Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp tại bệnh viện việt đức

Tỷ lệ chấn thương CSC tại Nga khoảng 49.0%trong chấn thương cột sống nói chung và đều liên quan đến tai nạn xe máy[ 64] Ở nước ta, cùng với sự phát triển của nền kinh tế công nghiệp hóa,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO bộ y tế

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO bộ y tế

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG VIỆT SƠN

NGHIÊN CỨU CHUẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ

THẤP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyờn ngành : Ngoại Khoa

Lêi c¶m ¬n

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cám ơn:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào Tạo Sau đại học.

bệnh viện.

Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp.

Tôi xin trân trọng biết ơn sâu sắc tới T.s Hà Kim Trung, Phó chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Thần Kinh, thầy đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, dầy công rèn luyện cho tôi ngày càng trưởng thành hơn trong học tập cũng như trong cuộc sống Hơn tất cả thầy đã dạy cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học, đó là tài sản quý giá mà tôi có được và sẽ giúp ích cho tôi trong những chặng đường tiếp theo.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến : Gs Dương Chạm Uyên, người đã dành cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để tôi tiến bộ hơn trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cám ơn các GS,PGS, TS trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, các thầy đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu và đầy kinh nghiệm giúp tôi hoàn thiện luận văn này.

Tôi cũng xin chân thành cám ơn các thầy cô trong Bộ môn ngoại trường Đại học Y Hà Nội, tập thể y bác sỹ khoa Phẫu thuật Thần Kinh, phòng

mổ Thần Kinh- bệnh viện Việt Đức, Tập thể khoa phẫu thuật Thần Kinh bệnh Viện Hữu Nghị Việt Tiệp- Hải Phòng đã tạo điều kiện cho tôi trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới người thân trong gia đình Cám ơn vợ và con trai Đặng Hiếu Anh đã chịu nhiều vất vả, luôn cổ vũ, động viên tôi trong suốt thời gian qua

Hà nội, ngày 02 tháng 10 năm 2009.

MỤC LỤC

ĐẶT

VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.2 Cơ sở giải phẫu 4

1.2.1 Cấu trúc cột sống cổ 5

1.2.2.Thần kinh 8

1.3 Các thương tổn giải phẫu của chấn thương cột sống cổ 10

1.3.1.Thương tổn ép - gập 13

1.3.2.Thương tổn ép theo trục đứng 14

1.3.3.Thương tổn gập bên 14

1.3.4.Thương tổn giãn - gập cột sống 15

1.3.5.Thương tổn ép - ưỡn 15

1.3.6.Thương tổn dãn - ưỡn 15

1.3.7.Tổn thương ưỡn- xoay 15

1.4 Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ 16

1.4.1.Cơ chế tiên phát của chấn thương tủy 16

1.4.2.Cơ chế thứ phát 16

1.4.3.Các thương tổn bệnh học của chấn thương tủy 18

1.5 Chẩn đoán chấn thương tủy cổ 20

1.5.1.Triệu chứng lâm sàng của chấn thương tủy cổ 20

1.6 Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ 22

1.7 Chẩn đoán lâm sàng 25

1.7.1.Hỏi bệnh 25

1.7.2.Khám lâm sàng thần kinh 25

1.8 Hình ảnh cận lâm sàng 26

1.8.1 quiXQ ước 26

1.8.2.Chụp cắt lớp vi tính 29

1.8.3.Chụp CHT 30

1.9 Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp 31

1.9.1.Sơ cứu ban đầu 31

1.9.2.Điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ 32

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn BN 40

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.2.Phương pháp nghiên cứu 41

Phương pháp thu thập số liệu 41

2.3.Nội dung nghiên cứu 41

2.3.1.Đánh giá chung: 41

2.3.2.Chẩn đoán chấn thương CSC thấp 41

2.3.3.Điều trị phẫu thuật 45

2.3.4.Đánh giá kết quả 47

2.4.Xử lý số liệu 48

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 phân bố theo tuổi và giới 49

3.1.1.Phân bố theo tuổi BN 49

3.1.2.Phân bố theo giới 49

3.1.3.Phân bố theo đối tượng chấn thương 50

3.1.4.Phân bố theo địa dư 50

3.2.Nghiên cứu lâm sàng 51

3.2.1 Nguyên nhân chấn thương 51

3.2.2 Phân bố theo cơ chế chấn thương Error! Bookmark not

defined.

