NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP DẪN LƯU Ổ BỤNG QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

Viêm tụy cấp (VTC) là một bệnh lý cấp tính trong ổ bụng thường gặp ở Việt Nam cũng như ở các nước khác. Bệnh do các men tụy được hoạt hóa ngay trong tuyến tụy gây ra hiện tượng tự tiêu hủy tổ chức tụy và các cơ quan lân cận. Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới thì tần suất mắc VTC khoảng 2550 trường hợp 100.000 dân ,ở Châu Âu tần suất này là 22100.000 dân ,theo thống kê hàng năm tại Mỹ có khoảng 45.000 trường hợp VTC với tỷ lệ tử vong khoảng 9% .

LƯƠNG HỒNG THANH

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP DẪN LƯU

Ổ BỤNG QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (VTC) là một bệnh lý cấp tính trong ổ bụng thường gặp ở Việt Nam cũng như ở các nước khác Bệnh do các men tụy được hoạt hóa ngay trong tuyến tụy gây ra hiện tượng tự tiêu hủy tổ chức tụy và các cơ quan lân cận

Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới thì tần suất mắc VTC khoảng 25-50 trường hợp /100.000 dân ,ở Châu Âu tần suất này là 22/100.000 dân ,theo thống

kê hàng năm tại Mỹ có khoảng 45.000 trường hợp VTC với tỷ lệ tử vong khoảng 9%

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cho đến nay ở Việt Nam chưa có một thống kê nào cho biết tần suất bệnh VTC, nhưng theo kết quả nghiên cứu thì từ năm 1991 - 1993 tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã có 288 trường hợp VTC

Tháng 9/1992 hội nghị quốc tế tại Atlanta (Hoa Kỳ)

đã thống nhất phân loại VTC cấp làm 2 thể: Thể phù

và thể hoại tử Khoảng 80% VTC đáp ứng với điều trị nội khoa, bệnh thường phục hồi trong vòng 1 tuần không để lại di chứng gì Số còn lại 20% là VTC hoại

tử với nhiều mức độ hoại tử khác nhau

với biểu hiện lâm sàng rầm rộ, như sốc, suy hô hấp, suy đa tạng, nhiễm trùng dẫn đến tỷ lệ tử vong và biến chứng cao từ 20-50%

lệ đáng kể viêm tụy cấp không rõ nguyên nhân.

Albert là người đầu tiên mô tả về bệnh này vào năm

1579 dựa trên cơ sở mổ tử thi Từ đó đến nay vấn đề VTC đã trải qua nhiều thời kỳ với các quan điểm trái ngược nhau

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trước năm 1980 điều trị VTC chủ yếu là phẫu thuật với tỷ lệ tử vong và biến chứng cao Sau năm 1980 bằng các nghiên cứu sâu kết hợp áp dụng những tiến

bộ trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, điều trị hồi sức và những hiểu biết cụ thể trong cơ chế bệnh sinh của VTC mà thái độ xử trí và kết quả điều trị VTC

đã có những thay đổi căn bản

Đối với VTC do nguyên nhân cơ học mà thường là

do sỏi mật, do giun đòi hỏi phải được phẫu thuật hoặc nội soi để giải quyết nguyên nhân sau khi hồi sức toàn thân ổn định

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đối với VTC không do nguyên nhân cơ học chủ yếu là điều trị nội khoa, phẫu thuật chỉ đặt ra khi VTC hoại tử có các biến chứng như: Nhiễm trùng, chảy máu, xuất huyết tiêu hóa, áp xe tụy Tuy nhiên thời điểm mổ cũng như cách thức mổ vẫn còn là vấn đề cần phải thảo luận Hiện nay phương pháp điều trị viêm tụy cấp bằng dẫn lưu ổ bụng qua da dưới hướng dẫn của siêu âm đang được áp dụng có hiệu quả tại bệnh viện Quân y

103 nhưng chưa có đề tài nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

"Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị viêm tụy cấp nặng bằng phương pháp dẫn lưu ổ bụng qua da dưới hướng dẫn của siêu âm " Với hai

Chương 1

TỔNG QUAN GIẢI PHẪU TỤY: Tụy là tuyến thuộc bộ máy tiêu

hóa vừa nội tiết vừa ngoại tiết

NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM TỤY CẤP

Có nhiều nguyên nhân gây viêm tụy cấp

- Nguyên nhân chủ yếu chiếm tới 60-85% các trường hợp viêm tụy cấp là nhóm giun - sỏi đường mật - tụy và rượu

NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM TỤY CẤP

+ Do thuốc và độc tố: AzathiAprine, 6-Mercaptopurine, Cimetidine…

+ Do nhiễm trùng: virus, vi khuẩn

+ Do dị dạng đường mật, bất thường bẩm sinh tụy: tụy chia đôi

+ Bệnh của bóng vater.

