Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị bệnh lý viêm túi thừa đại tràng

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm túi thừa đại tràng tại khoa Phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa bệnh viện Việt Đức từ năm 2008 – 2013 2.. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đăc điểm cận lâm

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH THÀNH VINH

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS TH ÁI NGUYÊN HƯNG

2 PGS.TS TRẦN BÌNH GIANG

ĐẶT VẤN ĐỀ

 1849 Cruveilhier mô tả lần đầu tiên

 TTĐT là những cấu trúc dạng túi

 Được phát hiện nhiều ở các nước Tây Âu, thường gặp ở

ĐT trái, chủ yếu ở sigma

 Các nước châu Á TTĐT gặp nhiều ở ĐT phải và đang có

xu hướng tăng lên rõ rệt

 Ở nước ta chưa có nghiên cứu nào có hệ thống với sốlượng lớn về bệnh này

ĐẶT VẤN ĐỀ

 VTTĐT có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm: thủng,

áp xe, chảy máu…

 Chẩn đoán và điều trị còn gặp nhiều khó khăn

 Chỉ định phẫu thuật và các phương pháp phẫu thuật cònchưa được thống nhất

MỤC TIÊU

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm

túi thừa đại tràng tại khoa Phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa bệnh viện Việt Đức từ năm 2008 – 2013

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị bệnh viêm túi thừa đại

tràng

TỔNG QUAN Giải phẫu ĐT

 Vị trí

 Kích thước

 Hình thể ngoài

TỔNG QUAN Cấu tạo và hình thể trong: Gồm 5 lớp

 Ngoài cùng là lớp thanh mạc tạo bởi lá tạng của phúc mạc

 Lớp niêm mạc: Không có mao tràng, chỉ có nếp bán nguyệt,

có nhiều nang bạch huyết đơn độc

TỔNG QUAN TÀI LIỆU Túi thừa đại tràng

Vị trí: Hay gặp ở bờ mạc treo, ít gặp ở bờ tự do

 Kích thước: Trung bình từ 1 – 3 cm Có thể to tới 10 cm

 Hình dạng: tròn, bầu dục và không có cổ túi Túi thôngvới ruột bằng 1 miệng rộng

 Cấu tạo: Chia làm 2 loại

* Túi thừa thật (bẩm sinh): cấu tạo các lớp giống thành ĐT

* Túi thừa giả (mắc phải): Chỉ có lớp niêm mạc và dưới

niêm mạc của ĐT rồi đến lớp phúc mạc

TỔNG QUAN TÀI LIỆU Dịch tễ

 Tuổi:

* Các nước Âu Mỹ: Thường gặp ở độ tuổi trên 60

* Châu Á: Thường gặp ở độ tuổi dưới 40

* VTTĐT bên phải gặp ở độ tuổi nhỏ hơn so với bên trái

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Châu Á và châu Phi, tỉ lệ bệnh xảy ra ít, khoảng 0,2%dân số

 Tỉ lệ mắc bệnh VTTĐT có xu hướng tăng lên ở các nướcphương Đông, chiếm khoảng 20%

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tỉ lệ biến chứng, tái phát và tử vong

 20% BN bị viêm, trong đó khoảng 20% số bị VTTĐT có biến chứng cần can thiệp phẫu thuật

 Có 15% - 30% BN tái phát sau đợt điều trị nội khoa đầu tiên

 Khoảng 50% BN tái phát sau 7 năm

 Tỉ lệ BN cần can thiệp phẫu thuật là 20%

 Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ túi thừa là từ 1- 3%

 Tỉ lệ tử vong sau mổ khoảng 1%

 Tỉ lệ tử vong do biến chứng của VTTĐT như áp xe, VPM chiếm khoảng 7,7%

TỔNG QUAN TÀI LIỆU Yếu tố nguy cơ

Béo phì

 Ít hoạt động thể chất

Chế độ ăn ít chất xơ

Stress tâm lý

Việc sử dụng thuốc (non steroid)

Suy giảm miễn dịch

Ngoài ra tuổi càng cao, di truyền hoặc yếu tố di truyền,cũng là yếu tố nguy cơ gây tăng tỉ lệ bệnh TTĐT

TỔNG QUAN TÀI LIỆU Lâm sàng

Trong số BN bị VTTĐT, chỉ có khoảng 20% có biểu hiện lâm sàng

 Sốt : thường chỉ sốt nhẹ, nhiệt độ khoảng 380c

lỏng, ỉa máu, đầy hơi

TỔNG QUAN TÀI LIỆU Biến chứng VTTĐT

TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đăc điểm cận lâm sàng

Công thức máu:

Bạch cầu tăng, chủ yếu là BC đa nhân trung tính

 Chụp X- quang ổ bụng không chuẩn bị:

 Thường không phát hiện được tổn thương

TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đăc điểm cận lâm sàng

 Chụp X-quang ĐT có cản

quang với Barium: Có độ tin

cậy cao Theo Stefansson và

cs độ nhạy và độ đặc hiệu là

82.0% và 81.0%

Hình ảnh túi thừa trên phim chụp cản quang

TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đăc điểm cận lâm sàng

cho điều trị phẫu thuật hay

điều trị nội khoa

TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đăc điểm cận lâm sàng

Siêu âm

Theo Pradel và cs, độ nhạy

85%, độ đặc hiệu 84%

 Siêu âm còn thuộc vào kinh

nghiệm của người thực hiện

Túi thừa

TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đăc điểm cận lâm sàng

Soi đại tràng

 Quan sát mặt trong của ĐT,

từ đó xác định số lượng, vị

trí, tình trạng của túi thừa

 Chẩn đoán phân biệt với các

bệnh lý khác như ung thư,

polyp

TỔNG QUAN TÀI LIỆU Một số phân loại bệnh lý VTTĐT

 Phân loại Hinchey (1978): Chia làm 4 giai đoạn

 Giai đoạn I: Viêm tấy hoặc áp xe nhỏ cạnh ĐT được giớihạn bởi mạc treo ĐT

 Giai đoạn II: Áp xe lớn giới hạn trong tiểu khung

 Giai đoạn III: Viêm phúc mạc mủ

 Giai đoạn IV: Viêm phúc mạc phân

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Một số phân loại bệnh lý VTTĐT

PL của Ambrosetti (1997) dựa trên các tiêu chí của CT

Viêm túi thừa nhẹ Viêm túi thừa nặng

 Áp xe

 Khí ổ bụng

 Dịch ổ bụng

TỔNG QUAN TÀI LIỆU Điều trị

Điều trị nội khoa

Điều trị ngoại trú: Viêm túi thừa nhẹ hay ở gđ I (Hinchey)

Chỉ định nhập viện khi:

Có dấu hiệu của viêm túi thừa nặng

Không ăn uống được

Điều trị ngoại trú thất bại

Suy giảm miễn dịch, có bệnh nặng khác kèm theo

Đau nhiều cần dùng thuốc giảm đau có chất gây nghiện

TỔNG QUAN TÀI LIỆU Điều trị

Điều trị ngoại khoa : gđ III, IV (Hinchey) và:

Áp xe trong ổ bụng hoặc vùng chậu

Thủng túi thừa gây VPM

VPM mủ thứ phát sau một áp xe vỡ

Hình thành lỗ rò, tắc ruột

Điều trị nội khoa thất bại

Chưa loại trừ được ung thư, BN suy giảm miễn dịch

VTTĐT tái phát nhiều lần

TỔNG QUAN TÀI LIỆU Các phương pháp phẫu thuật:

Cắt túi thừa, khâu vùi túi thừa hoặc dẫn lưu manh tràng

Phẫu thuật Hartmann: VPM phân và VPM mủ (gđ III, IVtheo Hinchey )

Phẫu thuật cắt bỏ ĐT bị bệnh, lập lại lưu thông tiêu hóangay thì đầu

Phẫu thuật nội soi: BN giai đoạn I, II theo Hinchey

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

NC được tiến hành tại Khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hóaBệnh viện Việt Đức từ 01/2008 – 12/2013

 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn BN:

 BN điều trị nội: Có kết quả CT chẩn đoán VTTĐT

 BN điều trị phẫu thuật: Được chẩn đoán trong mổ là VTTĐThoặc có kết quả GPB

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

 Tiêu chuẩn loại trừ

 Những BN không đủ tiêu chuẩn lựa chọn

 BN trong quá trình điều trị chuyển đi nơi khác

 BN VTTĐT nhưng được mổ vì bệnh lý khác trong ổ bụng

 Hồ sơ bệnh án không có đầy đủ thông tin nghiên cứu

 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU Các chỉ tiêu nghiên cứu

 Đặc điểm chung: Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư

 Tiền sử

 Các đặc điểm lâm sàng

 Đau bụng: Vị trí, đặc điểm đau

Buồn nôn hoặc nôn

Rối loạn tiêu hóa

Sốt

Phản ứng thành bụng

Co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU Các chỉ tiêu nghiên cứu

 Đặc điểm cận lâm sàng

CT ổ bụng: Vị trí, số lượng, hình ảnh tổn thương

Siêu âm: Vị trí, số lượng, hình ảnh tổn thương

X-quang ổ bụng không chuẩn bị

X-quang ĐT có cản quang: Vị trí, số lượng, hình ảnhtổn thương

Soi ĐT : Vị trí, số lượng, hình ảnh tổn thương,

Xét nghiệm công thức máu: Số lượng BC

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU Các chỉ tiêu nghiên cứu

 Điều trị nội khoa

Thời gian điều trị

Sử dụng KS: 1 loại hay phối hợp 2 loại trở lên

 Thời gian dùng KS

 Điều trị nội khoa thất bại phải chuyển mổ cấp cứu

 Thời gian BN hết đau bụng

Thời gian BN hết sốt

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU Các chỉ tiêu nghiên cứu

 Điều trị ngoại khoa

BN mổ phiên hay mổ cấp cứu

Chẩn đoán trước mổ, chẩn đoán sau mổ

Phương pháp phẫu thuật, xử trí trong mổ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

Các chỉ tiêu nghiên cứu

 Tai biến, biến chứng sớm sau mổ:

Chảy máu vết mổ

Nhiễm trùng vết mổ

Nhiễm khuẩn huyết

Chảy máu sau mổ

Áp xe tồn dư

Bục miệng nối, rò tiêu hóa, VPM

Tắc ruột sớm sau mổ

Tử vong

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU Các chỉ tiêu nghiên cứu

 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

Tốt: BN khỏi, ra viện và không có biến chứng nào

Trung bình: BN có biến chứng nhẹ như chảy máu vết

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU Các chỉ tiêu nghiên cứu

Phương pháp xử lý số liệu

 Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

 Thống kê mô tả được biểu diễn dưới dạng trung bình ±

độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, tỷ lệ phần trăm So sánh sự khác biệt về tỷ lệ: sử dụng test 2 và hiệu chỉnh bằng Fisher’s exact test, so sánh sử dụng test

T - Student

 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Phân bố tỉ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi và vị trí

Tuổi TB VTTĐT phải: 39.62 ± 15.14; VTTĐT trái: 70.9 ± 16.78 (p<0.01)

Kim SH: phải 39.5, trái 53.9; Lê Huy Lưu: Phải 32.3, trái 62

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Nam 60.5%

Nữ 39.5%

Nghề nghiệp Địa dư

Trí thức 48.20%

Thành thị 65.40%

Làm ruộng 18.50%

Nông thôn 34.60%

Nghề khác 33.30%

Phân bố theo địa dư và nghề nghiệp

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tỉ lệ Thành thị/ Nông thôn: 1.9/1Lao động trí thức: 48.2%; Làm ruộng: 18.5%

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

 Đặc điểm lâm sàng

Kiểu đau bụng Số BN (n = 81) Tỉ lệ %

 Kiểu đau bụng

Đau bụng âm ỉ liên tục: 67.9%

P: Đau âm ỉ liên tục 79.4% T: Đau âm ỉ trội thành cơn 50% (p < 0.01).

Lý Minh Tùng: Tương tự

Đặng T Hoài Thu, Kim Văn Vụ: 70% TB: 13.7

Lý Minh Tùng: 85.4% TB: 13.67 ± 3.89 P: 13.470 T: 15.1

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

 Đặc điểm cận lâm sàng

 Siêu âm

 Tỉ lệ chẩn đoán VTTĐT trên siêu âm

Lý Minh Tùng: độ nhạy 21.95% Chou YH (2011): độ nhạy là 91.3% Pradel và cs: độ nhạy & độ đặc hiệu là 83% & 84%

SA chỉ phát hiện TTĐT phải

Kim Văn Vụ: 100%

2 (25.0%)

18 (22.2%)

(85.7%)

3 (30.0%)

6 (75.0%)

63 (77.8%)

(100%)

10 (100.0%)

8 (100%) 81 (100.0%)

* p < 0.01

Joffe và cs (2009): 20% Ferzoco (1998) & Anderson (1947): 15 – 24% Kim SH (2010): Biến chứng P < T

 Trung tiện sau mổ TB: 2.4 ± 1.3 ngày

 Ngày ĐTTBSM: 7.2 ± 4.04 ngày Kim Văn Vụ: 8.7 ± 0.8 ngày Lý Minh Tùng: 8.5 ngày

 KS phối: 100% phối hợp

KẾT LUẬN

 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

 VTTĐT phải chiếm tỉ lệ cao (77.8%)

 Tỉ lệ mắc bệnh nam cao hơn nữ Tỉ lệ Nam/Nữ : 1.54/1

 Thường gặp người < 40 tuổi TB: 45.14 ±18.5

 Tuổi TB bên P: 39.62 ± 15.14, bên T: 70.9 ± 16.78 (p <0.01)

 Thành thị/ Nông thôn : 1.9/1

 Đau bụng là triệu chứng LS hay gặp nhất ( 100%)

 Bên P: đau âm ỉ liên tục Bên T: đau âm ỉ trội thành cơn

 CT ổ bụng có giá trị chẩn đoán VTTĐT cao (85.3%)

 Tỉ lệ biến chứng của BN VTTĐT trái (70.0%) cao hơn BN VTTĐT phải (14.3%).p < 0.01

 Điều trị TB sau mổ: 7.2 ± 4.04 ngày

 TL biến chứng: 31.2% Tử vong 1 BN (2.4%)

 Kết quả điều ngoại

HÌNH MINH HỌA

Viêm túi thừa manh tràng BN Lưu Trọng Ngh 32T Viêm túi thừa manh tràng BN Nguyễn Anh T, 41T

Viêm túi thừa manh tràng (sỏi phân trong túi thừa), BN Hoàng Thanh Th 26T

HÌNH MINH HỌA

Tạ Quang H., 72 T, hoại tử túi thừa TTĐT phải qua nội soi ĐT; Phạm Văn Th.,39T,