3.2.4 Sơ cứu ban đầu và bất động trước khi chuyển 51

3.2.5 Thương tổn phối hợp 52 3.2.6.Phân loại lâm sàng 52

3.2.7 Liên quan giữa thương tổn thần kinh và thương tổn giải phẫu 56 3.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng 56

3.3.1.Kết quả chụp XQ qui ước 57

3.3.2.Chụp cắt lớp vi tính 57

3.3.3.Chụp cộng hưởng từ 58

3.4.Điều trị phẫu thuật 58

3.5.Thời gian trước mổ 59

3.5.Đánh giá kết quả 60

3.5.1.Kết quả lâm sàng ngay sau phẫu thuật 60

3.5.2.Kết quả khám lại 63

3.6 Điều trị phục hồi chức năng sau phẫu thuật 67

Chương 4: BÀN LUẬN 70

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 70

4.2 điểmđặc lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật 72

4.2.1.Triệu chứng lâm sàng 72

4.2.2.Đặc điểm về lâm sàng thần kinh 73

4.2.3.Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh 75

4.3 Chỉ định mổ 76

4.3.Kết quả điều trị 79

4.4.Điều trị phục hồi chức năng sau mổ 82

4.5.Biến chứng sau phẫu thuật 82

KẾT LUẬN 84

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

Chữ viết tắt trong luận văn

ASIA : Hiệp hội chấn thương tủy Mỹ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương cột sống là loại tổn thương phổ biến ở các nước đang

và đã phát triển Tại Bắc Mỹ năm 2008 có 300.000 trường hợp chấn thươngCSC và tỷ lệ chấn thương mới mỗi năm là 20.000 trường hợp Số tiền mànước Mỹ phải chi trả khoảng 9.7 tỷ USD hàng năm.[71] Châu Âu, hàng nămcũng có khoảng trên 40.000 ca tử vong do chấn thương CSC liên quanđến tai nạn giao thông.[56] Tỷ lệ chấn thương CSC tại Nga khoảng 49.0%trong chấn thương cột sống nói chung và đều liên quan đến tai nạn xe máy[

64]

Ở nước ta, cùng với sự phát triển của nền kinh tế công nghiệp hóa,hiện đại hóa, tốc độ xây dựng và việc gia tăng các phương tiện có tốc độ caongày càng nhiều, tuy nhiên cơ sở hạ tầng còn chưa phát triển theo kịp, ýthức sử dụng các phương tiện bảo hộ cũng như sự tuân thủ luật lệ giaothông còn chưa cao…là một trong nhiều nguyên nhân gây nên tai nạn laođộng và tai nạn giao thông ngày càng tăng

Chấn thương CSC là một trong những chấn thương rất nặng của bệnh

lý chấn thương nói chung và cột sống nói riêng, là một trong những nguyênnhân quan trọng dẫn tới tử vong hoặc di chứng tàn tật để lại gánh nặngcho gia đình và xã hội Tại Việt Nam, chấn thương CSC nói chung chiếm từ2- 5% của bệnh lý chấn thương đầu mặt cổ, trong đó có khoảng 10% BN bịchấn thương tủy cổ mà trên phim Xquang thường qui không phát hiện

ra tổn thương xương Tỷ lệ tổn thương thần kinh do chấn thương CSC còncao (60- 70%) [24] [14], trong đó tổn thương tủy hoàn toàn không tiếntriển sau điều trị khoảng 50% [28 ] Theo Đoàn Hoài Linh (2004) nguyênnhân gây tổn thương tủy sống chủ yếu là tai nạn lao động và tai nạngiao thông chiếm tới 85.9%, trong đó nguyên nhân do tai nạn giao thông

là 53,6%

Chấn thương CSC thấp là tổn thương từ C3- C7 chiếm phần lớn(86,6%) [24] Đây cũng chính là những tổn thương gây nên tổn thương tủynhiều nhất và để lại hậu quả nặng nề nhất, vì vậy trách nhiệm của ngườithầy thuốc lâm sàng là làm giảm thiểu mức lan rộng của tổn thương tủytạo điều kiện tối ưu cho tủy phục hồi

Việt Nam, trước những năm 1990, đa số các trường hợp chấnthương CSC được điều trị bảo tồn: bất động bằng bột Minerve hoặc phươngpháp kéo liên tục Cruhfield, phần lớn BN tàn tật vĩnh viễn hoặc tử vong Saunăm 1991, một loạt các phương tiện hiện đại: chụp cắt lớp vi tính, chụpCHT được đưa vào sử dụng và khai thác nên việc chẩn đoán chấn thươngCSC chính xác hơn, cùng với phát triển vượt bậc của ngành gây mê hồi sứcnên việc điều trị bằng phẫu thuật đã có hiệu quả rất lớn làm giảm thiểu thờigian nằm viện, giảm chi phí điều trị, thuận lợi cho sự phục hồi và tái hòa nhậptrở lại cộng đồng, đặc biệt tỷ lệ tử vong của chấn thương CSC giảm từ 33%xuống 9,1% [25]

Vấn đề đặt ra cho các bác sĩ lâm sàng trong lĩnh vực điều trị chấn thươngCSC là: Mổ hay không mổ, mổ khi nào và mổ như thế nào để giải quyết cùngmột lúc 2 mục tiêu: hạn chế tối đa sự lan rộng của tổn thương tủy và làmvững cột sống Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương CSC thấp.

