Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH NỘI THẬN I HÀNH CHÍNH Họ tên: T T K Giới: Nữ Tuổi: 56 Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ở nhà Ngày vào viện: 30, ngày 08/3/2021 Ngày làm bệnh án: 14 30, ngày 02/4/2021 II BỆNH SỬ Lý vào viện: phù tồn + khó thở Q trình bệnh lý: Bệnh khởi phát vào tháng 4/2020 với triệu chứng: nặng mi mắt vào buổi sáng kèm phù bên mặt, sau phù tồn mặt, phù chân, phù tăng nhanh, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, không ho, khơng sốt, khơng khó thở kèm tiểu ít, khơng tiểu buốt, tiểu rắt Bệnh nhân khám Bệnh viện đa khoa G chẩn đoán: Hội chứng thận hư, điều trị nội trú 12 ngày với thuốc không rõ loại, sau điều trị bệnh nhân giảm phù viện điều trị ngoại trú nhiên khơng rõ loại Vào tháng 7/2020 bệnh nhân có đợt phù nặng, định nhập viện Bệnh viện đa khoa tỉnh G, điều trị tuần với thuốc khơng rõ loại Vào tháng 9/2020, bệnh nhân có khám bệnh viện tư S chẩn đoán Hội chứng thận hư điều trị ngoại trú với thuốc: Stadnex 40mg x 1viên/ngày Prednison viên/ngày Rocaltrol 1viên/ngày Spiromide 1viên/ngày Moriamin forte 1viên/ngày Nasrix 1viên/ngày Sau tái khám 12/10/2020, tiếp tục điều trị với liều Prednisone viên/ngày Trong trình điều trị ngoại trú bệnh nhân thấy không giảm phù, tới tháng 11/2020 bệnh nhân thấy phù nặng lên nên vào điều trị nội trú Bệnh viện đa khoa G 10-12 ngày, sau giảm phù nhà điều trị ngoại trú với lần tái khám sau: Đợt Prednisolone 5mg x v/ng (S: 6v; C: 2v) (02/12/2020 - 16/12/2020) Spironolactone 25mg x 1v/ngày Furosemide 40mg x 1v/ngày Methylprednisolone 16mg x3v/ng (S: 2v, C: 1v) Đợt Spironolactone 25mg x 2v/ngày (16/12/2020 - 13/01/2021) Đợt Furosemide 40mg x 1v/ngày Prednisolone 5mg x12v/ng (S:8v, C: 4v) (13/01/2021 - 4/2/2021) Methylprednisolone16mgx4v/ng (S:3v, C:1v) Đợt (19/02/2021) Furosemide 40mg x 1v/ngày Vào tháng 05/03/2021, sau tháng điều trị ngoại trú (không liên tục) bệnh nhân tái khám đề nghị chuyển lên Bệnh viện Trung ương với Chẩn đoán Hội chứng thận hư biến chứng Tăng huyết áp/ Tăng mỡ máu/ GERD Ghi nhận lúc vào viện Mạch: 85 lần/phút Huyết áp: 140/80 mmHg Nhiệt độ: 37 oC Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 51 kg (47kg trước nhập viện) + Bệnh tỉnh + Da, niêm mạc hồng + Phù mắt, mặt, tay, chân: phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau + Tiểu lượng + Tim, phổi chưa nghe âm bệnh lí + K+ máu: 2.6 mmol/L Chỉ định cận lâm sàng: Công thức máu, đường máu, ECG, 10TSNT, siêu âm bụng, Xquang phổi, troponin, điện giải đồ, protid máu Chẩn đoán lúc vào viện: Suy thận/ tràn dịch màng phổi/hạ Kali máu Xử trí lúc vào viện: - Dung dịch Nacl 0.9% CTM X giọt/ phút - Furosemide 20mgx ống TMC Theo dõi bệnh phòng: Ngày 08/03 Diễn biến bệnh phòng - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - HA: 140/90mmHg - Phù chi nhiều, phù mặt, Godet (+) - Không xuất huyết - Phổi không nghe rale - Tiểu #500ml/24h Điều trị - Kali 0.6g x viên uống 8h-16h 09/03 - Đại tiện thường - Bệnh tỉnh, HA:110/70mmHg Thêm: - Không khó thở - Dung dịch albumin 20% 50ml