỡng thẩm thấu chất dinh dưỡng qua mâm sụn 1.2.3 Cấu tr s n ó ĩ m Trong tổ chức đĩa đệm có nguyên bào sợi (Fibroblaste), tế bào sụn tế bào nguyên sống (Chorda cell) Đĩa đệm gồm có nước, hợp chất hữu số nguyên tố vi lượng: - Nước: Đĩa đệm người trẻ chiếm 80-85% nước, nhân nhầy chứa nhiều nước vòng sợi Ở người lớn tuổi nhân nhày nước dần, cách biệt tỷ lệ nước nhân nhầy vòng sợi giảm dần theo tuổi - Các hợp chất hữu cơ: + Mucopolysaccharid: nhóm chất có phân tử cao Có hai loại: dạng trung tính dạng acid Các chất có khả hút nước tạo nên tính căng phồng, tính đàn hồi độ nhầy chất + Chất đĩa đệm: chủ yếu có glycoprotein polysaccharrid phân tử cao + Collagen: chiếm 50% hợp chất hữu cơ, chủ yếu có vịng sợi đĩa đệm, có khả chịu sức căng phồng lớn [7] + Men:các men coi chất xúc tác làm tăng nhanh q trình chuyển hóa - Nguyên tố vi lượng: đĩa đệm có 14 nguyên tố vi lượng (theo Avakian,1980) gồm calci, phospho, mangan, đồng, sắt, liti, kali, silic, crom, magiesi, nhôm, thiếc, tronti, natri 1.2.4 C ứ năn ĩ m - Chức chung đĩa đệm: + Nối ĐS: làm cho cột sống vừa có khả trụ vững cho thể, vừa xoay chuyển tất hướng + Phục vụ cho khả vận động ĐS kế cận toàn cột sống nhờ khả đàn hồi tính chịu nén ép đĩa đệm + Chống đỡ trọng lượng đầu giảm chấn động cách hấp thụ mức độ đáng kể chấn động rung xóc tác động lên não tủy sống - Chức phần đĩa đệm: + Nhân nhần Có chức chính: điểm tựa, cân chấn động, giảm xóc, trao đổi chất lỏng + Vịng sợi Có chức chính: giữ vững cột sống, đảm bảo cử động nhỏ ĐS, dây phanh, giảm xóc, nơi chứa nhân nhầy + Mâm sụn Có hai chức chính: bảo vệ thân ĐS, trao đổi chất lỏng đĩa đệm thân ĐS 1.4 Bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 1.4.1 K n m VĐĐ: TVĐĐ dịch chuyển đĩa đệm khỏi vị trí bình thường ban đầu gây đè ép vào tổ chức lân cận: tủy sống, rễ thần kinh, mạch máu… Hình 3: Minh họa hình ảnh TVĐĐ 1.3.2 Nguyên nhân s n n Cũng TVĐĐ cột sống nói chung, nguyên nhân gây TVĐĐCSC chủ yếu TH chấn thương - Do TH: + TH sinh học (lão hóa): theo quy luật sinh học, tuổi tăng khả tổng hợp chất tạo nên sợi collagen mucopolysaccharid giảm sút rối loạn, chất lượng sụn dần, tính đàn hồi chịu lực đĩa đệm giảm, tế bào sụn người trưởng thành khơng có khả sinh sản tái tạo Quá trình TH đĩa đệm tăng dần theo tuổi diễn liên tục suốt đời người + TH bệnh lý: yếu tố bên bên tác động vào đĩa đệm Bao gồm yếu tố: • Yếu tố vi chấn thương: vi chấn thương sang chấn, tải cho cột sống cổ, không đủ mạnh yếu tố chấn thương cấp lặp lặp lại nhiều lần • Yếu tố học: biến dạng thứ phát cột sống sau chấn thương, vi chấn thương, viêm u, dị dạng bẩm sinh làm thay đổi điểm tỳ nén bình thường cột sống; tăng trọng tải: tăng cân mức béo, nghề nghiệp • Yếu tố miễn dịch • Yếu tố bệnh lý tự miễn: phát triển tổ chức hạt tăng sinh mạch máu • Yếu tố hóa miễn dịch tổ chức: TH mâm sụn vòng sợi bị rách; tượng tăng kháng nguyên nhân tế bào dây chằng dọc sau trường hợp phì đại dây chằng bệnh lý tủy 10 231 B 1–N n n Nhận định thu thập ghi lại liệu Đây bước để làm sở cho bước sau nên việc nhận định đầy đủ xác cần thiết để đưa chẩn đoán can thiệp ĐD Nhận định tổng trạng, dấu hiệu sinh tồn Cần lưu ý: - Nhận định tri giác: BN có tỉnh hay khơng? Có tiếp xúc hay khơng? - Nhận định tình trạng hơ hấp: tần số thở, kiểu thở, tình trạng da - niêm mạc, độ bão hịa oxy máu - SpO2 (thông qua máy theo dõi mornitor), mức độ tăng tiết đờm rãi, khả tự ho khạc đờm - Nhận định thần kinh: tình trạng vận động, cảm giác tứ chi thân mình: có bại, liệt hay cảm giác hay khơng? Có tự tiểu hay khơng? Có tiếng hay nói khàn khơng? … - Nhận định tuần hồn: mạch, huyết áp, màu sắc da - niêm mạc, vết mổ có bị chảy máu khơng, số lượng, màu sắc dịch dẫn lưu - Nhận định tiêu hóa, tiết niệu, Nhận định mức độ đau, tâm lý, hiểu biết BN PT, cách tập luyện sau mổ, lượng dịch vào 2.3.2 B - C ẩn o n u n Chẩn đoán ĐD xây dựng dựa thông tin thu thập từ phần nhận định Chẩn đoán ĐD mệnh đề ngắn xác gồm vế: vế phản ứng thể, vế yếu tố liên quan đến vế vế kết nối với cụm từ “liên quan đến”, chẩn đoán ĐD phải đưa kết mong đợi (KQMĐ) Một số chẩn đốn ĐD gặp BN sau mổ điều trị TVĐĐCSC: - Kiểu thở không hiệu liên quan đến tăng tiết đờm, đau vết mổ vùng cổ, đeo nẹp cổ chặt Kết mong đợi (KQMĐ): BN thở êm, khơng khó thở sau 24h - Đau liên quan đến đeo nẹp cổ cố định, hậu phẫu thuật KQMĐ: đỡ đau sau 24h - Hạn chế vận động liên quan đến tê tay chân, căng mỏi KQMĐ: BN cảm thấy thoải mái, tay chân vận động dễ dàng sau 24h - Không có khả tự chăm sóc thân liên quan đến nằm bất động sau mổ hay bại yếu tay chân KQMĐ: BN chăm sóc hỗ trợ nhân viên y tế gia đình - Lo lắng liên quan đến chưa có đầy đủ kiến thức bệnh, cách tập luyện sau mổ, khả hồi phục sau phẫu thuật KQMĐ: giảm lo lắng sau 24h thể vui vẻ, yên tâm điều trị - Táo bón liên quan đến ăn rau, uống nước, hạn chế vận động KQMĐ: BN đến ngày lần - Ngủ liên quan đến tăng tiết đờm rãi, ánh sáng, tiếng ồn phòng bệnh KQMĐ: BN ngủ ngon giấc sau 48h - Nguy thiếu dinh dưỡng liên quan đến nuốt khó, nuốt sặc, ăn uống sau mổ KQMĐ: khơng xảy thiếu dinh dưỡng thời gian nằm viện 2.3.3 B - L p kế o ăm só Những tai biến xuất đầu sau mổ chủ yếu gây mê, vận chuyển sai tư thế, cố định không tốt nên người ĐD phải TD sát BN từ BN chuyển từ phịng mổ tỉnh hồn tồn Tuyệt đối khơng để BN nằm chưa tỉnh thuốc mê Hình 7: BN sau mổ cố định nẹp cổ ORBE - Hình 8: Theo dõi BN sau mổ TD: + Tần số thở, kiểu thở, tình trạng da - niêm mạc, độ bão hòa oxy máu SpO2 (thông qua máy theo dõi mornitor)… thời gian TD từ 15phút/lần đến giờ/lần tùy vào tình trạng BN định bác sỹ 24 + TD mạch, huyết áp 15 phút/lần đến 3h/lần, ghi vào bảng TD; màu sắc da, niêm mạc; tình trạng vết mổ, số lượng, màu sắc dịch dẫn lưu vết mổ (nếu có); TD lượng dịch vào – ra, TD dấu nước: véo da, khát, môi khô… 1-3h/lần + TD ý thức 15 phút đến 3h/ lần, TD vận động, cảm giác tứ chi, thân mình, cá tổn thương thần kinh gây tiếng, nói khàn, nuốt khó + TD dấu hiệu sinh tồn 15 phút – 6h/lần tùy vào BN cụ thể + TD cầu bàng quang, số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu; TD lượng nước vào 3-6 giờ/lần, tổng lượng nước vào 24 + TD tình trạng vết mổ: băng vết mổ, dẫn lưu vết mổ, số lượng, màu sắc, tính chất dịch dẫn lưu + TD vấn đề tiêu hóa: tình trạng bụng, ăn uống, đại tiện,… TD công tác vệ sinh cá nhân + TD biến chứng xảy ra: chướng bụng, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn tiết niệu, hô hấp… - Can thiệp y lệnh bác sỹ: y lệnh thuốc, thay băng, xét nghiệm, thở oxy… + Thay băng vết mổ lần/ngày, rút dẫn lưu vết mổ (nếu có) theo định bác sỹ Cắt vết mổ sau – 10 ngày vết mổ liền sẹo tốt, không bị sưng, tấy đỏ Hình 9: Một số hình ảnh vết mổ TVĐĐCSC - Cho BN thở oxy hỗ trợ (có thể theo định bác sỹ), đề phòng tụt lưỡi, hút chất nơn (nếu có), đảm bảo thơng khí cho người bệnh, hút đờm rãi tăng tiết mà BN không tự ho khạc được, cho người bệnh nằm nghiêng vỗ rung Trợ giúp BN ho khạc đờm, đặt BN nằm tư Fowler, nằm tư thích hợp đảm bảo cột sống cổ thẳng trục, nẹp cổ ngồi khơng q chặt hay q lỏng… - Khi BN rét run: ủ ấm chăn hay túi chườm ấm; đóng kín cửa, tránh gió lùa, tắt quạt; tạm ngừng truyền dịch,… đo nhiệt độ 15 đến 30 phút/lần; báo bác sỹ biện pháp vật lý khơng có hiệu quả, dùng thuốc theo định bác sỹ - Trong giai đoạn hồi tỉnh người bệnh dễ kích thích vật vã, cần đảm bảo an tồn, đặt BN nằm tư bất động thoải mái, cột sống cổ phải thẳng trục, theo đường cong sinh lý Sau mổ BN nằm ngửa, không gối đầu có gối mỏng vịng 2-3h đầu không nên quay đầu (nằm nghiêng), sau 4h quay đầu (nằm nghiêng), hạn chế quay đầu tốt [7] - Đảm bảo dinh dưỡng: nuôi dưỡng đường truyền tĩnh mạch; sau mổ 6- 8h cho BN uống nước, uống tránh sặc, rút ống thơng dày (nếu có) sau 24h Cho BN ăn sau 24h, khơng cần có trung tiện, ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, đảm bảo vệ sinh: cháo, phở, sữa, nước hoa quả… chia làm nhiều bữa nhỏ ngày (khoảng bữa/ngày) Sau 72h cho BN ăn cơm, số lượng tăng dần, ăn tùy theo sở thích phải đảm bảo dinh dưỡng: giầu lượng, chất đạm, chất xơ, vitamin… + Chăm sóc BN có nơn: giúp BN nằm nghiêng sang bên đảm bảo cố định chặt cột sống cổ tư năng, mở sonde dày Nếu BN buồn nôn nôn nhiều, báo bác sỹ can thiệp - Chườm ấm vùng hạ vị, kiểm tra có cầu bàng quang mà BN không tự tiểu tiến hành đặt sonde tiểu Rút sonde tiểu sau BN ngồi dậy được, vệ sinh phận sinh dục hàng ngày, trước sau rút sonde - Đánh giá mức độ đau: dựa vào lâm sàng, dùng thang điểm đánh giá đau (thang điểm VAS) đánh giá định tính (đau ít, đau vừa, đau nhiều, đau không chịu nổi) - BN sau mổ nằm bất động tương đối giường, đeo nẹp cổ cố định + Khi BN chưa tỉnh thuốc mê: 30 phút đến 1h thay đổi tư lần, xoa bóp, tập vận động tay chân động tác bản: gấp, duỗi… + Khi BN tỉnh hoàn toàn: HD cho BN tự tập vận động tay chân, giúp BN thay đổi tư 2h/lần 26 + Sau 24 – 72h cho BN nẹp cổ chặt, tập ngồi dậy, lại Chú ý đề phòng tụt huyết áp tư (chóng mặt, vã mồ hơi, chống ngã…) Tập vận động tay chân sớm: tập gấp, duỗi, xoay, … động tác tay chân, tránh teo cơ, cứng khớp - Đảm bảo vệ sinh cá nhân: vệ sinh miệng lần/ngày, vệ sinh thân thể, thay quần áo lần/ngày, đảm bảo giữ da khô vùng da bị tì đè đề phòng loét, bội nhiễm Vệ sinh ống sonde dày, sonde tiểu, da vùng mũi, phận sinh dục, tránh làm tổn thương da - Giáo dục sức khỏe: HD, tư vấn cho BN gia đình BN cách chăm sóc, tập luyện, vệ sinh cá nhân nằm viện sau viện + Đ v n n : giáo dục sức khỏe cho người bệnh sau BN tỉnh hoàn toàn thuốc gây mê • Động viên BN cố gắng chấp nhận khó chịu sau mổ: nằm bất động, nẹp cố định cột sống cổ, đau rát họng, đau vùng vết mổ, … • Động viên an ủi người bệnh, HD BN điều cần thiết; cố định cột sống cổ nẹp đảm bảo vùa đủ chặt để tránh cử động bất thường, đột ngột • Nằm bất động giường, không tự xoay trở, ngồi dậy khơng có nhân viên y tế • HD BN tập thở, tập ho, khạc đờm • HD BN tập vận động tay chân động tác (gấp, duỗi, cử động nhẹ nhàng tay chân) • Khơng tự ý tháo nẹp cổ chưa có đồng ý nhân viên y tế • HD BN tập vận động tay chân, mang nẹp cổ cố định 4-8 tuần (tùy thuộc vào BN cụ thể) Tập luyện hàng ngày để tránh teo cơ, cứng khớp • HD BN tập ngồi dậy, lại nhẹ nhàng phòng, tập từ từ, tránh thay đổi tư đột ngột, tránh xoay, gập, duỗi cổ đột ngột • HD BN chế độ dinh dưỡng hợp lý, đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng, ăn theo vị, số trường hợp ăn theo chế độ riêng: BN tiểu đường, tăng huyết áp… ăn tăng số lượng bữa ăn ngày • HD BN chế độ vệ sinh cá nhân, đảm bảo sẽ, phịng chống bội nhiễm • Tái khám theo hẹn hay có biểu bất thường: đau, tê tay chân, bại yếu tay chân,… tăng so với viện +Đ v n BN: • Khơng cho BN ăn hay uống sữa đầu sau mổ • HD người nhà xoa bóp, tập vận động tay chân cho BN Không tự ý cho BN nằm nghiêng hay ngồi dậy chưa có hướng dẫn nhân viên y tế • HD gia đình phối hợp với nhân viên y tế làm vệ sinh cá nhân, nuôi dưỡng, tập luyện cho BN • HD gia đình cách chăm sóc trình người bệnh nằm viện, hỗ trợ BN luyện tập, thay đổi tư hay ngồi dậy lại • HD người nhà cách vệ sinh cá nhân, nuôi dưỡng cho người bệnh ngày đầu sau mổ, hỗ trợ BN BN tự lại • Tránh tác động đột ngột phía người bệnh 2.3.4 B 4- n kế o ăm só Thực kế hoạch chăm sóc dựa kế hoạch đề ra, ghi rõ can thiệp, ghi lại vào hồ sơ chăm sóc Có thể thực độc lập, phối hợp hay phụ thuộc can thiệp ĐD BN cụ thể Hình 10: Một số hình ảnh chăm sóc BN sau mổ 2.3.5 B 5-L n Thông qua việc thu thập liệu từ phía người bệnh, đưa đánh giá kết can thiệp điều dưỡng, dựa vào KQMĐ vấn đề Trên sỏ xây dựng kế hoạch chăm sóc phù hợp với người bệnh kế hoạch trước chưa đem lại hiệu tốt 28 2.4 Kế hoạch chăm sóc minh họa Để TD chăm sóc BN cách tồn diện tốt góp phần vào thành cơng cơng tác điều trị, người ĐD cần phải dựa BN cụ thể, đưa kế hoạch chăm sóc phù hợp cho BN Trên sở tơi xin đưa kế hoạch chăm sóc BN mổ điều trị TVĐĐCSC KẾ HOẠCH CHĂM SĨC 2.4.1 Hành chính: - H v t n BN : Nguyễn T L - Dân tộ : Kinh uổ : 45 N n G : nam p: công nhân -Đ ỉ : Xã Sơn Đồng – Huyện Hoài Đức – Thành phố Hà Nội -K n l n l v : vợ Trần T N - Số điện thoại: 016 74 xxx xxx n v o v n : 10 10 phút ngày 22/10/2012 2.4.2 Chuyên môn: - L o v o v n: Tê tay chân, lại khó khăn - B n sử: Cách khoảng nửa tháng, bệnh nhân thấy tê bì mười đầu ngón tay, cầm nắm khó khăn, sau tê dần lên đến cổ tay hai bên tê xuống bàn chân hai bên, căng cứng hai chân Cảm giác tê tay chân lại khó khăn ngày tăng, nhà chưa điều trị Bệnh nhân khám vào khoa Phẫu thuật thần kinh (B6)-Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 điều trị ngày 22/10/2012 chẩn đoán: Thoát vị đĩa đệm C3-C4 trung tâm Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: - Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt - Tê bì, giảm cảm giác nơng từ đầu ngón tay đến cổ tay khoảng 3cm, tê bì căng cứng hai chân, lại khó khăn tư cứng - Tứ chi không liệt - Đại tiểu tiện tự chủ o - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 83 lần/phút, nhiệt độ: 37 C, huyết áp: 110/70 mmHg, nhịp thở: 18 lần/phút) Bệnh nhân phẫu thuật lấy đĩa đệm C3-C4, đặt đĩa đệm nhân tạo ngày 25/10/2012, sau mổ dùng thuốc: kháng sinh, tăng dẫn truyền thần kinh, giảm đau, an thần - n sử: + Bản thân : khỏe mạnh + Gia đình : Khơng có mắc bệnh tương tự - C ẩn o n k o : - Chẩn đoán lúc vào : Thoát vị đĩa đệm C3-C4 - Chẩn đoán : Thoát vị đĩa đệm C3- C4 trung tâm, chèn ép tủy - N n n : Lúc 00phút, ngày 26 tháng 10 năm 2012 Nằm viện ngày thứ 5, sau phẫu thuật thứ 18 - o n tr n : + Tri giác : Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt Không phù + Tổng quát da, niêm mạc: da hồng ấm, niêm mạc hồng o + Dấu hiệu sinh tồn: mạch: 75 lần/phút, nhiệt độ: 37 C, huyết áp: 100/60 mmHg, nhịp thở: 20 lần/phút + Thể trạng, cân nặng: cao: 1,68m, nặng: 60kg Thể trạng: trung bình (chỉ số BMI = 21.3) + Tâm lý người bệnh: bệnh nhân lo lắng, suy nghĩ hồi phục sau PT -C t n qu n: + Thần kinh – tâm thần: • Ý thức: tỉnh táo, tiếp xúc tốt • Vận động: tứ chi vận động được, không liệt khu trú • Cảm giác: cảm giác thơ ráp đầu ngón tay; bàn tay hai chân cịn tê nhẹ đỡ so với trước mổ • Cột sống cổ cố định nẹp ORBE, đau mỏi vùng cổ gáy, đau đầu vùng chẩm tì đè lên nẹp cổ đau vùng vết mổ • Dấu hiệu màng não: âm tính • BN mệt mỏi nhiều, đêm ngủ (3-4h/đêm), ngủ khơng sâu, hay tỉnh giấc đau mỏi cột sống cổ, đau rát họng, tăng tiết đờm Tuần hoàn - Máu: mạch 75 lần/phút, nảy đều, rõ Huyết áp: Tiếng T1, T2 nghe rõ, chưa phát tiếng tim bệnh lý 30 100/60 mmHg + Hô hấp: tự thở, tần số 20 lần/phút Đau rát họng, tăng tiết đờm ít, đờm tự ho khạc Lồng ngực cân đối, chưa phát tiếng rale bệnh lý + Tiêu hóa- Dinh dưỡng : BN ăn cháo (khoảng 200ml), uống khoảng 100ml nước Bụng mềm, khơng chướng, khơng có tuần hồn bàng hệ BN chưa đại tiện từ sau mổ + Tiết niệu, sinh dục: tiểu tiện qua sonde, nước tiểu từ 6h - 8h khoảng 150ml, màu vàng trong, khơng có cặn, máu + Nội tiết: chưa phát dấu hiệu bệnh lý + Cơ xương khớp : khớp xương vận động được, không sưng đau Chưa có biểu teo cơ, cứng khớp Tay chân có cảm giác căng mỏi cơ, khơng thoải mái vận động + Hệ da: da hồng ấm, khơng có tổn thương hay xuất huyết da - C vấn k : + Vệ sinh : da vùng cổ gáy ẩm, ngứa đeo nẹp cổ, vệ sinh miệng, vệ sinh thân thể sẽ, quần áo gọn gàng + Sự hiểu biết bệnh tật: BN có hiểu biết tình hình bệnh chưa biết cách tập luyện hay đề phịng biến chứng xảy sau mổ - m k ảo sơ n n: + Xét nghiệm máu: số giới hạn bình thường + Xét nghiệm nước tiểu: bình thường + Siêu âm, điện tim: bình thường + Chụp X quang CSC: hẹp khe đĩa đệm C3-C4, mỏ xương C3, C6, thối hóa cột sống cổ + Chụp MRI CSC: hình ảnh TVĐĐ C3-C4, có tổn thương tủy mức - C ẩn o n u n: + Đau mỏi cổ gáy liên quan đến đeo nẹp cổ cố định KQMĐ: đỡ đau mỏi sau 24h + Hạn chế vận động liên quan đến tê tay chân, căng mỏi KQMĐ: BN cảm thấy thoải mái, tay chân vận động dễ dàng sau 24h + Khơng có khả tự chăm sóc thân liên quan đến nằm bất động sau mổ KQMĐ: BN chăm sóc hỗ trợ nhân viên y tế gia đình + Lo lắng liên quan đến chưa có đầy đủ kiến thức bệnh KQMĐ: giảm lo lắng sau 24h thể vui vẻ, yên tâm điều trị + Nguy suy hô hấp liên quan đến tăng tiết đờm, đau vết mổ vùng cổ gáy KQMĐ: khơng xảy khó thở thời gian điều trị + Nguy táo bón liên quan đến ăn rau, uống nước KQMĐ: BN ngồi đến ngày lần L p KHCS: + Theo dõi: • TD ý thức 3h/lần • TD tình trạng hô hấp: tần số thở, kiểu thở, phân áp oxy máu, mức độ tăng tiết đờm rãi • TD dấu hiệu thần kinh: vận động, cảm giác tay chân, tuân thủ cố định cột sống cổ nẹp ngồi ORBE • TD vết mổ 2lần/ngày • TD dấu hiệu sinh tồn 3h/lần • TD nước tiểu lần/ngày • TD dấu hiệu bất thường xảy + Hút đờm rãi tăng tiết nhiều, BN không tự ho khạc + Can thiệp y lệnh điều trị: • Thay băng vết mổ lần/ngày • Y lệnh thuốc: Ringerlactat x 1000ml truyền tĩnh mạch 40 giọt/phút Glucose 5% x 500ml truyền tĩnh mạch 40 giọt/phút Cefuroxim 1g x lọ tiêm tĩnh mạch sáng, chiều Amikacin 0,5g x ống/ngày tiêm tĩnh mạch sáng Nivalin 2,5mg x ống tiêm bắp sáng, chiều Voltaren 75mg x ống tiêm bắp trưa, tối Cimetidin 300mg x ống tiêm bắp sáng, chiều Seduxen 10mg x ống tiêm bắp tối (21h) + Tập vật lý trị liệu, phục hồi chức năng: • Xoa bóp tay, chân, vùng điểm tì: vùng cụt, gót chân,… 32 • Đệm lót mỏng vùng tì đè nẹp cố định cột sống cổ:vùng cổ gáy, vùng chẩm, vùng bả vai hai bên, … đảm bảo ln khơ thống (có thể dùng gạc sạch, khăn mặt bơng mỏng, sạch, bơng mỡ,… để đệm lót) • Tập vận động nhẹ nhàng giường động tác tứ chi: gập, duỗi, xoay,… • Thay đổi tư cho người bệnh 2h/lần, hỗ trợ BN ho khạc: vỗ, rung… không làm ảnh hưởng đến vận động cột sống cổ • Giúp BN ngồi dậy sau 24h (được đồng ý PT viên), đề phòng hạ huyết áp tư + Đảm bảo vệ sinh cá nhân: • Vệ sinh miệng ngày lần • Vệ sinh vùng cổ gáy, thay đệm lót lần/ngày • Vệ sinh thân thể, thay ga, quần áo lần/ngày, vệ sinh phận sinh dục, thay túi nước tiểu lần/ngày + Đảm bảo dinh dưỡng: cho BN ăn thức ăn mềm, dễ tiêu: cháo, phở…,thức ăn giàu đạm (thịt, cá, trứng…), ăn kèm rau xanh, chia làm bữa nhỏ (4-5 bữa/ngày), uống sữa nước hoa (2-3 lần/ngày, lần khoảng 200ml) Cho BN uống nước ấm sau