2 Đáng giá kết quả điều trị chấn thương CSC thấp bằng phẫu thuật.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu.

Nghiên cứu về chấn thương cột sống đã có lịch sử rất lâu đời, từnăm 2800 trước công nguyên trong cuốn sách bằng giấy cói cổ Edwin-smith đã mổ tả về chấn thương đầu- cổ- vai, trong đó có đề cập đến 6trường hợp chấn thương cột sống và tác giả đã mô tả dấu hiệu liệt tay,chân và rối loạn tiểu tiện Hypocrate (460- 377 trước công nguyên) cũng đãbàn luận về tính chất của tổn thương cột sống và liên quan của nó với tìnhtrạng liệt, nhưng chưa đề cập tới vai trò của tủy Sau công nguyên, Galas đãbáo cáo thực nghiệm của ông trên động vật và mô tả về dấu hiệu mất cảmgiác và vận động dưới tủy bị tổn thương dẫn đến ngừng thở ở những tầngtủy cổ cao, còn Charles- Edouard Brown- Sequard mô tả những phát hiệncủa mình khi làm thực nghiệm cắt bán phần tủy(1850- 1851) Trong suốtthế kỷ 19, từ sau thực nghiệm của Walker chứng minh tổn thương tủy kéotheo tình trạng liệt và mất cảm giác thì có rất ít các nghiên cứu về chức năngtủy liên quan đến chấn thương cột sống

Từ thế kỷ XVII đã có những phương pháp điều trị chấn thương cột sốngchủ yếu là nắn chỉnh bằng những thao tác thô sơ và cố định bằng bột Tuynhiên trong giai đoạn này cũng có 1 số lý luận về điều trị phẫu thuật đối vớichấn thương cột sống nhưng hiếm khi được áp dụng do kết quả xấu.Paul D'Egine là người đầu tiên cắt bỏ đốt sống vỡ trong chấn thương, cònMagnus trong nhiều công trình nghiên cứu của mình đã phủ nhận việc phẫuthuật lấy bỏ mảnh sống, ông cho rằng liệt tủy do gẫy cột sống có 2 lý do:chảy máu tủy sống thì liệt sẽ tự khỏi hoặc do tủy sống bị đứt thì phẫu thuậtcũng sẽ vô ích Đầu thế kỷ 19, người ta cũng đã tranh luật nhiều về các

4quan điểm mổ hay

không mổ chấn thương tủy, khi đó phương pháp duy nhất trong phẫu thuật

là mở cung sau giải tỏa chèn ép để điều trị các tổn thương tủy

1.2 Cơ sở giải phẫu

Cột sống là trụ cột của bộ xương người, chịu sức nặng của đầu và trọnglượng toàn thân, nó là điểm tỳ của tứ chi qua xương chậu và xương bả vai.Cột sống vừa mềm dẻo vừa vũng chắc, bao bọc và bảo vệ tủy sống nằm trongống sống

Hiểu biết về giải phẫu là bắt buộc đối với phẫu thuật viên cũng như cáckiến thức cơ bản về thương tổn bệnh lý, sinh lý bệnh của chấn thươngtủy giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp, cũng như việcbộc lộ tổn thương, chọn đường vào tốt nhất, ít biến chứng là cần thiết.Các tác giả đầu tiên mô tả đại cương về giải phẫu cột sống đều cố gắng mô

tả một cách chính xác cấu trúc xương cũng như các thành phần cơ bảncủa tủy như: Gray's, Braus và Rauber- kopsch's hay trong cuốn sách củaFick (1911), Hovelaque (1937), Lop (1954), Schmort (1986)

Cột sống cổ gồm 7 đốt nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1 Có một sốtác giả coi hộp sọ là đốt sống cổ O (C0) Được chia làm 2 đoạn do cấu trúc và

chức năng khác nhau [2][4][8]

-Các đốt sống cổ cao: gồm đốt trục (C1) và đốt đội (C2)

-Các đốt sống cổ thấp: từ đốt sống cổ 3(C3)đến đốt sống cổ 7(C7).Đặc điểm của CSC thấp có cấu trúc điển hình gồm: thân đốt sống ở trướcdẹt bề ngang, dầy ở phía trước hơn ở phía sau Mỗi đốt sống đều cómỏm ngang, mỏm khớp trên và dưới Cuống sống tách ra từ phía sau củamặt bên thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều sâu bằng nhau, mảnhsống hình vuông, rộng và hơi cao Các mỏm gai ở sau, ngắn, đỉnh tách ra làm

2 củ, mỏm

ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai của C6 và C7 dài hơn và chẽđôi (đây là mốc nhận biết khi phẫu thuật) Mỏm khớp có diện phẳngnằm ngang, đặc trưng nhất để nhận biết một đốt sống cổ là có lỗ ngang

1.2.1 Cấu trúc cột sống cổ: một đốt sống cổ nói chung gồm những thành

phần sau:

+ Thân đốt sống (corpus ventebrae) hình trụ có 2 mặt: mặt trên vàdưới, hơi lõm ở giữa và một vành xương đặc ở xung quanh

+ Cung đốt sống (arcus vertebrae) cùng với thân đốt sống tạo thành

lỗ đốt sống Cung đốt sống gồm 2 mảnh (lamina arcus vertebre) và 2 cuốngcung đốt sống (pediculus arsus vertebrae) Hai bờ trên và dưới của mỗicuống cung có khuyết sống trên và khuyết sống dưới, khi 2 đốt sống khớpvới nhau thì các khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt để các dây thần kinh gaisống chui ra

+Các mỏm, từ cung đốt sống chồi ra các mỏm sau: mỏm gai, mỏmngang, mỏm khớp

+Lỗ đốt sống (foramen vertebrae) giới hạn phía trước bởi thânđốt sống, hai bên và phía sau bởi cung đốt sống Khi các đốt sống ghépthành cột sống thì các lỗ đốt sống tạo thành ống sống hay ống tủy Ốngsống có kích thước tăng dần từ dưới lên Mỏm gai phía trên đều nhau.Riêng C7 mỏm gai lớn và lồi lên

Đường nối tiếp giữa mỏm gai và mảnh sống rất rõ từ C3- C6 Ở C7thường không rõ, đây là mốc quan trọng khi phẫu thuật bắt vít khi xuyên ratrước theo trục mảnh sống khi bắt vít từ phía sau, nếu xác định sai sẽ gâytổn thương tủy

+Thân đốt sống từ C3 đến C6 có chiều rộng khoảng 15mm, sâu 13mm vàchiều cao đo ở mặt sau theo Cột trụgiữa khoảng 11mm Ở C7 rộng 18mm,sâu 15mm Đây là cơ sở cho việc chọn chiều dài của vít khi phẫu thuật bắtnẹp vít ở mặt trước thân đốt sống thường chọn vít có chiều dài 16mm-

618mm

+Gai sống gồm hai phần: cuống trước và cuống sau

+Ống tủy có hình đa giác với các góc uốn tròn, chiều ngang rộng hơnchiều trước sau, đường kính trung bình của tủy cổ 15mm- 16mm rộng nhất

ở C2 và hẹp nhất ở C7 Cấu trúc cơ thể học đáng chú ý của vùng CSC thấp

là độ dốc của các mặt của mấu khớp so với mặt phẳng dọc giữa và mặtphẳng trán Cấu trúc này cho phép biên độ trượt của các mặt mấu khớpCSC rộng hơn của cột sống lưng và thắt lưng

Hình 1: Đốt sống cổ điển hình

(Theo Atlas giải phẫu người- Nhà xuất bản y học 2001)

+ Khớp hoạt dịch: Các ụ khớp gắn với nhau tạo nên diện khớp, diệnkhớp ở các đốt sống có tổ chức sụn, bao quanh bởi dây chằng và được phủlên bởi màng hoạt dịch Nhìn từ phía sau, diện khớp tạo thành một đường

8nằm ngang, hơi chếch xuống dưới Khoảng cách giữa các đường khớp ởhai bên giữa khớp trên và khớp dưới tương đối bằng nhau, thay đổi từ9mm- 16mm, trung bình là 13mm Từ C3 đến C6 có ranh giới rất rõ giữamảnh bên và ụ

khớp, đường khớp chếch xuống tạo với đường nằm ngang 45o, đây là cơ

sở cho phẫu thuật bắt nẹp vít từ phía sau Riêng ụ bên của C7 dài hơn theochiều trên- dưới và mỏng hơn theo chiều trước sau

+Khớp sụn: hay chính là đĩa đệm (disci intervertebrales) nằn giữa cácthân đốt sống Đĩa đệm có hình thấu kính 2 mặt lồi, chu vi là vòng sợi sơ sụnrất đàn hồi (anulus fibrous), cấu tạo gồm nhân (nucleus pulposus) ởgiữa, nhân có thể di chuyển trong vòng sợi tùy theo vị trí của các thân đốtsống, ngoài cùng đĩa sụn dính liền với bề mặt thân đốt sống Đĩa đệm đàn hồi

có tác dụng hấp thu bớt các lực dồn ép lên cột sống, trong khi đó lớp vỏ xơcùng hệ thống dây chằng và khớp tạo nên sự vững chắc cho cột sống Tùytheo lứa tuổi, chiều cao đĩa đệm thay đổi từ 7mm- 17mm Đĩa đệm dầy ởphía trước so với sau tạo nên độ ưỡn của cổ

+ Khớp sợi: giữ cho đĩa đệm nằm giữa thân đốt sống là dây chằng dọctrước và dây chằng dọc sau Hai dây chằng này cấu tạo sợi rất khỏe, chạy suốttheo chiều dài cột sống và tỏa sang hai bên liên kết với nhau tạo cácmàng liên kết bao phủ màng cứng và các rễ thần kinh cũng như động mạchđốt sống như một hàng rào bảo vệ