chai CTM - Không nôn, bụng mềm - Tim, phổi không nghe âm bệnh lí - Khám khoa mắt: XX giọt/phút, truyền cách nhật - Lasix 20mg x ống TMC trước truyền albumin - Mắt phải: xuất huyết kết - Tanatril 5mg x viên uống 8h mạc/ viêm kết mạc - Prednisolone 5mg x 10 viên uống 9h - Vigamox x lọ nhỏ mắt phải lần/ ngày 13-16/03 - Bệnh tỉnh, huyết động ổn - Sanlein x lọ nhỏ mắt lần/ ngày Thêm: - Phù tồn, phù giảm -Arbiomin 100ml x chai TMC XX giọt/ - Tim rõ phút - Phổi thơng khí rõ - Ovac 20mg x viên uống trước ăn 60 phút - Tiểu (#200ml) 17-25/03 - Bệnh tỉnh, huyết động ổn Chỉnh liều pred: - Có giảm phù - Khơng khó thở - Ho khan -18-20/3: prednisolone 5mg x viên uống 8h - 21-25/3: prednisolone 5mg x viên uống - Hai phổi ran ẩm rải rác đáy 8h phổi - Tiểu (#150ml) - Có sốt 390 ngày 19/03 Thêm: - Zestril 5mg x viên uống lúc 8h - Cardilopin 10mg x viên uống lúc 8h (bắt đầu từ 20/3 trở đi) - Ventolin x tube xịt x lần/ngày lên - Paracetamol 0.5g x viên uống 8h-14h20h (bắt đầu từ 19/03 trở đi) - Daytrix 1g/lọ x TMC 8h-18h - Ceftazidime 0.5g/lọ x TMC 8h-14h-16h ( từ 24 trở đi) - Ciprobay 400mg x lọ CTM XX giọt/phút 26-31/03 - Bệnh tỉnh, huyết động ổn - Có giảm phù, cân nặng 47kg - Hết ho - Rải rác ran ẩm hai đáy phổi - Tiểu (#200ml) Dừng Arbiomin Dừng : Kali, albumin, Lasix, tanatril, arbiomin, Zestril, paracetamol, daytrix, ovac Thêm: nexium 40mg x viên uống 20h 01-03/04 - Bệnh tỉnh, huyết động ổn 04-06/04 Thêm: - Phù nhiều - Prednisolone 5mg x 10 viên uống 8h - Rải rác ran ẩm hai đáy phổi - Lasix 20mg x ống TMC 8h - Tiểu (#150ml) - Arbiomin 20% 50ml CTM XX giọt/ phút - Dừng ciprobay từ ngày 2/4 Thêm: Panet 40mg nhân viên uống 24h III TIỀN SỬ Bản thân - Được chẩn đoán hội chứng thận hư lần đầu cách tháng - Phát tăng huyết áp chẩn đoán lúc với Hội chứng thận hư - Chưa có tiền sử mắc bệnh lý hệ thống: Lupus ban đỏ, - Chưa phát bệnh lý đái tháo đường, bệnh lý xương khớp - Khơng có tiền sử nhiễm HBV, HCV - Chưa có ghi nhận đái máu trước - Chưa có đợt đau khớp, hồng ban, ban xuất huyết, sốt đợt trước - Tiền sử bị viêm dày năm ,trào ngược dày- thực quản tháng - Chưa có tiền sử dị ứng - Bệnh nhân mãn kinh lúc 52 tuổi - Bệnh nhân không sử dụng thuốc tránh thai hay thuốc nội tiết Gia đình - Khơng có người thân mắc bệnh tự miễn Lupus ban đỏ hay Schonlein Heinoch Khơng có mắc bệnh lý thận IV - - THĂM KHÁM HIÊN TẠI Toàn thân Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng nhạt Nặng mí mắt, phù mặt, phù tay chân, phù nhiều chi ( bên trái phù nặng bên phải ) Phù mềm, trắng, ấn lõm, không đau Dấu Godet (+) Dễ bầm tím, xuất huyết đụng chạm vật cứng, nhiều mảng bầm tím hai bên cẳng tay Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thầy -Mạch: 80 lần/ phút -Nhiệt: 37oC -HA: 100/60mmHg -Tần số thở: 20 lần/ phút -Cân nặng: 50kg -Chiều cao: 150cm a b c d e f g - Cơ quan Thận tiết niệu Không tiểu buốt, tiểu rắt Nước tiểu màu vàng, nhiều bọt, lượng khoảng 250-500ml/ ngày Dấu sóng vỗ (-) Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Gõ đục vùng thấp Tim mạch Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn trái Nhịp tim T1, T2 nghe rõ Chưa nghe tiếng thổi bệnh lý Hơ hấp Ho khan, ho nhiều đêm Khơng khó thở Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở Rì rào phế nang nghe rõ Nghe rales ẩm nhỏ hạt, ran nổ rải rác đáy phổi bên Tiêu hóa Ăn uống được, khơng nơn, khơng buồn nơn Khơng ợ chua, nóng rát sau xương ức Đại tiện thường lần/ ngày Bụng mềm, ấn không đau Thần kinh Bệnh tỉnh, khơng đau đầu Khơng có dấu thần kinh khu trú Cơ xương khớp Không đau cứng khớp Các khớp vận động giới hạn bình thường Các quan khác Mắt giảm thị lực so với lúc trước Viêm kết mạc V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu 8/3 17/3 23/3 30/3 GTBT Đơn vị WBC 14.26 13.1 6.59 8.9 4-10 K/µL %NEU 82.5 94.3 75.1 92.7 40-80 % %LYM 15.4 3.2 17.6 5.3 10-50 % %MON 1.5 2.3 4.7 0-12 % %EOS 0.1 0.2 1.1 0-7 % %BAS 0.5 0.3 0-2 % RBC 3.72 3.23 3.09 2.66 4-5.8 M/µL HGB 11.2 9.4 8.8 7.8 12-16.5 g/dl HCT 32.3 28.5 28 23.9 34-51 % MCV 86.8 88.5 90.4 90 85-95 Fl MCH 30.1 29.2 28.6 29.4 28-32 Pg MCHC 34.6 33 31.6 32.7 32-36 g/dl PLT 270 164 365 360 150-450 K/µL Chức đông máu: Chưa phát bất thường Xét nghiệm kháng thể ANA Anti_dsDNA 0.13 0.28 0.04 0.77 OD TỶ LỆ OD OD U/ML ÂM TÍNH ÂM TÍNH Sinh hóa máu 11h 8/3 21h 8/3 10/3 15/3 17/3 18/3 23/3 30/3 31/3 6/4 ĐL urea 12.3 9.4 9.88 9.88 ĐL creatinine 216 174 187,38 150,38 ĐL protein 37 ĐL glucose 5.21 Albumin 19 ĐL CRP 17.2 115.63 HCO3- 21 11.5 2.2 20.8 SGOT 22 SGPT 18 Cholesterol 5.14 Triglyceride 2.02 HDLCholesterol 1.14 Điện giải đồ Na+ K+ Cl6 Miễn dịch 11h 8/3 143 2.6 113 21h 8/3 147 2.4 115 10/3 149 2.7 114 16/3 146 2.6 109 1/4 139 3.6 111 6/4 146 2.73 113 GTBT 135-145 3.5-5.0 97-111 Đơn vị mmol/L mmol/L mmol/L 11h 8/3 0.044 hsTroponin-T Anti-SARS-CoV-2 Total (IgM,IgG) CKMB mass 21h 8/3 0.049 0.073 1.61 GTBT 900 mg % Cholesterol máu > 250 mg% > 6.5mmol/L Điện di protein máu: Albumin máu giảm, tỷ lệ A/G 40, creatinin máu không tăng mà dao động qua ngày (216 umol/l > 174 umol/l >187 umol/l) nên chúng em hướng tới suy thận cấp chức bệnh nhân Tình trạng phục hồi bệnh nhân hết phù, đạm niệu giảm Tuy nhiên cần xét nghiệm ure, creatinin, TPU máu tuần (tối thiểu tháng) để đánh giá có suy thận mạn bệnh nhân hay không - Về tắc mạch chi : Bệnh nhân phù hai chi nhiên phù không cân đối chân phải phù nhiều chân trái cần nghĩ tới khả có tắc mạch chi bên phải Tuy nhiên lâm sàng bắp chân phải P không đau, sờ không thấy lạnh, mạch mu chân, mạch chày sau cịn rõ, ngồi siêu âm doppler động mạch chưa thấy huyết khối gây tắc mạch nên nhóm chúng em chưa nghĩ tới biến chứng Ngoài phù bên không cân đối (phù bên trái nhiều bên phải) cần nghĩ tới khả phù bạch mạch nhiên bệnh nhân không sưng đau, da lõm đè ép, khơng cứng, bệnh nhân khơng có tiền sử phẫu thuật ung thư, xạ trị nên nhóm chúng em chưa nghĩ tới nguyên nhân - Các biến chứng khác viêm phúc mạc, shock giảm thể tích, suy dinh dưỡng,… chưa nghĩ tới Về biến chứng sử dụng corticoid - Bệnh nhân khai tiền sử có đau âm ỉ vùng thượng vị, tăng lên đói, ăn xong đỡ đau, chẩn đốn viêm dày cách năm, trào ngược dày thực quản cách tháng điều trị với PPIs khơng có triệu chứng, nhiên bệnh nhân sử dụng corticoid liều cao tăng nguy tái phát làm nặng tình trạng viêm dày, trào ngược dày thực quản Vì cần theo dõi triệu chứng lâm sàng tiếp tục bổ sung PPI để dự phòng - - - - Về biến chứng Cushing thuốc : Bệnh nhân mặt khơng trịn, chưa có biểu rậm lông, rạn da vùng bụng, rối loạn tâm lý , thay đổi cảm xúc, nên nhóm em chưa nghĩ đến biến chứng bệnh nhân Về loãng xương: Nguy loãng xương xuất dùng corticoid liều từ 2,5mg đến 7,5mg ngày tháng Trên bệnh nhân sử dụng corticoid liều cao thời gian dài (trên tháng), bệnh nhân 50 tuổi mãn kinh cần tầm sốt lỗng xương bệnh nhân Nhóm em đề nghị đo mật độ xương để làm rõ Ngoài bệnh nhân bị hội chứng thận hư, thường xảy thiếu vitaminD thiếu 25-hydroxyvitaminD với protein qua nước tiểu Vì em đề nghị bổ sung vitaminD-canxi dự phòng cho bệnh nhân Về biến chứng mạch máu: Qua hỏi bệnh ghi nhận bệnh nhân dễ bầm tím chạm vật cứng, thăm khám có nhiều mảng bầm tím hai bên cẳng tay vỡ vein tiêm, nên nhóm em hướng nhiều đến nguyên nhân corticoid làm yếu thành mạch Ngoài cần ý biến chứng mắt, bệnh nhân có nhìn mờ, thị lực có giảm so với trước đây, đề nghị soi đáy mắt để kiểm tra biến chứng đục thể tinh thể sử dụng corticoid Về hội chứng thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường mức độ nặng - Bệnh nhân có HGB : 7.8g/dl, RBC : 3,23 M/ul nên chẩn đoán thiếu máu bệnh nhân rõ MCV , MCH, MCHC giới hạn bình thường nên thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường - Về chẩn đốn mức độ thiếu máu Bệnh nhân có HGB nằm khoảng :6g/dl < 7,8g/dl < 8g/dl nên theo WHO phân mức độ thiếu máu mức độ nặng - Về nguyên nhân : Trong hội chứng thận hư biến chứng thiếu máu thường xảy thiếu máu thiếu sắt transferrin vận chuyển sắt qua nước tiểu chúng em không nghĩ thiếu máu nguyên nhân Cũng khơng nghĩ thiếu máu corticoid thiếu máu corticoid thường thiếu ba dòng tác dụng phụ ức chế tủy xương corticoid Trên bệnh nhân có tiền sử viêm dày, Hb RBC giảm nhanh kể từ lúc vào viện: Hb từ 11,2g/dl xuống 7.8g/dl RBC giảm từ 3,72 M/ul xuống 2,66 M/ul MCV, MCHC, MCH bình thường nên nhóm em nghĩ nhiều tới tình trạng máu cấp tan máu bệnh nhân Trước hết nhóm em đề nghị xét nghiệm phân để tìm máu ẩn, nội soi dày (do bệnh nhân có tiền sử viêm dày), xét nghiệm huyết đồ (để xem có mảnh vỡ hồng cầu hay không, số RI), bilirubin gián tiếp để định hướng nguyên nhân bệnh nhân Về hạ kali máu - Kali máu bệnh nhân lúc vào viện 2,4 mmol/l < 3,5 mmol/l chẩn đoán hạ kali rõ - Về nguyên nhân bệnh nhân có sử dụng furosemide 40mg 1v/d từ ngày 19/02 nhiên chưa thấy bổ sung kali nên nhóm em hướng đến nguyên nhân hạ kali máu bệnh nhân lợi tiểu quai Ngoài corticoid làm tăng vận chuyển kali vào nội bào nên nguyên nhân gây hạ kali mà nhóm em hướng tới Về tăng huyết áp - Chẩn đoán tăng huyết áp bệnh nhân rõ với tiền sử chẩn đoán tăng huyết áp lúc phát hội chứng thận hư điều trị zestril 5mg, huyết áp lúc vào viện 140/90mmHg nên chẩn đoán tăng huyết áp bệnh nhân rõ - Về phân độ xếp độ I - Về phân tầng nguy Tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp Bệnh nhân có hạn chế hoạt động thể lực, huyết áp độ I nên phân tầng nguy trung bình bệnh nhân Biện luận dấu chứng có giá trị : - Trên siêu âm bụng ghi nhận bệnh nhân có phù nề thành đại tràng lên manh tràng Bệnh nhân nữ 50 tuổi cần loại trừ bệnh lý ác tính ống tiêu hóa, trước hết nhóm em đề nghị nên nội soi đại tràng để loại trừ K đại tràng bệnh nhân - Về tăng troponin : Troponin tăng 0,044 ng/ml 0,049 ng/ml hai thời điểm (11h 21h ngày 8/3 , nhiên qua khai thác ghi nhận tiền sử bệnh nhân khơng có triệu chứng đau thắt ngực, ECG khơng có biến đổi bất thường, nên nhóm em không nghĩ đến nhồi máu tim, tăng troponin bối cảnh suy thận b Biện luận điều trị Điều trị triệu chứng Điều trị phù: - Chế độ ăn: Hiện bệnh nhân có suy thận chức với eGFR = 16 ml/phút/ 1,73 m2 da nên bổ sung Protein 0,4-0,6 g/kg/ngày, dùng protein có khả hấp thu cao thịt bị, cá, tơm, thịt heo Hạn chế muối khoảng 0.5 g/ngày Hạn chế nước khoảng 500-700 ml/ngày - Điều trị thuốc: CHARLES KODNER, MD, University of Louisville School of Medicine, Louisville, Kentucky Bệnh nhân điều trị nhà với Furosemide 40 mg x viên/ngày năm qua không lúc đỡ phù Bệnh nhân vào viện với tình trạng phù nặng, tràn dịch đa màng, Albumin máu < 20 g/l, nên cần định Lợi tiểu quai (Furosemid) đường tĩnh mạch Albumin 20%mục tiêu điều trị giảm 1-2 kg/ngày Tuy nhiên bệnh nhân có tình trạng suy thận cấp chức cần theo dõi dấu hiệu sinh tồn, thể tích nước tiểu/24h để phát kịp thời tình trạng shock giảm thể tích Ngồi cịn phải xét nghiệm đánh giá chức thận, ĐGĐ, TPU, để đánh giá hiệu điều trị Chỉ định bổ sung Kali: Kali máu bệnh nhân dao động khoảng 2,4-2,7 mmol/L lâm sàng chưa có biểu hạ Kali máu nên định bù Kali máu đường uống cho bệnh nhân hợp lý, nên nhóm em đề nghị tiếp tục bù Kali cho bệnh nhân điều trị bệnh phòng thường xuyên Theo dõi điện tim xét nghiệm Kali máu điều chỉnh Điều trị đặc hiệu HCTH: Trên bệnh nhân theo dõi Hội chứng thận hư đề kháng Corticoid, thực sinh thiết thận nhiên chưa có kết Trước bệnh nhân điều trị nhà với Prednisolone 5mg x 12 viên/ ngày, nhiên bệnh nhân tái khám uống thuốc không liên tục Lúc bệnh nhân vào viện với tình trạng phù nặng, protein niệu dương tính, protein máu giảm thấp bệnh phịng điều trị liều công prednisolone 5mg x 10 viên/ngày khơng liên tục có tình trạng viêm phổi (giảm xuống 5v/ngày??) nên em nghĩ sau viêm phổi ổn đinh quay trở lại liều công chờ đợi kết Giải phẫu bệnh để điều trị theo tổn thương GPB Hiện viêm phổi ổn định bệnh phòng sử dụng lại liều cơng 10v/ngày nên nhóm em nghĩ điều trị hợp lý Điều trị dự phòng viêm dày lỗng xương: - Bệnh nhân có tiền sử vị Viêm dày, GERD, sử dụng Corticoid liều cao nên cần sử dụng thêm PPI nhằm hạn chế tác dụng phụ Corticoid lên dày - Bệnh nhân nữ, mãn kinh, sử dụng corticoid liều cao thời gian kéo dài yếu tố nguy dẫn đến loãng xương, nên bổ sung Canxi Vitamin D với liều dự phòng bệnh nhân Điều trị Thiếu máu:
Ngày đăng: 11/06/2023, 21:06
Xem thêm:
