đánh giá kết quả điều trị viêm khớp cổ tay trong viêm khớp dạng thấp bằng phương pháp tiêm nội khớp dưới hướng dẫn siêu âm

Siêu õm phát hiện 100% bệnh nhõn có tổn thương viêm màng hoạt dịch Trong điều trị bệnh VKDT, ngoài các thuốc diều trị cơ bản,tiêm corticoidtại chỗ có một vai trò quan trọng.. Ở Việt Nam

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính chưa rõnguyên nhân, hay gặp nhất trong các bệnh về khớp [1] Mặc dù bệnh không gâychết người nhưng lại dẫn đến mất chức năng vận động khớp gõy ảnh hưởng nhiềuđến chất lượng cuộc sống người bệnh nếu không được chẩn đoán sớm điều trị đúng

và kịp thời Tổn thương cơ bản và sớm nhất của bệnh là viêm màng hoạt dịch củanhiều khớp, thường biểu hiện ở các khớp nhỏ và nhỡ, đặc biệt là khớp cổ tay Tổnthương khớp cổ tay là triệu chứng xuất hiện sớm và điển hình nhất trong bệnhVKDT Ở giai đoạn toàn phát viêm khớp cổ tay thường gặp nhất chiếm 80-100%các trường hợp.Nghiên cứu của Lê thị Liễu về tổn thương khớpcổ tay trên lõmsàng, X quang và siêu õm ở 76 bệnh nhõn VKDT điều trị tại khoa khớp bệnh việnBạch Mai thấy về lõm sàng có 51,3 % bệnh nhõn khởi phát bệnh bằng viêm khớp

cổ bàn tay Siêu õm phát hiện 100% bệnh nhõn có tổn thương viêm màng hoạt dịch Trong điều trị bệnh VKDT, ngoài các thuốc diều trị cơ bản,tiêm corticoidtại chỗ có một vai trò quan trọng Việc xác định các vị trớ tiờm chính xác nhằm đạthiệu quả cao, tránh tổn thương thờm gõn, dây chằng, thần kinh không phải luôn dễdàng do khớp cổ tay có cấu trúc giải phẫu phức tạp Với sự phát triển của kỹ thuậtsiêu âm, việc ứng dụng siêu âm vào thăm dò phát hiện bệnh lý khớp cổ tay đãmang lại hiệu quả nhất định Siêu âm có thể phát hiện một cách dễ dàng các tổnthương về gân, dây chằng đơn độc hoặc có can xi hóa kết hợp, viêm bao thanhdịch, tràn dịch ổ khớp Siêu õm hướng dẫn đưa kim vào đúng vị trí tránh tổnthương mạch mỏu dõy chằng, thần kinh

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đã khẳng định hiệu quả của kỹ thuậttiêm corticoid nội khớp dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm khớp( khớp vai, khớp háng ) Riêng khớp cổ tay dường như chưa có nghiên cứu nào cóthể do tác dụng tốt của các thuốc điều trị cơ bản (DMARs), các thuốc sinh họckhác : Rituximab

Ở Việt Nam kỹ thuật tiêm corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điềutrị viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay chưa thực sự phổ biến ngoài đề tài ứng dụngsiêu âm trong nghiên cứu về tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT, dườngnhư chưa có đề tài nào đánh giá hiệu quả của kỹ thuật tiêm corticoid tại chỗ dưới

hướng dẫn của siêu âm Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài "Đỏnh giá kết quả điều

trị viêm khớp cổ tay trong viêm khớp dạng thấp bằng phương pháp tiêm nội khớp dưới hướng dẫn siêu âm ” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm methylprednisolone acetate nội khớp (dưới hướng dẫn của siêu âm) trong điều trị viờm khớp cổ tay

ở bệnh nhân VKDT.

2 Nhận xét tính an toàn của phương phỏp tiờm methylprednisolone acetate nội khớp cổ tay dưới hướng dẫn của siêu âm.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương bệnh VKDT

1.1.1 Lịch sử bệnh VKDT

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh toàn thân có biểu hiện viêm mạn tínhmàng hoạt dịch của khớp mà nguyên nhân chưa được biết rõ Những đặc điểmchính của bệnh là tổn thương các khớp nhỏ và nhỡ ở ngoại biên ít khi tổn thươngcác khớp lớn, có tính chất đối xứng, có cứng khớp buổi sáng Sự huỷ hoại mànghoạt dịch khớp mạn tính cuối cùng sẽ dẫn đến tàn phế [1]

Bệnh VKDT đã được biết từ lâu nhưng gần đây mới có sự thống nhất về têngọi, tiêu chuẩn chẩn đoán và cơ chế bệnh sinh Các nhà khoa học khi nghiên cứuđặc điểm một số bộ xương của người cổ xưa đã cho rằng VKDT có thể tồn tại ởBắc Mỹ ít nhất cách đây 3000 năm Năm 1819, Brondie mô tả VKDT với đặc điểmtiến triển chậm, ảnh hưởng tới nhiều khớp và cả cỏc gõn, dây chằng [68] Năm

1853, Charcot đã phân biệt giữa gút, sốt thấp, loãng xương và VKDT Năm 1858,Garrod đề ra thuật ngữ viêm khớp dạng thấp, theo ụng dựng thuật ngữ VKDT vừadiễn tả được các đặc điểm viêm khớp lại vừa nêu được các đặc điểm của bệnh thấp.Năm 1896, Bannatyne lần đầu tiên mô tả đặc điểm hình ảnh X quang các khớptrong VKDT, sau này Steinbrocker mô tả chi tiết hơn Năm 1909, Nichols vàRichardson đã phân biệt viêm khớp tăng sinh (mà khởi đầu là viêm màng hoạt dịchsau đó ảnh hưởng tới sụn khớp) với viêm khớp do thoái khớp (mà tổn thương cơbản ban đầu là sụn khớp) Tuy nhiên các ông đã không đưa ra mối liên hệ giữa pháthiện này với bệnh VKDT và bệnh loãng xương Sự phát hiện yếu tố dạng thấp bắtđầu từ giả thiết của Billings năm 1912 coi bệnh VKDT là do đáp ứng của cơ thểvới những tình trạng nhiễm trùng tại chỗ mạn tính Năm 1940, Waaler và sau đó lànăm 1947 Rose đã chứng minh giả thiết này khi phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằngphản ứng ngưng kết hồng cầu cừu [68] Năm 1958, Hội Thấp Khớp Mỹ đề ra tiêu

chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT (ACR 1958: American Collegue of Rheumatology)gồm 11 tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng, hình ảnh X quang, mô bệnh học của mànghoạt dịch, yếu tố miễn dịch trong huyết thanh Đến năm 1987, hội này đã hoànthiện tiêu chuẩn chẩn đoán trên, cải tiến lại và đưa ra 7 tiêu chuẩn (ACR 1987) màngày nay được ứng dụng rộng rãi [18], [68]) Điều hạn chế nhất của tiêu chuẩn này

là không thể áp dụng đối với thể một khớp

1.1.2 Dịch tễ bệnh VKDT

VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số [1],[28], [40],[68] Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khoẻ quốc gia Mỹ (USNHES-United State National Health Examination Survey) (1960-1962) tỷ lệ mắc VKDT là0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 10% ở người lớn trên 65 tuổi Ở Việt Nam tỷ

lệ mắc là 0,5% trong nhân dân và 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị ở bệnhviện [1], [8] Trong một nghiên cứu về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ Xương Khớpbệnh viện Bạch Mai từ 1991- 2000, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,94% trong các bệnhkhớp, trong đó chủ yếu là nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 và lứa tuổi chiếm đa

số là từ 36- 65 (72,6%) Cú thể nói VKDT là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên vì 80% là nữ và 60-70% có tuổi lớn hơn 30 [1] Bệnh có tính chất gia đình trong một

70-số trường hợp [1], [2], [70]

1.1.3 Nguyên nhân bệnh VKDT

Nguyên nhân của bệnh chưa được biết rõ Gần đây người ta coi VKDT là mộtbệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố Có giả thuyết cho rằng một sốvirus hay vi khuẩn phổ biến có thể đã tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu

tố môi trường (nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng) làm khởi phát bệnh [1], [43],[68], [70]

- Các tác nhân nhiễm trùng

+ Virus: Epstein-Barr virus, Parvo virus Lenti virus, Rubella virus

+ Vi khuẩn: Mycoplasma, Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột

- Yếu tố di truyền: Từ lâu người ta đã nhận thấy bệnh VKDT có tính chất giađình Trong những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu nêu lên mối liên quangiữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4 Có khoảng 60-70%bệnh nhân VKDT có yếu tố này trong khi ở người bình thường chỉ có 15% cóHLA- DR4.

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh bệnh VKDT

Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phátmột chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò thenchốt Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ởcác khớp bị ảnh hưởng (lúc đầu là các khớp nhỏ, khớp nhỡ sau đó ở khớp lớn) vàgiải phóng ra các cytokin Vai trò của các cytokin này là tác động lờn cỏc tế bàokhác, trong đó có ba loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mômạch máu màng hoạt dịch Dưới tác động của các cytokin trờn, cỏc tế bào lympho

B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo racác phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp Cáccytokin cũng hoạt hoá đại thực bào sản xuất ra các cytokin khỏc gõy kích thích các

tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạothành màng mỏu Cỏc tế bào trên, đến lượt mình giải phóng ra một loạt các enzymnhư collagenase, stromelysin, elastase gây huỷ hoại sụn khớp, xương Các cytokin

do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hoỏ cỏc tế bào nội mô mao mạch màng hoạtdịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm đến khoangkhớp Các tế bào viêm này đến lượt mình lại giải phóng ra các cytokin khác Hậuquả của các quá trình này là hình thành màng máu, huỷ hoại sụn khớp, đầu xươngdưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hoỏ, dớnh và biến dạng khớp

Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT

(MHD: màng hoạt dịch PHMD: phức hợp miễn dịch)

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng

- Các biểu hiện tại khớp

+ Vị trí viêm khớp: thường gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ trong đó có khớp cổtay, bàn ngón tay và ngón gần, có tính chất đối xứng

+ Tính chất viêm: sưng đau và hạn chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ Đaukiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm (gần sáng)

Tế bào MHD Nguyên bào xơ

Tế bào sụn

Yếu tố dạng thấp

Hình thành màng máu Huỷ xương, sụn

Xơ hoá, dính khớp

Phân tử kết dính

Tăng sinh

Tập trung

tế bào viêm

Đại thực bào hoạt hoá

+ Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (90%), khi thời gian cứng khớp buổisáng trên 1h đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Tùy theo mức độ viêm thời gian cứngkhớp có thể kéo dài một đến vài giờ.

+ Diễn biến: các khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thờm cỏc khớpkhác Sau nhiều đợt viêm tiến triển, các khớp dần bị dính và biến dạng

Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp

+ Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh

+ Hạt dưới da: được coi như dấu hiệu đặc hiệu

+ Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp

Nội tạng: hiếm, thường gặp trong các đợt tiến triển (tràn dịch màng phổi,màng tim

1.1.6 Triệu chứng xét nghiệm

- Xét nghiệm chung biểu hiện phản ứng viêm: tốc độ máu lắng tăng, protein

C phản ứng (CRP-C reaction protein) tăng, điện di protein: γ globuline tăng, tỉ lệA/G đảo ngược

+ Hội chứng miễn dịch: có tế bào hình nho (Ragocytes) ≥ 10% [1] Yếu tố dạngthấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao và sớm hơn trong huyết thanh.

- Sinh thiết màng hoạt dịch

Dưới kính hiển vi điện tử người ta thấy tổn thương màng hoạt dịch bao gồm:

+ Tăng sinh hỡnh lụng màng hoạt dịch

+ Tăng sinh mạch máu tân tạo

Phần màng hoạt dịch bám ở chỗ ranh giới sụn và đầu xương được gọi làmàng máu (Pannus) Pannus được cấu tạo bởi màng hoạt dịch tăng sinh, chứa một

u hạt rất giầu tế bào, đầu tiên khu trú ở ranh giới giữa sụn- màng xương- màng hoạtdịch, màng máu này huỷ hoại xương gây nên các bào mòn khởi đầu ở vựng rỡakhớp, tổ chức hoạt dịch tăng sinh đã ăn sâu vào đầu xương gây nên huỷ bề mặtkhớp và gây nên các bào mòn áp lực ở vùng xương xốp tạo thành các giả nang do

sự tích lũy dịch rỉ viêm Hanerman (1969) đã kết luận: các enzym tiêu thể đượcgiải phóng từ màng hoạt dịch tăng sinh tiếp xúc trực tiếp với sụn sẽ gây hủy sụn vàkhuôn sụn được thay thế bằng pannus, pannus lại tiếp tục phát triển lan ra rìa khớpgây nên các bào mũn vựng rỡa khớp và cứ như vậy bệnh tiến triển liên tục và nặnglên [1]

- Khe khớp hẹp là tình trạng khoảng cách giữa các khe khớp bị hẹp lại Đây làtriệu chứng phổ biến, gây nên bởi sự phá hủy sụn khớp Hẹp khe khớp trong VKDT

có dấu hiệu đặc trưng là khe khớp hẹp đồng đều, mép vỏ xương dưới sụn còn nguyênvẹn, điều này giúp phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn

- Dính và biến dạng khớp

Tổn thương X quang được chia thành 4 giai đoạn theo Steinbrocker [2], [44],[75]:

- Giai đoạn I: X quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh loãng xương

- Giai đoạn II: hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp

- Giai đoạn III: khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần

- Giai đoạn IV: dính, biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp.Trong VKDT, thường tổn thương sớm nhất ở khối xương cổ tay

1.1.8 Chẩn đoán xác định bệnh VKDT

- Tiêu chuẩn ACR 1987 gồm 7 yếu tố sau [1], [18], [40], [78]):

+ Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ

+ Sưng đau (viêm) ít nhất 3 trong 14 khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổtay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên

+ Sưng đau (viêm) ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón tay,

cổ tay

+ Sưng đau có tính chất đối xứng.

+ Có hạt dưới da

+ Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính

+ X quang điển hình ở khối xương cổ tay

+ Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong 7 tiêu chuẩn (với điều kiệnthời gian diễn biến của bệnh từ 6 tuần trở lên)

1.1.9 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Steibrocker dựa vào chức năng vận động, tổn thương X quang chia thành 4giai đoạn [1], [2], [75]:

- Giai đoạn I: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở phầnmềm, X quang chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động gần như bình thường

- Giai đoạn II: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn khớp.Trên X quang có hình bào mòn, khe khớp hẹp Khả năng vận động bị hạn chế ít,tay còn nắm được, đi lại được

- Giai đoạn III: tổn thương nhiều ở sụn khớp, đầu xương, dính khớp mộtphần Khả năng vận động cũn ớt, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trong sinhhoạt, không đi lại được

- Giai đoạn IV: dính khớp và biến dạng trầm trọng, mất hết chức năng vậnđộng, tàn phế hoàn toàn

1.1.10 Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh

Có nhiều yếu tố để đánh giá mức độ tiến triển của bệnh bao gồm :

- Thời gian cứng khớp buổi sáng: thời gian càng dài thì mức độ hoạt độngcủa bệnh càng nặng Một số tác giả cho rằng thời gian cứng khớp buổi sáng trongđợt tiến triển của bệnh ít nhất là 45 phút

- Số khớp sưng, số khớp đau: càng nhiều khớp sưng đau thì mức độ hoạtđộng của bệnh càng nặng Trong đợt tiến triển của bệnh cú trờn 3 khớp sưng [33],[60], [84]

- Chỉ số Richie: được đánh giá bằng cách ấn đầu ngón tay cái lên trên diệnkhớp với áp lực vừa phải, tổng cộng có 26 vị trí khớp bao gồm:

+ Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón gần,khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp sờn-gút, khớp bàn cổ chân (khớp sên-hộp) , khớp bàn ngún chõn,lấy cả hai bên có 22 vị trí khớp

+ Khớp thái dương hàm, khớp ức đòn, khớp mỏm cùng vai (cả hai bên đềutính là một vị trí), cột sống cổ

+ Mỗi vị trí khớp đước tính điểm như sau:

+ 0 điểm - Không đau

+ 1 điểm - Đau ít, bệnh nhân nói là thao tác gây đau

+ 2 điểm - Đau vừa bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt

+ 3 điểm - Đau nhiều đến nỗi bệnh nhân rút chi lại

Kết quả: đau tối đa là 78 điểm, hoàn toàn không đau là 0 điểm, đợt tiến triểncủa bệnh trên 9 điểm [33]

- Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh (DAS28-Disease activityscore) [60], [79]

Trước năm 1995 người ta thường áp dụng công thức DAS cổ điển gồm 3hoặc 4 biến (số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng giờ đầu, điểm VAS, chỉ

sú Richie) [58] Trong đó đếm số khớp sưng, đau trên tổng số 44 khớp chi trên vàchi dưới Nhờ nghiên cứu của Prevoo và cộng sự, từ năm 1995 người ta đã sử dụng

28 khớp để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thay cho 44 khớp trước kia [60] Việc

sử dụng 28 khớp để đánh giá mức hoạt động bệnh là phương pháp đơn giản, dễthực hiện và đáng tin cậy Công thức tính như sau:

DAS 28 = [ 0,56√ (số khớp đau) + 0,28√ (số khớp sưng)+ 0,7ln (máu lắng 1h)] 1,08 + 0,16

DAS 28 < 2,9 điểm : bệnh không hoạt động 2,9 ≤ DAS 28 ≤ 3,2 điểm : bệnh hoạt động ở mức độ nhẹ

3,2< DAS 28 ≤ 5,1 điểm : bệnh hoạt động mức độ trung bình DAS 28 > 5,1 điểm : bệnh hoạt động mạnh

- Yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoid Factor)

- Tình trạng viờm trờn xét nghiệm: máu lắng, protein C phản ứng tăng caotrong đợt tiến triển