+ Do rối loạn cơ vòng Oddi.

+ Bệnh lý chuyển hóa: tăng lipid máu, tăng hoạt phó giáp

- Không rõ nguyên nhân : VTC không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 15% - 20% các trường hợp

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM TỤY

BỆNH HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA

VIÊM TỤY CẤP

Rối loạn tại chỗ - sự ứ trệ dịch.

Suy tuần hoàn

PHÂN LOẠI VIÊM TỤY CẤP

Phân loại cổ điển

Viêm tụy cấp được chia làm 3 thể:

+Viêm tụy cấp thể phù

+Viêm tụy cấp thể chảy máu

+Viêm tụy cấp thể hoại tử

Phân loại theo hiện nay

Hội nghị quốc tế về viêm tụy cấp tại Atlanta (Hoa kỳ) vào tháng 9/1992 đã thống nhất chia viêm tụy cấp thành hai thể: +Viêm tụy cấp thể phù (thể nhẹ)

+Viêm tụy cấp thể hoại tử (thể nặng)

TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng toàn thân

- Với đa số thể nhẹ tình trạng toàn thân thường không trầm trọng, bệnh nhân mệt mỏi nhưng tỉnh, huyết áp ổn định, không khó thở

- Với thể nặng (Viêm tụy cấp hoại tử) có thể có tình trạng shock

- Sốt

- Vàng da: Gặp ở bệnh nhân viêm tụy cấp do sỏi mật

+ Điểm sườn lưng đau.

+ Có thể kèm theo gan to, túi mật to

+ Có thể gặp các mảng bầm tím ở 2 bên mạng sườn.+ Tràn dịch màng phổi: một hoặc cả hai bên

TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm sinh hóa:

+ Amylase máu: khi tăng cao trên 3 lần bình hường, kết hợp với các triệu chứng lâm sàng có thể chẩn đoán viêm tụy cấp + Amylase niệu tăng : Là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán

+ Lipase: lipase máu tăng > 3 lần bình thường có giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp

+ Ure máu: Tăng; Đường máu có thể tăng

+ Canxi máu, magiê máu: giảm

+ Bilirubine: Tăng trong trường hợp có tắc mật

+ Men transaminase (SGOT, SGPT) tăng

TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán hình ảnh:

Dấu hiệu viêm tụy cấp trên C.T.S canner

+ Dấu hiệu tại nhu mô: Tụy to lan tỏa hoặc từng vùng,

bờ tụy không rõ nét, phù nề bao quanh tụy, nhu mô không đồng tỷ trọng, ống Wirsung bình thường hoặc giãn.

+ Dấu hiệu ngoài nhu mô:Với thể vừa phải: thấy sự mờ

đi của lớp mỡ cạnh tụy với sự tăng tỷ trọng, xóa vách

mỡ trong tuyến và dày cân làm bờ tụy không rõ.Với thể nặng: viêm biểu hiện bởi khối giảm tỷ trọng, ranh giới không rõ (20-40HU), ổ dịch quanh hay xa tụy

TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Siêu âm: Là phương pháp thăm dò hình thái không

xâm nhập, đơn giản, ít tốn kém

Hình ảnh viêm tụy cấp trên siêu âm :

+ Tụy to, có thể toàn bộ hay khu trú ở từng phần đầu

- thân - đuôi tụy, thường gấp 2-3 lần so với kích thước tụy bình thường

+ Viền tụy thường mờ

+ Những biến đổi về độ hồi âm

+ Biến đổi về mẫu hồi âm;Những biểu hiện do viêm phù nề tụy; Hình ảnh nang giả tụy

TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

+ Hình ảnh xuất tiết dịch: vị trí dịch xuất tiết có thể ở trong nhu mô hay quanh tụy, hậu cung mạc nối, khoang cạnh thận, các ngách của ổ bụng (gan - thận, lách - thận, hố lách, rãnh đại ràng lên - xuống, túi cùng Douglas…)

CHẨN ĐOÁN THỂ BỆNH

Balthazar - Ranson dựa vào CT-Scaner chia viêm tụy cấp làm 2 thể

Thế phù: Tụy tăng thể tích toàn bộ hay từng phần;Sau

tiêm thuốc cản quang tụy giảm mật độ tương đối đồng đều; Không có tiết dịch ngoài tụy; Bệnh diễn biến tốt.

Thể hoại tử: Tụy tăng thể tích toàn bộ hay từng

phần;Sau tiêm thuốc cản quang tụy có những ổ giảm mật độ rõ; Bờ tụy không còn rõ ;Có xuất tiết ngoài tụy; Bệnh diễn biến có thể đưa đến biến chứng áp xe, nang giả tụy

BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM TỤY CẤP

Biến chứng toàn thân

+ Trụy tim mạch

+ Suy giảm hô hấp

+ Suy giảm chức năng thận

+ Biến chứng ở dạ dày ruột

+ Biến chứng thần kinh : Từ mức độ vật vã hốt hoảng đến nói lảm nhảm nặng hơn nữa là hôn mê

+ Đông máu rải rác trong lòng mạch: Do tăng đông máu và họat hóa cơ chế tiêu sợi huyết

BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM TỤY CẤP

Biến chứng trong ổ bụng

+ Ổ dịch khu trú : Thường ở quanh tụy, phần trước tụy khoang gan thận Những ổ dịch này không có vách ngăn và thường bị tiêu không để lại di chứng

+ Ổ hoại tử tụy

+ Áp xe tụy

+ Nang giả tụy

TIÊN LƯỢNG VIÊM TỤY CẤP

Bảng tiên lượng của Ranson.Gồm 11 yếu tố

Nếu bệnh nhân có <3 điểm: xếp loại nhẹ ; 3-5 điểm: xếp loại nặng ; > 5 điểm: xếp loại rất nặng

* Lúc nhập viện (giờ 0) * Trong 48 h đầu

- Tuổi > 55 - Hematocrit giảm > 10%

- BC > 16.000/mm 3 - Ure máu tăng >1,8mmol/l (>0,5mg/l)

- Đường máu > 11mmol/l (Bệnh nhân

không bị đái đường trước đó)

- Can xi máu < 2mmol/l (<80mg/l)

- LDH (Lactio - deshydrogenase) >

350UI/l

- PaO 2 < 60mmHg

- AST (Aspartat amino tran ferase) >

250U/l (hoặc SGOT)

- Giảm bicacbonat > 4mEg/l

- Lượng dịch ứ đọng ước tính > 6 lít.

TIÊN LƯỢNG VIÊM TỤY CẤP

Bảng tiên lượng của Imrie (Glasgow):Bao gồm 8

điểm Nếu có 3 yếu tố trở lên là viêm tụy cấp thể nặng, càng nhiều yếu tố, tình trạng càng nặng và tiên lượng càng xấu

- Tuổi > 55 - PaO 2 < 60 mmHg

- BC > 15.000/mm 3 - Albumin máu < 32g/l

- Đường máu > 10mmol/l (>1,8g/l) - LDH > 600UI/l

- Ure máu > 16m mol/l (>0,45g/l)

- Can xi máu < 2 mmol/l (80 mg/l)

ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP BẰNG PHƯƠNG

PHÁP DẪN LƯU Ổ BỤNG QUA DA DƯỚI

HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP BẰNG PHƯƠNG

PHÁP DẪN LƯU Ổ BỤNG QUA DA DƯỚI

HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

Phương pháp:

- Có thể đặt dẫn lưu ổ bụng qua da bằng phương pháp Seldinger hoặc bằng phương pháp Trocar tùy theo kinh nghiệm và trang thiết bị sẵn có dưới hướng dẫn của siêu âm Đối với các ổ dịch hoại tử đặc, dẫn lưu không hết cần thay dẫn lưu có kích thước to hơn

- Dịch tụy viêm đặc biệt là dịch tụy hoại tử thường khá đặc do đó

để dẫn lưu tốt các ổ tụ dịch tụy viêm cần lựa chọn các catheter có nhiều lỗ bên và đường kính tối thiểu 12-14F Đối với ổ tụ dịch lớn hoặc nhiều ổ tụ dịch có thể cần nhiều ống thông hơn.

- Rút dẫn lưu ổ bụng khi: số lượng dịch ít hơn 30 ml/24 giờ

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU : Bao gồm những bệnh nhân

bị VTC nặng được chẩn đoán và điều trị bằng phương pháp dẫn lưu ổ bụng qua da dưới hướng dẫn siêu âm từ tháng 6/2014 - 6/2018 tại bệnh viện Quân Y 103.

Tiêu chuẩn chọn bênh nhân: Có hồ sơ bệnh án đầy đủ;

Những bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng và điều trị bằng phương pháp dẫn lưu ổ bụng qua da dưới hướng dẫn của siêu âm

Tiêu chuẩn loại trừ: VTC đã dẫn lưu ổ bụng qua da ở

tuyến trước

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Thiết kế nghiên cứu:Phương pháp nghiên cứu mô

tả hồi cứu và tiến cứu

Tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu : Trên hồ sơ của bệnh nhân

VTC điều trị dẫn lưu ổ bụng qua da dưới hướng dẫn của siêu âm từ tháng 6/2014 -6/2016 được lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện Quân Y 103

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu: từ tháng 6/2016 - 6/2018

- Khám lâm sàng

- Làm các xét nghiệm: CTM, sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu, Xquang ngực thẳng, siêu âm bụng

- Chụp CT gan mật ,tụy có tiêm thuốc cản quang.

- Theo dõi bệnh nhân trước, trong và sau dẫn lưu trong thời gian nằm viện, làm xét nghiệm BC, ure, amylase máu, amylase niệu, bilirubin máu, siêu âm bụng kiểm tra sau dẫn lưu.

- Ghi lại các thông tin khai thác và theo dõi được vào mẫu bệnh án nghiên cứu.

- Hẹn BN khám lại.

CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

Dịch tễ học

- Phân bố theo tuổi

- Phân bố theo giới

- Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

Lâm sàng:

- Toàn thân

- Cơ năng

- Thực thể

CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

Đặc điểm cận lâm sàng:

- XN huyết học;XN sinh hóa máu; XN sinh hóa niệu

- Kết quả nuôi cấy vi khuẩn dịch ổ bụng, tổ chức hoại tử.

- Tổn thương tụy trên SA bụng dựa trên các tiêu chuẩn sau:

+ Kích thước tụy

+ Dấu hiệu thâm nhiễm tổ chức quanh tụy

+ Hoại tử nhu mô tụy

+ Dịch tụ quanh tụy; Dịch tụ xa tụy

CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

Phương pháp điều trị dẫn lưu ổ bụng qua da dưới hướng dẫn của siêu âm:

- Thời điểm dẫn lưu: là thời gian tính từ khi xuất hiện bệnh đến khi được dẫn lưu

- Xác định thời gian từ khi vào viện đến khi chỉ định dẫn lưu ổ bụng qua da

- Ghi nhận các phương pháp dẫn lưu ổ bụng qua da dưới hướng dẫn siêu âm:

+ Vị trí dẫn lưu

+ Số lượng dịch ra qua dẫn lưu

+ Thời gian rút dẫn lưu

CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

Chỉ định dẫn lưu ổ bụng qua da dưới hướng dẫn của siêu âm

+ VTC nặng

+ VTC hoại tử nhiễm trùng

+ VTC hoại tử có biến chứng Shock, suy đa tạng.

+ Áp xe tụy

Điều trị sau dẫn lưu ổ bụng qua da.

- Thở máy ; Điều trị thuốc vận mạch

- Kháng sinh, dịch truyền

- Thuốc giảm tiết dịch dạ dày, dịch tụy

- Thời gian cần điều trị hồi sức tích cực

CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

Đánh giá kết quả sớm sau dẫn lưu ổ bụng qua da.

- Chúng tôi quy định kết quả điều trị như sau:

+ Tốt: BN sau dẫn lưu ổ bụng qua da ổn định, ra viện không có biến chứng

+ Trung bình: có biến chứng (VTC hoại tử tiến triển,

rò tụy, rò tiêu hóa, nhiễm trùng chân dẫn lưu) nhưng được điều trị ổn định

+ Xấu: là BN tử vong sau dẫn lưu hoặc nặng xin về (BN nặng xin về coi là tử vong sau dẫn lưu)

CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

- Biến chứng sau dẫn lưu ổ bụng qua da : Xác định

CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

- Thời gian nằm viện trung bình

- Đánh giá kết quả điều trị của các nhóm theo thời điểm dẫn lưu ổ bụng qua da

- Đánh giá kết quả điều trị giữa các nhóm chỉ định dẫn lưu ổ bụng qua da

- Đánh giá kết quả điều trị theo phân mức tổn thương trên CT

- Đánh giá kết quả điều trị với tình trạng nhiễm trùng tổ chức tụy hoại tử

CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

Nguyên nhân tử vong sau dẫn lưu ổ bụng qua da.

Tìm hiểu, đánh giá các nguyên nhân tử vong thường gặp sau dẫn lưu ổ bụng qua da

PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.

Các số liệu nghiên cứu được xử lý trên máy tính theo chương trình phần mềm SPSS 16.0

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả được xây dựng dựa trên các bảng biểu về các chỉ tiêu nghiên cứu

Chương 4

NHỮNG DỰ ĐỊNH VÀ KẾ HOẠCH ĐỂ ĐẠT

ĐƯỢC MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Nghiên cứu tài liệu liên quan đề tài 01/2016-6/2016

2 Xây dựng và hoàn thiện đề cương 6/2016-9/2016

7 Viết báo cáo kết quả nghiên cứu 7/2018- 12/2018

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN