BỆNH ÁN NỘI KHOA I Hành -Họ tên: Nguyễn Hữu P -Năm sinh: 1964 Giới: nam Tuổi: 52 -Nghề nghiệp: bảo vệ nghỉ làm -Địa chỉ: -Ngày nhập viện: 7/9/2016 - II Lí nhập viện: phù bàn chân (P) sưng, loét bàn chân P (chị Thủy “thích” hơn) III Bệnh sử: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân mang giày chật,xuất nốt phồng 2cm*2cm,da vùng xung quanh sưng ,nóng, đỏ, đau,kèm phù ,ấn lõm bàn chân (P) tới mắt cá, không yếu tố tăng giảm Cùng ngày nốt phồng vỡ chảy mủ vàng nhạt, khơng rõ mùi, khơng rõ lượng,sau BN sốt liên tục không rõ nhiệt độ,không lạnh run, không vã mồ hơi.BN tự sờ thấy hạch bẹn (P) trịn,di động,nóng, đau.BN mua thuốc hạ sốt, giảm đau uống thấy sốt giảm, hết thuốc sốt lại Trg hợp phù trước lt: Phù: tính chất ? có điều trị khơng? Bao lâu sau lt? Tại lt (nóng đỏ, va chạm? có rửa vết thương…?), tr/chứng kèm? (sốt) Cùng ngày nhập viện, BN thấy chân phù với tính chất tương tự ngày tăng (chân phải to gấp đơi chân trái), sốt cịn nên khám BVNDGĐ, cho nhập viện Có phù chỗ khác khơng? Trong q trình bệnh, BN tiểu 1,2l/ngày, khơng buốt gắt, nước tiểu vàng trong,không đau đầu, không đau ngực, khơng khó thở, khơng đau bụng, khơng nơn,ói,tiêu phân vàng đóng khn.ho? khạc đàm? Tình trạng lúc nhập viện: Bn tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 38,50C Nhịp thở: 18 lần/ phút Huyết áp: 120/70 mmHg Vết loét ngày NV: tiếp tục chảy mủ Diễn biến sau vào viện: BN cấy dịch vết thương, cấy máu BN truyền kháng sinh, phù giảm, hạ sốt,hạch xẹp, vết thương chảy mủ IV Tiền căn: 1.Bản thân: a.Nội khoa -Cách nhập viện năm ĐTĐ type uống thuốc đầy đủ, tiết chế ăn uống.2 năm BN thường tê bì tay ngủ dậy (tư ngủ? kê đầu vào tay nên tê :v) (tê biến chứng ĐTĐ thường tê bì tay,2 chân, kiểu mang vớ) Ngay lúc phát hiện: đường huyết? có uống/chích thuốc chưa? -Cách nhập viện năm, phát THA,ở đâu? HAmax 160, không rõ HA dễ chịu, Uống thuốc THA không thường xuyên( thuốc sử dụng) -Cách nhập viện năm,Mắt (T) bị đục thủy tinh thể nhìn mờ, mắt (P) bình thường -Cách năm, phát Suy thận mạn GĐ II, chẩn đoán điều trị (làm rõ điều trị ntn) bệnh viện NDGĐ, creatinin nền?, thuốc uống? b.Ngoại khoa: Cách nhập viện tháng, mổ gãy x.bánh chè (T) , mồ lần lần đầu bị nhiễm trùng sau mồ 2.Gia đình: Khơng ghi nhận tiền THA, ĐTĐ,suy thận mạn V Lược qua quan: Hô hấp: không ho, không đau họng, khơng khó thở Tim mạch: khơng đau ngực, khơng tím, khơng mệt Tiêu hóa: khơng nơn ói, tiêu phân màu vàng, khơng tiêu chảy táo bón Tiết niệu: nước tiểu 1,2l, vàng trong, không gắt buốt Thần kinh- xương khớp:thường tê bì bàn tay sau ngủ dậy VI Khám: (9g ngày 12/9/2016) BN nằm viện được6 ngày A.Tổng trạng: -BN tỉnh, tiếp xúc tốt -Bn nằm đầu thoải mái Ngang, khơng khó thở -Sinh hiệu: +Mạch: 80 lần/ phút +Nhịp thở: 16 lần/ phút +Nhiệt độ: 37oC +Huyết áp: 120/70 mmHg -BMI=22,6kg/m2, chiều cao 1,78m, cân nặng 72kg => Thể trạng trung bình -Da niêm hồng -Môi không khô, lưỡi không dơ -Không dấu xuất huyết da -Hạch ngoại biên không sờ chạm -Không phù chân, mặt, bụng B Khám quan: Đầu mặt cổ: Tuyến giáp không to, tuyến mang tai không to Khí quản khơng di lệch Tĩnh mạch cổ/45o khơng Khám tai mũi họng Lồng ngực: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ Không sẹo mổ, không điểm đau khu trú Tim: Mỏm tim: khoang liên sườn V trung địn trái, nẩy nhẹ, diện đập 1x1cm2 Khơng ổ đập bất thường Nhịp tim: 80 lần/phút, T1,T2 rõ, không âm thổi Phổi: Rung bên Gõ bên phổi RRPN êm dịu, không rale Bụng: Bụng cân đối, rốn lõm, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo, khơng u, không vết rạn da NĐR lần/phút, không âm thổi động mạch, không tiếng cọ Gõ khắp bụng, gõ đục vùng thấp (-) Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gan: bờ gan KLS V ĐTĐ (P), bờ không sờ chạm, chiều cao gan 10cm ĐTĐ (P) Lách không sờ chạm Thận: chạm thận (-), rung thận (-) Thần kinh: Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú Cơ xương khớp: -Không đau, không biến dạng, không giới hạn vận động - Vết lt nửa ngồi mu bàn chân (P), hình trịn, 2cm *2cm, không thâý xương, chảy mủ, da xung quanh cách rìa vết thương 1,5cm đỏ VII Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 52 tuổi, nhập viện phù sưng loét bàn chân (P) , bệnh ngày, qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện: TCCN: -Phù bàn chân (P) -mụn nước chảy dịch vàng bàn chân (P), da xung quanh sưng nóng, đỏ ,đau -sốt, hạch bẹn (P) TCTT: -Vết loét 2cm*2cm, chảy mủ ,không thấy xương,da xung quanh cách rìa 1,5cm đỏ Tiền ĐTĐ type THA Suy thận mạn Thường xuyên tê bì bàn tay sau ngủ dậy Mắt (T) đục thủy tinh thể VIII Đặt vấn đề: Nhiễm trùng vết loét bàn chân (P) 2.STM 3.ĐTĐ 4.THA IX Biện luận: 1.Nhiễm trùng vết loét bàn chân (P) BN sốt, hạc bẹn (P), đo nhiệt độ 38 0C nên nghĩ bện nhân có HC nhiễm trùng BN có vết loét chày mủ bàn chân phải,da xung quanh sưng nóng đỏ ,đau , ngồi bệnh nhân khơng đau đầu, khơng nơn ói, khơng đau ngực, khơng khó thở, khơng ho, khơng đau bụng,khơng tiêu chảy, khơng tiểu gắt buốt,nên nghĩ BN có nhiễm trùng vết loét bàn chân (P) ->Xquang bàn chân (P) BN có vết loét chày mủ bàn chân phải,da xung quanh sưng nóng đỏ ,đau kèm sốt 38o, hạch bẹn (P) nên nghĩ BN có nhiễm trùng vết loét CLS: Xquang bàn chân P (Xem bn có hủy xương) Lt BN khơng loai trừ nguyên nhân viêm tắc TM chi Bệnh nhân có sốt, hạch bẹn chưa có dấu hiệu rối loạn đa quan nên nghĩ chưa có biến chứng nhiễm trùng huyết Tuy nhiên địa BN ĐTĐ , nên theo dõi ->đề nghị cấy mủ vết thương, cấy máu (cấy trc dùng KS, phải loại trừ ổ Ntrung khác) Mạch máu chân? Nhiệt độ (nóng/lạnh) Yếu tố thúc đẩy Các yếu tố thuận lợi loét chân:? 2.Suy thận mạn Tiếp cận BTM: Có BTM? Giai đoạn mấy? Nguyên nhân gì? Biến chứng? BTM: khám thấy: phù, thiếu máu, dấu nước? Tam chứng LS: phù, thiếu máu, THA Tiền căn: điều trị? ĐTĐ? CLS: Siêu âm: teo, TPTNT: tiểu pro, tiểu máu, CTM: Thiếu máu, Bun, Cre; ion đồ BN phát suy thận mạn giai đoạn năm,.BN có THA, da sạm, thường xuyên tê bì bàn tay -> BUN,creatinin STM co thể nguyên nhân: +Bênh thận ĐTĐ : BN có tiền ĐTĐ nên nghĩ nhiều (ĐTĐ kiểm soát hư nào, sử dụng thuốc uống hay chích, có chỉnh liều lại hay khơng, có biến chứng chưa) +Bệnh thận không ĐTĐ: *Bệnh cầu thận:chưa ghi nhận tiền =>không nghĩ *Bệnh mạch máu:nghĩ nhiều THA đồng nguyên nhân gây STM (THA kiểm sốt ntn? Dùng thuốc gì? có biến chứng tim, mắt,thận ,não chưa) *Bệnh nang thận: chưa ghi nhận tiền =>không nghĩ +Bệnh thận ghép:không nghĩ Biên chứng thường gặp STM là: +THA: BN THA trước STM nên nghĩ nhiều THA nguyên nhân +Thiếu máu mạn:da niêm nhợt->đề nghị CTM +Rối loạn chuyển hóa canxi,phospho - ion đồ máu +Bệnh lí Thần Kinh: BN thường xuyên tê tay năm ->theo dõi biến chứng thần kinh ngoại biên +Biến chứng tim mạch:BN khơng khó thở, khơng đau ngực, tim đều, khơng âm thổi, nên không nghĩ ->ECG, siêu âm tim 4.