I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên TRẦN T U 2 Năm sinh 2020 ( 2 tuổi) 3 Giới Nữ 4 Dân tộc Kinh 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 22/9/2022 7 Ngày làm bệnh án 26/9/2022 8 Họ tên bố / mẹ Lê Thị K P II BỆNH SỬ 1 Lý do vào[.]
I II HÀNH CHÍNH: Họ tên: TRẦN T U Năm sinh: 2020 ( tuổi) Giới: Nữ Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện: 22/9/2022 Ngày làm bệnh án: 26/9/2022 Họ tên bố / mẹ: Lê Thị K P BỆNH SỬ: Lý vào viện: Phù toàn thân Quá trình bệnh lý Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày, trẻ đột ngột phù nhẹ hai mi mắt kèm theo sốt, ho, chảy nước mũi, Cách nhập viện ngày trẻ phù tăng dần mặt-> tay, chân, -> phù toàn thân, phù trắng mềm, đối xứng bên, chướng bụng, khó thở nhẹ, kèm tiểu hơn, lượng khơng rõ, nước tiểu màu vàng đậm, có bọt, cầu phân lỏng 5-6 lần/ngày, lượng phân không rõ, khơng nhầy máu, cịn ho ít, có đờm, khơng rõ màu sắc, ăn uống giảm, không nôn, không buồn nôn, đưa đến nhập viện Phụ sản - Nhi Q chẩn đoán Viêm phổi/ Hội chứng thận hư, điều trị ngày với Ceftriaxone N4, Amikacin N1, Methylprednisolone N4, Furosemide N4, Albumin 20% 1g/kg/lần Các triệu chứng không thuyên giảm nên người nhà xin chuyển đến BV Phụ sản - Nhi Đ ngày 22/9/2022 Trong trình bệnh trẻ tăng kg ● Ghi nhận vào viện - Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt - Da môi hồng - Phù mắt, mu cẳng chân, đối xứng bên, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau - Không ban da, không xuất huyết niêm mạc, CRT 200mg/mmol Fibrinogen : 7.37 g/l III IV TIỀN SỬ Bản thân Sản khoa: Con thứ 2, PARA: 2002, sinh mổ, đủ tháng, cân nặng lúc sinh kg, q trình mang thai khơng có bất thường Tiêm chủng: Đã tiêm chủng đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng Dinh dưỡng : ăn uống đầy đủ chất, chưa ghi nhận tiền sử suy dinh dưỡng, thừa cân Phát triển tâm thần vận động: chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường Chưa phát bệnh lý hệ thống, nhiễm trùng, viêm gan B,C, bệnh lý di truyền, địa dị ứng trước Gia đình: Bố điều trị viêm gan C cách 15 năm Chưa ghi nhận bệnh lý hệ thống lupus ban đỏ, Henochschonlein, dị ứng Chưa ghi nhận bệnh lý thận trước THĂM KHÁM HIỆN TẠI (9h ngày 26/9/2022) Tồn trạng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da, mơi hồng Phù giảm Không ban da, không xuất huyết da niêm Lơng tóc móng chưa ghi nhận bất thường Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm Sinh hiệu : Mạch: 90 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ Huyết áp: 90/60 mmHg Cân nặng: 10.3 kg Chiều cao: 90 cm Cơ quan a Tiết niệu: Uống khoảng 700ml/ngày Tiểu khoảng 600ml/ngày, không sử dụng lợi tiểu Nước tiểu vàng đục, có bọt Khơng tiểu buốt, tiểu rắt, không tiểu máu đại thể Vùng thắt lưng không đau, chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Không có cầu bàng quang b Tiêu hóa Ăn uống được, không đau bung, không buồn nôn ,nôn Tiêu chảy lần/ ngày , phân khơng nhầy máu, khơng có dấu hiệu nước Bụng mềm, không chướng Gan lách không sờ chạm Khơng có điểm đau khu trú c Hơ hấp Khơng ho, khơng khó