ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ u hạt THANH QUẢN tái PHÁT SAU PHẪU THUẬT BẰNG PPI và TIÊM CORTICOID vào tổn THƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN TH HO ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị U HạT THANH QUảN TáI PHáT SAU PHÉU THT B»NG PPI Vµ TI£M CORTICOID VµO TỉN THƯƠNG Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng Mó s : NT 62725301 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LƯƠNG THỊ MINH HƯƠNG HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập môn Tai - Mũi - Họng trường Đại học Y Hà Nội, giúp đỡ tận tình nhà trường, bệnh viện, đến tơi hoàn thành luận văn tốt nghiệp kết thúc chương trình đào tạo bác sĩ nội trú Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: - Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội - Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Với kính trọng biết ơn sâu sắc nhất, xin gửi lời cảm ơn đến PGS.TS Lương Thị Minh Hương, tận tình bảo, truyền đạt kiến thức chuyên môn niềm đam mê nghiên cứu khoa học trực tiếp hướng dẫn thực đề tài Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy, Hội đồng đóng góp ý kiến khoa học q báu để tơi hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bác sĩ, điều dưỡng khoa Nội Soi, toàn thể thầy, cô tạo điều kiện giúp đỡ học tập nghiên cứu Cuối cùng, vô biết ơn chăm sóc, động viên, chia sẻ gia đình, bạn bè giúp tơi hồn thành tốt cơng việc Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017 Nguyễn Thị Hảo LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Nguyễn Thị Hảo, học viên lớp bác sĩ nội trú khóa 39 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Lương Thị Minh Hương Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Hảo CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân CS: Cộng ĐT: Điều trị GERD: Gastroesophageal reflux disease Bệnh lý trào ngược dày thực quản LPR: Laryngopharyngeal reflux Trào ngược họng quản MII: Multichannel intraluminal impedance NKQ: Nội khí quản PPI: Proton pump inhibitor Thuốc ức chế bơm proton PT: Phẫu thuật PTV: Phẫu thuật viên RFS: Reflux finding score Điểm số trào ngược qua thăm khám RSI: Reflux system index Chỉ số triệu chứng trào ngược UHTQ: U hạt quản MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ U hạt quản tổn thương lành tính quản, thường gặp phần ba sau dây (vùng mấu thanh), hình thành phát tổ chức hạt từ vết loét niêm mạc quản, bên hai bên Bản chất trình hình thành u hạt quản phản ứng tự sửa chữa, lớp biểu mơ vảy ngun vẹn lt lấp đầy mơ hạt xơ hóa [1] Ngun nhân hình thành u hạt quản nghiên cứu nhiều năm, đa số tác giả đồng thuận yếu tố nguy u hạt quản gồm: lạm dụng giọng, bệnh trào ngược họng – quản, tiền sử đặt ống nội khí quản gây chấn thương vào vùng mấu [2] Những yếu tố nguy gây tình trạng viêm mạn tính quản Trong số trường hợp u hạt quản cho vơ khó để tìm nguyên nhân rõ ràng Việc xác định nguyên nhân yếu tố nguy cần thiết để tiên lượng có hướng điều trị hợp lý Phẫu thuật lấy bỏ u hạt định để xác định chẩn đốn mơ bệnh học kích thước u hạt lớn ảnh hưởng đến đường thở phát âm Tuy nhiên tỷ lệ tái phát u hạt sau phẫu thuật cao Theo nghiên cứu hồi cứu Ylitalo Lindestad, tỷ lệ tái phát u hạt quản sau phẫu thuật cao từ 50% - 92% [3], [4] Trên giới có nhiều biện pháp khuyến cáo điều trị u hạt tái phát: thuốc ức chế bơm proton (proton pump inhibitor – PPI), thay đổi lối sống, luyện giọng, hít triamcinolone, tiêm corticoid chỗ, tiêm botilinum toxin… nhiên kết chưa thống Thuốc PPI tác giả giới sử dụng điều trị u hạt quản từ 1992 Cùng với thay đổi lối sống, PPI chứng minh phương pháp có hiệu điều trị u hạt, dung nạp tốt bệnh nhân khuyến cáo nay, nhiên tỷ lệ tái phát cao thời gian điều trị dài [5] Ở Việt Nam, có số cơng trình nghiên cứu u hạt quản tác giả Hồng Thị Hòa Bình Nguyễn Thanh Bình, nghiên cứu tập trung mơ tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học đánh giá kết điều trị phẫu thuật Tác giả Phạm Thanh Hương đánh giá kết điều trị u hạt quản tái phát PPI thay đổi lối sống, nhiên kết hạn chế thời gian sử dụng thuốc kéo dài [6] Trên giới, nhiều tác giả khuyến cáo nên kết hợp thay đổi lối sống, điều trị PPI với số biện pháp điều trị bảo tồn khác để nâng cao hiệu giảm thời gian điều trị u hạt quản tái phát Corticoid hormone steroid có tác dụng chống viêm ngăn cản hình thành tổ chức hạt cách hiệu quả, phổ biến lâm sàng, nhiều tác giả đề xuất phương pháp điều trị tiêm corticoid chỗ vào u hạt để điều trị u hạt quản, cho thấy hiệu điều trị cao giảm thời gian điều trị so với sử dụng chống trào ngược đơn [5] Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu việc phối hợp PPI tiêm corticoid chỗ vào tổn thương u hạt quản trào ngược họng – quản tái phát sau phẫu thuật Do chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết điều trị u hạt quản tái phát sau phẫu thuật PPI tiêm corticoid vào tổn thương” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương u hạt quản yếu tố nguy trào ngược họng – quản Đánh giá kết điều trị u hạt quản tái phát sau phẫu thuật PPI tiêm corticoid vào tổn thương 10 Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên giới Năm 1928: Chevalier Jackson người sử dụng thuật ngữ “loét tiếp xúc” (contact ulcer) để tổn thương loét bề mặt niêm mạc mép sau dây thanh, hai bên Năm 1932: Clausen mô tả trường hợp bệnh nhân xuất tổn thương u hạt quản sau đặt ống nội khí quản [7] Năm 1935: Jackson lần mô tả tổn thương dạng u hạt phần sau quản đưa chế hình thành UHTQ tương tự hoạt động xương búa xương đe: mấu bên cọ vào mấu bên đối diện suốt trình phát âm [8] Năm 1949: New Delvin gộp khái niệm u hạt loét tiếp xúc u hạt sau đặt nội khí quản thành khái niệm chung u hạt loét tiếp xúc (contact ulcer granuloma) điểm tương đồng bệnh học hai tổn thương Năm 1950: Ballenger mô tả triệu chứng UHTQ: khàn tiếng, cảm giác vướng họng, đau lan lên tai, hay hắng giọng, ho Mặc dù triệu chứng gặp bệnh nhân trào ngược dày thực quản tác giả không nghĩ tới yếu tố trào ngược UHTQ Theo tác giả, nguyên nhân tiên phát gây UHTQ là: lạm dụng giọng, kích thích khói bụi, viêm đường hô hấp, viêm mũi họng, hút thuốc lá, uống rượu Việc điều trị kiêng nói tháng đến năm, cách điều trị khác sử dụng 20 Lee, S.W., et al., Comparison of treatment modalities for contact granuloma: a nationwide multicenter study Laryngoscope, 2014 124(5): p 1187-91 21 Karkos, P.D., et al., Vocal process granulomas: a systematic review of treatment Ann Otol Rhinol Laryngol, 2014 123(5): p 314-20 22 Wei, C., A meta-analysis for the role of proton pump inhibitor therapy in patients with laryngopharyngeal reflux Eur Arch Otorhinolaryngol, 2016 273(11): p 3795-3801 23 Megwalu, U.C., A systematic review of proton-pump inhibitor therapy for laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J, 2013 92(8): p 364-71 24 Fink, D.S., et al., Interarytenoid botulinum toxin injection for recalcitrant vocal process granuloma Laryngoscope, 2013 123(12): p 3084-7 25 Hillel, A.T., et al., Inhaled triamcinolone with proton pump inhibitor for treatment of vocal process granulomas: a series of 67 granulomas Ann Otol Rhinol Laryngol, 2010 119(5): p 325-30 26 Shah, A and S Amini-Nik, The Role of Phytochemicals in the Inflammatory Phase of Wound Healing Int J Mol Sci, 2017 18(5) 27 Kufe DW, P.R., Weichselbaum RR, et al., editors and H.O.B.D 2003, eds Physiologic and Pharmacologic Effects of Corticosteroids ed P.a.J.A.C Lorraine I McKay, PhD Vol Holland-Frei Cancer Medicine 6th edition 2003 28 Camacho-Martínez, F.M., et al., Results of a combination of bleomycin and triamcinolone acetonide in the treatment of keloids and hypertrophic scars An Bras Dermatol, 2013 88(3): p 387-94 29 Wang, C.T., et al., Intralesional steroid injection: an alternative treatment option for vocal process granuloma in ten patients Clin Otolaryngol, 2013 38(1): p 77-81 30 Wang, C.T., M.S Lai, and T.Y Hsiao, Comprehensive Outcome Researches of Intralesional Steroid Injection on Benign Vocal Fold Lesions J Voice, 2015 29(5): p 578-87 31 Mortensen, M., Laryngeal steroid injection for vocal fold scar Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2010 18(6): p 487-91 32 National Center for Biotechnology Information PubChem Compound Database; CID=6436, h.p.n.n.n.g.c.a.O., 2017) 33 Mortensen, M and P Woo, Office steroid injections of the larynx Laryngoscope, 2006 116(10): p 1735-9 34 Sonia Batra, C.C.a.T.E.R., Scar Management: Keloid, Hypertrophic, Atrophic, and Acne Scars (2009), Atlas of cosmetic surgery, second edition, Saunders Elsevier, Philadelphia, 35 Ishizaki, T and Y Horai, Review article: cytochrome P450 and the metabolism of proton pump inhibitors emphasis on rabeprazole Aliment Pharmacol Ther, 1999 13 Suppl 3: p 27-36 36 Tang, H.L., et al., Effects of CYP2C19 Loss-of-Function Variants on the Eradication of H pylori Infection in Patients Treated with Proton Pump Inhibitor-Based Triple Therapy Regimens: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials PLoS One, 2013 8(4) 37 Besancon, M., et al., Sites of reaction of the gastric H,K-ATPase with extracytoplasmic thiol reagents J Biol Chem, 1997 272(36): p 22438-46 38 Carswell, C.I and K.L Goa, Rabeprazole: an update of its use in acidrelated disorders Drugs, 2001 61(15): p 2327-56 39 Farwell, D.G., P.C Belafsky, and C.J Rees, An endoscopic grading system for vocal process granuloma J Laryngol Otol, 2008 122(10): p 1092-5 40 Jaroma, M., et al., How to handle vocal cord granuloma Acta Otolaryngol Suppl, 1988 449: p 29 41 Bình, N.T., Nghiên cứu hình thái lâm sàng, mơ bệnh học kết điều trị u hạt quản, in Luận văn Thạc sỹ Y học 2012, Trường Đại học Y Hà Nội 42 Simovic, S., et al., A Case Report of Female Patient with Laryngeal Granuloma, in Serbian Journal of Experimental and Clinical Research 2017 p 175 43 Lechien, J.R., et al., Laryngopharyngeal Reflux and Voice Disorders: A Multifactorial Model of Etiology and Pathophysiology J Voice, 2017 44 Thảo, H.P., Ứng dụng bảng RSI, RFS chẩn đoán đánh giá kết điều trị bước đầu trào ngược họng quản, in Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú 2014, Trường Đại học Y Hà Nội 45 Wang, H.-W., M.-C Chen, and P.-Z Chao, Bilateral Large Postintubation Vocal Granulomas Journal of Experimental & Clinical Medicine 6(1): p 29-30 46 Naiboglu, B., et al., Do the laryngopharyngeal symptoms and signs ameliorate by empiric treatment in patients with suspected laryngopharyngeal reflux? Auris Nasus Larynx, 2011 38(5): p 622-7 47 Lam, P.K., et al., Rabeprazole is effective in treating laryngopharyngeal reflux in a randomized placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol, 2010 8(9): p 770-6 48 Patigaroo, S.A., et al., Clinical manifestations and role of proton pump inhibitors in the management of laryngopharyngeal reflux Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 2011 63(2): p 182-9 49 Yang, Y., H Wu, and J Zhou, Efficacy of acid suppression therapy in gastroesophageal reflux disease-related chronic laryngitis Medicine (Baltimore), 2016 95(40): p e4868 50 Wang, C.T., et al., Intralesional steroid injection for benign vocal fold disorders: a systematic review and meta-analysis Laryngoscope, 2013 123(1): p 197-203 51 Yilmaz, T., et al., Botulinum Toxin A for Treatment of Contact Granuloma J Voice, 2016 30(6): p 741-743 52 Pham, Q., et al., Botulinum Toxin Injections Into the Lateral Cricoarytenoid Muscles for Vocal Process Granuloma J Voice, 2017 53 Djukic, V., et al., Laryngeal Granuloma - Benefit in Treatment with Zinc Supplementation? J Med Biochem, 2015 34(2): p 228-232 54 Sun, G.B., et al., Zinc sulfate therapy of vocal process granuloma Eur Arch Otorhinolaryngol, 2012 269(9): p 2087-90 55 Yilmaz, T., Zinc sulfate treatment of vocal process granuloma Eur Arch Otorhinolaryngol, 2013 270(3): p 1175 56 Lee, Y.S., et al., Prospective, observational study using rabeprazole in 455 patients with laryngopharyngeal reflux disease European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2011 268(6): p 863-869 57 Richter, J.E., et al., Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: a randomized controlled trial The American journal of gastroenterology, 2001 96(3): p 656-665 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hồ sơ: I Hành Họ tên: Tuổi: Giới: 1.Nam 2.Nữ Địa chỉ: Điện thoại: Ngày khám bệnh: II Chuyên môn: Bệnh sử: - Thời điểm phát hiện: - Thời điểm phẫu thuật: - Phương pháp phẫu thuật: Đơn Phối hợp chấm mytomicin Phối hợp PPI: - Số lần phẫu thuật: - Thời gian tái phát sau phẫu thuật: lần 1: lần : - Triệu chứng năng: lần 3: Lần khác : Trong vòng tháng gần đây, triệu chứng 0: khơng có vấn đề sau ảnh hưởng tới bạn 5: mức độ trầm trọng Khoanh tròn vào câu trả lời thích hợp Khàn tiếng có vấn đề giọng nói Đằng hắng Nhiều dịch nhầy họng chảy mũi sau Nuốt thức ăn, dịch, thuốc khó Ho sau ăn sau nằm Cảm giác khó thở Khó chịu phiền tối ho Cảm giác có dị vật họng Nóng rát, đau ngực, ợ hơi, ợ chua 1 1 1 1 Tổng điểm 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 Triệu chứng thực thể: Hình ảnh nội soi Rãnh dây giả Xóa buồng thất Sung huyết Nề dây Phù nề quản tỏa lan Phì đại mép sau Tổ chức hạt Dịch nhầy nhiều quản Điểm số 0: khơng 2: có 2: phần 4: tồn 2: sụn phễu 4: lan tỏa 1: nhẹ 3: nặng 2: vừa 1: nhẹ 4: dạng polyp 3: nặng 2: vừa 1: nhẹ 4: tắc nghẽn 3: nặng 2: vừa 0: khơng 0: khơng 4: tắc nghẽn 2: có 2: có - Đặc điểm u hạt quản: o Vị trí: Thượng mơn Hạ mơn Mấu Bên trái o Số lượng: Một khối o Hình thái: Một thùy Dây Bên phải Cả hai bên Nhiều khối Nhiều thùy 5 5 5 5 Sùi Loét o Phân độ nội soi: I II Nhẵn III A IV B Tiền sử: Nguyên nhân UHTQ - LPR: RSI : RFS: - Sau đặt ống nội khí quản: - Lạm dụng giọng - Sau phẫu thuật, chấn thương quản Lối sống: - Hút thuốc: Có Khơng - Uống rượu: Có Khơng - Nghiện caffeine Có Khơng - Thói quen ăn tối muộn: Có Khơng - Thói quen nằm ngủ: Nằm ngửa - Bệnh toàn thân khác: III Điều trị: Điều trị nội khoa Thay đổi lối sống Tiêm corticoid chỗ Có Nghiêng phải Nghiêng trái Khơng KHÁM LẠI Họ tên: Thời gian: Số lần khám lại: Triệu chứng năng: Trong vòng tháng gần đây, triệu chứng 0: khơng có vấn đề sau ảnh hưởng tới bạn 5: mức độ trầm trọng Khoanh tròn vào câu trả lời thích hợp Khàn tiếng có vấn đề giọng nói Đằng hắng Nhiều dịch nhầy họng chảy mũi sau Nuốt thức ăn, dịch, thuốc khó Ho sau ăn sau nằm Cảm giác khó thở Khó chịu phiền tối ho Cảm giác có dị vật họng Nóng rát, đau ngực, ợ hơi, ợ chua 2 2 2 2 Tổng điểm 3 3 3 3 4 4 4 4 Triệu chứng thực thể: Hình ảnh nội soi Rãnh dây giả Xóa buồng thất Sung huyết Nề dây Phù nề quản tỏa lan Phì đại mép sau Tổ chức hạt Dịch nhầy nhiều quản - Tái phát: Có Thời gian tái phát: Điểm số 0: khơng 2: có 2: phần 4: toàn 2: sụn phễu 4: lan tỏa 1: nhẹ 3: nặng 2: vừa 1: nhẹ 4: dạng polyp 3: nặng 2: vừa 1: nhẹ 4: tắc nghẽn 3: nặng 2: vừa 0: không 0: không 4: tắc nghẽn 2: có 2: có Khơng 5 5 5 5 - Đặc điểm UHTQ: o Vị trí: Thượng mơn Thanh mơn Hạ môn mấu o Số lượng: Một khối o Hình thái: Một thùy Dây Nhiều khối Nhiều thùy Sùi Loét o Phân độ nội soi: I II Nhẵn III A IV B  Mức độ thuyên giảm kích thước u hạt Tốt Khá Kém - Tác dụng không mong muốn thuốc Tiêu chảy Dị ứng Tụ máu dây Gãy xương cổ tay/xương đùi Teo dây Nóng bừng mặt thống qua Mất ngủ Tăng tiết mồ hôi Tăng đường huyết Tăng huyết áp PHỤ LỤC 1: BẢNG RSI NGUYÊN BẢN TIẾNG ANH Within the last month, how did the following 0= No problem problems affect you? 5= Severe Problem Circle the appropriate reponse Hoarseness or a problem with your voice Clearing your throat Excess throat mucus or postnasal drip Difficulty swallowing food, liquids, or pills 5 Coughing after you ate or after lying down Breathing difficulties or choking episodes Troublesome or annoying cough 5 Sensations of something sticking in your throat or a lump in your throat Heartburn, chest pain, indigestion, or stomach acid coming up Total PHỤ LỤC 2: BẢNG RFS NGUYÊN BẢN TIẾNG ANH Reflux finding score (RFS) Subglottic edema (Pseudosulcus vocalis) Ventricular obliteration Erythema/hyperemia Vocal fold edema 0= absent 2= present 2= partial 4= complete 2= arytenoids only 4= diffuse 1= mild 2= moderate 3= severe 4= polypoid 1= mild Diffuse laryngeal edema 2= moderate 3= severe 4= obstructing 1= mild Posterior commissure hypertrophy Granuloma/Granulation tissue Thick endolaryngeal mucus 2= moderate 3= severe 4= obstructing 0= absent 2= present 0= absent 2= present PHỤ LỤC 3: HƯỚNG DẪN GỢI Ý KHAI THÁC RSI Mức độ nặng (0 = Không bị; 1= Rất nhẹ; 2= Nhẹ; = Vừa; = Nặng; 5= Rất nặng) Các triệu chứng Khàn tiếng có thay đổi giọng nói Khơng rõ ràng Từng lúc Cuối buổi Liên tục Liên tục, nói mệt, đứt Đằng hắng Khơng rõ ràng Từng lúc Khi nói Liên tục Liên tục, khạc nhổ thường xuyên Nhiều dịch nhầy họng Khơng rõ ràng Cảm giác có dịch Khạc nhổ buổi sáng Khạc nhổ nhiều lần ngày Khạc nhổ liên tục Khó khăn nuốt thức ăn, dịch, thuốc Uống nước nghẹn, nuốt thức ăn bình thường Nuốt thức ăn nghẹn lúc Nuốt thức ăn khó Uống nước khó Khơng nuốt thức ăn nước uống Không rõ ràng Ho Thỉnh thoảng ho Ho nằm Ho liên tục Cảm giác khó thở tức thở Khơng rõ ràng Khi gắng sức Tự nhiên, lúc Khi nằm Liên tục Ho khó chịu Khơng rõ ràng Ho đêm, không ảnh hưởng giấc ngủ Ho đêm, ảnh hưởng tới giấc ngủ Ngủ không sâu, sáng mệt mỏi Ho nhiều, ngủ thường xuyên Ho sau ăn sau nằm Cảm giác có dị vật họng Không rõ ràng Cảm giác lúc ý Cảm giác lúc Cảm giác liên tục Lo lắng bệnh, khám nhiều nơi Nóng rát ngực, ợ nóng, ợ chua Khơng rõ ràng Sau ăn chất kích thích Tự nhiên, lúc Liên tục Liên tục, sợ ăn uống Tổngđiểm RSI: …………………………………………………… PHỤ LỤC 4: HÌNH ẢNH MINH HỌA SỰ THAY ĐỔI TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ A A A A B C B C B C B A B C C A B C Sự thay đổi triệu chứng thực thể thời điểm trước điều trị (A), sau điều trị tháng (B), sau điều trị tháng (C) BN Cao Văn C (MKB15174038) BN Vũ Văn T (MKB 16198682 ) BN Phạm Văn Đ (MKB 16201539) BN Lương Quý P (MKB 16126859) BN Vũ Văn T (MKB 16173130) BN Đỗ Đức B (MKB 17022052) ... quản tái phát sau ph u thuật PPI tiêm corticoid vào tổn thương với mục ti u: Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương u hạt quản y u tố nguy trào ngược họng – quản Đánh giá kết đi u trị u hạt quản tái. .. c u đánh giá hi u việc phối hợp PPI tiêm corticoid chỗ vào tổn thương u hạt quản trào ngược họng – quản tái phát sau ph u thuật Do chúng tơi tiến hành đề tài: Đánh giá kết đi u trị u hạt quản. .. trung nghiên c u đánh giá đặc điểm lâm sàng biện pháp đi u trị ph u thuật Luận văn Đánh giá hi u đi u trị nội khoa u hạt quản tái phát sau ph u thuật Phạm Thanh Hương (2015) cho thấy đi u trị