- Dây chằng dọc trước (ligament longitudiale anterius) phủ mặttrước thân đốt sống, bám từ nền xương chẩm đến xương cùng

- Dây chằng dọc sau (ligament longitudiale posterius) bám từ xươngchẩm đến xương cụt ở mặt sau thân đốt sống tức thành trước ống sống

- Dây chằng vàng (ligament flavum) là tổ chức sợi mầu vàng, liên kếtgiữa các mảnh sống trên và dưới của các cung đốt liền kề, trải rộng tới khốibên và có tính đàn hồi cao

- Dây chằng trên gai (ligament supraspinous) đây là dây chằng mỏngchạy qua các đỉnh mỏm gai

- Dây chằng liên gai (ligament interspinos) nối giữa các gai sống theokiểu bắt chéo

-Dây chằng khớp bao quang các khớp hoạt dịch nhỏ giữa các mỏm khớp

1.2.2 Thần kinh

Cấu trúc thần kinh tủy sống gồm: tủy sống và rễ thần kinh [4][2][3][8]

1.2.2.1 Hình thể ngoài.

Tủy sống có hình trụ dẹt dài khoảng 45cm (thay đổi tùy theo chiều cao

cơ thể), rộng trung bình 1cm Nằm trong ống sống và uốn theo hìnhđường cong của ống sống Phần trên liên tiếp với hành tủy ngang mức lỗchẩm, phần dưới thu nhỏ lại thành nón tủy ngang mức đốt sống thắt lưng1- 2 Tủy sống chiếm 35% ống sống tại mức đốt sống đội (C1) và khoảng50% tại các đốt sống còn lại Tủy cổ rộng ra ở C3, rộng nhất ở C6 với chu vi38mm, đây là kết quả của sự cung cấp thần kinh tăng dần cho chi trên Tủysống gồm chất xám, chất trắng, ống trung tâm có thể phân biệt được trênCHT

1.2.2.2 Hình thể trong.

∗ Chất xám (substantia grise) gồm các thân tế bào của neuron thần

kinh, nhân của chất xám là nơi tập trung cao của các thân tế bào thầnkinh nằm ở trong các sừng Chất xám gồm 3 sừng

Y Sừng trước (cornu anterius) gồm các neuron vận động

Y Sừng sau (cornu posterius) là sừng cảm giác hẹp và dài

Y Sừng bên chi phối cảm giác nội tạng

∗ Chất trắng (substantia alba) tạo nên bởi các bó sợi dẫn truyền vận

động, cảm giác và liên hợp, chứa các sợi thần kinh và chất đệm Có hai rãnhdọc giữa trước và sau, ngoài ra còn rãnh bên trước và rãnh bên sau chiamỗi nửa tủy làm ba cột trước, bên và sau Cột trước chứa bó gai đồi thịtrước chi phối cảm giác sờ, cột sau chi phối cảm giác sâu Cột bên gồmcác bó vận động và các bó cảm giác bắt chéo chi phối cảm giác đau và nhiệt

∗ Ống trung tâm (canalis centralis) là một ống nhỏ không chứa dịch

não tủy (do quá nhỏ), nằm ở giữa và chạy suốt dọc theo chiều dài tủysống, đầu trên liên tiếp với não thất IV, đầu dưới phình ra tạo não thất tậnnằm trong phần dưới của nón tủy

Giống như não, tủy được bao phủ và bảo vệ, nuôi dưỡng bởi màngnão Ngoài cùng là màng não cứng có cấu trúc sợi, dai có chức năng bảo vệ.Tiếp đến là màng tủy mềm (màng nhện), hai lá cách nhau bởi một khoang

ảo nằm sát mặt trong của màng cứng Lớp trong cùng là màng nuôi dính sátvào tủy có nhiều mạch máu nuôi tủy, giữa màng nuôi và màng nhện là lớpdịch não tủy Tủy cổ bám vào màng cứng bởi dây chằng răng lược ở hai bên,giữa hai rễ thần kinh có tác dụng bảo vệ tủy bằng cách giữ tủy nằm giữa lớpdịch não tủy và hạn chế cử động tủy khi cổ vận động

1.2.2.4 Tuần hoàn tủy sống

Tủy sống được cấp máu từ hai nguồn: Động mạch đốt sống (arteriavertebralis) và các động mạch rễ (arteria radiculares) [8][18]

Các động mạch rễ tách ra từ các động mạch cổ sâu tương ứng vớitừng khu vực tủy sống Các động mạch rễ đi cùng với các thần kinh tủysống qua lỗ gian đốt sống phân chia thành các động mạch rễ trước và rễ sau

Động mạch đốt sống là nghành bên của động mạch dưới đòn, chuivào lỗ của các mỏm ngang đốt sống, hầu hết các trường hợp chui vào từ lỗmỏm ngang đốt sống cổ 6 (C6) ĐM đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống nàysau đó đi vòng ra sau quanh mỏm khớp trên của đốt đội (C1) chui vào tronghộp sọ Mỗi ĐM đốt sống tách ra hai động mạch nhỏ là động mạch tủy sốngtrước và động mạch tủy sống sau

Hình 2: Các động mạch tủy gai

(Theo Atlas giải phẫu người- Nhà xuất bản y học 2001)

Động mạch tủy sống sau: chạy vòng ra sau xuống dưới, nằm ở mặtsau tủy Khi hai động mạch tủy sống sau đi xuống, chúng được bổ sungthêm bởi các động mạch rễ sau

Động mạch tủy sống trước: Hai nhánh trước của động mạch đốtsống đi chếch ra trước tháp hành và chập lại tạo thành động mạchtủy sống trước Động mạch tủy sống trước nằm ở rãnh giữa trướccủa tủy sống đi tới tận tủy cùng

Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi hệ động mạch dọc và động mạch ngang

Hệ tĩnh mạch: hệ này đi kèm động mạch.Thu máu từ trong tủy, quanhtủy và ngoài tủy để đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống sống sau

đó về tĩnh mạch Azygos

1.3 Các thương tổn giải phẫu của chấn thương CSC

Cơ chế chấn thương vùng CSC thấp đã được nhiều tác giả đề cập đến.Hodsworth là người đầu tiên phân loại thương tổn CSC, theo tác giả chia CSCthành 2 cột trụ: cột trụ trước và cột trụ sau Cột trụ trước gồm dây chằngdọc trước, thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng dọc sau Cột trụ sau gồm châncuống sống, mảnh sống, gai sau, dây chằng khớp, dây chằng liên gai Tác giảphân

Độ 3: có mảnh xương vỡ từ phía trước thân đốt sống, tổ hợp đâychằng phía sau có vẻ bình thường (cần bổ xung bằng chụp cộng hưởng từ)

Độ 4: có mảnh xương vỡ từ phía trước thân đốt sống, thân đốt bị dilệch ra sau (< 3mm) gây chèn ép tủy

Độ 5: thân đốt sống di lệch ra sau > 3mm, đứt hoàn toàn tổ hợpdây chằng phía sau (mất vững nặng)

+ Thương tổn ép thẳng trục:

Độ 1: lún đơn thuần mặt trên hoặc cả mặt dưới thân đốt, thân đốt

có hình chén, không dãn tổ hợp dây chằng phía sau

Độ 2: lún cả 2 mặt thân đốt kèm vỡ không di lệch, không có dãn tổ hợpdây chằng phía sau

Độ 3: vỡ vụn hơn, có mảnh vụn chèn vào ống sống phía sau, không dãn

tổ hợp dây chằng phía sau

Độ 4: vỡ vụn thân đốt, đứt tổ hợp dây chằng phía sau làm di lệchthân đốt ra sau, mảnh vụn chèn vào thường làm gây tổn thương thầnkinh hoàn toàn

Độ 1: gẫy cuống cung và mảnh sống (phim chụp chếch/ nghiêng ¾ )

Độ 2: gẫy mảnh sống 2 bên, thường gẫy nhiều tầng

Độ 3: gẫy cung sau 2 bên, đứt tổ hợp dây chằng phía sau xuyên ra cộttrụ giữa và trước dẫn đến trượt thân đốt sống gây thương tổn thần kinhhoàn toàn

+ Thương tổn dãn- ưỡn:

Độ 1: đứt dây chằng dọc trước và bao xơ hoặc gẫy ngang thân đốt

Độ 2: đứt toàn bộ tổ hợp dây chằng, đĩa đệm xuyên qua 3 cột trụlàm trượt thân đốt ra sau Nắn trật dễ dàng bằng động tác giữ đầu trong tưthế gập cổ Trên phim XQ thường qui có thể bỏ sót thương tổn này

Denis, (1983) mô tả cách chia thương tổn cột sống lưng- thắt lưngtheo 3 cột trụ và thấy có thể áp dụng rất tốt cho CSC thấp Tác giả chia cộtsống ra làm 3 cột trụ:

• Cột trụ trước: gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống và đĩa đệm

• Cột trụ giữa: gồm 1/3 sau thân đốt sống, dây chằng dọc sau và đĩa đệm

• Cột trụ sau: gồm các cung đốt sống, dây chằng và bao khớp liên

qua Theo đó tổn thương Cột trụ giữa được coi là mất vững

về sau nếu không được cố định Thương tổn được chia làm 3 mức độ:

./ Độ 1: trụ trước còn nguyên vẹn, không gây thương tổn dây chằng cộttrụ giữa và cột trụ sau Loại này ít gây tổn thương thần kinh nhưng có thể gâybiến dạng gập góc về sau nếu không được cố định

./ Độ 2: Vỡ thân đốt sống không di lệch hoặc di lệch dưới 3mm Cóthể rách hoàn toàn dây chằng dọc sau Thương tổn thần kinh khôngphổ biến.

./ Độ 3: Thân đốt sống bị di lệch ra sau tổn thương hoàn toàn cả 3 cộttrụ, thương tổn thần kinh gần như chắc chắn

Vỡ hình giọt lệ (Tear- Drop) do động tác cúi quá mức đột ngột(hyperflexion) Đây là loại chấn thương nặng do thương tổn phối hợp củađĩa đệm, dây chằng và thân đốt sống, là loại gẫy không vững do tổn thương

cả 3 cột trụ của cột sống [5][29][32]

1.3.2 Thương tổn ép theo trục đứng.

Lực tác động ép lên đỉnh sọ, ép lên trung tâm cột sống vì vậy tổn thương

có xu hướng làm gắn cột trụ trước và cột trụ giữa cột sống Có 3 mức độ:./ Độ 1 và 2: Thân đốt sống bị lún hình chêm, dây chằng sau còn nguyênvẹn, ít khi bị biến dạng về sau Tổn thương vững

./ Độ 3: Thân đốt sống bị vỡ vụn và di lệch, dây chằng cột trụ giữa và cộttrụ sau bị thương tổn và tủy cũng bị ảnh hưởng Ống tủy hẹp lại do thânđốt sống di lệch ra sau

1.3.4 Thương tổn giãn - gập cột sống.

Đây là cơ chế hay gặp nhất, lực kéo giãn ở tư thế gập gây thương tổn dâychằng hoặc xương Đốt sống trên đoạn bị tổn thương di lệch ra trước tùytheo thương tổn cấu trúc sau và được chia làm 4 mức độ:

./ Độ 1: Bán trật khớp

./ Độ 2: Trật khớp một bên

./ Độ 3: Trật khớp hai bên

./ Độ 4: Di lệch toàn bộ thân đốt sống ra trước

Trong tất cả các mức độ có thể phối hợp với vỡ diện khớp

1.3.5 Thương tổn ép - ưỡn.

Lực ép xẩy ra khi cổ bị ưỡn làm thương tổn cột trụ sau, tiếp theo là trụtrước Tổn thương xẩy ra ở mọi vị trí CSC, có thể phối hợp với thương tổnCSC cao Loại này được chia làm 3 mức độ:

./ Độ 1 và 2: Rách các thành phần cột trụ sau ở một hay nhiều tầng, nhưng không làm di lệch cột sống

./ Độ 3: Thương tổn làm mất vững cột sống Cấu trúc thần kinh có thể bị tổn thương ở phía trước hoặc phía sau

1.3.6 Thương tổn dãn - ưỡn.

Tổn thương do lực kéo dãn xẩy ra khi cổ ở tư thế ưỡn làm kéo dài cả trụctrước và cột trụ sau của cột sống Cả xương hoặc dây chằng hai bên cũng bịtổn thương

./ Độ 1: Không di lệch thân đốt sống

./ Độ 2: Di lệch thân đốt sống

1.3.7 Tổn thương ưỡn- xoay.

Vỡ ụ khớp một bên

1.4 Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ.

Nhờ các tiến bộ vượt bậc của các phương pháp thăm dò cở bản vềtiến trình chấn thương, thông qua các thực nghiệm cũng như quan sáttrên lâm sàng đã có những hiểu biết về sinh bệnh học của chấn thươngtủy Những kiến thức chung và cơ bản về sinh bệnh học này rất có giá trịtrong việc lựa chọn phương pháp điều trị cũng như trong cấp cứu chấnthương tủy và đặc biệt là thương tổn tủy cổ Đa số các trường hợp tủysống bị tổn thương do đụng dập hoặc do chèn ép, một số ít do thương tổncắt ngang hoàn toàn Chấn thương ở mức độ phân tử mà kết quả là thiếumáu, thiếu oxy tế bào dẫn tới thoái hóa mô thứ phát [24][49][82]

Đối với sinh bệnh học của chấn thương tủy, một trong những điềuquan trọng là quan sát trên thực nghiệm cũng như trên thực tế lâm sàngtrong vài ngày chấn thương là thương tổn tủy tiên phát và thứ phát Hầu hếtcác tác giả làm thực nghệm đều cho rằng tiến trình gây chấn thương tủy đềubao gồm cơ chế nguyên phát và thứ phát

1.4.1 Cơ chế tiên phát của chấn thương tủy.[24][50]

Cột sống được coi là linh hoạt về chức năng nhưng lại yếu về cấu trúcđặc, biệt là vùng cổ (bản lề cổ - chẩm và cổ - ngực) Khi xẩy ra chấn thươngvùng này dễ bị tổn thương nhất Cơ chế tiên phát là cơ chế phổ biến nhất,

sự phối hợp giữa va đập và chèn ép xẩy ra trong nhiều cơ chế chấn thươngkhác nhau: vỡ vụn thân đốt sống, gẫy trật, vết thương xuyên hay rách vỡ đĩađệm Các phương pháp thực nghiệm gây chấn thương tủy đã được các tácgiả tiến hành với hầu hết các cơ chế chấn thương nêu trên