thở Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở Gõ Rì rào phế nang hai bên Không nghe rales d Tuần hoàn - Lồng ngực cân xứng -Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn trái -Mạch quay bắt rõ, trùng nhip tim -Tim đều, T1 T2 rõ -Chưa nghe âm bệnh lý e Thần kinh: Trẻ tỉnh, Trẻ phát triển tâm thần vận động bình thường Không gồng cứng, không co giật f Tai mũi họng: Tai không chảy dịch mủ, không sưng đỏ Không chảy nước mũi, không sưng đỏ Họng sạch, không đỏ, amidan không sưng, không lớn g Cơ quan khác: -Các quan khác chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu.(22/9/2022) WBC: 7.8 G/L Neu: 4.48 G/L RBC: 5.12 x 10^12 /L HGB:146.9g/l Hct: 44% MCV: 84.6 fl MCH: 28.3pg PLT: 650x 10^9 (tăng) Tổng phân tích nước tiểu ( 22/9) tỷ trọng: 1.03 ( tăng) pH: 6.0 Leukocyte: âm tính nitrite: âm tính protein : 2.42 g/l ( tăng) glucose: âm tính ketone: âm tính urobilinogen: bình thường bilirubin âm tính blood âm tính VTC 0.6 Creatinin niệu: 27.06 umol/l (tăng) Xét nghiệm đông máu Fibrinogen: 7.37 g/l ( tăng) Thời gian Prothrombin: 100% INR:1 APTT: 25.5 giây Xét nghiệm miễn dịch HbsAg : âm tính HCV Ab :0.057 ( eGFR= 145.8 ml/ph/1.73 m^2 da Chưa phát bệnh lý hệ thống, nhiễm trùng, viêm gan B,C, bệnh lý di truyền, địa dị ứng trước HbsAg : âm tính HCV Ab :0.057 (200 mg/mmol) dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng thận hư KDIGO 2012 em chẩn đoán bệnh Hội chứng thận hư bệnh nhân Phân loại bệnh: Bệnh nhi nữ, tuổi, tiền sử ghi nhận chưa mắc bệnh lý nhiễm trùng, bệnh hệ thống, bệnh ác tính, di ứng hay dùng thuốc ; lâm sàng khơng có ban da, xuất huyết, cận lâm sàng có: HBsAg , HCV ab âm tính; C3, C4 bình thường, em nghĩ nhiều đến nguyên nhân Hội chứng thận hư tiên phát, chiếm đến 80 - 90% trường hợp hội chứng thận hư trẻ em nhiên em chưa loại trừ nguyên nhân khác, em đề nghị thêm kháng thể kháng nhân (ANA), anti dsDNA để làm rõ chẩn đoán Hiện lâm sàng chưa ghi nhận triệu chứng tiểu máu đại thể, tăng huyết áp, mức lọc cầu thận eGFR= 145.8 ml/ph/1.73 m^2 da nên em chẩn đoán thể tổn thương đơn bệnh nhân Mức độ bệnh: Bệnh nhi lần đầu phát chẩn đoán hội chứng thận hư nên em đánh giá trẻ hội chứng thận hư lần đầu, q trình điều trị cơng tuần với prednisolon nên chưa thể đánh giá đáp ứng thuốc bệnh nhân Cần theo dõi thêm đánh giá bệnh nhân thời gian tới Về bệnh kèm: Trẻ xuất triệu chứng tiêu chảy ( cầu phân lỏng >3 lần/ ngày), phân không nhầy máu, thăm khám không ghi nhận dấu hiệu nước, thời gian trẻ xuất triệu chứng tiêu chảy < 14 ngày nên em chẩn đốn bệnh kèm tiêu chảy cấp khơng nước Về nguyên nhân: bệnh nhân có sử dụng kháng sinh corticoid, em nghĩ nguyên nhân làm giảm hệ khuẩn chí đường ruột suy giảm miễn dịch dẫn đến tiêu chảy bệnh nhi Viêm phổi: ● Về biến chứng: + Rối loạn điện giải: cận lâm sàng ghi nhận rối loạn điện giải mức độ nhẹ Em nghĩ nguyên nhân dẫn đến rối loạn điện giải bệnh nhân biến chứng hội chứng thận hư tiêu chảy cấp gây nước, điện giải lòng mạch Em đề nghị theo dõi bệnh nhân hàng ngày để có hướng xử trí thích hợp Theo dõi tình trạng tăng đơng: bệnh nhân khơng có biểu triệu chứng huyết khối, nhiên cận lâm sàng ghi nhận tăng yếu tố Fibrinogen tiểu cầu tăng cao (650x 10^9/l), bệnh nhân cần theo dõi tái khám vòng tháng sau khỏi bệnh để phòng ngừa biến chứng Chẩn đốn cuối cùng: Bệnh chính: Hội chứng thận hư đơn tiên phát lần đầu Bệnh kèm: tiêu chảy cấp không nước Biến chứng: Rối loạn điện giải/ Theo dõi tăng đông VII ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: Điều trị đặc hiệu hội chứng thận hư lần đầu với phác đồ với corticoid tuần công 2mg/kg/ngày, tuần cách ngày 1.5mg/kg/ngày Điều trị tiêu chảy cấp trẻ theo phác đồ A Điều trị dự phòng viêm phổi Dinh dưỡng hợp lý, cân bilan xuất nhập trẻ Tuân thủ điều trị, theo dõi chặt chẽ đáp ứng tác dụng phụ dùng thuốc Dự phịng aspirin có tăng đông bệnh nhân Bổ sung calci đường uống Bổ sung Kali đường uống Điều trị cụ thể: Prednisolon 5mg* viên/ ngày, sáng viên, chiều viên, uống sau ăn Tiêu chảy cấp: Hidrasec 10mg x2 gói Oresol new x3 gói Biflora 100mg x2 gói Điều trị tăng đông: Aspirin 81mg x 0.5 viên 10h sáng Bổ sung canxi: A.T Calmax x ống Bổ sung Kali: Kali crorid 500mg* viên/ngày, uống½ viên/ lần * lần/ ngày (sáng, tối) Ceftriaxone 1g/10ml x1 lọ truyền ™ Vizicin 125mg x1 gói VIII TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Trung bình Bệnh nhi nữ, tuổi, vào viện phù tồn thân, sau điều trị ngày, bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc, tỉnh táo, linh hoạt, giảm phù, cân nặng 10.3 kg, lượng nước tiểu tăng 600ml/ ngày, sinh hiệu ổn, hết khó thở, nhiên vấn đề tiêu chảy tăng đơng bệnh nhân chưa kiểm sốt tốt nên em tiên lượng gần trung bình bệnh nhân Tiên lượng xa: dè dặt Hội chứng thận hư trẻ em có tiên lượng tốt hơn, nhiên diễn tiến thường kéo dài nhiều năm với đợt tái phát gây nhiều biến chứng trẻ dễ bị nhiễm trùng, tăng đông , tổn thương thận, suy dinh dưỡng, đồng thời việc sử dụng corticoid kéo dài gây nhiều tác dụng phụ nguy hiểm suy giảm miễn dịch trẻ Q trình điều trị khó khăn, cần tn thủ nghiêm ngặt, chế độ dinh dưỡng hợp lý hợp tác tốt từ người nhà, nên em tiên lượng xa dè dặt bệnh nhân IX DỰ PHÒNG: Giải thích, giáo dục tư vấn cho gia đình bệnh nhân cách chăm sóc trẻ nhà, hợp tác tuân thủ đ iều trị Chế độ ăn: Nên hạn chế lượng muối, hạn chế chất béo bão hòa Theo dõi, đánh giá đáp ứng với điều trị, biến chứng tác dụng phụ thuốc Tái khám định kỳ đầy đủ, cần khám lại có dấu hiệu tái phát Vận động nhẹ nhàng Dự phòng nhiễm khuẩn: Vệ sinh cá nhân, hạn chế tiếp xúc với người ốm, tiêm vacxin định ... Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính :Hội chứng thận hư đơn lần đầu, tiên phát Bệnh kèm: Tiêu chảy cấp không nước Biến chứng: Rối loạn điện giải// Theo dõi tăng đơng Biện luận ● Về bệnh chính: Bệnh nhân vào... chính: Hội chứng thận hư đơn tiên phát lần đầu Bệnh kèm: tiêu chảy cấp không nước Biến chứng: Rối loạn điện giải/ Theo dõi tăng đông VII ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: Điều trị đặc hiệu hội chứng thận. .. chảy bệnh nhi Viêm phổi: ● Về biến chứng: + Rối loạn điện giải: cận lâm sàng ghi nhận rối loạn điện giải mức độ nhẹ Em nghĩ nguyên nhân dẫn đến rối loạn điện giải bệnh nhân biến chứng hội chứng thận