ĐTĐ type Bao nhiêu năm? Phát đâu? Đường huyết lúc phát hiện, điều trị ntn? Đường huyết tại? Biến chứng gì? Nguy biến chứng gì? Trên BN bệnh thân ĐTĐ, cần theo dõi biến chứng mạch máu: -Mạch máu lơn +BMV: BN không đau ngực, khơng khó thở, khơng nghĩ->ECG +TBMMN:chưa ghi nhận tiền ngất, không lơ mơ, không yếu liệt->không nghĩ +Mạch máu ngoại biên: mạch tứ chi rõ, không đau cách hồi->không nghĩ -Mạch máu nhỏ + võng mạc->soi đáy mắt + thận: có tiểu đạm, tiểu máu, phù hay khơng?->BUN,Crea,Ion đồ +Thần kinh:BN thường tê bì bàn tay->theo dõi biến chứng thần kinh ngoại biên BN nhập viện: đường huyết tăng stress/ giảm không ăn uống được, 5.THA Cách nhập viện năm, phát THA, HAmax 160, không rõ HA dễ chịu, Uống thuốc THA khơng thường xun->nghĩ BN có THA BN điều trị THA nên khơng phân độ Có THA? Chẩn đốn đâu? Điều trị ntn? Mức độ kiểm soát? Tầm soát biến chứng Các biến chứng THA : -Tim: +Suy tim trái: bệnh nhân khơng khó thở gắim để gang sức, khơng khó thở kịch phát đêm, khám khơng có gallop T3 nên khơng nghĩ-> siêu âm tim loại trừ +BMV: BN khơng có đau thắt ngực,nhưng BN có nguy BMV (THA,ĐTĐ)->ECG -Não: chưa ghi nhận ngất, lơ mơ, không yếu liệt, không dấu tk định vị ->không nghĩ -Thận:BNkhông phù, tiểu bình thường, lượng 1,2l/ngày, nước tiểu vàng trong, khơng gắt buốt>BUN,creatinin, ion đồ,TPTNT -Mắt: mắt (T) mờ đục thủy tinh thể, mắt (P) rõ-> soi đáy mắt -Mạch máu: +Bóc tách ĐM chủ ngực:BN khơng có đau ngực dội nên không nghĩ +Bệnh ĐM chi dưới:BN k đau cách hồi, mạch chi rõ ->không nghĩ X Chẩn đoán: Chẩn đoán sơ bộ: Nhiễm trùng vết loét bàn chân (P)/STM –THA-ĐTĐ2- Theo dõi biến chứng TK ngoại biên Chẩn đoán phân biệt: Tắc TM chi biến chứng nhiễm trùng loét bàn chân (P)/STM-THA-DTD2-Theo dõi biến chứng TK ngoại biên XI Đề nghị CLS: CLS chẩn đoán: - TPTNT, BUN/Creatinine, CTM, XQuang bàn chân (P), cấy mủ vết thương, cấy máu, ECG, siêu âm tim, SA doppler mạch máu chi dưới, soi đáy mắt, ion đồ máu - Đường huyết đói, HbA1c CLS thường quy: AST, ALT,Xquang ngực XII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG 1.CTM HỆ THỐNG ĐƠN VỊ XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG HỆ THỐNG ĐO LƯỜNG KẾT QUẢ Huyết học WBC 11.2 (4.0-10.0)K/ul Neu % 67.4 (40.0-77.0)% Lym % 13.3 (16.0-44.0)% Mono % 14.8 (0-10.0)% Eso % 4.2 (0.0-7.0)% Baso % 0.3 (0.0-1.0)% Neu 7.6 (2.00-7.50)K/ul Lym 1.5 (1.00-3.50)K/ul Mono 1.7 (0.00-1.00)K/ul Eso 0.5 (0.0-0.6)K/ul Baso 0.0 (0.0-0.1)K/ul RBC 4.13 (3.6-5.5)T/L Hgb 120 (120-160)g/l Hct 0.373 (0.350-0.470)L/l HCV 90.5 (80-100)fL MCH 29.1 (26.0-34.0)pg MCHC 321 (310-360)g/L RDW 13.0 (9.0-16.0)%CV PLT 410 (150-400)Giga/L MPV 7.5 (6.0-12.0)fL NRBC# 0.00 (0.00-0.06)K/ul NRBC% 0.0 (0.0-1.0)/100WBC Sinh hóa máu Glucose 7.62 3.9-6.1 mmol/L 137.2 HbA1c 6.6