Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NỘI THẬN – TIẾT NIỆU I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: T Q Tuổi: 27 Nam Giới: Đánh cá Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày, vào viện: 9h,19/9/2019 Ngày, làm bệnh án: 9h, 1/10/2019 II BỆNH SỬ Lý vào viện: phù tay + chân Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện ngày với triệu chứng nặng mi mắt buổi sáng, sau phù tay phù chân ngày, phù với đặc điểm: phù trắng, mềm ấn lõm, không đau, kèm nước tiểu vàng sẫm, bọt nhiều, lượng khoảng 1000ml/24h Đến ngày thứ bệnh, bệnh nhân phù nhiều hơn, tăng 7kg ngày kèm mệt mỏi nên vào viện • Ghi nhận lúc vào viện : - Bệnh tỉnh táo - Da niêm mạc hồng, không xuất huyết - Phù chi dưới, tăng cân, mặt trịn, khơng rạn da - Không ho, không khạc đàm - Phổi không nghe rale - Tim - Đại tiểu tiên thường - Bụng mềm - Không đau cứng khớp Mạch : 80l/p Nhiệt : 37°C HA : 110/70mmHg Cân nặng: 63kg Cân nặng bình thường: 56kg Chiều cao: 172cm *Các xét nghiệm định : 10TSNT , TPU, Điện di protein máu, Glucose máu đói, Cortisol 8h-16h, CRP, SÂ bụng, XQ phổi thẳng, Đo mật độ xương *Chẩn đoán lúc vào viện: Hội chứng thận hư * Xử trí: Fatig * ống/ ngày ( 9h-16h) *Theo dõi : Mạch nhiệt huyết áp ngày * Diễn tiến bệnh phòng : Ngày Diễn biến 20 🡪 22/9 - Sinh hiệu ổn định - Phù mềm chi dưới, godet(+), mặt trịn - Cân nặng : 63kg -Khơng ho, khơng khạc đàm, không đau bụng -Tiểu thường, nước tiểu vàng sậm khoảng 1,5l/24h, nhiều bọt -Bụng mềm, gõ -Tim thường -Phổi thơng khí rõ, khơng nghe rale 23/9 -Bệnh nhân ổn định -SÂ bụng : Tràn dịch khoang phúc mạc lượng 15,9 g/L , LDL-C 14,84 mmol/L , -Alb 1,661: g/L TPU -Hội chẩn : Chẩn đoán HCTH – giảm Albumin máu, tăng Cholesterol nguy tắc mạch Xử trí - Fatig x ống / ngày chia -Fatig x ống/ngày chia -Rosuvastatin 5mg x 2viên (8h) -prednisolon 5mg x 4viên -Albumin 20% x 1chai/ngày chuyền TM Ngày 24/9 -Bệnh nhân ổn định -Cân nặng : 60kg, phù chi -V nước tiểu : 3000ml/24h ,vàng sẫm, bọt nhiều -Fatig x ống/ ngày chia -Rosuvastatin 5mg x viên/ ngày -Prednisolone 5mg x viên/ ngày 25/9 -Giảm phù chi dưới, Cân nặng 60kg -V nước tiểu : 700ml/24h -TPU : 2,53 g/L -Albumin : 14,6 g/L -Fatig x ống/ ngày chia -Rosuvastatin 5mg x viên/ ngày -Prednisolone 5mg x 12 viên/ngày -Albumin 20% x chai CTM 26/9 🡪1/10 -Bệnh nhân ổn định -Giảm phù chi nhiều ,mặt tròn, - Cân nặng : 60 🡪 55kg -V nước tiểu 2000ml/24h 🡪 3000ml/24h , vàng sẫm, bọt giảm -TPU : 4,588 g/L -Albumin : 17 g/L -Fatigx ống/ ngày chia -Omeprazole 20mg x viên(6h trước ăn sáng) -Rosuvastatin 5mg x viên/ ngày -Prednisolone 5mg x 12 viên/ngày sau ăn no III.TIỀN SỬ 1.Bản thân - Cách năm bệnh nhân đột ngột phù mặt, tay, chân kèm báng bụng, tăng 12kg ngày, không tăng huyết áp , không đái máu Bệnh nhân nhập viện điều trị tháng BVTW H với chẩn đoán HCTH Ra viện bệnh nhân điều trị trì với Prednisolon liều thay đổi, BN tự ý bỏ Prednisolon số đợt Bệnh nhân tái khám định kì thường xuyên, xét nghiệm Protein niệu (xem bảng) lâm sàng không xuất phù Cách tháng, TPU bệnh nhân tăng (1,782 g/l) không kèm phù, điều trị với prednisolon 20mg/ ngày Liều Prednisolon 5mg (viên/ngày) TPU (g/l) Thời gian Methylprednisolone (viên/ngày) 10/2018 0,94 (viên 4mg) 11/2018 0,04 (viên 4mg) 12/2018 0,07 3/1/2019 2,25 17/1/2019 0,61 1 (viên 16mg) 5/2019 - 6/2019 Bình thường 8/2019 1,782 • Khơng có tiền sử đái máu, tăng huyết áp • Khơng có tiền sử phát ban, đau khớp, xuất huyết, bệnh lí cầu thận, tự miễn, chuyển hóa, hệ thống • Khơng có tiền sử viêm họng, viêm da kéo dài Gia đình Chưa phát tiền sử gia đình có bệnh lí liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Mặt tròn -Phù nhẹ chi dưới, phù mềm, trắng, ấn lõm - Không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Mạch: 78 l/p Nhiệt độ: 37oC Huyết áp:120/70mmHg TST: 18 l/p Chiều cao: 172 cm Cân nặng:55 kg BMI: 18,9 kg/m2
Ngày đăng: 17/06/2023, 21:30
Xem thêm:
