Đánh kết quả điều trị viêm gân trên gai bằng liệu pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân dưới hướng dẫn siêu âm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm quanh khớp vai nhóm bệnh lý phần mềm quanh khớp (bao gồm dây chằng, gân cơ, bao mạc ) thường gặp gây đau giảm vận động khớp vai, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống người bệnh [1] Bệnh chia thành bốn thể lâm sàng, đó, thể đau vai đơn hay gặp nhất, chủ yếu gặp tổn thương gân gai viêm gân bó dài gân nhị đầu cánh tay [1] Các biện pháp dùng thuốc giảm đau, thuốc chống viêm không steroid có hiệu nhanh chóng gây nhiều biến chứng dùng kéo dài viêm loét dày hành tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, tăng huyết áp, tổn thương gan, thận… Tiêm corticoid có tác dụng cải thiện triệu chứng nhanh chóng dùng kéo dài gây tổn thương đứt gân [2] Thực tế đặt yêu cầu tìm phương pháp giúp gân gai phục hồi cách tự nhiên, độc lập phối hợp với phương pháp điều trị nhằm đem lại kết cao điều trị bệnh, hạn chế biến chứng cho bệnh nhân Huyết tương giàu tiểu cầu tự thân (PRP) chứa yếu tố tăng trưởng cytokine chống viêm mở hướng điều trị bệnh lý thối hóa xương khớp nói chung bệnh lý gân nói riêng, giúp phục hồi mô tổn thương cách tự nhiên sinh lý [3] Hơn nữa, tiêm hướng dẫn siêu âm giúp cho đưa thuốc vào vị trí tổn thương cách xác Trong nghiên cứu tiêm theo phương pháp kinh điển cho thấy độ xác đạt 29-42% tùy theo vị trí tiêm (Eustace JA cộng -1997)[4] Theo Sethi P cộng (2006) nghiên cứu thấy tỷ lệ thất bại tiêm theo phương pháp kinh điển từ 3050% [5] Trong tiêm hướng dẫn siêu âm theo nghiên cứu Naredo (2004), Chen (2006), Đặng Ngọc Tân (2009), Nguyễn Thị Xuân Hương (2015) cho kết tốt hẳn so với phương pháp tiêm mù [6] [7] [8] [9] Trên giới có số nghiên cứu điều trị viêm gân gai liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân hướng dẫn siêu âm, nhiên Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu vấn đề Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh kết điều trị viêm gân gai liệu pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân hướng dẫn siêu âm” với hai mục tiêu: Đánh giá kết điều trị viêm gân gai liệu pháp huyết tương giàu tiều cầu tự thân Khảo sát tác dụng không mong muốn liệu pháp huyết tương giàu tiều cầu tự thân Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh viêm quanh khớp vai Tác giả nghiên cứu bệnh viêm quanh khớp vai Duplay từ năm 1872 [1] [10] Theo Welfling (1981), có bốn thể lâm sàng viêm quanh khớp vai gồm thể đau vai đơn thuần, thể đau vai cấp, thể giả liệt khớp vai thể đông cứng khớp vai Trong thể bệnh trên, thể đau vai đơn thường gặp chiếm tới 90%, gặp chủ yếu viêm gân gai viêm gân bó dài gân nhị đầu cánh tay [11] [12] [4] 1.1.1.Giải phẫu chức sinh lí khớp vai Khớp vai khớp động, với nhiều động tác, biên độ vận động lớn Khớp vai giúp cho cánh tay xoay theo chiều khơng gian, động tác đưa trước 1800, sau 500 ; giạng tay 1800, khép tay 500, xoay vào 