Bệnh án hội chứng thắt lưng hông

Phần hành chính: Họ tên bệnh nhân: Lê Minh Trung Tuổi: 63 tuổi Giới: Nam Nghề nghiệp: công nhân Địa chỉ: K63/7 Nguyễn Văn Linh, quận Hải Châu, Đà Nẵng Ngày nhập viện: 14h ngày 22/05/2018 Ngày làm bệnh án: 14h ngày 25/05/2018 Bệnh sử: Lý nhập viện: đau thắt lưng Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân khai cách nhập viện hai năm xuất tình trạng đau thắt lưng lan xuống mơng đến mặt sau hai đùi, hai gối tận hai bắp chân, chân trái đau nhi ều chân phải Đau tăng vận động lại nên hạn chế hoạt động, giảm ngồi nghỉ nằm nghiêng Bệnh nhân khám phát hi ện thối hóa cột sống thắt lưng L5, dùng thuốc nhiều đợt không giảm, đau tăng nên đến khám nhập viện bệnh viện Đà Nẵng vào 14h ngày 25 tháng năm 2018 • Ghi nhận phòng khám: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Da niêm mạc hồng hào Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 55 kg Chiều cao: 1m62 Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp khơng lớn, hệ thống lơng tóc móng bình thường Nhịp tim rõ, khơng nghe âm bệnh lý Đau thắt lưng lan xuống mông đến mặt sau hai đùi, hai gối tận hai bắp chân, chân trái đau nhiều chân phải Bụng mềm, không phản ứng thành bụng, ấn đau thượng vị Gan lách không sờ chạm Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-) • Các định cận lâm sàng: công thức máu, Xquang cột sống thắt lưng, MRI • Chẩn đốn vào viện: Bệnh chính: TD Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Bệnh kèm: Khơng rõ Biến chứng: Chưa • Bệnh nhân chuyển đến khoa Nội Thần kinh – Huyết học – Cơ xương khớp vào 14h45p ngày • Diễn biến bệnh phòng (22/5-25/5/2018) Bệnh nhân đau nhiều vùng thắt lưng, đau lan xuống mông đến mặt sau hai đùi, hai gối hai bắp chân, chân trái đau nhiều chân phải Đi lại khó khăn - Ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường Cịn ấn đau nhẹ thượng vị III Tiền sử: Bản thân: Thoái hóa cột sống thắt lưng cách năm Chưa bị chấn thương cột sống thắt lưng trước Gia đình: Sống khỏe IV Thăm khám tại: Toàn thân: - -Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác -Da niêm mạc hồng nhạt -Sinh hiệu: • Mạch: 78 l/phút • Nhiệt độ : 37 • Huyết áp: 130/80 mmHg • Nhịp thở : 20 lần / phút Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên khơng sờ thấy Hệ thống lơng, tóc, móng bình thường Cơ quan: a Thần kinh- xương khớp: - Đau thắt lưng lan xuống mông đến mặt sau hai đùi, hai gối tận hai bắp chân, chân (T) đau nhiều chân (P) -Đi lại khó, đau tăng vận động lại nhiều, giảm ngồi nghỉ nằm nghiêng - Dáng bình thường, khơng gù vẹo - Cảm giác nơng, sâu bình thường - Đứng mũi chân gót chân, mũi chân khó khăn h ơn đau - Động tác gấp ngón chân (T) yếu chân (P) - Phản xạ gân xương: + Phản xạ gân nhị đầu cánh tay, gân tam đầu cánh tay, trâm quay, gân tứ đầu đùi bình thường, hai bên + Phản xạ gân gót chân (T) yếu chân (P) -Sức cơ: chân (T) 4/5, chân (P) 5/5 -Trương lực bình thường, độ ve vẩy đầu chi tốt, hai bên -Không teo - Lasegue chân (T) + 60 độ, chân (P) + 70 độ - Bonnet hai chân (+) - Neri (+) - Wassermann hai chân (+) - Barret hai chân (-), hai tay (-) - Dấu chuông bấm (-) - Hệ thống điểm Valleix ấn đau điểm: điểm cột sống ngang đốt sống 3cm L5S1, điểm nếp lằn mông, đùi, hỏm khoeo, bắp chân - Ấn đau điểm cạnh sống L5-S1 - Chỉ số Schober 13/10 - Nghiệm pháp ngón tay chạm đất 15cm b.Tuần hồn: -Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực -Mỏm tim gian sườn V, đường trung đòn trái -Nhịp tim rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lí c.Hơ hấp: -Khơng ho, khơng khó thở -Lồng ngực bên cân đối, chưa nghe rales bệnh lí d.Tiêu hóa: -Bụng mềm, khơng chướng, di động theo nhịp thở -Đại tiện bình thường, khơng buồn nơn, khơng nôn -Ấn đau vùng thượng vị -Gan, lách không sờ chạm e.Thận-tiết niệu: -Tiểu tiện bình thường -Khơng cầu bàng quang -Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) f.Các quan khác: -Chưa ghi nhận bất thường V.CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: WBC: 6.23 109/l NEU%: 50.7 % LYM% 37.8 % RBC 4.55 1012/l HGB 133 g/l MCV 89.9 fl MCH 29.1 pg PLT 308 109/l Sinh hóa máu -Glucose: 4.89 mmol/l -Ure : 3.6 mmol/l -Creatinin: 68 mcmol/l -AST 18.9 U/L -ALT 23.8 U/L -Na 140.6 mmol/l -K 3.42 mmol/l -Ca 1.15 mmol/l -Cl 102.6 mmol/l 3.X quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng: Thối hóa cột sống thắt lưng 4.Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng-cùng: Khơng phát tổn thương V Tóm tắt – Biện luận-Chẩn đốn: Tóm tắt: Bệnh nhân nam, 42 tuổi có tiền sử thối hóa cột sống thắt lưng cách năm, vào viện đau thắt lưng Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, em rút số hội chứng dấu chứng sau: - - Hội chứng cột sống: + Đau cột sống thắt lưng + Điểm đau cạnh sống L5, S1 + Nghiệm pháp ngón tay chạm đất 15 cm + Chỉ số Schober 13/10 Hội chứng rễ thần kinh: + Đau từ vùng thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi bắp chân bên + Đau tăng vận động lại nhiều, giảm ngồi nghỉ nằm nghiêng + Hệ thống điểm đau Valleix (+) điểm: điểm cột sống ngang đốt sống 3cm L5-S1, điểm nếp lằn mông, đùi, hỏm khoeo, bắp chân + Dấu Lasegue (+) chân T 60o, chân P 700 + Dấu Bonnet chân (+) + Dấu Neri (+) + Dấu Wassermann hai chân (+) + Động tác gấp ngón chân (T) yếu + Giảm phản xạ gân gót bên (T) - Dấu chứng có giá trị: + Ấn đau thượng vị + X-quang cột sống thắt lưng thẵng – nghiêng : thối hóa cột sống thắt lưng • Chẩn đốn sơ : - Bệnh : Hội chứng thắt lưng hơng thối hóa cột sống thắt lưng - Bệnh kèm : TD Viêm dày - Biến chứng : Chèn ép rễ S1 Biện luận: a Chẩn đốn xác định: - Về bệnh chính: Bệnh nhân nam, 42 tuổi có tiền sử thối hóa cột sống thắt lưng - năm trước, vào viện đau vùng thắt lưng Trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng cột sống hội chứng rễ thần kinh nên chẩn đốn hội chứng thắt lưng hơng bệnh nhân rõ Về nguyên nhân: bệnh nhân cơng nhân, có lao động nặng, lại nhiều, đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi kết hợp với kết X-quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng có hình ảnh thối hóa cột sống thắt lưng nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân gây hội chứng cột sống thắt lưng hơng thối hóa cột sống thắt lưng Bệnh nhân chưa chấn thương cột sốt thắt lưng trước nên em không nghĩ đến nguyên nhân chấn thương - Về bệnh kèm: khám thấy ấn đau vùng thượng vị bệnh nhân có tiền sử thối hóa cột sống cách năm, thời gian bệnh nhân có sử dụng thuốc gi ảm đau để điều trị nên em nghĩ đến viêm dày thuốc Em xin đề nghị nội soi dày để làm rõ chẩn đoán b Chẩn đoán phân biệt: - Bệnh nhân nam 42 tuổi vào viện đau thắt lưng tiền sử khơng có chấn thương cột sống thắt lưng trước đây, kết cận lâm sàng chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng không phát tổn thương nên it nghĩ đến thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - Bệnh nhân nam 42 tuổi vào viện đau thắt lưng, đau có tính chất học, đau tăng vận động, giảm nghĩ ngơi khác với tính chất đau viêm, đồng th ời công thức máu bạch cầu khơng tăng, khơng sốt, nên em nghĩ đến viêm cột sống dính khớp bệnh nhân c Chẩn đốn biến chứng: Bệnh nhân có triệu chứng: - Đau lan theo rễ S1: đau từ thắt lưng đến mông, mặt sau đùi bắp chân hai bên - Giảm phản xạ gân gót chân (T) Em nghĩ nhiều đến biến chứng chèn ép rễ S1 bệnh nhân, nhiên chèn ép chưa ảnh hưởng nhiều đến cảm giác vận động khu vực mà chi phối nên bệnh nhân đứng mũi chân được, khơng thấy teo Chẩn đốn cuối cùng: - Bệnh chính: Hội chứng thắt lưng hơng thối hóa cột sống thắt lưng - Bệnh kèm: TD Viêm dày - Biến chứng: Chèn ép rễ S1 ... trước, vào viện đau vùng thắt lưng Trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng cột sống hội chứng rễ thần kinh nên chẩn đoán hội chứng thắt lưng hông bệnh nhân rõ Về nguyên nhân: bệnh nhân cơng nhân, có... Dấu chứng có giá trị: + Ấn đau thượng vị + X-quang cột sống thắt lưng thẵng – nghiêng : thối hóa cột sống thắt lưng • Chẩn đốn sơ : - Bệnh : Hội chứng thắt lưng hơng thối hóa cột sống thắt lưng. .. cột sống thắt lưng cách năm, vào viện đau thắt lưng Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, em rút số hội chứng dấu chứng sau: - - Hội chứng cột sống: + Đau cột sống thắt lưng +

I II - - - - Phần hành chính: Họ tên bệnh nhân: Lê Minh Trung Tuổi: 63 tuổi Giới: Nam Nghề nghiệp: công nhân Địa chỉ: K63/7 Nguyễn Văn Linh, quận Hải Châu, Đà Nẵng Ngày nhập viện: 14h ngày 22/05/2018 Ngày làm bệnh án: 14h ngày 25/05/2018 Bệnh sử: Lý nhập viện: đau thắt lưng Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân khai cách nhập viện hai năm xuất tình trạng đau thắt lưng lan xuống mơng đến mặt sau hai đùi, hai gối tận hai bắp chân, chân trái đau nhi ều chân phải Đau tăng vận động lại nên hạn chế hoạt động, giảm ngồi nghỉ nằm nghiêng Bệnh nhân khám phát hi ện thối hóa cột sống thắt lưng L5, dùng thuốc nhiều đợt không giảm, đau tăng nên đến khám nhập viện bệnh viện Đà Nẵng vào 14h ngày 25 tháng năm 2018 • Ghi nhận phòng khám: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Da niêm mạc hồng hào Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 55 kg Chiều cao: 1m62 Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp khơng lớn, hệ thống lơng tóc móng bình thường Nhịp tim rõ, khơng nghe âm bệnh lý Đau thắt lưng lan xuống mông đến mặt sau hai đùi, hai gối tận hai bắp chân, chân trái đau nhiều chân phải Bụng mềm, không phản ứng thành bụng, ấn đau thượng vị Gan lách không sờ chạm Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-) • Các định cận lâm sàng: công thức máu, Xquang cột sống thắt lưng, MRI • Chẩn đốn vào viện: Bệnh chính: TD Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Bệnh kèm: Khơng rõ Biến chứng: Chưa • Bệnh nhân chuyển đến khoa Nội Thần kinh – Huyết học – Cơ xương khớp vào 14h45p ngày • Diễn biến bệnh phòng (22/5-25/5/2018) Bệnh nhân đau nhiều vùng thắt lưng, đau lan xuống mông đến mặt sau hai đùi, hai gối hai bắp chân, chân trái đau nhiều chân phải Đi lại khó khăn - Ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường Cịn ấn đau nhẹ thượng vị III Tiền sử: Bản thân: Thoái hóa cột sống thắt lưng cách năm Chưa bị chấn thương cột sống thắt lưng trước Gia đình: Sống khỏe IV Thăm khám tại: Toàn thân: - -Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác -Da niêm mạc hồng nhạt -Sinh hiệu: • Mạch: 78 l/phút • Nhiệt độ : 37 • Huyết áp: 130/80 mmHg • Nhịp thở : 20 lần / phút Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên khơng sờ thấy Hệ thống lơng, tóc, móng bình thường Cơ quan: a Thần kinh- xương khớp: - Đau thắt lưng lan xuống mông đến mặt sau hai đùi, hai gối tận hai bắp chân, chân (T) đau nhiều chân (P) -Đi lại khó, đau tăng vận động lại nhiều, giảm ngồi nghỉ nằm nghiêng - Dáng bình thường, khơng gù vẹo - Cảm giác nơng, sâu bình thường - Đứng mũi chân gót chân, mũi chân khó khăn h ơn đau - Động tác gấp ngón chân (T) yếu chân (P) - Phản xạ gân xương: + Phản xạ gân nhị đầu cánh tay, gân tam đầu cánh tay, trâm quay, gân tứ đầu đùi bình thường, hai bên + Phản xạ gân gót chân (T) yếu chân (P) -Sức cơ: chân (T) 4/5, chân (P) 5/5 -Trương lực bình thường, độ ve vẩy đầu chi tốt, hai bên -Không teo - Lasegue chân (T) + 60 độ, chân (P) + 70 độ - Bonnet hai chân (+) - Neri (+) - Wassermann hai chân (+) - Barret hai chân (-), hai tay (-) - Dấu chuông bấm (-) - Hệ thống điểm Valleix ấn đau điểm: điểm cột sống ngang đốt sống 3cm L5S1, điểm nếp lằn mông, đùi, hỏm khoeo, bắp chân - Ấn đau điểm cạnh sống L5-S1 - Chỉ số Schober 13/10 - Nghiệm pháp ngón tay chạm đất 15cm b.Tuần hồn: -Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực -Mỏm tim gian sườn V, đường trung đòn trái -Nhịp tim rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lí c.Hơ hấp: -Khơng ho, khơng khó thở -Lồng ngực bên cân đối, chưa nghe rales bệnh lí d.Tiêu hóa: -Bụng mềm, khơng chướng, di động theo nhịp thở -Đại tiện bình thường, khơng buồn nơn, khơng nôn -Ấn đau vùng thượng vị -Gan, lách không sờ chạm e.Thận-tiết niệu: -Tiểu tiện bình thường -Khơng cầu bàng quang -Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) f.Các quan khác: -Chưa ghi nhận bất thường V.CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: WBC: 6.23 109/l NEU%: 50.7 % LYM% 37.8 % RBC 4.55 1012/l HGB 133 g/l MCV 89.9 fl MCH 29.1 pg PLT 308 109/l Sinh hóa máu -Glucose: 4.89 mmol/l -Ure : 3.6 mmol/l -Creatinin: 68 mcmol/l -AST 18.9 U/L -ALT 23.8 U/L -Na 140.6 mmol/l -K 3.42 mmol/l -Ca 1.15 mmol/l -Cl 102.6 mmol/l 3.X quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng: Thối hóa cột sống thắt lưng 4.Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng-cùng: Khơng phát tổn thương V Tóm tắt – Biện luận-Chẩn đốn: Tóm tắt: Bệnh nhân nam, 42 tuổi có tiền sử thối hóa cột sống thắt lưng cách năm, vào viện đau thắt lưng Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, em rút số hội chứng dấu chứng sau: - - Hội chứng cột sống: + Đau cột sống thắt lưng + Điểm đau cạnh sống L5, S1 + Nghiệm pháp ngón tay chạm đất 15 cm + Chỉ số Schober 13/10 Hội chứng rễ thần kinh: + Đau từ vùng thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi bắp chân bên + Đau tăng vận động lại nhiều, giảm ngồi nghỉ nằm nghiêng + Hệ thống điểm đau Valleix (+) điểm: điểm cột sống ngang đốt sống 3cm L5-S1, điểm nếp lằn mông, đùi, hỏm khoeo, bắp chân + Dấu Lasegue (+) chân T 60o, chân P 700 + Dấu Bonnet chân (+) + Dấu Neri (+) + Dấu Wassermann hai chân (+) + Động tác gấp ngón chân (T) yếu + Giảm phản xạ gân gót bên (T) - Dấu chứng có giá trị: + Ấn đau thượng vị + X-quang cột sống thắt lưng thẵng – nghiêng : thối hóa cột sống thắt lưng • Chẩn đốn sơ : - Bệnh : Hội chứng thắt lưng hơng thối hóa cột sống thắt lưng - Bệnh kèm : TD Viêm dày - Biến chứng : Chèn ép rễ S1 Biện luận: a Chẩn đốn xác định: - Về bệnh chính: Bệnh nhân nam, 42 tuổi có tiền sử thối hóa cột sống thắt lưng - năm trước, vào viện đau vùng thắt lưng Trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng cột sống hội chứng rễ thần kinh nên chẩn đốn hội chứng thắt lưng hơng bệnh nhân rõ Về nguyên nhân: bệnh nhân cơng nhân, có lao động nặng, lại nhiều, đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi kết hợp với kết X-quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng có hình ảnh thối hóa cột sống thắt lưng nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân gây hội chứng cột sống thắt lưng hơng thối hóa cột sống thắt lưng Bệnh nhân chưa chấn thương cột sốt thắt lưng trước nên em không nghĩ đến nguyên nhân chấn thương - Về bệnh kèm: khám thấy ấn đau vùng thượng vị bệnh nhân có tiền sử thối hóa cột sống cách năm, thời gian bệnh nhân có sử dụng thuốc gi ảm đau để điều trị nên em nghĩ đến viêm dày thuốc Em xin đề nghị nội soi dày để làm rõ chẩn đoán b Chẩn đoán phân biệt: - Bệnh nhân nam 42 tuổi vào viện đau thắt lưng tiền sử khơng có chấn thương cột sống thắt lưng trước đây, kết cận lâm sàng chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng không phát tổn thương nên it nghĩ đến thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - Bệnh nhân nam 42 tuổi vào viện đau thắt lưng, đau có tính chất học, đau tăng vận động, giảm nghĩ ngơi khác với tính chất đau viêm, đồng th ời công thức máu bạch cầu khơng tăng, khơng sốt, nên em nghĩ đến viêm cột sống dính khớp bệnh nhân c Chẩn đốn biến chứng: Bệnh nhân có triệu chứng: - Đau lan theo rễ S1: đau từ thắt lưng đến mông, mặt sau đùi bắp chân hai bên - Giảm phản xạ gân gót chân (T) Em nghĩ nhiều đến biến chứng chèn ép rễ S1 bệnh nhân, nhiên chèn ép chưa ảnh hưởng nhiều đến cảm giác vận động khu vực mà chi phối nên bệnh nhân đứng mũi chân được, khơng thấy teo Chẩn đốn cuối cùng: - Bệnh chính: Hội chứng thắt lưng hơng thối hóa cột sống thắt lưng - Bệnh kèm: TD Viêm dày - Biến chứng: Chèn ép rễ S1 ... trước, vào viện đau vùng thắt lưng Trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng cột sống hội chứng rễ thần kinh nên chẩn đoán hội chứng thắt lưng hông bệnh nhân rõ Về nguyên nhân: bệnh nhân cơng nhân, có... Dấu chứng có giá trị: + Ấn đau thượng vị + X-quang cột sống thắt lưng thẵng – nghiêng : thối hóa cột sống thắt lưng • Chẩn đốn sơ : - Bệnh : Hội chứng thắt lưng hơng thối hóa cột sống thắt lưng. .. cột sống thắt lưng cách năm, vào viện đau thắt lưng Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, em rút số hội chứng dấu chứng sau: - - Hội chứng cột sống: + Đau cột sống thắt lưng +