lần ăn (số lượng vào lượng nước ra) Không dùng chất cay, nóng: hạt tiêu, ớt…, khơng dùng chất kích thích: chè, rượu, bia… + Giáo dục sức khỏe: • Đối với BN: động viên BN yên tâm điều trị, cố gắng chấp nhận khó chịu (nếu có thể) nẹp cổ gây phải nằm bất động chỗ, vấn đề hậu việc đặt ống nội khí quản… HD BN khơng tự ý tháo bỏ nẹp cố định cột sống cổ, khơng tự ý xoay trở mình, tránh cử động cổ đột ngột: cúi, ưỡn, xoay HD BN tập thở, tập ho khạc đờm HD BN tự tập luyện giường động tác đơn giản: gấp, duỗi, xoay… tay chân Tư vấn nguy xảy sau phẫu thuật: tăng tiết đờm, ho, đau rát họng, hạ huyết áp tư thế, đau đầu, chảy máu vết mổ… • Đối với gia đình BN: Động viên gia đình yên tâm phối hợp với nhân viên y tế chăm sóc người bệnh, hỗ trợ tinh thần cho người bệnh HD gia đình cách xoa bóp, tập luyện cho người bệnh, cách nuôi dưỡng, vệ sinh cá nhân HD gia đình cách hỗ trợ BN thay đổi tư thế, ngồi dậy, lại… - n kế o ăm só : + 8h00’:Kiểm tra ý thức, vận động tay chân, màu sắc da niêm mạc, tình trạng hơ hấp, tình trạng bụng + 8h15’: Đo mạch – nhiệt độ - huyết áp – nhịp thở (ghi bảng TD) Đo lượng nước tiểu, kiểm tra màu sắc, tính chất nước tiểu (ghi bảng TD) + 8h30’: Cho BN nằm nghiêng phải, HD BN tập thở, vỗ rung, hỗ trợ BN ho, khạc đờm + 8h45’: Thay băng, kiểm tra vết mổ, thay túi nước tiểu Vệ sinh vùng cổ gáy, đệm lót nẹp cổ gạc + 9h00’: Cho BN uống 300ml sữa Ensure, 30ml nước + 9h15’: Truyền dịch, tiêm thuốc (theo y lệnh) + 9h30’: Xoa bóp tay chân, vùng tì đè, tập luyện tay chân bên trái + 10h00’: Hướng dẫn, tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh + 10h30’: Cho BN nằm ngửa trở lại, xoa bóp, tập vận động tay chân bên phải + 11h00’: Kểm tra ý thức, màu sắc da, niêm mạc, kiểu thở Đo mạch – nhiệt độ - huyết áp – nhịp thở (ghi bảng TD) + 11h30’: Cho BN ăn cháo thịt nạc (khoảng 400ml), uống 30ml nước + 12h30’: Cho BN nằm nghiêng trái + 13h30’: Hướng dẫn người nhà xoa bóp, hỗ trợ người bệnh tập vận động + 14h00’: Kiểm tra ý thức, màu sắc da, niêm mạc, kiểu thở Đo mạch – nhiệt độ - huyết áp – nhịp thở (ghi bảng TD) Vỗ rung, hỗ trợ BN ho khạc đờm + 14h30’: Cho BN nằm ngửa trở lại Tư vấn giáo dục sức khỏe cho người nhà BN + 15h00’: Cho người bệnh uống 200ml nước cam, 30ml nước 34 + 15h30’: Vệ sinh vùng cổ gáy, thay gạc lót nẹp cổ, vệ sinh thân thể người bệnh, thay ga, quần áo + 16h00’: Tiêm thuốc (theo y lệnh) + 17h00’: Kiểm tra ý thức, màu sắc da, niêm mạc, kiểu thở, tình trạng bụng Đo mạch – nhiệt độ - huyết áp – nhịp thở (ghi bảng TD) Kiểm tra băng vết mổ + 17h30’: Cho BN nằm nghiêng phải + 18h00’: Cho BN ăn hết suất phở bò, rau, uống 30ml nước + 19h00’: Cho BN tập ngồi dậy, HD người nhà hỗ trợ người bệnh ngồi + 20h00’: Cho BN nằm lại, đo lượng nước tiểu, quan sát màu sắc, tính chất Đo mạch – nhiệt độ - huyết áp – nhịp thở (ghi bảng TD) + 21h00’: Tiêm bắp (theo y lệnh) + 21h15’: Cho BN ăn cháo (khoảng 200ml), uống 30ml nước Vệ sinh miệng, HD người nhà vệ sinh miệng cho người bệnh + 21h30’: Cho BN nằm ngửa trở lại -L n : 8h00 ngày 27/10/2012 + BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tứ chi vận động được, không liệt + Đỡ đau mỏi cột sống cổ, tay chân vận động thoải mái, đỡ cảm giác cứng mỏi, cịn thơ ráp đầu ngón tay o + Mạch: 82 lần/phút, nhiệt độ: 36,8 C, huyết áp: 120/80mmHg, nhịp thở: 19 lần/phút Các số ổn định, khơng khó thở, đỡ tăng tiết đờm + Đêm ngủ ngon giấc hơn, thoải mái tinh thần, yên tâm điều trị + BN biết cách tự tập, gia đình BN biết cách hỗ trợ, chăm sóc người bệnh PHẦN KẾT LUẬN Qua tìm hiểu viết chun đề: “Chăm sóc bệnh nhân sau mổ vị đĩa đệm cột sống cổ”, chúng tơi đưa nội dung sau: - TVĐĐCSC bệnh lý phức tạp, việc điều trị phẫu thuật ngày tiến gặp nhiều khó khăn Các vấn đề liên quan đến TVĐĐCSC: giải phẫu cột sống, tủy sống, đĩa đệm vùng cổ; bệnh lý TVĐĐ: triệu chứng, phương pháp điều trị, tai biến, biến chứng xảy sau PT - Chăm sóc BN sau mổ chủ yếu tập trung vào vấn đề: + TD tri giác, hô hấp, tim mạch + Dấu hiệu tổn thương thần kinh: TD vận động, cảm giác chi thể thân mình, đánh giá so với trước mổ, tập vận động, vật lý trị liệu, phục hồi chức + Cố định cột cống cổ nẹp ngoài: nẹp ORBE,… + Can thiệp y lệnh: thở oxy, thuốc, thay băng, xét nghiệm, … + Chăm sóc bản: đảm bảo dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân… + Phòng chống loét, bội nhiễm + Giáo dục sức khỏe ĐD viên cần phải có kiến thức, kỹ bản, thành thạo để BN cụ thể có nhận định giúp đưa chẩn đoán ĐD phù hợp với kế hoạch chăm sóc người bệnh cách tốt nhất, góp phần vào tiến nghành y học 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Bá Anh (2007), “Hệ Xương”, B ản ả p u , NXB Y học, trg 26 - 28,259 - 260 Lê Thị Bình (2011), “Quy trình điều dưỡng”, Đ u n ản I, NXB Giáo Dục Việt Nam, trg 51 Nguyễn Tấn Cường (2009), “Chăm sóc người bệnh sau mổ”, Đ u n n o 1, NXB Giáo Dục Việt Nam, trg 68,117 – 119 Vũ Hùng Liên (2003), “Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ”, P u t u t t n k n , NXB Quân đội nhân dân, trg 130, 131 Hồ Hữu Lương (2012), “Đặc điểm giải phẫu chức cột sống cổ”, o ó ột s n ổ v tot v ĩ m, NXB Y học, trg 20,106- 111,122,125,131 Trần Ngọc Tuấn (2011), “Chăm sóc người bệnh trước mổ”, Đ u n n o k o , NXB Y học, trg 26 – 29 Bùi Quang Tuyển (2010), “Giải phẫu, chức sinh lý, bệnh chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm”, P u t u t t o t v NXB Y học, trg 12,100,120 ĩ m ột s n , ... PHẦN CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ 2.1 Vai trò điều dưỡng Ở thời kỳ sơ khai, khơng có phân biệt việc chăm sóc người bệnh (nursing) y học (medicin) Người bệnh chăm sóc. .. đĩa đệm cột sống cổ 1.3.1 Khái niệm thoát vị đĩa đệm 1.3.2 Nguyên nhân sinh bệnh 1.3.3 Những yếu tố liên quan đến thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 1.3.4 Cơ chế gây bệnh. .. thần, yên tâm điều trị + BN biết cách tự tập, gia đình BN biết cách hỗ trợ, chăm sóc người bệnh PHẦN KẾT LUẬN Qua tìm hiểu viết chuyên đề: ? ?Chăm sóc bệnh nhân sau mổ vị đĩa đệm cột sống cổ? ??, đưa