Bệnh án đợt cấp viêm tụy mạn nghi do rượu

I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : L M G Giới tính : Nam Tuổi : 39 Nghề nghiệp : Lái xe Dân tộc : Kinh Địa : Ngày, vào viện : 19 36, ngày 26 tháng năm 2023 Ngày, làm bệnh án: 19 giờ, ngày 27 tháng năm 2023 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau bụng thượng vị+quanh rốn Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, sau uống rượu, bệnh nhân đột ngột đau bụng dội vùng thượng vị quanh rốn, đau liên tục, cường độ tăng dần, lan sang vùng hông bên (T) khơng có tư giảm đau Kèm với đó, bệnh nhân có vã mồ hơi, bụng chướng nhẹ, buồn nôn nôn (3 lần) dịch màu xanh lục, không lẫn thức ăn, nhiên nôn xong không đỡ đau Ngồi bệnh nhân khơng sốt, khơng ho, không cầu phân lỏng Đau không giảm, người nhà lo lắng nên đưa đến nhập viện bệnh viện Đ lúc 19h36 ngày 26/3/2023 ● Ghi nhận lúc nhập viện: + Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác + Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37*C Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 66kg + + + + + + + + Da niêm mạc hồng Nhịp tim rõ Đau bụng thượng vị Bụng chướng nhẹ, có sẹo mổ cũ, ấn tức thượng vị Điểm đầu tụy(+), đuôi tụy(-), Mc Burney(-) Gan lách không sờ thấy Hệ thống xương khớp chưa có dấu hiệu bất thường Dấu thần kinh khu trú (-) ● Chẩn đoán vào viện: + Bệnh chính: Đợt cấp viêm tụy mạn + Bệnh kèm: ĐTĐ type + Biến chứng: Nhiễm trùng nhiễm độc ● Xử trí: + Truyền dung dịch Natri Clorid 0.9%/500ml x1 chai, truyền TM + Kontiam Inj 1g x2 lọ tiêm TM + Ulceron 40mg x1 lọ tiêm TM Chuyển khoa Nội tiêu hóa tiếp tục theo dõi điều trị ● + + + + + Diễn tiến bệnh phòng (20h 26/3 - 19h 27/3) Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Đau bụng thượng vị, lan hạ sườn (T), nôn lần/ngày dịch xanh Bụng chướng nhẹ Phản ứng thành bụng (-) Thuốc: Fullgram Injection 600mg/4ml x2 ống, truyền TM Glucose 5%/250ml x2 chai tiêm truyền hòa Fullgram Kontiam Inj 1g x4 lọ tiêm TM Ulceron 40mg x2 lọ tiêm T III TIỀN SỬ Bản thân: + Viêm tụy cấp phẫu thuật cắt đuôi tụy năm trước Trong năm có đợt tái phát cách năm + Phẫu thuật lấy sỏi túi mật năm + Đái tháo đường type II năm, điều trị thường xuyên với metformin 500mg/ngày + Tăng triglycerid năm, không điều trị + Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn + Thói quen: sử dụng rượu bia nhiều năm, 5g/ngày (250ml) Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: + Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác + Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37*C Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 66kg Chiều cao: 1m64 => BMI 24.5kg/m2 + Da niêm mạc hồng hào + Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ + Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy + Hệ thống lơng tóc móng bình thường Cơ quan: a, Tiêu hóa: + Tạm nhịn, khơng buồn nơn, khơng nơn + Đau bụng vùng thượng vị quanh rốn, lan sang hông T + + + + + + + + + Đại tiện lần/ngày, phân vàng, đóng khn Bụng chướng nhẹ, có sẹo mổ cũ đường dọc rốn #10cm Dấu cullen(-), grey turner(-) Ấn đau thượng vị Mayo Robson(+), điểm đầu tụy(+), điểm đuôi tụy(-) Mcburney(-), Murphy(-) Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc(-) Gan lách không sờ thấy Không gõ đục vùng thấp b Tuần hồn: + + + + + Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn (T) Nhịp tim tương ứng với nhịp mạch T1, T2 nghe rõ Chưa nghe tiếng tim bệnh lý c Hô hấp: + + + + Khơng ho, khơng khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường Chưa nghe rales d Thận – tiết niệu: + + + + Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng sẫm Cầu bàng quang (-) Ấn điểm niệu quản trên, không đau Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e Cơ – xương – khớp: + + + + Không đau cơ, không cứng khớp Đi lại, vận động Không teo Các khớp cử động giới hạn bình thường f Thần kinh: + Khơng đau đầu, khơng chóng mặt + Dấu màng não (-) + Khơng yếu liệt + Khơng có dấu thần kinh khu trú g Các quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu:(26/3) 26/3 Đơn vị WBC 18 (4-11)x10^9/L % NEU 85.1 (45-75)% NEU 15.32 (1.8-8.25)x10^9/ L RBC 5.05 (3.8-5.5)T/L HGB 159 (120-170) g/L PLT 191 (150-450) x10^9/L Sinh hóa máu:(26/3) Giá trị Đơn vị Glucose (máu) 13.5 (3.9-6.4) mmol/L Ure 3.9 (1.7-8.3) mmol/L Creatinine 60 (62-106) µmol/L AST 26.4 90 lần/phút Nhịp thở: > 20 lần/ phút hoăc PaCO2 12000/ mm3 (1 điểm) Đề nghị làm xét nghiệm khí máu động mạch để theo dõi + Tuổi 39 Nguy viêm tụy cấp nặng tỷ lệ tử vong thấp ● Theo hội tụy Nhật Bản bệnh nhân có tiền sử viêm tụy cấp cách năm, năm có đợt tái phát, đau bụng kéo dài, nên khả BN vào viện đợt cấp viêm tụy mạn Đề nghị CLVT ổ bụng, test phân đánh giá enzyme lactase-1, test liên quan đến secretin để làm rõ chẩn đoán ● Về thể bênh: Ghi nhận lúc vào viện thăm khám khơng ghi nhận dấu bầm tím xuất huyết da vùng quanh rốn hay hông lưng, khơng có phản ứng thành bụng hay cảm ứng phúc mạc Nên em nghĩ nhiều đến viêm tụy cấp thể phù nề tổ chức kẽ Tuy nhiên, để làm rõ chẩn đoán phải theo dõi kết CT Scan bụng để đánh giá có tình trạng hoại tử nhu mơ hay khơng ● Về ngun nhân: +Bệnh nhân có tiền sử sỏi mật năm trước, BN không vàng da, không vàng mắt, dấu Murphy (-), siêu âm túi mật khơng có sỏi, khơng dãn, đường mật khơng sỏi, không dãn Em đề nghị làm xét nghiệm số Bilirubin máu (TP, TT, GT), GGT máu theo dõi kết CT Scan bụng để làm rõ nguyên nhân + Rượu: Qua khai thác tiền sử, BN khởi phát đau bụng sau uống rượu bia, BN có tiền sử uống rượu bia nhiều 5g/ ngày năm nên em nghĩ đến nguyên nhân + Tăng triglycerid: BN có tiền sử tăng triglycerid năm nay, khơng điều trị gì, đề nghị làm xét nghiệm triglycerid máu, định lượng cholesterol máu toàn phần để làm rõ nguyên nhân + Chấn thương, can thiệp thủ thuật bụng: Qua khai thác tiền sử chưa ghi nhận nên em không nghĩ đến nguyên nhân ● Chẩn đoán phân biệt: + Thủng tạng rỗng: BN đau thượng vị đột ngột tăng lên dội, nhiên BN khơng có tiền sử viêm lt dày, lâm sàng chưa ghi nhận dấu bụng cứng gỗ, cảm ứng phúc mạc hay vùng đục trước gan nên em nghĩ đến khả thủng tạng rỗng Em đề nghị làm Xq bụng đứng để loại trừ + Tắc ruột cấp: BN đau liên tục tăng dần, không đau quặn cơn, kèm nơn ói, nhiên lâm sàng khơng có dấu hiệu rắn bị Bệnh nhân có trung đại tiện nên em khơng nghĩ đến chẩn đốn Theo dõi kết Xquang bụng đứng loại trừ + Viêm ruột thừa cấp: Bệnh nhân khởi phát đau thượng vị quanh rốn kèm nơn ói, nhiên khơng khu trú hố chậu phải, BN không sốt, không chán ăn, Khám điểm Mac burney (-)Siêu âm ổ bụng không thấy ruột thừa có dạng ngón tay hình bia, RT xẹp ép đầu dò SA, d RT bình thường Theo dõi kết CT – Scan để loại trừ chẩn đoán + Nhồi máu tim: Bệnh nhân khơng có tiền sử tim mạch, khơng có đau thắt ngực điển hình Điện tâm đồ chưa phát bất thường Nên nghĩ đến * Về bệnh kèm: + BN có tiền sử ĐTĐ type II năm, điều trị thường xuyên với metformin 500mg, glucose máu nhập viện 13.5 mmol/L nên chẩn đoán ĐTĐ rõ * Biến chứng: +Chống giảm thể tích: BN tỉnh, sinh hiệu ổn, CTM số Hb,HCT giới hạn bình thường nên BN chưa có biến chứng +Tổn thương thận cấp: BN khơng có thiểu niệu, vơ niệu, Ure, creatinin máu giới hạn bình thường nên nghĩ + Tràn dịch đa màng: Lâm sàng bệnh nhân khơng khó thở, khơng có dấu hiệu gõ đục vùng thấp, chưa ghi nhận bất thường tràn dịch màng phổi hay ổ bụng siêu âm nên chưa nghĩ đến biến chứng bệnh nhân Theo dõi kết CT Scan để làm rõ biến chứng + Viêm phúc mạc: BN khơng có co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc nên nghĩ Chẩn đốn xác định: + Bệnh chính: Đợt cấp viêm tụy mạn nghi rượu + Bệnh kèm: Đái tháo đường type II + Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ: Mục tiêu điều trị: -Nhịn ăn, đặt sonde dày giúp giảm đau, giảm buồn nôn, nôn chướng bụng -Bù dịch sớm -Giảm đau -Cho tụy nghỉ ngơi *Điều trị hỗ trợ: dinh dưỡng đường miệng sớm sau khơng cịn buồn nơn, nơn, hay đau bụng theo trình tự nước đường, đườngcháo-cơm thường, hạn chế chất béo *Điều trị nguyên nhân: yêu cầu bệnh nhân hạn chế chất béo thực giáo dục BN cai rượu thời gian nằm viện *Theo dõi xử lý biến chứng -Sinh hiệu, nước tiểu mổi 4h/24h -Thở oxy nếu