900, xoay 900 [11] [12]  Các khớp: − Khớp vai thức bao gồm khớp ức - đòn, khớp vai - đòn, diện trượt bả vai ngực, khớp ổ chảo - cánh tay (Hình 1.1) Khớp vai Khớp vai- đòn Khớp ức - đòn Hình 1.1 Các khớp liên quan đến vận động khớp vai [13] −Khớp vai thứ 2: phần mỏm vai - mỏm quạ (là phần bị tổn thương viêm quanh khớp vai) bao gồm: phần -xương nông phần - gân sâu: tạo mũ gân xoay [13]  Các gân 1.Nhóm gân chóp xoay Mỏm vai Xương đòn Cơ gai Cơ nhị đầu cánh tay Xương cánh tay Cơ vai Hình 1.2 Cấu tạo gân chóp xoay tham gia vào hoạt động khớp vai [13] Các gân có nguyên ủy từ xương bả vai đến ôm l đầu xương cánh tay, phía trước gân vai, phía gân c gai, phía sau gân gai (Hình 1.2) Bao dịch mỏm Bao khớp vai Dây chằng mỏm quạ - vai Sụn viền ổ khớp Khoang khớp Bao khớp nếp bao hoạt dịch Cơ gai Cơ delta Bao dịch delta 10 Gân nhị đầu 11 Dây chằng ngang cánh tay Hình 1.3 Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đ ứng [13]  Hệ thống dây chằng khớp vai bao mạc mỏm (hình  1.3) Hệ thống mạch máu thần kinh kh ớp vai: Nuôi dưỡng khớp vai ngành bên ngành t ận c bó m ạch, th ần kinh cánh tay Ngồi vùng khớp vai liên quan đ ến r ễ th ần kinh vùng c ổ, ng ực hạch giao cảm cổ [11] [14] 1.1.2 Các thể bệnh lâm sàng viêm quanh khớp vai a) Thể đau vai (Thể viêm gân mạn tính) Đây thể nhẹ hay gặp nhất, nguyên nhân thường viêm gân xoay điểm bán tận, đặc biệt hay gặp gân gai, gân nhị đầu cánh tay [1] b) Thể đau vai cấp (Viêm khớp vi tinh thể) Thường hay gặp lắng đọng canxi gân bao mạc mỏm vai gây đau gây viêm Điều trị thuốc CVKS (đường uống) giảm đau, tiêm corticosteroid chỗ túi mạc, bất động khớp vai Chọc hút chỗ tổ chức canxi lấy tinh thể canxi qua nội soi khớp [1] c) Thể giả liệt khớp vai (Thể đứt mũ gân quay) Nguyên nhân thường đứt hồn tồn khơng hồn tồn gân xoay, hay gặp gân gai d) Thể đơng cứng khớp vai Có thể xuất viêm gân kéo dài gây viêm bao khớp thứ phát sau bệnh lý khác u phổi, dày dính màng phổi, sau nhồi máu tim, dày dính màng tim, liệt nửa người, chấn thương khớp vai sử dụng nhiều barbituric, isoniazid, [11] [1] 1.2 Viêm quanh khớp vai thể viêm gân gai 1.2.1.Giải phẫu gân gai Gân gai thành phần mũ xoay (rotatocuff), từ hố gai, chui qua đường hầm hẹp gai xương bả vai tới bám vào mặt mấu chuyển lớn xương cánh tay[13] Hình 1.4 Giải phẫu gai [13] 1.2.2.Chức gai Cơ gai có nhiệm vụ giúp giơ cánh tay lên cao giạng tay khỏi thân góc từ 60 đến 180 độ Cơ gai giúp giữ đầu xương cánh tay nằm ổn định khớp vai, tránh cho xương cánh tay không bị trượt lên cử động vai 1.2.3.Cơ chế bệnh sinh Gân gai chui qua đường hầm hẹp gai xương bả vai, động tác nhấc giạng cánh tay lại động tác hoạt động cánh tay, chủ yếu vi chấn thương liên tiếp gây nên tổn thương gân [11] [15] [16] Khi thực tư giạng tay đưa tay lên cao đầu, mấu chuyển lớn cọ sát vào mặt mỏm vai làm cho mũ xoay bị kẹp lại xương lâu dần với thời gian gây nên bệnh lí tổn thương gân Ở tư khép tay, mặt tiếp xúc với ổ khớp chụp xoay bị ép chỏm xương cánh tay gây nên kích thích học làm giảm lượng máu cho gân (hình 1.5) [11] Hình 1.5 Sinh lý bệnh viêm gân gai 1.2.4.Triệu chứng chẩn đoán − Khám lâm sàng thấy:  Ấn có điểm đau chói mỏm vai ngồi phía trước mỏm vai, tương ứng với vị trí tổn thương gân  Đau giạng tay từ 700- 900 vết dạn gân qua mái che tạo bới dây chằng vai – mỏm quạ Khi góc giạng vượt 90 0, đau biến đau lại xuất qua góc theo chiều ngược lại tượng gọi hội chứng cung đau (painful arc syndrome)  Nghiệm pháp Jobe (+): Bệnh nhân giang 900, ngón hướng xuống dưới, đưa cánh tay trước 300 hạ thấp dần xuống, bệnh nhân đau [17] − X.Quang: thường khơng có tổn thương, đơi thấy có vài ểm calci hóa gân MRI phương tiện chẩn đốn hình ảnh có giá trị cao giúp phát hi ện tình trạng viêm gân − Siêu âm: hình ảnh gân dầy lên so với bình thường (kích thước bình thường gân gai theo nghiên cứu Đào Hùng Hạnh: 4,2± 0,4 mm) giảm âm [18] Có thể có vơi hóa, có hình ảnh đứt gân bán phần hoàn toàn 1.2.5 Điều trị  Điều trị nội khoa: Các thuốc CVKS, giãn cơ, tiêm chỗ corticoid  Các phương pháp điều trị khác: Vật lý trị liệu, phục hồi chức khớp vai, phẫu thuật tổn thương nặng đứt nhóm gân [11] 1.2.6 Siêu âm khớp vai viêm gân gai  Hình ảnh tổn thương gân gai [19] + Siêu âm thấy gân dày lên, giảm âm (kích thước bình thường gân gai: 4,2± 0,4 mm [18]) Ranh giới bao gân khơng rõ ràng Có thể thấy can xi hóa gân (thể đau vai cấp), hình ảnh đứt gân (thể giả liệt)  Một số hình ảnh tổn thương gân gai siêu âm hay gặp a.Hình ảnh gân gai bình thường c Đứt bán phần b Hình ảnh viêm gân gai d Đứt hoàn toàn e Can xi hóa gân gân gai gân gai gai Hình 1.6 Các hình ảnh tổn thương gân gai 1.3 Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân 1.3.1 Huyết tương giàu tiểu cầu 1.3.1.1 Định nghĩa Huyết tương giàu tiểu cầu (PRP- Platelet rich plasma) định nghĩa thể tích huyết tương tự thân có nồng độ tiểu cầu cao gấp nhiều lần mức máu tĩnh mạch (2-8 lần) Bình thường số lượng tiểu cầu máu khoảng từ 140.00 đến 400.000 tiểu cầu/ μl máu (trung bình 200.000) Tiều cầu có cấu tạo chức đặc biệt giúp giữ vai trò quan trọng liệu pháp PRP để điều trị nhiều bệnh lý khác [20] 1.3.1.2 Cấu tạo, chức tiểu cầu hạt α Tiểu cầu phân mảnh mẫu ti ểu cầu (megakaryocyte), loại tế bào bạch cầu sinh tủy xương Tiểu cầu tế bào nhỏ tế bào máu, có hình tròn hình bầu dục với đường kính xấp xỉ μm (1,2- 2,3 μm) Bình thường số lượng tiểu cầu máu từ 140.000 đến 400.000/mm (μl) Đời sống trung bình tiểu cầu 10 ngày trước bị thực bào đại thực bào hệ thống lưới nội mô Về cấu tạo, bên tiểu cầu siêu cấu trúc phức tạp, chủ yếu gồm hệ thống vi quản ngoại vi, hệ thống ống dày đặc, ti lạp th ể, nhiều hạt (alpha-24 , delta- δ, lambda- λ) hệ thống kênh mở Trong ti ểu cầu, hạt  có số lượngtừ 50 đến 80 hạt hình thành trình trưởng thành mẫu tiểu cầu Hạt có chứa nhiều protein có hoạt tính sinh học tham gia vào q trình đơng cầm máu làm lành vết thương Hình 1.7 Cấu trúc tiểu cầu (theo Neumüller) [21]  Chức tiểu cầu: tiểu cầu có chức tham gia vào q trình đơng- cầm máu khởi đầu q trình làm lành vết thương  Vai trò tiểu cầu trình làm lành, sửa chữa vết thương [22] Khi tiểu cầu hoạt hóa dẫn đến trình ly giải hạt α tiểu cầu, từ giải phóng nhiều loại protein có vai trò quan trọng q trình làm lành vết thương hay tổn thương Một số protein quan trọng: − Platelet-derived growth factor (PDGF- αα, ββ, αβ): yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu có tác dụng hóa ứng động đại thực bào- thu hút đại thực bào tới nơi tổn thương; phối hợp PDGF với TGF-β, IGF có tác dụng thúc đẩy tăng trưởng mạch máu, phân chia TB, hình thành da, chất xương, tổng hợp collagen − Transforming growth-factor-beta (TGF-β: β1, β2): yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta có tác dụng thúc đẩy TB gốc nguồn gốc trung mô (sụn, xương, cơ, sợi….) nguyên bào xương… phân bào; thúc đẩy q trình khống hóa xương (khi phối hợp với PDGF) Các yếu tố tăng trưởng TGF-β phối hợp với IGF-1 BMPs tham gia vào trình tổng hợp chất sụn khớp Vascular endothelial growth factor (VEGF): yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu,thúc đẩy hình thành mạch máu Epidermal growth factor (EGF): yếu tố tăng trưởng biểu bì, thúc đẩy tăng trưởng tế bào biệt hóa, hình thành mạch máu, hình thành collagen − PDEGF (platelet-derivedendothelial growth factor): yếu tố tăng trưởng nội mô nguồn gốc tiểu cầu PDAF (platelet-derived angiogenesis factor): yếu tố tăng sinh mạch nguồn gốc tiểu cầu ECGF (epithelial cell growth factor): yếu tố tăng trưởng tế bào biểu mô Fibroblast growth factor-2 (FGF-2): yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 2, thúc đẩy tăng trưởng TB biệt hóa hình thành mạch máu Insulin-like growth factor (IGF): yếu tố tăng trưởng giống Insulin IGF1 phối hợp với yếu tố tăng trưởng TGF-β BMPs tham gia vào trình tổng hợp chất sụn khớp − Các yếu tố khác tiểu cầu sinh PF (Platelet factor 4): yếu tố tiểu cầu; Osteocalcin; Osteonectin; Fibrinogen, Vitronectin; Fibronectin; TSP-1: thrombospondin-1… nhiều chất khác; nhóm chất Fibrinogen, Fibronectin, Vitronectin TSP-1 tham gia vào trình hình thành cục máu đơng 1.3.2 Quy trình tách huyết tương giàu tiểu cầu tự thân Có nhiều quy trình chế tạo PRP với kỹ thuật ly tâm dụng cụ khác nghiên cứu (NC) sử dụng cho nhiều sản phẩm PRP với nồng độtiểu cầu nồng độ yếu tố tăng trưởng khác 10 Quy trình tiến hành kỹ thuật tách chiết huyết tương giàu tiểu cầu Có nhiều quy trình chế tạo PRP nhìn chung bao gồm bước: lấy máu (có thể dùng thuốc chống đơng khơng), ly tâm (một lần hai lần), hoạt hóa tiểu cầu (bằng chất hoạt hóa để hoạt hóa tự nhiên) dùng tiểu cầu nguyên vẹn để sử dụng [23] [24] Lấy máu: lấy máu tĩnh mạch, lượng máu lấy tùy thuộc vào vị trí tổn thương yêu cầu điều trị: điều trị viêm gân gai cần khoảng 2,5 đến ml PRP cho bên gân, lượng máu cần lấy tương ứng 10- 30 ml Kỹ thuật hãng ADISTEM có ưu điểm lấy máu 10ml tách khoảng ml PRP để sử dụng Chống đông: chất chống đông thường cho sẵn vào ống lấy máu trước lấy máu tĩnh mạch, sau hỗn hợp lắc đem ly tâm Có nhiều chất chống đơng dùng có hai chất áp dụng nhiều lâm sàng: ACD-A (anticoagulant citrate dextrose-A) hay CPD (citrate phosphate dextrose) Kỹ thuật tách PRF (platelet-rich fibrin) theo quy trình Choukroun khơng cần chống đơng chất hoạt hóa tiểu cầu Ly tâm: nhằm tách hồng cầu huyết tương nghèo tiểu cầu (Platelet Poor Plasma- PPP) khỏi máu toàn phần, để lại phần lớn tiểu cầu thể tích huyết tương Về kỹ thuật tách PRP: kỹ thuật tách PRP kinh điển lấy máu ngoại biên có chống đơng, ly tâm hai bước: bước với lực ly tâm mềm (soft spin) với tốc độ thường từ 1500- 2000vòng/ (160-1000 g) thời gian ngắn từ 3-20 phút tùy kỹ thuật; bước hai với lực ly tâm cứng (hard spin) với tốc độ thường từ 3000 – 6000 vòng/ phút (đến 1000- 3000 g) với thời gian khoảng 20 phút [25] Hình 1.8 Kĩ thuật ly tâm lần lần theo (Erelfest cộng sự)[24] 29 DongWook , Park G.Y., Kim Y.K et al (2013) Comparison of the therapeutic effects of ultrasound-guided platelet-rich plasma injection and dry needling in rotator cuff disease: a randomized controlled trial Clin Rehabil, 27 (2), 113-122 30 Scott S.K , Bell N., Jennifer A.C (2015) Ultrasound-guided plateletrich plasma injection for distal biceps tendinopathy 7(2) 110–114 31 Ilhanli I., Guder N., Gul M (2015) Platelet-Rich Plasma Treatment With Physical Therapy in Chronic Partial Supraspinatus Tears Iran Red Crescent Med J, 17 (9), 23-32 32 Randelli P., Arrigoni P., Ragone V, Aliprandi A (2014) Autologous platelet rich plasma in arthroscopic rotator cuff repair: a prospective RCT study, 2-year follow-up J Shoulder Elbow Surg 20(4),518-528 33 Nguyễn Trần Trung (2016) Đánh giá kết liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu bệnh nhân viêm điểm bám lồi cầu xương cánh tay Luận văn thạc sỹ y học Đại Học Y Hà Nôi 34 H Guerini et al (2006), Guide d’infiltration des pathologies tendineuses sous echographie, Journal de Radiologie, 8, 1523 35 Plafki J., Willburger R.E., Wittenberg R.H (2000), Local anaesthetic injection with and without corticosteroids for subacromial impingement syndrome Int Orthopaedics, 24, 40-2 36 Zreik N H., Malik R.A (2016) Adhesive capsulitis of the shoulder and diabetes: a meta-analysis of prevalence Muscles Ligaments Tendons J, (1), 26-34 37 Sung C.M., Jung T.S., Park H.B (2014) Are serum lipids involved in primary frozen shoulder? A case-control study JBJS Am, 96(21),18281833 38 Ucuncu F et al (2009), A Comparison of the Effectiveness of Landmark-guided Injections and Ultrasonography Guided Injections for Shoulder Pain, The Clinical Journal of Pain, 9, 786-789 39 Jo C.H., Lee Y.G et al (2013) Platelet-rich plasma for arthroscopic repair of large to massive rotator cuff tears: A randomized, single-blind, parallel-group trial Am J Sports Med, 41, 2240-2248 40 Joanna C., Nicola M., Geoff H., Claire B et al (2010) Arthrits & Rhematism, 62, 1862-1869 41 speranza N.et al (2004) A randomized comparative study of short term response to blind injection versus sonographic-guided injection of local corticosteroids in patients with painful shoulder The Journal of Rheumatology.31 308-314, 42 Ekeberg O.M., Bautz-Holter E., Tveita E.K., Juel N.G et al(2009), Subacromial ultrasound guided or systemic steroid injection for rotator cuff disease: randomised double blind study, BMJ.2009 Jan 23;338 43 Sengodan V C., Kurian S., Ramasamy R (2017) Treatment of Partial Rotator Cuff Tear with Ultrasound-guided Platelet-rich Plasma Clin Imaging Sci J.; p.7: 32., 44 Roach K.E., Budiman-Mak E., Songsirdej N et al(1991) Development of a shoulder pain and disability index Arthritis Care Res ,4,143-9 45 Buchbinder R., Green S., Youd J.M (2003) Corticosteroid injections for shoulder pain , Cochrane Database Syst Rev (1) 401-4166 PHỤ LỤC Bệnh viện Bạch Mai Khoa xương khớp Mã y tế Khám lần thứ: Ngày khám: BỆNH ÁN NGHIÊN C ỨU Hành chính: Họ tên: …………………………… Giới: Nam  Nữ  Tuổi: Dân tộc:……………………………… Nghề nghiệp: ……………………………… Lao động trí óc  Chân tay  Thể thao  Địa chỉ:……………………………………………………… Điện thoại liên lạc:………………… Điện thoại gia đình:………………… Ngày vào viện (ngày khám lần 1):……………………………………… Tiền sử: 2.1 Bản thân: Bệnh nội khoa mắc: ……………………………………… Tay thuận : Tay trái  Tay phải  Điều trị trước kia: - Sử dụng paracetamol: không  có  Lần gần cách đây…… tuần, tháng, năm - Sử dụng thuốc NSAIDs: khơng  có  Lần gần cách đây…… tuần, tháng, năm Tiêm corticoid: không  có  Lần gần cách đây…… tuần, tháng, năm Vật lý trị liệu: khơng  có  Lần gần cách đây…… tuần, tháng, năm Đông y: không  có  Lần gần cách đây…… tuần, tháng, năm Điều trị khác:…………… …………… Lần gần cách đây…… tuần, tháng, năm Bệnh nội khoa khác: Đái tháo đường  2.2 Gia đình: Tăng huyết áp  RL mỡ máu  Khác (ghi rõ): Bệnh sử- Khám lâm sàng: 3.1 Khám khớp: Thông số Gân gai phải T0 T1 T4 T8 T12 Gân gai trái T0 T1 T4 T8 T12 Thời gian mắc bệnh Đau kiểu: Cơ học Viêm 3Ko đau Đau: Th.xuyên KhơngTX 3Khơngđa u Sưng Nóng Đỏ Biên độ vận động: Giạng cánh tay JOBE test VAS SPADI Ngày khám 3.2 Khám toàn thân: Cao:…….cm Cân nặng:…… kg 3.3 Khám tuần hoàn: Nhịp tim: trước tiêm:… ck/phút BMI Nhịp tim sau tiêm:… ck/phút HAtrước tiêm:…… mmHg HA sau tiêm:……… mmHg Cận lâm sàng: 4.1 Chẩn đốn hình ảnh: Siêu âm Siêu âm: Dấu hiệu Có Khơng Kích thước lớn, giảm âm Ranh giới gân bao gân không rõ Tổn thương khác 4.2 Xét nghiệm máu: - Tế bào hồng cầu: - Tế bào bạch cầu: - Số lượng tiểu cầu: - Tốc độ máu lắng: (mm/1 giờ) (mm/2 giờ) - Sinh hóa: Urê/Creatinin: Glucose: - HIV: HbsAg: CRP.hs: Tác dụng phụ: Gân gai phải Thông số T T0 - Đau < 6h - Liều thuốc giảm đau - Đau 24h - Liều thuốc giảm đau NK vị trí tiêm NK khớp vai Chảy máu, vị trí tiêm Nhức đầu Nóng bừng mặt Mẩn ngứa Sốc Ngày khám - Các triệu chứng khác lý bỏ điều trị (nếu có): Hà Nội, ngày tháng năm 201 Người làm bệnh án PHỤ LỤC THANG ĐIỂM SPADI Đánh giá điểm đau Khoanh tròn vào mơ tả mức độ đau bạn: (mức độ đau thang điểm VAS) = khơng đau 10= đau tưởng tượng Đánh giá điểm chức Khoanh tròn vào mơ tả cảm giác bạn 0= khơng khó khăn 10= khó khăn u cầu giúp đỡ  Cách tính điểm: - Tổng điểm đau: Tổng số điểm/50 x 100 = … % - Tổng điểm chức năng: Tổng số điểm/80 x 100 = … % - Tính tổng điểm SPADI = (Tổng điểm đau + chức năng)/ 130 x100 (%) BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM GÂN TRÊN GAI BẰNG LIỆU PHÁP HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU TỰ THÂN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS NGUYỄN VĂN HÙNG HÀ NỘI - 2017 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASES : American Shoulder and Elbow Surgeons BN : Bệnh nhân CVKS : Chống viêm không steroid DASH : Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand DP : Depo-medrol PRP : Platelet Rich Plasma ROM : Range of motion SA : Siêu âm SPADI : Shoulder Pain and Disability Index VAS : Visual Analogue Scale TB : Tế bào NC : Nghiên cứu UCLA : University of California at Los Angeles Shoulder Score MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh viêm quanh khớp vai .2 1.1.1.Giải phẫu chức sinh lí khớp vai 1.1.2 Các thể bệnh lâm sàng viêm quanh khớp vai 1.2 Viêm quanh khớp vai thể viêm gân gai .4 1.2.1.Giải phẫu gân gai .4 1.2.2.Chức gai 1.2.3.Cơ chế bệnh sinh 1.2.4.Triệu chứng chẩn đoán 1.2.5 Điều trị 1.2.6 Siêu âm khớp vai viêm gân gai 1.3 Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân 1.3.1 Huyết tương giàu tiểu cầu 1.3.2 Quy trình tách huyết tương giàu tiểu cầu tự thân .8 1.4 Một số nghiên cứu ứng dụng liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân điều trị bệnh lý gân .11 1.4.1 Tình hình nghiên cứu giới 11 1.4.2 Tình hình nghiên cứu Việt Nam .11 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12 2.1.Đối tượng nghiên cứu 12 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 12 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ .12 2.2 Địa điểm nghiên cứu 13 2.3 Thời gian nghiên cứu 13 2.4 Phương pháp nghiên cứu 13 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 13 2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 13 2.5 Quy trình nghiên cứu 13 2.5.1 Khám lâm sàng 13 2.5.2 Siêu âm khớp vai đánh giá gân gai 14 2.5.3 Xét nghiệm cận lâm sàng 14 2.5.4 Can thiệp điều trị .14 2.5.5 Theo dõi đánh giá kết điều trị 16 2.6 Xử lý số liệu 16 2.7 Đạo đức nghiên cứu .16 Chương 3: KẾT QUẢ 17 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .17 3.1.1 Đặc điểm tuổi .17 3.1.2 Đặc điểm giới .17 3.1.3 Phân bố vai tổn thương tay thuận bệnh nhân 18 3.1.4 Tiền sử sử dụng thuốc bệnh kèm theo 18 3.1.5 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hai nhóm nghiên cứu thời điểm T0 19 3.2 Đánh giá kết điều trị viêm gân gai liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân 20 3.2.1 Đánh giá kết điều trị theo thang điểm VAS 20 3.2.2 Đánh giá kết điều trị theo góc giạng khớp vai 21 3.2.3 Cải thiện chức khớp vai 22 3.3 Tác dụng không mong muốn liệu pháp 22 Chương 4: BÀN LUẬN 24 4.1 Bàn luân đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 24 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 24 4.1.3 Phân bố vai tổn thương tay thuận bệnh nhân 24 4.1.4 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .25 4.1.5 Bàn luận tính tương đồng hai nhóm nghiên cứu 27 4.2 Đánh giá kết điều trị viêm gân gai liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân 28 4.2.1 Đánh giá kết điều trị viêm gân gai theo thang điểm VAS 28 4.2.2 Đánh giá kết điều trị viêm gân gai theo góc giạng khớp vai 29 4.2.3 Đánh giá kết điều trị viêm gân gai theo thang điểm SPADI 30 4.3 Tác dụng không mong muốn liệu pháp 31 4.3.1 Thay đổi mạch huyết áp trước sau điều trị 31 4.3.2 Các tác dụng không mong muốn khác 31 KẾT LUẬN 32 KIẾN NGHỊ 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi 17 Bảng 3.2 Phân bố vai tổn thương tay thuận 18 Bảng 3.3 Tiền sử sử dụng thuốc bệnh kèm theo 18 Bảng 3.4 Một số đặc điểm lâm sàng hai nhóm thời điểm T0 19 Bảng 3.5 Một số số xét nghiệm hai nhóm nghiên cứu thời điểm T0 19 Bảng 3.6 Đặc điểm hình ảnh siêu âm viêm gân gai 19 Bảng 3.7 So sánh mức độ đau trước sau điều trị 12 tuần điều trị 20 Bảng 3.8 Mức độ giảm điểm VAS sau 12 tuần điều trị nhóm bệnh nhân có tiền sử tiêm corticosteroid chỗ 20 Bảng 3.9 Mức độ cải thiện góc giạng khớp vai 21 Bảng 3.10 Mức độ tăng góc giạng khớp vai sau 12 tuần điều trị nhóm bệnh nhân có tiền sử tiêm corticosteroid chỗ .21 Bảng 3.11 Mức độ cải thiện điểm SPADI sau 12 tuần điều trị nhóm bệnh nhân có tiền sử tiêm corticosteroid chỗ 22 Bảng 3.12 Thay đổi mạch huyết áp trước sau tiêm 30 phút 22 Bảng 3.13 Tỷ lệ thay đổi mạch huyết áp trước sau tiêm 30 phút .23 Bảng 3.14.Các tác dụng không mong muốn liệu pháp .23 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới .17 Biểu đồ 3.2: Đánh giá kết điều trị theo thang điểm VAS .20 Biểu đồ 3.3: Đánh giá kết điều trị theo thang điểm SPADI .22 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các khớp liên quan đến vận động khớp vai .2 Hình 1.2 Cấu tạo gân chóp xoay tham gia vào hoạt động khớp vai Hình 1.3 Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng .3 Hình 1.4 Giải phẫu gai Hình 1.5 Sinh lý bệnh viêm gân gai .5 Hình 1.6 Các hình ảnh tổn thương gân gai Hình 1.7 Cấu trúc tiểu cầu .7 Hình 1.8 Kĩ thuật ly tâm lần lần theo Hình 2.1 Thang điểm VAS 14 Hình 2.2 Các bước tiến hành tách PRP theo kỹ thuật Adistem .15 ... hóa gân gân gai gân gai gai Hình 1.6 Các hình ảnh tổn thương gân gai 1.3 Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân 1.3.1 Huyết tương giàu tiểu cầu 1.3.1.1 Định nghĩa Huyết tương giàu tiểu cầu. ..2 Đánh giá kết điều trị viêm gân gai liệu pháp huyết tương giàu tiều cầu tự thân Khảo sát tác dụng không mong muốn liệu pháp huyết tương giàu tiều cầu tự thân Chương TỔNG QUAN... viêm có hình ảnh giảm âm, gân kích thước lớn so với bên lành 3.2 Đánh giá kết điều trị viêm gân gai liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân 3.2.1 Đánh giá kết điều trị theo thang điểm VAS