Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi tại bệnh viện 198 bộ công an

Phẫu thuật c t t cung qua nội soi là một loại phẫu thuật mới được Harry Reich, nhà phẫu thuật phụ khoa người Hoa Kỳ thực hiện l n đ u tiên vào năm 1989 từ đó đến nay k thuật này đã và đa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

========

NGUYỄN VĂN LỰU

Nghiªn cøu kÕt qu¶ phÉu thuËt c¾t tö cung qua néi soi

t¹i bÖnh viÖn 198 - Bé c«ng an

Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA

Mã số: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM HUY HIỀN HÀO

HÀ NỘI - 2014

LỜI CẢM ƠN

Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại Học Y Hà Nội, tôi

đã hoàn thành bản luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội

Phòng đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội

Bộ môn Phụ sản trường Đại Học Y Hà Nội

Đảng ủy Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Đảng ủy Ban giám đốc Bệnh viện 19.8 - Bộ Công an

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Với tất cả lòng kính trọng sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn

PGS.TS Phạm Huy Hiền Hào Người thầy mẫu mực, giản dị đã hết lòng

dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu, trong quá trình học tập cũng như trong nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận văn

đã dạy dỗ tôi trong quá trình học tập và đóng góp rất nhiều ý kiến quý báu giúp cho luận văn này hoàn thiện

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể khoa Sản phụ và Kế hoạch hóa gia đình Bệnh viện 19.8 - Bộ Công an đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn

Tôi vô cùng biết ơn các Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới Bố Mẹ và những người thân trong gia đình, vợ cùng các con yêu quý của tôi đã động viên, giúp đỡ tôi trong những ngày tháng qua

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2014

Nguyễn Văn Lựu

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Nguyễn Văn Lựu, học viên cao học khóa 21 Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Phạm Huy Hiền Hào - Trường Đại học Y Hà Nội

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2014

Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Lựu

PTNS ……… Phẫu thuật nội soi

CTCHT… C t t cung hoàn toàn

CTCBP ……… C t t cung bán ph n

LNMTC …… Lạc nội mạc t cung

BVPSTƯ ……… Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

MỤC LỤC

Đ T VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 13

1.1 Giải phẫu t cung 13

1.1.1 Kích thước và vị trí của t cung trong tiểu khung 13

1.1.2 Hình thể ngoài và liên quan 14

1.1.3 Phương tiện giữ t cung 16

1.1.4 Mạch máu và th n kinh 17

1.2 U xơ t cung 18

1.2.1 Phân loại u xơ t cung 19

1.2.2 Triệu chứng của UXTC 19

1.2.3 Các thăm dò cận lâm sàng 20

1.2.4 Các phương pháp điều trị u xơ t cung 21

1.3 Các k thuật c t t cung 22

1.3.1 Đường vào 22

1.3.2 K thuật c t t cung 22

1.4 Lịch s phát triển nội soi 25

1.4.1 Lịch s nội soi thế giới và Việt Nam 25

1.4.2 Các bước phát triển k thuật nội soi trong phụ khoa 28

1.5 C t t cung qua nội soi 29

1.5.1 Chỉ định 30

1.5.2 Chống chỉ định 30

1.5.3 Các mức k thuật c t t cung qua nội soi 31

1.5.4 K thuật c t t cung qua nội soi 32

1.6 Tai biến và ưu nhược điểm của c t t cung nội soi 37

1.6.1 Tai biến c t t cung qua nội soi 37

1.6.2 Ưu điểm của c t t cung nội soi 39

1.6.3 Nhược điểm của phẫu thuật nội soi 40

1.7 Một số nghiên cứu về c t t cung qua nội soi ở Việt Nam 41

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PH P NGHIÊN CỨU 42

2.1 Đối tượng nghiên cứu 42

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 42

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42

2.2 Phương pháp nghiên cứu 42

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42

2.2.2 Cỡ mẫu 42

2.2.3 Thiết bị và k thuật c t t cung qua nội soi tại bệnh viện 19.8- Bộ Công an 43

2.2.4 K thuật thu thập số liệu 44

2.2.5 Các biến số nghiên cứu 44

2.2.6 X lý số liệu 45

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 45

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 46

3.1.1 Tuổi người bệnh 46

3.1.2 Nghề nghiệp 47

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến chỉ định phẫu thuật 47

3.2.1 Tiền s sản khoa 47

3.2.2 Tiền s phụ khoa 48

3.2.3 Lý do vào viện 50

3.2.4 Kích thước t cung khám lâm sàng 51

3.2.5 Huyết s c tố khi vào viện 51

3.2.6 Đặc điểm UXTC trên siêu âm 52

3.2.7 Chỉ định phẫu thuật trước mổ 53

3.3 Kết quả phẫu thuật 53

3.3.1 T lệ phẫu thuật c t t cung nội soi thành c ng 53

3.3.2 Thời gian phẫu thuật 54

3.3.3 Trọng lượng t cung cân được sau phẫu thuật 54

3.3.4 X trí ph n phụ theo tuổi 55

3.3.5 K thuật mở m m c t lấy t cung 55

3.3.6 Kết quả x t nghiệm m bệnh học 56

3.3.7 Nhiệt độ người bệnh sau mổ 56

3.3.8 Thời gian phục h i vận động sau mổ 57

3.3.9 Thời gian trung tiện sau mổ 57

3.3.10 D ng thuốc giảm đau sau mổ 58

3.3.11 T nh trạng vết mổ thành bụng 58

3.3.12 Thời gian d ng thuốc kháng sinh sau mổ 59

3.3.13 Thời gian n m viện sau mổ 59

3.3.14 Tai biến trong và sau mổ 60

Chương 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 61

4.1.1 Tuổi 61

4.1.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 61

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 62

4.2.1 Đặc điểm lý do vào viện 62

4.2.2 Tiền s sản khoa 62

4.2.3 Đặc điểm tiền s phụ khoa 62

4.2.4 Kích thước t cung khi khám lâm sàng 63

4.2.5 N ng độ huyết s c tố trước mổ 64

4.2.6 Đặc điểm u xơ trên siêu âm 64

4.3 Kết quả phẫu thuật 65

4.3.1 Chỉ định phẫu thuật 65

4.3.2 T lệ phẫu thuật c t t cung nội soi thành công 66

4.3.3 Thời gian phẫu thuật 67

4.3.4 X trí ph n phụ và tuổi 69

4.3.5 Trọng lượng t cung 69

4.3.6 K thuật mở m m c t âm đạo 70

4.3.7 Kết quả xét nghiệm mô bệnh học 70

4.4 Diễn biến sau mổ 70

4.4.1 Tình trạng vết mổ thành bụng 70

4.4.2 Nhiệt độ người bệnh sau mổ 71

4.4.3 Tình trạng vận động sau mổ 72

4.4.4 Thời gian trung tiện sau mổ 72

4.4.5 Dùng thuốc giảm đau sau mổ 73

4.4.6 Thời gian s dụng kháng sinh sau mổ 74

4.4.7 Thời gian n m viện sau mổ 74

4.4.8 Tai biến trong và sau mổ 75

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tuổi người bệnh 46

Bảng 3.2 Nghề nghiệp 47

Bảng 3.3 Tiền s sản khoa 47

Bảng 3.4 Tiền s phụ khoa 48

Bảng 3.5 L do vào viện 50

Bảng 3.6 Kích thước t cung khám lâm sàng 51

Bảng 3.7 Huyết s c tố 51

Bảng 3.8 Đặc điểm UXTC trên siêu âm 52

Bảng 3.9 Chỉ định phẫu thuật 53

Bảng 3.10 Thời gian phẫu thuật 54

Bảng 3.11 Trọng lượng t cung cân được sau phẫu thuật 54

Bảng 3.12 X trí ph n phụ theo tuổi 55

Bảng 3.13 K thuật mở m m c t lấy t cung 55

Bảng 3.14 Kết quả x t nghiệm m bệnh học 56

Bảng 3.15 Nhiệt độ người bệnh sau mổ 56

Bảng 3.16 Thời gian phục h i vận động sau mổ 57

Bảng 3.17 Thời gian trung tiện sau mổ 57

Bảng 3.18 D ng thuốc giảm đau sau mổ 58

Bảng 3.19 T nh trạng vết mổ thành bụng 58

Bảng 3.20 Thời gian d ng thuốc kháng sinh sau mổ 59

Bảng 3.21 Thời gian n m viện sau mổ 59

Bảng 3.22 Tai biến trong và sau mổ 60

Bảng 4.1 Chỉ định phẫu thuật so với một số tác giả 65

Bảng 4.2 Thời gian phẫu thuật so với một số tác giả nước ngoài 68

Bảng 4.3 Tình trạng sốt của người bệnh sau phẫu thuật so với các tác giả khác 71

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu t cung 13

H nh 1.2 Đốt c t cuống mạch ph n phụ 33

Hình 1.3 Bóc tách túi cùng t cung bàng quang 34

H nh 1.4 Đốt và c t động mạch t cung 35

Hình 1.5 Mở m m c t âm đạo 36

Hình 1.6 Khâu m m c t âm đạo 36

Hình 1.7 Kiểm tra lại m m c t sau khi khâu 37

Đ T VẤN ĐỀ

C t t cung là một phương pháp phẫu thuật được s dụng để điều trị các bệnh lành tính và ác tính ở t cung và bu ng trứng[1] Phẫu thuật c t t cung có nhiều mức độ khác nhau có hai loại k thuật chính là c t t cung bán ph n và c t t cung hoàn toàn Phẫu thuật c t t cung hoàn toàn bao

g m c t b cả thân t cung và cổ t cung Phẫu thuật c t t cung bán ph n chỉ bao g m c t b thân t cung và để lại cổ t cung

Phẫu thuật c t t cung có thể được thực hiện qua đường bụng, đường âm đạo và qua nội soi

Sự phát triển của PTNS từ cuối những năm của thế k XX đã làm thay đổi một cách đáng kể diện mạo của các chuyên ngành có liên quan đến ngoại khoa trong đó có phụ khoa Phẫu thuật nội soi đã thay thế một ph n các phẫu thuật mổ mở và đem lại kết quả tốt cho người bệnh như nhanh chóng phục h i sau mổ, ra viện sớm, giảm được biến chứng nhiễm khuẩn

và có tính thẩm m cao

Phẫu thuật c t t cung qua nội soi là một loại phẫu thuật mới được Harry Reich, nhà phẫu thuật phụ khoa người Hoa Kỳ thực hiện l n đ u tiên vào năm 1989 từ đó đến nay k thuật này đã và đang được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới[2]

Ở Việt Nam, phẫu thuật c t t cung qua nội soi đã được tiến hành tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện PSTƯ, Bệnh viện Trung ương Huế và các bệnh viện tuyến tỉnh đã thực hiện trong những năm g n đây[3],[4]

Khoa sản phụ bệnh viện 19.8- Bộ C ng an được thành lập từ 11 1997,

đã tiến hành ứng dụng PTNS từ năm 2006 trong điều trị các bệnh lý ch a ngoài t cung, u nang bu ng trứng đến năm 2012 đã tiến hành phẫu thuật c t

t cung qua nội soi để điều trị cho các trường hợp bị u xơ t cung, thời gian

đ u phẫu thuật còn gặp nhiều khó khăn do phẫu thuật viên thực hiện k thuật mới chưa thành thạo, dụng cụ phẫu thuật nội soi còn thiếu nên thời gian phẫu thuật k o dài, t lệ tai biến còn cao Nhưng với sự cố g ng của tập thể các bác

s khoa Sản phụ Bệnh viện 19.8 k thuật d n được hoàn thiện, phẫu thuật c t

t cung qua nội soi được thực hiện một cách thường xuyên,đem lại kết quả tốt

đ p và sự hài lòng cho người bệnh, và đã chứng t phẫu thuật c t t cung qua nội soi là một phương pháp có nhiều ưu điểm hơn so với c t t cung đường bụng Để t m hiểu và đánh giá hiệu quả của phương pháp này ch ng t i tiến hành nghiên cứu đề tài:

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải ph u t cung

1.1.1 Kích thước và vị trí của tử cung trong tiểu khung

T cung n m trong tiểu khung, dưới phúc mạc, trên hoành chậu hông, sau bàng quang và trước trực tràng

Hình 1.1 Giải phẫu t cung[5]

Kích thước trung bình:

-Cao từ 6 đến 7cm

-Rộng 4 đến 4,5cm

-D y 2cm

- Trọng lượng trung bình 40 đến 50 gram ở người chưa đẻ và 50 đến 70 gram ở người đã đẻ

Tư thế b nh thường của t cung là gập trước và ngả trước

- Gập trước: trục của thân t cung hợp với trục của cổ t cung thành một góc 120° mở ra trước

- Ngả trước: trục của thân t cung hợp với trục của chậu h ng trục âm đạo) một góc 90° mở ra trước

Ngoài ra t cung còn có một số tư thế khác bất thường như t cung ngả sau, lệch trái, lệch phải[6]

1.1.2 Hình thể ngoài và liên quan

+T cung có hình nón cụt, rộng và d t ở trên, h p và tròn ở dưới, g m 3

ph n: thân, eo và cổ t cung

+Thân t cung có hình thang dài 4cm rộng 4,5cm ở trên rộng hơn gọi là đáy hai bên là hai sừng t cung, nơi c m vào của vòi t cung Ngoài ra còn có dây ch ng tròn và động mạch t cung.Thân t cung có hai mặt là mặt trước dưới và mặt sau trên và hai bờ bên

Phúc mạc phủ mặt trước xuống tận eo t cung sau đó lật lên phủ mặt trên bàng quang tạo thành túi cùng bàng quang- t cung qua túi cùng này t cung liên quan đến mặt trên bàng quang Phúc mạc phủ đoạn thân thì dính chặt, còn đoạn eo thì l ng lẻo, dễ bóc tách

Mặt sau: hướng lên trên và ra sau Phúc mạc phủ mặt này xuống tận 1/3 trên thành sau âm đạo r i quặt lên phủ mặt trước trực tràng tạo nên túi cùng t cung- trực tràng hay con gọi là túi cung Douglas và qua túi cùng này t cung liên quan đến trực tràng,đại tràng Sigma và các quai ruột non Túi cùng Douglas là nơi thấp nhất của ổ phúc mạc

Đáy là bờ trên của thân t cung có liên quan đến các quai ruột non và đại tràng Sigma

Bờ bên d y và tròn dọc theo bờ này có dây ch ng rộng bám giữa hai lá của dây ch ng rộng có động mạch t cung

+Eo t cung: là đoạn th t nh nhất dài 0,5cm n m giữa thân ở trên và cổ t cung ở dưới khi chuyển dạ thì eo t cung giãn ra tạo thành đoạn dưới, phía trước

có phúc mạc phủ l ng lẻo, liên quan đến đáy t i c ng bàng quang- t cung và mặt sau bàng quang phía sau và hai bên liên quan giống như ở thân t cung +Cổ t cung: cổ t cung hình trụ dài 2,5cm rộng 2,5cm có âm đạo bám vào chia làm hai ph n là ph n trên âm đạo và ph n trong âm đạo Âm đạo bám vào cổ t cung theo đường chếch lên trên và ra sau phía trước bám vào

1 3 dưới phía sau bám vào 1/3 trên cổ t cung

- Ph n trên âm đạo: mặt trước cổ t cung dính vào mặt sau bàng quang bởi mô l ng lẻo dễ bóc tách, mặt sau có phúc mạc che phủ liên quan với túi cùng Douglas và qua túi cùng liên quan với mặt trước trực tràng Hai bên cổ

t cung g n eo trong đáy dây ch ng rộng có động mạch t cung b t chéo trước niệu quản, chỗ b t chéo cách cổ t cung 1,5cm

- Ph n trong âm đạo: nhìn từ dưới lên tr ng như mõm cá mè thò vào trong âm đạo đỉnh mõm có lỗ ngoài cổ t cung, lỗ này tròn ở người chưa đẻ

và bè ngang ở người đã đẻ

- Thành âm đạo quây xung quanh cổ t cung tạo nên túi bịt g m 4 ph n: trước, hai bên và sau trong đó t i bịt sau sâu nhất và liên quan đến túi cùng Doulas[6]

1.1.3 hư ng ti n gi tử cung

T cung được giữ tại chỗ nhờ:

- Đường bám của âm đạo vào cổ t cung

- T thế của t cung

- Các dây ch ng giữ t cung

1.1.3.1 m đạo bám vào c t cung

m đạo được giữ ch c bởi cơ nâng hậu m n, cơ âm đạo- trực tràng và

n t thớ trung tâm tạo nên chỗ dựa vững của t cung

1.1.3.2 Tư thế của t cung

Tư thế của t cung là gập trước và ngả trước, đè lên mặt trên của bàng quang, có tác dụng làm t cung kh ng tụt xuống

1.1.3.3 Các d y ch ng

- Dây ch ng rộng: là nếp ph c mạc g m hai lá tạo nên bởi ph c mạc bọc mặt trước và mặt sau t cung k o dài ra hai bên tạo thành Chạy từ bờ bên t cung, vòi t cung tới thành bên chậu h ng g m 2 mặt và bốn bờ

+ Mặt trước dưới: liên quan đến bàng quang có một nếp ph c mạc chạy từ góc bên t cung tới thành bên chậu h ng, do dây ch ng tròn đội lên tạo thành

Mặt sau trên: liên quan với các quai ruột non, đại tràng Sigma Có dây

ch ng th t lưng- bu ng trứng đội lên, mạc treo bu ng trứng dính vào, mặt này rộng hơn và xuống thấp hơn mặt trước

Bờ trong dính vào bờ bên của t cung, có ph c mạc phủ mặt trước và sau t cung, giữa hai lá có động mạch t cung

Bờ ngoài dính vào thành bên chậu h ng, do hai lá của dây ch ng rộng

ở phía trước và sau với ph c mạc thành

Bờ trên: tự do phủ lấy vòi t cung, giữa hai lá dọc bờ dưới của vòi

t cung có nhánh vòi của động mạch t cung và động mạch bu ng trứng tiếp nối nhau

Bờ dưới còn gọi là đáy, trong đáy dây ch ng rộng có động mạch t cung b t ch o trước niệu quản, chỗ b t ch o cách cổ t cung 1,5cm Ngoài ra trong nền còn có tổ chức liên kết, th n kinh

-Dây ch ng tròn

Dây ch ng tròn dài 10- 15cm, cấu tạo là thừng n a sợi n a cơ Chạy từ góc bên t cung ra trước đội ph c mạc lá trước dây ch ng rộng lên cho tới thành bên chậu h ng, chui vào trong lỗ b n sâu chạy trong ống b n và thoát ra

ở lỗ b n n ng đ ng thời t a ra các nhánh nh tận hết ở m liên kết gò mu và

m i lớn

- Dây ch ng t cung- c ng

Là dải cơ trơn m liên kết đi từ mặt sau cổ t cung chạy ra sau lên trên,

đi hai bên trực tràng đến bám vào mặt trước xương c ng

- Dây ch ng ngang cổ t cung

Là dải m liên kết đi từ bờ bên cổ t cung ngay trên t i bịt âm đạo chạy ngang sang bên dưới nền dây ch ng rộng trên hoành chậu h ng tới thành bên chậu h ng

- Dây ch ng mu- bàng quang- sinh dục: là các thớ từ bờ sau xương mu đến bàng quang: các thớ từ bờ sau xương mu đến cổ t cung và các thớ từ bàng quang đến cổ t cung[6]

4 ạch u và th n inh

1.1.4.1 Động mạch t cung

G m có hai động mạch đi hai bên của t cung hai động mạch này đều

b t ngu n từ động mạch hạ vị và đi thẳng theo thành chậu hông xuống dài

khoảng 6cm, tiếp theo đi ngay vào trong về phía cổ t cung đoạn này dài khoảng 3cm, khi đến ph n trên âm đạo giáp cổ t cung thì quặt ngược lên tạo thành quai động mạch Tiếp đó hai động mạch t cung chạy dọc theo hai bờ bên của t cung dài khoảng 4cm động mạch t cung b t ch o trước niệu quản, chỗ b t ch o cách eo 1,5cm

U xơ t cung là khối u lành tính phát triển từ cơ t cung Đây là khối u

rất hay gặp, t lệ 20- 30% ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ

Cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ ràng U xơ t cung gây băng huyết, đau

và có thể dẫn đến v sinh, th ng thường nhất là chảy máu và đó là triệu chứng chính để chỉ định c t t cung[7]

1.2.1 Phân loại u x tử cung

Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u xơ với lớp cơ t cung chia làm ba loại

- U xơ t cung dưới thanh mạc: khối UXTC phát triển từ cơ t cung ra phía thanh mạc t cung, thường có nhân to, ít gây rối loạn kinh nguyệt nhưng

có thể gây xo n nếu có cuống

- U xơ kẽ: khối u n m trong bề d y cơ t cung thường nhiều nhân và làm cho t cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt, hay gây sẩy thai, đẻ non

- U xơ dưới niêm mạc: là những u xơ có ngu n gốc từ lớp cơ nhưng phát triển d n vào bu ng t cung, đội lớp niêm mạc lên có khi to chiếm toàn bộ

bu ng t cung U xơ dưới niêm mạc đ i khi có cuống được gọi là polyp xơ[8]

1.2.2 Tri u chứng của UXTC

H u hết UXTC không gây triệu chứng chỉ khoảng 35 -50% UXTC có triệu chứng, khi UXTC nh triệu chứng rất nghèo nàn và phát hiện được nhờ thăm khám phụ khoa với nhiều l do khác nhau như chậm có thai khám vô sinh hoặc siêu âm ổ bụng phát hiện thấy Nhìn chung triệu chứng của u xơ t cung phụ thuộc vào vị trí, kích thước và số lượng khối u

1.2.2.1 Triệu chứng cơ năng

- Ra huyết từ t cung hay gặp khoảng 60% các trường hợp hay gặp là cường kinh hoặc rong kinh Hiện tượng ra huyết kéo dài lâu ngày dẫn đến tình

trạng thiếu máu, da xanh niêm mạc nhợt, hoa m t chóng mặt

- Tiết dịch âm đạo thường loãng như nước có khi ra từng đợt kéo dài Triệu chứng này hay gặp ở u dưới niêm mạc nếu tiết dịch có lẫn mủ thì

thường có nhiễm khuẩn ở bu ng t cung

- Đau v ng hạ vị hoặc hố chậu, người bệnh có cảm giác nặng bụng, đau tăng khi đứng, lúc mệt nhọc hoặc l c có kinh, đau giảm khi bệnh nhân n m

nghỉ Đ i khi đau dữ dội đau chói là triệu chứng gợi đến biến chứng xo n

của khối u xơ có cuống và cũng dễ chẩn đoán nh m với u bu ng trứng xo n

- Rối loạn tiểu tiện như đái r t vì khối u xơ t cung chèn ép vào tiểu

khung và bàng quang làm cho bệnh nhân có cảm giác mót đi tiểu nhiều l n

1.2.2.2 Triệu chứng thực thể

- U xơ t cung khi khám sẽ thấy t cung to toàn bộ ch c hoặc thấy một

khối t cung bị biến dạng khối đó di động cùng với cổ t cung

- U xơ t cung dưới phúc mạc thì t cung to ch c sờ thấy khối u xơ di

động theo t cung, nếu u xơ có cuống dễ nh m với u nang bu ng trứng

- U xơ dưới niêm mạc thường t cung không to, nếu là u xơ có cuống sẽ

mọc vào bu ng t cung cuống sẽ dài d n ra thò ra ngoài qua lỗ cổ t cung

- Khám b ng m vịt có thể đánh giá tổn thương cổ t cung, màu s c khí

hư, máu ở âm đạo hay từ bu ng t cung chảy ra, mức độ tổn thương và kích

thước polyp nếu có

- Thăm âm đạo kết hợp với n n bụng sẽ thấy vùng hạ vị có khối to, mật

độ ch c, bề mặt có thể l i lõm kh ng đều do có nhiều khối u xơ, ấn kh ng đau

và di động cùng với cổ t cung tuy nhiên mức độ di động còn phụ thuộc vào

khối u xơ có dính hay kh ng

- Những u xơ dưới niêm mạc n m ở eo sẽ làm cho cổ t cung bị xóa qua

lỗ cổ t cung có thể sờ thấy khối u xơ trong bu ng t cung

1.2.3.2 Chụp buồng t cung có thuốc cản quang

Chụp bu ng t cung có thuốc cản quang không phải là phương pháp thường qui trong chẩn đoán u xơ t cung nó chỉ được áp dụng trong trường hợp chưa rõ ràng như: u xơ t cung dưới niêm mạc không sờ thấy khi thăm

khám qua âm đạo, không phát hiện được qua siêu âm

1.2.3.3 Soi buồng t cung

Soi bu ng t cung không những chẩn đoán các bệnh lý của bu ng t cung có hiệu quả mà còn x lý một số bệnh lý của bu ng t cung Qua soi sẽ nhìn thấy toàn bộ niêm mạc t cung từ đó có thể sinh thiết chính xác nơi tổn

thương, có thể nhìn thấy u xơ t cung dưới niêm mạc

2.4 C c phư ng ph p điều trị u x tử cung

Điều trị UXTC phụ thuộc vào tuổi, tình trạng thai nghén, sự mong muốn có thai trong tương lai, sức kh e, triệu chứng, kích thước, vị trí khối u nếu u xơ nh chưa có biến chứng có thể theo dõi kiểm tra hàng năm, nếu u

xơ ngày càng lớn d n gây các biến chứng đau v ng chậu, rong kinh rong huyết, băng kinh, chèn p bàng quang, khi có thai gây sẩy thai liên tiếp c n

phải điều trị[7]

1.2.4.1 Điều trị nội khoa

- Progestatif là thuốc điều trị hàng đ u, thuốc có tác dụng lên niêm mạc

t cung bị quá sản: điều trị b ng progestin 2 viên/ngày từ ngày thứ 15 của chu

kỳ kinh trong 7 -10 ngày, theo dõi b ng thăm khám lâm sàng cứ 3 tháng một

l n để đánh giá hiệu quả điều trị[7]

- Thuốc tương tự LH- RH Decapeptyl, Zoladex, Synarel…) có tác dụng làm cho hai bu ng trứng ở trạng thái nghỉ hoạt động có h i phục Thuốc làm cho kích thước u xơ b đi 50% trong một n a số trường hợp nhưng kh ng thể thay thế hoàn toàn cho việc phẫu thuật sau khi ngừng điều trị 6 tháng UXTC

to trở lại như ban đ u tác dụng phụ của thuốc trên bệnh nhân là những cơn

bốc h a, kh âm đạo, loãng xương nếu dùng kéo dài trên 6 tháng

1.2.4.2 Điều trị b ng gây tắc động mạch t cung

Là phương pháp điều trị nh m làm giảm lượng máu đến khối u, gây hoại

t và làm khối u b đi Đây là thủ thuật X- quang can thiệp qua da tiến hành dưới tác dụng của thuốc giảm đau và phong bế th n kinh hạ vị điều trị này được đề nghị cho những phụ nữ trẻ còn muốn có con thay v điều trị b ng

phẫu thuật[9]

1.2.4.3 Điều trị b ng phẫu thuật

Điều trị b ng ngoại khoa vẫn là hướng điều trị chính cho những bệnh nhân u xơ t cung Đây là phương pháp điều trị tích cực, đem lại kết quả

tốt nhất

Chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp u xơ t cung dưới niêm mạc,

u xơ t cung có biến chứng, u xơ t cung điều trị nội khoa không kết quả[8]

Điều trị phẫu thuật bao g m: C t u xơ dưới niêm mạc qua soi bu ng t cung, bóc nhân xơ t cung, phẫu thuật c t t cung bán ph n và c t t cung

hoàn toàn[8]

1.3 C ỹ h ng

1.3 Đường vào

- Đường bụng

- Đường âm đạo

- Đường qua nội soi

1.3.2 thuật c t tử cung

C t t cung là một phẫu thuật nh m c t b t cung ra kh i cơ thể

Phẫu thuật c t t cung có nhiều k thuật khác nhau, có hai loại phẫu thuật chính là c t t cung bán ph n và c t t cung hoàn toàn c ng với bảo t n hay c t ph n phụ[10]

1.3.2.1 Phẫu thuật cắt t cung bán phần

Là phẫu thuật c t b thân t cung, để lại cổ t cung phẫu thuật có thể kèm theo c t một ph n phụ(vòi t cung, bu ng trứng) hoặc c t cả hai ph n phụ tuỳ từng trường hợp

Phẫu thuật c t t cung bán ph n được J.L Fauvre thực hiện l n đ u tiên vào năm 1879, H Kelly đã áp dụng vào năm 1900 trên t cung có u xơ Có nhiều phương pháp c t t cung bán ph n khác nhau như phương pháp CTCBP của Pozzi và Terrier, phương pháp phẫu thuật của L Bazy được áp dụng trong các trường hợp khác nhau về vị trí, kích thước khối u t nh trạng t cung

và ph n phụ 20

Phẫu thuật c t t cung bán ph n được chỉ định khi tình trạng cổ t cung không có tổn thương, vị trí của u xơ cho phép và tuổi của bệnh nhân còn trẻ Phẫu thuật này có ưu điểm là đơn giản dễ làm và giữ được cổ t cung cho bệnh nhân Tuy nhiên vẫn có nguy cơ tái phát u xơ và ung thư cổ t cung,

do đó sau phẫu thuật vẫn phải thường xuyên theo dõi b ng tế bào học phát hiện sớm các bất thường ở cổ t cung[11]

Ngày nay phẫu thuật c t t cung bán ph n kh ng chỉ được thực hiện qua phẫu thuật mở bụng mà còn được thực hiện qua phẫu thuật nội soi

1.3.2.2 Cắt t cung hoàn toàn (CTCHT)

C t t cung hoàn toàn là c t t cung và cổ t cung Là phẫu thuật tốt và triệt để nhất Tuy nhiên phẫu thuật đòi h i k thuật cao hơn, khó khăn trong các trường hợp UXTC to ở eo hoặc khối u ở g n bàng quang, niệu quản, trực tràng hoặc dính do tiền s mổ ở ổ bụng[11],[12]

C t t cung hoàn toàn có thể thực hiện b ng các đường: Đường bụng, đường âm đạo, đường nội soi hay kết hợp[12]

C t t cung được thực hiện qua đường bụng vẫn là chủ yếu[13],[14]

Nếu âm đạo rộng mềm, t cung di động tốt đ ng thời khối u xơ kh ng quá to th có thể c t t cung hoàn toàn qua đường âm đạo[12],[15]

C t t cung qua nội soi là một phương pháp phẫu thuật mới có thể thay thế cho c t t cung đường bụng khi c t t cung đường âm đạo có chống chỉ định[16],[17]

Như các phẫu thuật khác, c t t cung hoàn toàn cũng có những nguy cơ, biến chứng sau mổ là: chảy máu, nhiễm tr ng, tổn thương vào cơ quan nội tạng xung quanh trong l c bóc tách như niệu quản, bàng quang, trực tràng, nếu kh ng được phát hiện kịp thời sẽ gây ra các hậu quả nặng nề đe dọa tính mạng người bệnh[18]

Theo Phan Trường Duyệt thì tùy theo từng trường hợp để có chỉ định c t

t cung để lại hai ph n phụ hoặc c t b hai ph n phụ Chỉ định c t hai ph n phụ nên cân nh c thận trọng, đặc biệt với phụ nữ trẻ hoặc đang tuổi sinh đẻ[10] Theo Nguyễn Đức Hinh thì bảo t n bu ng trứng khi bu ng trứng không

có tổn thương và người bệnh còn trẻ[11]

1.4 L h h i n n i i

1.4 ịch sử nội soi th giới và Vi t Nam

1.4.1.1 ơ ược ịch s và ứng dụng phẫu thuật nội soi trên thế giới

Sơ lược lịch s nội soi thế giới

PTNS đã phát triển rất mạnh ở nhiều nước trên thế giới từ nhiều thập k qua.Sự phát triển không ngừng từ nội soi thăm khám đến nội soi chấn đoán và ngày càng được hoàn thiện hơn với nội soi phẫu thuật[19],[20]

Lịch s của phương pháp nội soi được nhiều người thừa nhận có từ thời Hypocrates(460-375 trước Công nguyên) khi ông mô tả soi khoang mũi, ống tai với ánh sáng mặt trời

Vào năm 1806 Pillipe Bozzini người Đức) đã d ng một ống thẳng b ng thiếc, một ngọn nến và một cái gương để soi trực tràng và bàng quang.N a thế k sau năm 1865 Desormeaux đã giới thiệu tại Viện Hàn lâm Y học Paris

k thuật soi bàng quang.Ông đã s dụng ống nội soi này để kiểm tra trong lòng bàng quang

Năm 1869 Pantaleoni đã kết hợp một đèn đốt c n và nhựa th ng để chiếu sáng khi nội soi Ông đã điều chỉnh gương phóng đại cho soi bu ng t cung và có thể quan sát polyp t cung của một phụ nữ 60 tuổi sau mãn kinh ra máu và đốt polyp b ng Nitrat bạc[21]

Năm 1880, Edison đã phát minh ra đèn điện và 3 năm sau đó Newman liền ứng dụng vào soi bàng quang Điều đó đã tạo tiền đề cho nội soi hiện đại

và phẫu thuật nội soi xuất hiện[22]

K thuật nội soi b t đ u phát triển mạnh từ thế k XX với việc nội soi ổ bụng chẩn đoán của Zabaws năm 1910 và Decker nội soi l ng ngực năm

1944 J Semm đã tiến hành phẫu thuật nội soi năm 1980 và Philip Mouret là

người thực hiện thành c ng trong việc c t b t i mật b ng nội soi vào năm

1987 Từ đó phẫu thuật nội soi đã phát triển rất nhanh chóng ở nhiều nước trên thế giới[23]

* ng dụng của phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi PTNS) trong những thập k qua đã phát triển khá mạnh ở nhiều nước, b t đ u ở Pháp và châu Âu sau đó ở Hoa Kỳ và đang tiếp tục phát triển ở nhiều nước khác trên thế giới

Nhờ sự ra đời của dòng điện cao t n với chức năng chính là c m máu, PTNS đã b t đ u phát triển mạnh từ những năm đ u thập k 70 với các k thuật là:

- M Bruhat ở Pháp đã thực hiện phẫu thuật nội soi trong điều trị ch a ngoài t cung vào năm 1974

- Năm 1983 Lukichev đã th ng báo phẫu thuật nội soi c t b t i mật để điều trị viêm t i mật cấp tính ở người

- Năm 1987 P.Mouret ở Pháp đã c ng bố c t t i mật qua nội soi thành c ng Đặc biệt những năm g n đây PTNS đã có những bước tiến bộ rõ rệt với nhiều kinh nghiệm và ngày càng có nhiều người chấp nhận Từ đó PTNS được áp dụng rộng rãi với nhiều loại phẫu thuật khác nhau g m: phẫu thuật đường tiêu hóa, phẫu thuật l ng ngực, phẫu thuật tiết niệu, các phẫu thuật trong phụ khoa…[22]

1.4.1.2 Tình hình phẫu thuật nội soi Việt Nam

Ở Việt Nam từ cuối thập k 90 cho tới nay nhiều cơ sở phẫu thuật ngoại, phụ sản và phẫu thuật nội soi đã đạt nhiều thành tựu đáng kể Nhiều bệnh viện trong cả nước đã s dụng và phát triển k thuật nội soi đáp ứng yêu c u ngày càng cao của người bệnh[3],[24],[25]

* Về ngoại khoa:

Từ tháng 9 năm 1992 trường hợp c t t i mật đ u tiên được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy, đến nay phẫu thuật này đã được triển khai thường xuyên Tại bệnh viện Việt Đức phẫu thuật nội soi b t đ u triển khai c t t i mật vào tháng 11 1993, sau đó đa triển khai các phẫu thuật khác như c t ruột thừa viêm, c t u tuyến thượng thận, thoát vị cơ hoành, c t t cung [26],[24]

* Về Sản phụ khoa:

Năm 1993 tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ đã b t đ u triển khai PTNS cho các trường hợp như: ch a ngoài t cung, u nang bu ng trứng, lạc nội mạc t cung, chẩn đoán và điều trị v sinh như t c ống dẫn trứng ứ nước vòi t cung,

mở th ng và tái tạo loa vòi, bóc tách nhân xơ t cung và c t t cung hoàn toàn, đến nay những phẫu thuật này cũng được thực hiện thường xuyên[22],[27] Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã triển khai nội soi ổ bụng từ những năm 70 nhưng chỉ là nội soi chẩn đoán

Năm 1995 một số chuyên gia nước cộng hòa Pháp đã tr nh diễn một số trường hợp PTNS và hướng dẫn cho một số phẫu thuật viên của Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Từ năm 1998 đã thực hiện điều trị bu ng trứng đa nang qua nội soi b ng

k thuật c t góc hoặc khoan nhiều lỗ

Từ năm 1999 đã thực hiện bóc nhân xơ qua nội soi

Từ tháng 10 2004 thực hiện phẫu thuật c t u nang bu ng trứng xo n

Từ tháng 11 2004 thực hiện phẫu thuật nội soi bóc tách nang bu ng trứng trong thai kỳ khi tuổi thai từ 13 đến 14 tu n) và thực hiện phẫu thuật nội soi nối vòi t cung cho những bệnh nhân có nguyện vọng sau triệt sản

Từ tháng 12 2004 b t đ u thực hiện c t t cung qua nội soi

Cho tới nay đã có hàng ngàn ca mổ như: ch a ngoài t cung chưa vỡ, bóc hoặc c t b u bu ng trứng, bóc tách u xơ t cung, phẫu thuật mở th ng, tạo h nh loa vòi t cung và vi phẫu nối ống dẫn trứng K thuật nội soi đã đem lại những kết quả đáng khích lệ, song song với việc đào tạo được hàng trăm phẫu thuật viên cho các địa phương và cho Bệnh viện Phụ sản Trung ương[3]

1.4.2 C c bước ph t triển thuật nội soi trong ph ho

Nội soi chẩn đoán

Nội soi chẩn đoán b t đ u từ khi Zabaws thực hiện nội soi ổ bụng vào năm 1910 Đến năm 1934 Hope đã th ng báo về việc s dụng nội soi để chẩn đoán ch a ngoài t cung Từ đó nội soi chẩn đoán được phát triển nhanh chóng trong phụ khoa để chẩn đoán các trường hợp như ch a ngoài t cung,

vô sinh, lạc nội nạc t cung…[28],[22]

* Nội soi can thiệp

Sự phát triển kh ng ngừng của k thuật nội soi thể hiện ở các bước k thuật đó là:

- Năm 1946 Palmer đã b t đ u thực hiện nội soi can thiệp b ng việc s dụng c n đặt t cung để di động t cung l c tiến hành phẫu thuật

- Từ cuối những năm 60 nội soi ổ bụng ứng dụng trong triệt sản nữ được thực hiện nhờ sự ra đời của dao điện

- Năm 1974 Bruhart thực hiện PTNS ch a ngoài t cung, Semm ở Đức

th ng báo đã ứng dụng PTNS trong c t b ph n phụ, c t b u nang bu ng trứng, bóc tách u xơ t cung…

- Năm 1975 Gomel đã gỡ dính và mở th ng vòi t cung b ng PTNS ở người bệnh v sinh

- Năm 1977 Bruhart đề xuất việc thực hiện k thuật mở bờ tự do vòi t cung qua nội soi để bảo t n trong các trường hợp ch a ngoài t cung

- Năm 1989 Reich đã báo cáo trường hợp c t hoàn toàn t cung qua nội soi đ u tiên Phương pháp phẫu thuật mới này làm cho ngành phẫu thuật phụ khoa tin tưởng hoàn toàn vào khả năng tinh tế của PTNS

Tiếp đó các nhà phẫu thuật đã thực hiện các phẫu thuật phức tạp qua nội soi như:

- Năm 1989 Querleur nạo v t hạch v ng chậu

- Năm 1990 Perez nạo v t hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ

- Năm 1991 Reich và cộng sự điều trị lạc nội mạc t cung ở sâu

Đến nay PTNS nói chung cũng như PTNS trong phụ khoa nói riêng đang phát triển với kết quả ngày càng cao[22]

1.5 C ng n i i

Trường hợp c t t cung qua nội soi l n đ u tiên trên thế giới vào năm

1989 được thực hiện bởi Reich là nhà phẫu thuật phụ khoa ở Hoa Kỳ[2] Đây là phương pháp phẫu thuật có nhiều ưu điểm đặc biệt là có thể quan sát k về giải phẫu, dễ dàng tiếp cận quan sát âm đạo và trực tràng, có thể

c m máu tốt và bơm r a những cục máu đ ng trong quá tr nh d ng nước kiểm tra lại, người bệnh cũng đỡ đau nhiều sau mổ vì tránh phải rạch rộng thành bụng, rút ng n thời gian n m viện, h i phục nhanh, đặc biệt t lệ nhiễm trùng thành bụng thấp[2]

1.5.1 Chỉ định

Chỉ định c t t cung qua nội soi tương tự như c t t cung qua đường bụng Mức độ lớn hoặc b của khối u t cung t y thuộc vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên để chỉ định phẫu thuật, các chỉ định bao g m:

* U xơ t cung

Theo Reich UXTC là chỉ định th ng thường nhất với những khối u to

b ng t cung có thai 12 tu n và trọng lượng t cung từ 280- 320gram đ ng thời những trường hợp có t cung lớn nhất là 1000 đến 1100gram[2]

Theo Switala th chỉ định cho những trường hợp có trọng lượng t cung lớn nhất chỉ là 500gram[29]

Ở Việt Nam hiện nay điều trị ngoại khoa vẫn là hướng điều trị chính cho những người bệnh UXTC, đó là phương pháp điều trị tích cực triệt để và mang lại kết quả tốt[11],[30],[31]

- UXTC điều trị nội khoa kh ng kết quả

- UXTC có nhiều biến chứng như đau, rối loạn kinh nguyệt, chèn p… Các chỉ định ngoài UXTC

- Rong kinh, rong huyết điều trị nội khoa thất bại

- Khối u bu ng trứng trên người lớn tuổi mà kh ng có dấu hiệu nào ngh đến ung thư

- Tổn thương nghi ngờ cổ t cung như các trường hợp CIN II, CIN III, hoặc ung thư cổ t cung giai đoạn I[32],[2]

1.5.2 Ch ng chỉ định

* Nguyên nhân toàn thân

- Các bệnh rối loạn hô hấp: hen phế quản, lao phổi…

- Các bệnh van tim, cao huyết áp…

- Thiếu máu nặng

- Tiểu đường, basedow…

- Rối loạn đ ng máu[2],[32]

* Các nguyên nhân phụ khoa

- T cung quá to: tùy theo kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên mà không chỉ định cho các trường hợp UXTC to ở các mức độ khác nhau[32],[2] Theo Switala không chỉ định PTNS cho những trường hộ t cung có trọng lượng trên 500 gram[29]

- Ung thư bu ng trứng

- S o mổ cũ dính nhiều hố chậu

- Lạc nội mạc t cung vùng hố chậu gây dính nhiều

- Vết mổ cũ dính sau mổ lấy thai[32],[2]

1.5.3 Các mức k thuật c t tử cung qua nội soi

Có nhiều tác giả phân loại mức độ k thuật khác nhau nhưng tựu chung đều dựa vào mốc quan trọng là động mạch t cung[32],[2],[33]

Theo C.Y-Liu[33] và theo Reich[2] các mức k thuật c t t cung qua nội soi g m:

Nếu PTNS tiến hành đến mức trên động mạch t cung, động mạch t cung và ph n còn lại được thực hiện qua đường âm đạo th phương pháp này được gọi là c t t cung đường âm đạo có sự trợ giúp của nội soi (Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy- LAVH)

Nếu PTNS tiến hành đến mức c t động mạch t cung ph n còn lại thực hiện qua đường âm đạo t cung và các thành ph n c t rời có thể lấy qua âm

đạo hoặc qua ống nội soi th phương pháp này gọi là c t t cung qua nội soi (Laparoscopic Hysterectomy- LH)

Nếu PTNS thực hiện đến mức c t động mạch t cung tiếp đó c t các dây

ch ng và cổ t cung cho đến khi t cung được giải phóng n m trong tiểu khung, t cung và các ph n c t rời có thể lấy qua ống nội soi hoặc qua đường

âm đạo th phương pháp này gọi là c t hoàn toàn t cung qua nội soi (Total Laparoscopic Hysterectomy- TLH)

1.5.4 thuật c t tử cung qu nội soi

Chuẩn bị bệnh nhân

- Người bệnh n m tư thế Trendelenburg

- Gây mê nội khí quản

Các bước k thuật

- Th 1: Đặt c n nâng t cung

- Th 2: Vào ổ bụng

Bơm hơi vào ổ bụng: có hai cách bơm hơi vào ổ bụng

Cách 1: Phẫu thuật viên d ng dao rạch một đường dài 1cm tại một vị trí quanh rốn, d ng kim Veress chọc qua vết rạch vào ổ bụng để bơm khí CO2 Phẫu thuật viên có thể có cảm giác khi kim Veress xuyên qua lớp cân của thành bụng và ph c mạc khi nghe tiếng nhẩy lò xo hai l n hoặc d ng một bơm tiêm để test Bơm khí CO2 vào ổ bụng đến khi áp lực 12mmHg th r t kim Veress và tiến hành chọc trocart kính soi trocart 10mm) theo vị trí của kim chọc bơm khí CO2 Cách này thường được áp dụng cho các trường hợp

có tiền s phẫu thuật ổ bụng

Cách 2: Phẫu thuật viên d ng dao rạch một đường dài 1cm ngay dưới rốn r i chọc trocart 10 vào ổ bụng sau đó bơm khí CO2 đạt áp lực 12mmHg

Chọc 3 trocart phẫu thuật trocart 5mm): một trocart ở vị trí đường

tr ng giữa dưới rốn phía trên xương vệ 2cm, hai trocart bên vị trí trên gai chậu trước trên 3cm và hướng vào giữa bụng 3cm

- Th 3: Kiểm tra toàn bộ ổ bụng, thăm dò t m toàn diện ổ bụng và tiểu khung, ch vị trí và giới hạn của bàng quang, niệu quản, đại tràng, trực tràng và các mạch máu lớn, bộc lộ t cung và ph n phụ

- Th 4: Đốt và c t cuống mạch ph n phụ

T cung được đẩy về một phía đối diện, d ng dao điện lưỡng cực đốt,

d ng k o c t vòi t cung, dây ch ng tròn, dây ch ng t cung bu ng trứng,

ph c mạc được c t thẳng đứng song song với cạnh của t cung Nếu c t cả

ph n phụ th đốt và c t dây ch ng th t lưng- bu ng trứng Khi đốt và c t dây

ch ng tròn kh ng nên c t quá g n t cung, nên để lại ph n dây ch ng tròn ở t cung từ 1,5- 2cm tránh chảy máu từ các t nh mạch của ph n phụ

Các bước trên có thể c t b ng dao điện đơn cực, dao mổ siêu âm, d ng clip hoặc khâu để c m máu Tiếp đó đẩy đáy dây ch ng rộng ngoài động mạch t cung, c m máu b ng dao điện lưỡng cực

K thuật làm tương tự với ph n phụ bên kia

Hình 1.2 Đốt c t cuống mạch ph n phụ[34]

- Th 5: Bóc tách t i c ng t cung- bàng quang

T cung được đặt ở vị trí trung gian, đẩy lên cao tối đa, ph c mạc t cung bàng quang được g p lên b ng k p có mấu r i c t sau khi c m máu b ng dao lưỡng cực Đốt và c t tất cả các dải xơ, đẩy bàng quang xuống tận t i

c ng trước âm đạo Đốt c m máu càng g n về phía t cung càng tốt để tránh hoại t gây rò bàng quang

Hình 1.3 Bóc tách túi cùng t cung bàng quang[34]

- Th 6: Đốt và c t động mạch t cung

T cung được đẩy tối đa về phía đối diện, một người phụ d ng k p có mấu k o đ u của dây ch ng tròn về phía đối diện để bộc lộ rõ động mạch t cung Đốt và c t d n d n ít một m lá trước và lá sau của dây ch ng rộng, đốt

và c t lá trước đến tận t i c ng t cung bàng quang, và lá sau tới dây ch ng t cung- c ng Đốt động mạch t cung nhiều l n b ng dao lưỡng cực r i c t ít một, có thể d ng clip hoặc khâu động mạch t cung

Hình 1.4 Đốt và c t động mạch t cung[34]

- Th 7: Đốt và c t bó mạch cổ t cung- âm đạo

D ng dao điện lưỡng cực đốt và c t mạch máu cổ t cung- âm đạo trong lớp cân, tiếp theo d ng k o phẫu tích thẳng góc xuống tận t i c ng bên âm đạo r i vòng ra sau tới dây ch ng t cung- c ng

- Th 8: Đốt và c t dây ch ng t cung- c ng

Sau khi c t ph c mạc ở t i c ng sau, đốt và c t dây ch ng t cung c ng

b ng dao điện lưỡng cực Trước khi c t dây ch ng này phải đảm bảo là trực tràng đã được đẩy ra xa Trường hợp t i c ng douglas đ y hoặc lạc nội mạc t cung phải phẫu tích giải phóng t i c ng douglas và đẩy trực tràng xuống

- Th 9: Mở âm đạo, lấy t cung và đóng m m c t âm đạo

Mở m m c t hoàn toàn qua nội soi: người phụ xoay ph n di động của van Hourcabie đẩy tối đa t i c ng trước lên, d ng dao đơn cực mở t i c ng trươc r i vòng ra bên và sau, lu n lu n c t trên van, k o t cung ra ngoài theo van Hourcabie

Hình 1.5 Mở m m c t âm đạo[34]

Mở m m c t qua nội soi kết hợp với qua âm đạo: người phụ xoay ph n

di động của van Hourcabie đẩy tối đa t i c ng trước lên, d ng dao đơn cực

mở t i c ng trươc khoảng 2cm sau đó quay xuống đường âm đạo tiếp tục mở nốt m m c t và lấy t cung K thuật này áp dụng khi chưa s dụng thành thạo c n nâng t cung và dao điện đơn cực

M m c t âm đạo được khâu b ng mũi khâu v t chỉ Vicryl số 1 qua đường âm đạo hoặc b ng hai mũi chữ X chỉ Vicryl số 1 qua nội soi

Hình 1.6 Khâu m m c t âm đạo [34]

- Th 10: Kiểm tra r a ổ bụng

R a ổ bụng b ng huyết thanh ấm, lấy hết máu cục, c m máu k b ng dao lưỡng cực, kiểm tra bàng quang, niệu quản Trường hợp mổ khó khăn hay có nghi ngờ tổn thương bàng quang th bơm 200- 300ml huyết thanh lẫn xanh Methylen vào bàng quang để kiểm tra

Hình 1.7 Kiểm tra lại m m c t sau khi khâu[34]

Tháo dụng cụ, khâu phục h i các lỗ trocart, kh ng c n dẫn lưu ổ bụng

1.6 T i i n ƣ nhƣ i ng n i i

1.6.1 i bi n c t tử cung qu nội soi

PTNS cũng có những biến chứng đặc trưng thậm chí những biến chứng nguy hiểm Ngoài những biến chứng của gây mê các biến chứng này thường liên quan đến bơm hơi ổ bụng, các thao tác của PTNS, việc s dụng các dụng

cụ phẫu thuật như dao điện, laser…[35],[36],[32],[2]

1.6.1.1 Các tai biến của bơm hơi bụng

Các tai biến của bơm hơi ổ bụng g m:

- T c mạch hơi

- Tràn khí các khoang ngoài ổ bụng: màng phổi, dưới da, ngoài phúc mạc…

- Tai biến của chọc kim bơm hơi ổ bụng: chọc phải các mạch máu lớn như động mạch chủ, t nh mạch chủ, động mạch chậu, t nh mạch chậu, chọc thủng ruột non, đại tràng[35],[36],[32]

1.6.1.2 Tai biến do chọc trocart

Tai biến do chọc Trocart đó là vết thương mạch máu lớn như động mạch,

t nh mạch chủ, động mạch và t nh mạch chậu, mạch máu mạc treo ruột, thủng ruột, tổn thương bàng quang[32],[35],[36]

1.5.1.3 Tai biến của phẫu thuật nội soi

Tai biến trong mổ

- Tai biến gay mê

- Tai biến tràn khí

- Chảy máu nhiều

- Tổn thương hệ tiết niệu

- Tổn thương hệ tiêu hóa như thủng ruột [2], [32], [36]

Tai biến, biến chứng sau mổ

- Tổn thương hệ tiết niệu như:

Rò bàng quang- âm đạo

Rò niệu quản- âm đạo

Rò niệu quản- bàng quang- âm đạo

H p niệu quản

- Tổn thương hệ tiêu hóa như liệt ruột, thủng ruột sau mổ

- Chảy máu m m c t âm đạo do nhiễm khuẩn và do hoại t m m c t

- Nhiễm khuẩn thành bụng

- Tụ máu m m c t, nhiễm khuẩn m m c t

- Viêm ph c mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết sau mổ[2],[32],[36]

Theo Reich tai biến của PTNS cũng giống như các trường hợp c t t cung khác: tai biến do gây mê, ngừng thở sau mổ, chảy máu, tổn thương niệu quản, bàng quang, trực tràng, nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn thành âm đạo[2]

Theo Makinen nhận x t 10110 trường hợp c t t cung th tai biến do phẫu thuật đường bụng chiếm 17,2%, đối với phẫu thuật đường âm đạo chiếm 23%, đối với PTNS chiếm 19% và trong đó tổn thương niệu quản hay gặp cao hơn so với phẫu thuật đường bụng với RR= 7,2 Tai biến chủ yếu là nhiễm khuẩn trong đó phẫu thuật đường bụng 10,5%,phẫu thuật đường âm đạo 13%,

và PTNS là 9% [37]

Theo Harkki nghiên cứu 1165 trường hợp c t t cung qua nội soi th tai biến phẫu thuật có t lệ 10,2% trong đó nhiễm khuẩn 5,6%, tổn thương hệ tiết niệu 2,7%, tai biến chạm vào mạch máu1,2%, tổn thương ruột 0,4% [38] Theo Schwartz nghiên cứu 45 người bệnh có tai biến do PTNS c t t cung th thấy t lệ các loại tai biến trong mổ là 11%, gây mê 7%, sau mổ 16%

và do dụng cụ PTNS chiếm nhiều nhất 56% [39]

1.6.2 u điể củ c t tử cung nội soi

Hiện nay c t t cung qua nội soi là phương pháp phẫu thuật có nhiều ưu điểm có thể thay thế cho phẫu thuật c t t cung qua đường bụng

Nhiều tác giả cho r ng phẫu thuật c t t cung qua nội soi đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh đó là:

- Tránh được đau nhiều

- Thời gian n m điều trị tại viện ng n

- Có tính thẩm m cao v vết mổ thành bụng nh

- t d ng thuốc kháng sinh và thuốc giảm đau sau mổ

- T lệ nhiễm khuẩn thành bụng hoặc dính ruột sau mổ thấp

- Thời gian phục h i sau mổ nhanh[40],[4],[20],[17]

Theo Garry thời gian n m viện sau mổ của người bệnh c t t cung qua nội soi chỉ là 3 ngày trong khi đó c t t cung qua đường bụng là4 ngày và mức độ đau sau mổ cũng thấp hơn[41]

Ferrari khi nghiên cứu so sánh thời gian n m viện trung b nh sau mổ c t

t cung qua nội soi và đường bụng thấy có sự khác biệt là 3,8 ngày so với 5,8 ngày[42]

Nghiên cứu của Carter đánh giá mức độ vận động sau mổ của người bệnh theo thang 10 độ với 10 là vận động b nh thường) th vào ngày thứ 14

c t t cung qua nội soi có độ vận động là 9,2 so với c t t cung qua đường bụng là 6,4[43]

Theo Vũ Bá Quyết và cộng sự thời gian n m viện trung b nh của người bệnh c t t cung qua nội soi là 3 ngày, kh ng có biến chứng chảy máu, nhiễm khẩn, viêm ph c mạc[44]

1.6.3 Như c điể củ phẫu thuật nội soi

C t t cung qua nội soi có một số hạn chế và nhược điểm đó là:

- Phải có kinh phí để đ u tư mua dàn máy nội soi

- Phẫu thuật viên phải được đào tạo về phẫu thuật nội soi

- T lệ tai biến, biến chứng cao hơn so với phẫu thuật qua đường bụng

- Chi phí của người bệnh cũng cao hơn các phẫu thuật qua đường bụng

và đường âm đạo[4],[45],[41]