+ Thang điểm đau: Để đánh giá mức độ đau của bệnh nhõn liên quan đến tìnhtrạng viêm khớp trong tuần vừa qua Mức độ đau được đánh giá bằng thang điểmVAS (Visual Analog Scale) có chiều dài chuẩn là 15cm, điểm mốc đầu tiên ở bêntrái là số 0- bệnh nhõn không đau, điểm mốc cuối cùng ở bên phải là số 100- bệnhnhõn rất đau Bệnh nhõn tự đánh dấu lên thang điểm dể chỉ ra mức độ nặng củađau khớp Để tớnh được số điểm đau của bệnh nhõn, đo khoảng cách từ mốc sốkhông ở bên trái đến điểm đánh dấu của bệnh nhõn tớnh bằng cm và nhõn với 0,2

Số cm được chuyển đổi thành số diểm tương ứng và số điẻm đau của các bệnhnhõn sẽ giao động từ 0 đến 3

1.1.11 Điều trị

1.1.11.1 Mục đích điều trị

+ Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp

+ Phòng ngừa huỷ khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệuchứng để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường

+ Trỏnh các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị

+ Giáo dục, tư vấn bệnh nhân, vật lý trị liệu và phục hồi chức năng cho bệnhnhân

1.1.11.2 Nguyên tắc điều trị thuốc

- Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm,thuốc giảm đau) và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's ngay từ giaiđoạn đầu của bệnh) Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều năm, thậm chí phảidùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệuquả Riêng corticoid thường chỉ sử dụng trong những đợt tiến triển

- Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo thứ tự:corticoid, thuốc chống viêm không steroid, giảm đau.

- Phác đồ thường dùng, có hiệu quả, ít tác dụng phụ, đơn giản, rẻ tiền nhất ởnước ta là methotrexat phối hợp với Chloroquin trong những năm đầu và sau đó làMethotrexat đơn độc

1.1.11.3 Điều trị toàn thân

+ Đợt tiến triển thông thường

Thường bắt đầu bằng liều 1-1,5 mg/kg/ngày Giảm dần 10% liều đang dùngmỗi tuần tuỳ theo triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm Khi ở liều cao, thường chiauống 2/3 liều vào buổi sáng và 1/3 liều uống vào buổi chiều Khi ở liều từ 40 mg/ngàytrở xuống, uống một lần duy nhất vào lúc 08h, sau ăn Thường sau 1-2 tháng, có thểthay thế corticoid bằng thuốc chống không steroid

+ Trường hợp phụ thuộc corticoid: duy trì 5-7,5mg/24h, uống 1 lần duy nhấtvào lúc 08h, sau ăn.

b Thuốc chống viêm không steroid

- Chỉ định của thuốc chống viêm không steroid: Giai đoạn khớp viêm mức

độ vừa phải Chỉ định ngay từ đầu hoặc sau khi dùng corticoid Có thể dùng kéodài nhiều năm khi còn triệu chứng viêm Lưu ý các chống chỉ định của thuốc

- Có thể chỉ định một trong các thuốc sau: Diclofenac (Voltaren): 100mg/ngày; Piroxicam (Felden, Brexin): 20 mg/ngày; Meloxicam (Mobic): 7,5mg/ngày; Celecoxib (Cebebrex ): 200-400 mg/ngày Liều dựa trên nguyên tắcliều tối thiểu có hiệu quả

* Các thuốc giảm đau

Sử dụng kết hợp các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức y tế thếgiới (WHO) Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, thường dùng thuốc giảm đau bậc 1hoặc 2 Đây là nhóm thuốc rất thường được chỉ định kết hợp, vì thuốc có hiệu quả tốt,

ít tác dụng phụ Có thể chỉ định 1 trong các thuốc sau:

- Paracetamol : 2-3 gam/ngày

- Paracetamol kết hợp với codein (Efferalgan Codein) : 4-6 viờn/ngày

- Paracetamol kết hợp với dextropropoxyphene (Di- antalvic): 4-6 viên/ ngày

- Floctafenine (Idarac) 2-6 viờn/ngày (viờn nộn 200 mg/viờn): chỉ định trongtrường hợp tổn thương tế bào gan, suy gan

* Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's

a Thuốc chống sốt rét tổng hợp

- Biệt dược: Hydroxychloroquine (Plaquenil viờn nén 200 mg) hoặcQuinacrine Hydrochlorid (Atabrine viờn nén 100 mg)

- Liều dùng: 200-600 mg/ngày, Việt Nam thường dùng 200 mg/ngày

- Chống chỉ định: bệnh nhân có thai- do thuốc gây những thiếu hụt bẩm sinh

như hở hàm ếch, tổn thương thần kinh thính giác và thiếu hụt cột sau Ngoài ra,chống chỉ định với người có suy giảm G6PD (glucose-6 phosphate dehydrogenase)hoặc có tổn thương gan

b Methotrexat (Rheumatrex)

+ Chế phẩm: 2,5 mg/viờn, ống tiêm bắp 10 mg hoặc 15 mg

+ Cách dùng: Thường khởi đầu bằng liều 10 mg/tuần Thường uống một lần

cả liều vào một ngày cố định trong tuần Trường hợp kém hiệu quả hoặc kém dungnạp, có thể dùng đường tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, mỗi tuần tiêm một mũi duynhất vào một ngày cố định trong tuần Hiệu quả thường đạt được sau 1-2 tháng, do

đó thường duy trì liều đã chọn trong mỗi 1- 2 tháng mới chỉnh liều Khi các triệuchứng đã thuyên giảm, có thể giảm liều các thuốc kết hợp: lần lượt giảm liềucorticoid, thay bằng chống viêm không steroid, thuốc giảm đau giảm cuối cùng.Thuốc thường duy trì nhiều năm, thậm chí suốt đời

+ Thuốc kết hợp: thường kết hợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp

c Sulfasalazine (Salazopyrine)

+ Thành phần : kết hợp giữa 5-aminosalysilic và sulfapyridin

+ Chỉ định: do methotrexat là thuốc được lựa chọn hàng đầu, nên chỉ dùngthuốc này khi có chống chỉ định đối với methotrexat hoặc được dùng kết hợp vớimethotrexat

+ Chế phẩm: viờn nộn, 0,5 gam

+ Liều và cách dùng: liều 2-3 gam/ngày Ba ngày đầu mỗi ngày 1 viên, bangày tiếp mỗi ngày 2 viên, chia 2 lần Nếu không thấy tác dụng phụ, duy trì ngày 4viện, chia 2 lần

- Cơ chế: ức chế vận chuyển DNA và phòng ngừa sự tích tụ mRNA có vai tròtạo ra một số cytokin Thuốc cũng ức chế các pha ban đầu của sự hoạt hoá tế bào T đốivới các đại thực bào, làm giảm tổng hợp các interleukin- 2 Thuốc có tác dụng ức chếmiễn dịch song không có độc tính đối với tuỷ xương

- Chỉ định: Viêm khớp dạng thấp thể nặng, không đáp ứng với methotrexat

- Cỏch dựng: Dùng đơn độc hoặc kết hợp với methotrexat

- Liều: Bắt đầu bằng liều 2,5 mg/kg/ngày, chia 2 lần, cách nhau 12 giờ Sau4-8 tuần, nếu không có hiệu quả, tăng 0,5-1 mg/kg/ngày trong 1-2 tháng; cho đếnkhi đạt 5 mg/kg/ngày Cần thận trọng với liều trên 4 mg/kg/ngày Liều an toàn là2-3 mg/kg/ngày Giảm liều khi chức nặng thận suy giảm Chống chỉ định khi bệnhnhân có tiền sử bệnh thận trước đó (độ thanh thải creatin dưới 80 ml/phỳt).

e) Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chế cytokines)

Là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của cáccytokines hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp Đã được sửdụng tại Mỹ, Pháp và một số nước khác, chưa có ở nước ta Trong số này, điểnhình nhất là các thuốc kháng TNF

- Entanercept-Enbreil): ống 25 mg Liều 25 mg 2 lần mỗi tuần hoặc 50 mgmỗi tuần Tiêm dưới da

- Infliximab- Remicade: ống 100 mg Liều 3 mg/kg/ lần Truyền tĩnh mạchchậm (ít nhất 2 giờ) vào tuần 0, 2 và 6; sau đó nhắc lại mỗi 8 tuần

- Chỉ định trong các trường hợp viêm khớp dạng thấp nặng, kháng với cácđiều trị thông thường khác; thường vẫn kết hợp với Methotrexat

- Tỏc dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao vàcác nhiễm khuẩn cơ hội

acetate lan toả từ khớp vào tuần hoàn trong khoảng 7 ngày, theo sự suy giảm hoạtđộng của trục hạ đồi- tuyến yên- thượng thận và các giá trị đo được củamethylprednisolone trong huyết thanh.Cơ chế tác dụng: Các glucocorticoid thấmqua các màng tế bào và gắn kết với các thụ thể tương bào đặc hiệu Các phức hợpnày sau đó đi vào nhân tế bào, gắn kết vào DNA ( nhiễm sắc thể ) và kích thích sựvận chuyển của RNA thông tin và sự tổng hợp protein của các men khác nhauđược xem như chịu trách nhiệm chủ yếu vào nhiều tính chất sau khi được sử dụngtoàn thân Glucocorticoid không chỉ ảnh hưởng quan trọng lên tiến trỡmh viờm vàmiễn dịch mà cũn tỏc động lên chuyển hoá carbohydrate, protein và chất béo Cácchất này cũng tác động lên hệ tim mạch, cơ vân và hệ thần kinh trung ương.

* Tỏc dụng lên tiến trình viêm và miễn dịch: Tính chất kháng viêm, ức chếmiễn dịch và giảm đau của các glucocorticoid được sử dụng trong hầu hết các chỉđịnh Các tính chất này đưa đến các kết quả sau:

+ Giảm số lượng các tế bào hoạt động miễn dịch gần vị trí viêm

+ Giảm sự gión mạch

+Ổn định màng lysosome

+ Ức chế thực bào

+ Giảm sản xuất prostaglandin và các tế bào liên quan

Một liều 4,4 mg methylprednisolone acetate ( 4mg methylprednisolone ) cótớnh chất glucocorticoid ( kháng viêm ) như 20mg hydrocortisone

Methylprednisolone có tác dụng mineralocorticoid tối thiểu ( 200 mgmethylprednisolone tương đương với 1mg desoxycorticosterone )

- Cắt bỏ màng hoạt dịch bằng cách dựng hoỏ chất (tiêm acid osmic nộikhớp) hoặc bằng phương pháp ngoại khoa (cắt dưới nội soi hoặc mổ mở): Hiện ítđược sử dụng, đặc biệt từ khi cú cỏc thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm-DMARD's

1.1.11.5 Các phương pháp khác

* Phục hồi chức năng

Có nhiều bài tập để giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp Ngoài ra cầntránh vận động quá mức ở các khớp tổn thương, trỏnh cỏc động tác có thể gây rahoặc làm đau khớp tăng lên.

Chăm sóc các khớp ở cánh tay, bàn tay: hướng dẫn bệnh nhân khi nâng vậtcần nâng bằng cả 2 tay Nếu bệnh nhân đau nhiều, có thể băng nẹp cổ bàn tay Vớikhớp háng và/hoặc gối, nờn khuyờn bệnh nhân nằm tư thế xấp trên giường cứng;nằm thẳng, đứng hoặc đi dạo, tránh đứng hoặc ngồi quỏ lõu; nờn dựng can chống

hỗ trợ đối với bên khớp đau

* Y học cổ truyền và nước suối khoáng

Trong các đợt tiến triển, các thuống chống viêm mạnh là cần thiết Song ởgiai đoạn bệnh thuyên giảm, có thể nước suối khoỏng núng có thể gia tăng tácdụng của phục hồi chức năng khớp Châm cứu hoặc một số bài thuốc nam (trinh nữhoàng cung, độc hoạt Lai châu hoặc các thuốc đã được điều chế thành viên nénnhư Hyđan, Vifotin ) có tác dụng chống viêm khớp có thể làm thuyên giảm triệuchứng viêm, giảm liều các thuốc chống viêm, do đó làm giảm tác dụng phụ của cácthuốc nhóm này

* Điều trị ngoại khoa

Chỉnh hình, thay khớp nhân tạo

1.1.11.6 Các thuốc trong tương lai

Các nghiên cứu về các thuốc ức chế tế bào B hoặc T như Mycophenolate mofetil(CellCept) hoặc thuốc ức chế tế bào B như Rituximab (Rituxan ) hoặc phươngpháp ghép tế bào nguồn đang được nghiên cứu ở các nước tiên tiến, có nhiều hứahẹn trong điều trị bệnh lupus và cả với bệnh viêm khớp dạng thấp Tuy nhiên, cácthuốc này đang ở trong giai đoạn nghiên cứu

Tóm tắt phác đồ điều trị bệnh Viêm khớp dạng thấp tại Việt Nam

Kết hợp đồng thời 3 nhóm thuốc dưới đây

1.Thuốc chống viêm

- Corticoid liều cao và ngắn ngày (thường khoảng 1-2 tháng)

- Hoặc thuốc chống viêm không steroid 2.Thuốc giảm đau

Paracetamol và các chế phẩm kết hợp khác3.Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's

- Hydroxychloroquin hoặc Chloroquin (đối với thể nhẹ)

- Methotrexat + Hydroxychloroquin (được lựa chọn hàng đầu)

- Salazopyrin (chỉ định khi không dung nạp Methotrexat)

- Methotrexat + Hydroxychloroquin + Salazopyrin

- Methotrexat + Cyclosporin A

Ghi chú: dùng hydroxychloroquin hoặc chloroquin

Tuỳ theo mức độ tiến triển của bệnh mà tăng hoặc giảm liều các thuốc trong

3 nhúm trờn Cỏc thuốc chống viêm và giảm đau có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn,trong khi các thuốc thuốc DMADRs thường phải duy trì suốt đời với số nhómthuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả

1.2 Giải phẫu định khu khớp cổ tay

Hình 1.1: Giải phẫu khớp cổ tay (Thiết đồ đứng ngang) [3].

- Khớp cổ tay được tạo nên bởi các xương trong khối xương cổ tay, đầu dướixương quay, xương trụ và đầu gần các đốt xương bàn tay

- Khối xương cổ tay bao gồm 8 xương xếp thành 2 hàng: hàng gần đi từxương quay đến xương trụ là các xương thuyền, nguyệt, tháp, đậu Hàng xa là cácxương thang, thê, cả, móc [4]

- Đầu dưới xương quay hình một khối to và dẹt, mặt trong lõm hình tamgiác, có mặt khớp với xương trụ, mặt dưới cú cỏc mặt khớp với xương cổ tay (mặtkhớp ngoài hình tam giác tiếp khớp với xương thuyền, mặt khớp ở trong hìnhvuông tiếp khớp với xương nguyệt, riêng xương đậu do vị trí nằm trước xươngthỏp nờn không có mặt khớp với xương này)

+ Đầu dưới xương trụ: tròn và lồi, bao gồm vành khớp của xương trụ tiếp xúcvới khuyết trụ của xương quay Mỏm trâm trụ ở phía sau trong của chỏm

+ 5 xương đốt bàn tay I đến V Đầu trên (đầu gần) là nền xương đốt bàn tay

và là nơi tiếp giáp với hàng xa khối xương cổ tay

- Thành phần của mỗi khớp bao gồm: diện khớp, sụn khớp, màng hoạt dịch vàcác dây chằng

Diện khớp: là nơi các xương tiếp xúc với nhau, trên mặt diện khớp có 1 lớpsụn mỏng để tăng cường tính đàn hồi của khớp

• Diện khớp quay-trụ xa nối đầu xương quay và xương trụ

• Diện khớp quay-cổ tay: nối đầu dưới xương quay với các xương cổ tay

• Diện khớp giữa cổ tay: liên kết giữa hai hàng xương cổ tay, diện khớpphức tạp hình thể không đều

• Diện khớp cổ tay - đốt bàn tay: liên kết giữa các xương hàng dưới cổ tayvới nền các xương đốt bàn tay (từ đốt bàn I đến đốt bàn V)

• Diện khớp đốt bàn tay và các đốt ngón tay

+ Sụn khớp: bao bọc các đầu xương và viền quanh cỏc hừm khớp, có tácdụng bảo vệ đầu xương, làm tăng bề mặt tiếp xúc các diện khớp, là vựng vụ mạch

+ Màng hoạt dịch tạo thành một tỳi kớn bao quanh ổ khớp, trừ chỗ có sụnkhớp che phủ Đó là một màng vô mạch mỏng, mặt hướng vào khoang khớp nhẵnbóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ Các tế bào này làm nhiệm vụ tiết ra dịchkhớp Màng hoạt dịch lót mặt trong lớp xơ của bao khớp cho tới chỗ bám của lớpnày vào mỗi đầu xương thì lật lên phủ tiếp một phần cốt mạc bọc quanh đầu xương

để bám vào tận sỏt mộp quanh sụn khớp Vùng cận khớp không được sụn bảo vệnày gọi là vùng lộ trần, đõy chớnh là nơi đặc biệt ưa thích cho bào mòn tấn công

+ Bao khớp là một bao xơ bám vào dìa ngoài chu vi các diện khớp Thựcchất bao khớp là ngoại cốt của xương Các khớp ở cổ-bàn-ngún tay, chủ yếu là cáckhớp gấp duỗi nên bao khớp thường dầy ở phía trước, mỏng ở phía sau và chắckhoẻ ở hai bên

1.3 Các kỹ thuật tiờm khớp cổ tay

1.3.1 Tiờm theo phương pháp kinh điển:

Vị trí tiêm ở mặt mu cổ tay, giữa đầu dưới xương trụ và xương quay, trên mặtphía xương trụ của gân ngửa dài ngón cái Khớp cổ tay: là một khớp có cấu trúcgiải phẫu phức tạp liên quan với cỏc bú mạch thần kinh nên phương pháp tiờm mự

dễ xảy ra biến chứng và tỷ lệ thành công thấp.Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nàođánh giá hiệu quả của phương pháp

