Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NỘI THẬN – TIẾT NIỆU I PHẦN HÀNH CHÍNH NVT Họ tên: Tuổi: 50 tuổi Giới: Nam Dân tộc: Kin Nghề nghiệp: h Thợ mộc Địa chỉ: Ngày vào viện: 09 40 phút 21/02/2018 Ngày làm bệnh án: 26/02/2018 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Phù mặt hai chân Quá trình bệnh lý: • Bệnh khởi phát 3-4 tháng với triệu chứng tiểu nhiều #3l/ngày, nước tiểu màu đỏ nhạt Trong tháng nay, bệnh nhân có nặng mi mắt, phù mặt vào buổi sáng Bệnh nhân có khó thở, khó thở nằm, khó thở hít vào, kéo dài 20 phút khơng kèm ho Kèm theo đau đầu vùng thái dương, khơng lan kèm chóng mặt thay đổi tư Bệnh nhân tự mua thuốc hạ huyết áp Amlodipine để tự điều trị II BỆNH SỬ • Đến ngày 12/02/2018 bệnh nhân đến khám bệnh viện TW, xét nghiệm với kết quả: - Sinh hóa máu: Ure 16.5 mmol/L ↑ HDL-C 0.75 mmol/L ↓ Creatinine 468 umol/L ↑ LDL5.33 mmol/L ↑ C Cholesterol 7.60 mmol/L ↑ CRP_hs 5.67 mg/L ↑ Triglycerid 3.34 mmol/L ↑ - Nước tiểu TPU 7.23 g/L ↑ II BỆNH SỬ -Siêu âm: Thận phải không ứ nước, không sỏi, phản âm tủy vỏ rõ Thận trái không ứ nước, không sỏi, phản âm tủy vỏ rõ Kết luận: Chưa phát bệnh lý siêu âm - Nội soi: Viêm xước hang vị CLO TEST âm tính - Bệnh nhân chẩn đoán: Suy thận mạn/Tăng huyết áp 180/120mmHg/Tăng lipid máu/Viêm dày tá tràng II BỆNH SỬ Đề nghị nhập viện cho điều trị thuốc hẹn nhập viện sau Tết: Irbesartan 300mg x 15 viên, viên/ngày buổi sáng Esomeprazole 40mg x 15 viên, viên/ngày buổi tối Rosuvastatin 20mg x 15 viên, viên/ngày buổi tối Anmyvits x 30 viên, viên/ngày chia sau ăn Chế độ ăn muối • Đến ngày 21/02/2018 bệnh nhân đến khám nhập viện theo lịch hẹn II BỆNH SỬ • Ghi nhận lúc vào viện: - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Không sốt, Mạch 85 l/ph, HA 175/90 mmHg - Phù mặt hai chi - Tim rõ - Phổi thơng khí rõ, khơng nghe ran - Bụng chướng, gan không lớn - Đại tiện thường, buồn nôn - Tiểu nhiều lần không rõ lượng Nước tiểu vàng - Khơng xồng đầu, chóng mặt II BỆNH SỬ • Các xét nghiệm định: CTM, CRP, ĐGĐ, Ure, Creatinine, SGOT, SGPT, Biland Lipid, 10 TSNT, TPU, SA Bụng • Chẩn đoán lúc vào viện - Suy thận mạn / THA / Viêm dày • Xử trí bệnh phòng - Amlodipin 5mg x 02 viên uống chia (8h, 18h) - Creston 10mg x 01 viên uống 20h - Pantoprazole 40mg x 01 viên uống 8h II BỆNH SỬ Ngày Diễn biến • Diễn biến bệnh 22/02/2018 phòng Bệnh tỉnh Huyết áp 180/100 mmHg Đau đầu Còn phù mặt + hai chân Không đau thượng vị Cảm giác đầy bụng, khó tiêu Bụng mềm Cịn tiểu Xét nghiệm Chỉ định Albumin máu Protein máu Glucose máu đói - Recormon 4000UI x 01 ống tiêm da 8h -Fevit 10ml x 01 ống uống 10h -Aldomet 250mg x 02 viên uống chia 8h-18h - Chăm sóc cấp - Theo dõi HA lần/ngày II BỆNH SỬ Ngày Diễn biến Xét nghiệm Chỉ định 23/02/2018 Nhóm máu -Hồng cầu khối đồng Bệnh tỉnh nhóm Chuyền tĩnh mạch Huyết áp 150/80 mmHg Giảm phù mặt, hết XXg/ph 10h - Chăm sóc cấp phù hai chân Khơng khó thở Tim phổi khơng ran Bụng mềm, khơng đau Không đau đầu 24-25/02/2018 Bệnh tạm ổn - Chăm sóc cấp
Ngày đăng: 17/06/2023, 21:30
Xem thêm:
