Bệnh án bướu giáp đơn thuần đa nhân độ ii,nang giáp thuỳ p,theo dõi k giáp biến chứng theo dõi chèn ép thực quản và chèn ép khí quản thể tiến triển

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH: – Họ tên: V T T – Giới: Nữ – Tuổi: 67 – Nghề nghiệp: Nội trợ – Địa chỉ: – Ngày vào viện: 7h ngày 24/10/2022 – Ngày làm bệnh án: 12h00 ngày 26/10/2022 II LÝ DO VÀO VIỆN: có khối cổ III BỆNH SỬ: Cách nhập viện năm, bệnh nhân có khối cổ, khơng rõ kích thước, khơng đau, có khám phịng khám tư chẩn đốn bình thường, nên khơng điều trị Đến cách nhập viện tháng, bệnh nhân khai khối còn, to Một năm nay, bệnh nhân khám định kì có siêu âm, khơng rõ kết quả, chưa nhập viện khơng điều trị Cách nhập viện tháng bệnh nhân nuốt nghẹn,sụt kg vịng tháng Trong q trình bệnh bệnh nhân khơng sợ nóng, khơng hồi hợp, khơng đánh trống ngực, ăn uống bình thường, tiêu tiểu bình thường (khơng tiêu chảy, táo bón, nước tiểu vàng trong, lượng nước tiểu bình thường, khơng nhiều), tính tình bình thường, khơng nóng nảy, cáu gắt Cách nhập viện ngày ,bệnh nhân đến khám bệnh viện Đ, định chọc tuyến giáp thuỳ trái làm giải phẫu bệnh, kết nghi ngờ u tuyến tuyến giáp bethesda nhóm IV 7h00 ngày 24/10/2022, bệnh nhân làm thủ tục nhập viện Bệnh nhân khám ban đầu phòng khám ngoại lồng ngực Ghi nhận phịng khám ngoại lồng ngực: *Tồn thân: - Sinh hiệu : Mạch:79 l/p Nhiệt độ : 37°C Huyết áp : 130/80mmHg Nhịp thở: 20l/p - Cân nặng: 56kg - Phản xạ ánh sáng (+) mắt - Các quan khác : Chưa phát bất thường - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc , trả lời câu hỏi xác - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ *Bệnh ngoại khoa - Bướu giáp đa nhân thuỳ, di động theo nhịp nuốt, hạch cổ (-) - Siêu âm: bướu giáp đa nhân thuỳ, nhân thuỳ trái TR4, nang thuỳ trái, đa nhân thuỳ phải tuyến giáp TR1 - FNA trái: u tuyến tuyến giáp bethesda nhóm IV *Các phận: Nhịp tim rõ, lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales Bụng mềm, khơng có phản ứng thành bụng, gan lách khơng sờ chạm, khơng có cầu bàng quang Hệ xương khớp chưa phát bất thường Khơng có dấu thần kinh khu trú Các quan khác chưa phát bất thường *Chẩn đoán phịng khám ngoại lồng ngực: Bệnh : Bướu giáp đa nhân Bệnh kèm : Không Biến chứng : Chén ép IV TIỀN SỬ: 1) Bản thân: – Nội khoa: chưa ghi nhận – Ngoại khoa: chưa ghi nhân 2) Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý tuyến giáp V THĂM KHÁM HIỆN TẠI: ( 9h00, ngày 25/12/2020 ) 1.Tổng quát: Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 75 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Cân nặng: 56 Kg, sụt kg vòng tháng Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng Đồng tử bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+) bên Hệ lơng tóc móng bình thường, khơng khó nói, khơng khàn giọng Bụng mềm, khơng chướng, khơng có phản ứng thành bụng Gan, lách khơng lớn, hạch ngoại vi khơng sờ thấy - Nhìn: +khối cổ to lan toả bên, nhìn thấy dù xa, có di động theo nhịp nuốt, nhìn rõ bờ +Khơng nhìn thấy hạch, khơng thay đổi màu sắc da vùng cổ, khơng có sẹo mổ cũ vùng cổ Sờ: + hình dạng: khối u vùng cổ, sờ bờ bờ +vị trí: trước cổ, hõm ức, xương móng + kích thước: Thuỳ (T) d#6x4 cm, Thuỳ (P) d#5x3cm +mật độ: mềm +sờ không đau +di động theo nhịp nuốt Nghe: không nghe âm thổi khối u 2) Khám quan: a Hô hấp: · Không ho, không khó thở · Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở · Rung bên · Rì rào phế nang rõ, khơng nghe ran b Tuần hồn: · Không hồi hộp, đánh trống ngực ·Mỏm tim đập khoảng liên sườn IV,V đường trung đòn trái · T1 T2 rõ · Chưa nghe âm thổi bệnh lý c Tiêu hóa: · Nuốt khó · Ăn uống được, , đại tiện bình thường · Khơng buồn nơn, không nôn · Bụng mềm, không chướng,ấn không đau · Gan lách không sờ chạm d Tiết niệu: · Không có cầu bàng quang · Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e Thần kinh: · Tay run · Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Đồng tử bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+) bên · Bệnh nhân khơng đau đầu, khơng chóng mặt, khơng buồn nơn, khơng nơn · Khơng có dấu thần kinh khu trú f Cơ- xương khớp quan khác: -Mắt không lồi -Chưa phát dấu hiệu bất thường VI KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG: 1.Công thức máu: + Các trị số giá trị bình thường 2.Sinh hố: + Sinh hố máu: bình thường + Miễn dịch (T3 total, FT4, TSH): bình thường + Nước tiểu: leu: 25, glucose 56, ery 50: tăng 3.Xquang ngực thẳng: Bóng tim lớn nhẹ, không thấy tổn thương nhu mô phổi 4.Siêu âm Doppler tim:chưa phát bất thường 5.Siêu âm tuyến giáp: + Tuyến giáp thuỳ không lớn, cấu trúc đồng nhất, khơng tăng tưới máu + Thuỳ trái tuyến giáp có vài nhân đặc hồi âm, hỗn hợp, bờ đều, giới hạn rõ, nhân lớn d# 24x14mm, có vơi hố viền, có nang d#3mm + Thuỳ phải có vài nhân hỗn hợp nang đặc, bờ đều, giới hạn rõ dmax#5x3mm + Chưa thấy hạch cổ phì đại bên > Nhân thuỳ trái tuyến giáp (TR4 AI-2019) Nang thuỳ trái tuyến giáp Đa nhân thuỳ phải tuyến giáp ( TR1 AI-2019) 6.Kết tế bào học: + Đại thể: Chọc hút thuỳ (T) siêu âm chất dịch máu, lẫn tổ chức lợn cợn, phết mỏng lame nhuộm papanicolaou + Vi thể: Phiếu đồ diện nhiều đám tế bào biểu mô tuyến giáp tăng sản tạo thành cấu trúc giả nhú nhiều chất keo giáp, thực bào keo giáp bọt bào + Kết luận: U tuyến tuyến giáp ( Bathesda nhóm IV) VII TĨM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nữ 67 tuổi vào viện có khối u vùng cổ qua thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử kếp hợp với kết lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: *Dấu chứng thay đổi hình thái tuyến giáp: Bướu giáp to: năm trước phát có khối gồ lên vùng cổ, đến khám thấy tồn nhu mơ tuyến giáp to lan toả bên, tư bình thường nhìn thấy được, sờ bờ bờ dưới, vị trí trước cổ, hõm ức, xương móng, mật độ mềm, khơng đau, di động theo nhịp nuốt, không thay đổi màu sắc da vùng cổ Siêu âm tuyến giáp: + Tuyến giáp thuỳ không lớn, cấu trúc đồng nhất, không tăng tưới máu + Thuỳ trái tuyến giáp có vài nhân đặc hồi âm, hỗn hợp, bờ đều, giới hạn rõ, nhân lớn d# 24x14mm, có vơi hố viền, có nang d#3mm + Thuỳ phải có vài nhân hỗn hợp nang đặc, bờ đều, giới hạn rõ dmax#5x3mm  Nhân thuỳ trái tuyến giáp (TR4 AI-2019) Nang thuỳ trái tuyến giáp Đa nhân thuỳ phải tuyến giáp ( TR1 AI-2019) FNA: Kết tế bào học: + Đại thể: Chọc hút thuỳ (T) siêu âm chất dịch máu, lẫn tổ chức lợn cợn, phết mỏng lame nhuộm papanicolaou + Vi thể: Phiếu đồ diện nhiều đám tế bào biểu mô tuyến giáp tăng sản tạo thành cấu trúc giả nhú nhiều chất keo giáp, thực bào keo giáp bọt bào + Kết luận: U tuyến tuyến giáp ( Bathesda nhóm IV) *Các dấu chứng có giá trị: + Nuốt nghẹn + Sụt cân vòng tháng *Các dấu chứng âm tính có liên quan: + T3 total, FT4, TSH : bình thường + X quang khơng có hình ảnh đẩy lệch khí quản + khơng sợ nóng, khơng hồi hợp, khơng đánh trống ngực, ăn uống bình thường, tiêu tiểu bình thường (khơng tiêu chảy, táo bón, nước tiểu vàng trong, lượng nước tiểu bình thường, khơng nhiều), tính tình bình thường, khơng nóng nảy, cáu gắt VIII CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: Bệnh chính: bướu giáp đa nhân/ theo dõi K giáp Bệnh kèm: không Biến chứng: theo dõi chèn ép thực quản IX BIỆN LUẬN: 1)Về bệnh chính: a) - bệnh nhân nữ 59 tuổi, nhìn sờ thấy khối cổ gồ hai bên, bên (T)#2x3cm (P)#1x2cm , sờ bờ bờ dưới, vị trí trước cổ, hõm ức, xương móng, mật độ mềm, không đau, di động theo nhịp nuốt.Khối phù hợp với vị trí giải phẫu đặc điểm di động theo nhịp nuốt tuyến giáp nên ta nghĩ nhiều đến bướu giáp.Cúng với kết siêu âm có Nhân thuỳ trái tuyến giáp (TR4 AI-2019), Nang thuỳ trái tuyến giáp, Đa nhân thuỳ phải tuyến giáp ( TR1 AI-2019) nên chẩn đoán bướu giáp đa nhân Hơn thấy bướu lớn, nhìn thấy dù xa làm biến dạng cổ nên chẩn đoán bướu giáp độ theo WHO - Trên lâm sàng bệnh nhân khơng có triệu chứng nghi ngờ cương giáp hay nhược giáp với xét nghiệm chứng tuyến giáp T3, FT4, TSH giới hạn bình thường Nên trường hợp bình giáp b) Trên lâm sàng bệnh nhân khơng có rối loạn chức tuyến giáp khơng sờ chạm hạch vùng cổ, không loại trừ trường hợp ung thư tuyến giáp có T3 total, FT4, TSH bình thường ung thư tuyến giáp thường tiến triển chậm, âm thầm, có trường hợp kéo dài 20 năm bệnh nhân độ tuổi 67 có nguy cao (nữ 7-20 tuổi 40-65 tuổi, nữ mắc cao gấp lần nam), biểu giai đoạn đầu ung thư tuyến giáp thường tương tự với bướu giáp lành tính bề mặt nhẵn, mật độ mềm…(Theo học viện Quân Y) Theo chế bệnh sinh, bướu giáp đơn giảm hoocmon tuyến giáp -> kích thích tuyến yên tăng tiết TSH -> gây bướu giáp tăng sản xuất hoocmon giáp + Kết TSH bệnh nhân mức bình thường, nghĩ nhiều bệnh qua giai đoạn kích thích tuyến n sản xuất TSH: bướu khơng cịn to thêm, nên lượng T3 T4 mức bình thường, dẫn đến khơng kích thích tuyến n tiết TSH +Khi TSH bình thường, ta làm siêu âm # Siêu âm: Nhân thuỳ T tuyến giáp (TR4 AI-2019)+ nang thuỳ T tuyến giap Đa nhân thuỳ P tuyến giáp (TR1 AI-2019) Trên siêu ấm phát Nhân thuỳ T có mức xác định TR4+ với kích thước nhân > 1,5 cm nên xếp bệnh nhân có mức nghi ngờ trung bình Vì mà bệnh nhân định làm FNA thuỳ T tuyến giáp # FNA: U tuyến tuyến giáp + Cùng với thăm khám bệnh nhân có nuốt nghẹn cộng với sụt kh vòng tháng u chèn ép, cần theo dõi K giáp bệnh nhân 2)Về chẩn đoán phân biệt: - Viêm giáp Hashimoto: thường kèm triệu chứng viêm nhiễm chỗ, có HC cường giáp giai đoạn đầu suy giáp giai đoạn sau BN khơng có biểu viêm nhiễm (khơng sốt, khơng có gương mặt nhiễm trùng, vùng da quanh khối u không thay đổi màu sắc, công thức máu WBC, Neu% bình thường), chức tuyến giáp bình thường nên nghĩ đến bệnh lý viêm giáp - Nang giáp lưỡi thường gặp người trẻ (2-30t), khối nằm cổ dính sát vào thân xương móng Còn BN này, tuổi cao (67t), khám thấy khối nằm xương móng, khơng dính sát vào xương móng nên nghĩ bệnh 3)Về biến chứng: - Bướu giáp lớn/ u giáp -> đè vào lòng thực quản -> gây chèn ép -> nuốt nghẹn, nuốt khó - Trên xquang ngực thẳng, thấy hình ảnh khí quản không bị di lệch, bệnh nhân khơng ho, khơng khó thở khơng loại trừ khả K giáp/ bướu giáp chèn ép khí quản -> phải theo dõi chèn ép khí quản tiến triển 4) Đề nghị cận lâm sàng: - Thyroglobulin trước sau mổ: có giá trị để theo dõi bệnh trạng sau mổ (bình thường thấp, tăng cao phải nghi ngờ) X CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH: Bệnh chính: Bướu giáp đơn đa nhân độ II/ Nang giáp thuỳ P/ theo dõi K giáp Bệnh kèm: không Biến chứng: theo dõi chèn ép thực quản chèn ép khí quản thể tiến triển