1.3.2 Tiêm dưới hướng dẫn của CT scaner, màn huỳnh quang tăng sáng

Hạn chế của tiêm khớp cổ tay dưới hướng dẫn của CT, màng huỳnh quang(MHQ) là khả năng nhiễm tia X cao , giá thành chi phí cao, thường ít được ápdụng

1.3.3 Tiêm khớp cổ tay dưới hướng dẫn của siêu âm.

Là một phương pháp tương đối an toàn có ưu điểm như rẻ tiền, linh hoạt, phổbiến, cho phép quan sát được phần mềm quanh khớp như mạch máu, thần kinh đểtrỏnh khụng phạm phải Hơn nữa, sử dụng siêu âm tránh được bị nhiễm tia X

1.4 Tình hình nghiên cứu về tiêm corticoid nội khớp dưới hướng dẫn của siêu

âm trên thế giới

Nghiên cứu của Naredo E và cộng sự (2004) ở trên 41 bệnh nhân được chiangẫu nhiên thành hai nhúm tiờm corticoid tại chỗ dưới siêu âm và nhúm tiờm mựdưới mỏm cùng vai cho thấy nhúm tiờm dưới hướng dẫn của siêu âm có sự cảithiện rỗ rệt chỉ số VAS và cải thiện vận động khớp vai hiệu quả hơn nhúm tiờm

mự với p < 0,001

Nghiên cứu của Chen MJ, Lew HL và cộng sự (2006) ở trên 40 bệnh nhânđược chia ngẫu nhiên thành hai nhúm tiờm corticoid tại chỗ dưới siêu âm và nhúmtiờm mự bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai, cho kết quả: nhúm tiờm corticoid tạichỗ dưới hướng dẫn của siêu âm cải thiện động tác dạng tay tốt hơn so với nhúmtiờm mự với p < 0,05

Ucuncu Faik và cs (2009) nghiên cứu trên 60 bệnh nhân điều trị VQKV đượcchia ngẫu nhiên thành hai nhúm tiờm corticoid tại chỗ dưới siêu âm và nhúm tiờm

mự, cho thấy nhúm tiờm dưới hướng dẫn của siêu âm có sự cải thiện rất tốt chỉ sốVAS (p < 0,05) so với nhúm tiờm mự

1.5 Tại Việt Nam:

Đặng Ngọc Tân (2009) nghiên cứu trên 66 bệnh nhân bệnh viêm quanh khớpvai thể đau vai đơn thuần (viờm gõn nhị đầu) điều trị tiêm corticoid tại chỗ, trong

đó có 33 bệnh nhân được tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm, 33 bệnh nhân còn lạiđược tiêm theo kỹ thuật kinh điển (tiờm mự), cho thấy

Hiệu quả điều trị ở nhóm bệnh nhân được tiêm corticoid tại chỗ dưới hướngdẫn của siêu âm cao hơn nhóm được tiêm theo kỹ thuật kinh điển (tiờm mự), sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Tạ Thị Hưong Trang (2010) nghiên cứu trên 37 bệnh nhân VCSDK có tổnthương khớp háng, được chia làm hai nhúm, nhúm được điều trị bằng tiêmcorticosteroid nội khớp và nhúm khụng tiờm corticosteroid nội khớp thấy

100% bệnh nhân tiêm corticosteroid nội khớp hỏng cú cải thiện các triệuchứng lâm sàng thể hiện qua sự cải thiện của các chỉ số số VAS, BASDAI, BASFI,HOOS và biên độ vận động của khớp háng tai các thời điểm 10 ngày và 30 ngàysau điều trị Sự cải thiện này là có ý nghĩa với p<0,01

Không có các tác dụng không mong muốn khác được phát hiện trong quátrình đánh giá điều trị bệnh với khoảng thời gian theo dõi một tháng sau khi làmthủ thuật ở nhóm bệnh nhân tiêm corticosteroid nội khớp háng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu

- Địa điểm: khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian từ tháng 12/2010 đến tháng 11/2011

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân điều trị tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, tuổi trên 16,không phân biệt giới đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn bệnh nhân sau đây:

1 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định VKDT theo tiêu chuẩn ACR 1987

2 Có viêm khớp cổ tay mặc dù đã được điều trị toàn thõn bằng các thuốcchloroquin, Methotrexat, corticoid liều Medrol cũn 32mg, các thuốc chống viêmkhông steroid

3 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

- Các bệnh nhân cú cỏc chống chỉ định của corticoid : bệnh tăng HA hoặcĐTĐ không được kiểm soát

- Các bệnh nhân mới được tiêm corticoid tại khớp cổ tay (bất kể vị trí.phương pháp nào) trước đó 3 tháng tính từ thời điểm thăm khám

- Bệnh nhõn bị VKDT giai đoạn IV

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả can thiệp mở

- Quy trình nghiên cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

2.4 Phương pháp thu thập thông tin:

Bệnh nhân được hỏi, khám bệnh và thu thập thông tin vào mẫu bệnh ánnghiên cứu chung đã được thiết kế

Bệnh nhân VKDT

Viêm khớp cổ tay

Đối tượng nghiên cứu: Đánh giá lâm sàng , cận lâm sàng

Tiêm khớp cổ tay dưới hướng dẫn của siêu âm Thuốc điều trị kết hợp: chống viêm, giảm đau, thuốc điều trị cơ bản

Đánh giá : LS, CLS tại các thời điểm N0,1,2,3,10

Nhận xét, kết luận

Đánh giá các thông số theo các tiêu chí sau tại các thời điểm nghiên cứu đã

+ Toàn thân khám mạch, huyết áp, chiều cao, cân nặng

+ Thời gian cứng khớp buổi sáng (phút)

+ Đếm số khớp sưng, số khớp đau (trong tổng số 28 khớp theo DAS28)

+ Vị trí khớp viêm đầu tiên

+ Chỉ số Ritchie: ( phụ lục)

+ Triệu chứng tại chỗ:

Khớp cổ tay:

+ Đau khớp: đánh giá theo thang điểm VAS, được thực hiện như sau:

Bệnh nhân nhìn vào một thước có thể hiện các mức độ đau (Hình 2 1.) và chỉvào mức độ đau mà bệnh nhân cảm nhận được ở mặt trước của thước tại thời điểmđánh giá Phần mặt sau của thước chia thành 10 vạch mỗi vạch cách nhau 1cm,thầy thuốc xác định điểm tương ứng với điểm mà bệnh nhân vừa chỉ ở mặt trướccủa thước

Hình 2.2 Cấu tạo của thước đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS

Cường độ đau được đánh giá theo 4 mức độ:

Không đau: 0 điểm

Đau nhiều: 7-10 điểm

* Đo chu vi khớp cổ tay: vị trí đo qua nếp lằn cổ tay , đầu dưới 2 mỏm trõm

* Đỏnh giá chức năng vận động của bệnh nhân bằng bộ câu hỏi HAQ

Bộ câu hỏi đánh giá chức năng vận động (Functionnal Index of health assessment questionaire - HAQ)

1 Mặc trang phục, chải tóc :

- Có tự mặc quần áo : bao gồm buộc dây dày và cài cỳc ỏo được không

- Có gội đầu, chải tóc được không

2 Ngồi xuống, đứng lên:

- Có đứng lên được từ đang ngồi ở ghế tựa không

- Có ngồi xuống giường và đứng lên ra khỏi giường không

3 Ăn uống:

- Có cắt được thịt không

- Cú bê được bát cơm đầy đưa tới miệng được không

- Có mở được nắp hộp sữa mới không

4 Đi bộ

- Có đi dạo được ở bên ngoài trên mặt phẳng không

- cú lên được 5 bậc cầu thang không

5 Vệ sinh

- Có tắm rửa và lau khô người được không

- Có mang được một thùng nước tắm không

- Có vào và ra khỏi toa lét được không

- Có mở được cửa phòng không

- Có mở được chai lọ, bình cũ không

- Có mở và đóng được vòi nước không

8 Hoạt động

- có thể chạy việc vặt và chợ búa được không

- Có thể đi vào và đi ra khỏi phòng được không

- Có thể làm các việc vặt như hút bụi vệ sinh, dọn dẹp vườn, sõn , bói khụng

* Cách đỏnh giá

1 Làm không khó khăn gì : 0 điểm

2 Có khó khăn ít : 1 điểm

3 Có khó khăn nhiều : 2 điểm

4 Không thể làm được : 3 điểm

Trường hợp cần phải có người hoặc thiết bị trợ giúp mới thực hiện được thìxếp vào mức khó khăn nhiều

Lấy số điểm cao nhất của một cõu hỏi trong mỗi bộ cõu hỏi trên, cộng điểmcủa các cõu hỏi có điểm cao nhất, chia trung bình cho số bộ cõu hỏi được đánh giá(ít nhất phải đánh giá được 6 bộ)

và trên 20mm ở nữ giới

- Sinh hóa

+ Chức năng gan thận, gan

+ Protein phản ứng C (CRP): Tăng khi > 0,5mg/dl

+ Xét nghiệm yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoid Factor) , Kỹ thuật ELISAtìm kháng thể kháng CCP: Hoạt tính kháng CCP (anti- CCP activity)

- Khe khớp hẹp là tình trạng khoảng cách giữa các khe khớp bị hẹp lại Đây làtriệu chứng phổ biến, gây nên bởi sự phá hủy sụn khớp Hẹp khe khớp trong VKDT códấu hiệu đặc trưng là khe khớp hẹp đồng đều, mép vỏ xương dưới sụn còn nguyên vẹn,điều này giúp phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn

- Dính và biến dạng khớp

Tổn thương X quang được chia thành 4 giai đoạn theo Steinbrocker [2], [44], [75]:

- Giai đoạn I: X quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh loãng xương

- Giai đoạn II: hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp

- Giai đoạn III: khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần

- Giai đoạn IV: dính, biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp

Trong VKDT, thường tổn thương sớm nhất ở khối xương cổ tay

2.3.4 Siêu âm khớp cổ tay

- Siêu âm được thực hiện trờn mỏy philips HD3 với đầu dò tần số cao7,5MHz tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai

- Siêu âm do học viên tự làm dưới sự hướng dẫn của bác sỹ chuyên khoa cơxương khớp

- Tiêu chí đánh giá là mức độ tràn dịch khớp cổ tay ,viêm màng hoạt dịch,[20]

+ Tràn dịch khớp cổ tay: là một cấu trúc trống âm tại vị trí khe khớp, thayđổi kích thước khi ấn đầu dò Tiêu chuẩn đánh giá là có hay không có dịch khớp cổtay tại thời điểm đánh giá.

+ Viêm màng hoạt dịch được đánh giá dựa vào bề dày màng hoạt dịch lớn hơnhoặc bằng 3mm, hoặc chênh lệch bề dày màng hoạt dịch giữa khớp bên phải vàkhớp bên trái trờn 1mm.Tớnh độ dày màng hoạt dịch trung bình

2.4 Nội dung nghiên cứu

Liệu pháp tiêm Methylprednisolone acetat điều trị viêm khớp cổ tay:

- Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được tiêm tại chỗ 01 liều duy nhấtsau khi kiểm tra các chống chỉ định

- Thuốc: Methylprednisolone acetat (Depomedrol*) của hãng Pfrizer: 40 mg/ml

tiêm Methylprednisolone acetat tại chỗ dưới hướng dẫn của siêu âm

Chuẩn bị dụng cụ

• Máy siêu âm đầu dò phẳng tần số 7,5 MHz

• Túi bảo vệ đầu dò vô khuẩn

• Săng, gạc vô khuẩn, các dung dịch sát khuẩn tại chỗ

- Thủ thuật viên siêu âm xác định vị trí tiêm: ở mặt cắt ngang và cắt dọckhớp cổ tay xác định vị trí khớp quay cổ tay

- Sát khuẩn bằng cồn iod

- Lấy thuốc vào bơm tiêm

- Tiờm 1/2 ống 40mg depomedrol vào khớp quay cổ tay bằng tay phải, taytrái phối hợp để điều chỉnh hướng, vị trí đầu kim

- Bơm thuốc khi kim vào đúng vị trí trong ổ khớp

- Rút kim, sát khuẩn, băng tại chỗ

- Dặn dò và theo dõi bệnh nhân sau khi làm thủ thuật