1.4.2 Cơ chế thứ phát [13][24][32]

Năm 1911 Allen gây chấn thương tủy chó bằng cách làm rơi một vật cótrọng lượng và thấy rằng chức năng tủy được cải thiện khi lấy đi máu tụ ởtrung tâm tủy Theo ông yếu tố gây độc cho tủy là tổ chức tủy hoại tử chảy

máu, chất này sẽ gây tổn thương thêm Sau này Nemecek gọi là quá trìnhhoại tử [24][65] và là nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới nhưng vẫnchưa giải thích được một cách đầy đủ Các tác giả đã khám phá ra nhiềutiến trình sinh bệnh học của chấn thương tủy với các lập luận giống nhaunhư cách giải thích quá trình thương tổn trong chấn thương sọ não, thiếumáu não, chảy máu màng mềm Ảnh hưởng của thương tổn tủy cấp tínhlên các cơ quan trong toàn bộ cơ thể (Sốc do yếu tố thần kinh).

• Tim mạch: Nhịp tim lúc đầu tăng, sau chậm dần kéo dài

• Huyết áp: Tăng lúc đầu và sau đó hạ kéo dài

• Sức cảm ngoại vi: giảm do giảm trương lực mạch

• Catecholamine: Tăng, sau đó giảm

Chấn thương tủy là một trong những nguyên nhân gây sốc do yếu tốthần kinh, Tổn thương hoàn toàn gây nên những biến loạn có tính chất hệthống gồm một loạt các cơ quan như nhịp tim chận, huyết áp hạ kéo dàinhiều ngày, nhiều tháng Sốc do yếu tố thần kinh kinh do sự phối hợp giữa rốiloạn trương lực giao cảm và các rối loạn thứ phát ở tim

Ảnh hưởng của các thương tổn mạch khu trú với vi tuần hoàn tủy

• Rách mao mạch và tĩnh mạch

• Chảy máu đặc biệt ở chất xám

• Mất vi tuần hoàn: Cơ học, tắc nghẽn, co thắt mạch

• Mất điều hòa tự động

Trong tất cả các nghiên cứu trên thực nghiệm cũng như trên tổnthương tủy ở người, một trong những tổn thương phổ biến và nặng nềnhất là chảy máu sớm và thường phát triển kéo dài ở trung tâm tủy, đặcbiệt là chất xám

Chắc chắn có thương tổn trực tiếp trên mao mạch, tĩnh mạch, tiểu độngmạch do lực cơ học ban đầu, xoắn vặn tổ chức bởi va đập, chèn ép haykéo dãn hoặc rách Việc giảm đáng kể tuần hoàn ngoại vi gồm mao độngmạch, tĩnh mạch không chỉ ở chỗ tổn thương mà còn lan rộng lên trên vàxuống dưới đốt bị tổn thương Hiện tượng thiếu máu tủy cũng thường thấytrên thực nghiệm Ngoài các nguyên nhân cơ học trực tiếp gây co thắtmạch, còn có các yếu tố sinh hóa tiềm tàng như: Ứ các chất dẫn truyềnthần kinh (Catecholamine, Noradrenaline, Dopamin), tăng tiết độc tố tếbào (Glutamate), rối loạn điện giải màng tế bào (tăng Natri và Canxi trong

tế bào, tăng Kali ngoài tế bào), giảm axit Arachinodic

Phù tủy: Hiển nhiên sau chấn thương tủy bao giờ cũng có phù tủy tiến

triển tùy theo mức độ Người ta không thể phân biệt được phù tủy là tiênphát hay thứ phát sau một cơ chế chấn thương khác như thiếu máu tủy,nhiễm độc tế bào hay do sự rối loạn hệ thống điện giải màng tế bào Trongthực nghiệm và lâm sàng người ta thường thấy hiện tượng phù tủy lan rộngngoài vị trí tổn thương Sự tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh trong chấnthương tủy: trong giai đoạn cấp tính tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh có thể

do thay đổi sinh hóa, đặc biệt là rối loạn cân bằng điện giải do hiện tượngkhử cực quá mức ở màng tế bào là lý do của sốc tủy Ngoài ra còn có mốiliên hệ giữa mức độ của thiếu máu sau chấn thương và sự tắc nghẽn dẫntruyền thần kinh [24][39]

1.4.3 Các thương tổn bệnh học của chấn thương tủy.

∗Trung tâm tổn thương.

Vùng trung tâm tủy ở vị trí thương tổn gồm chất xám và chất trắng liền kề

bị tổn thương nặng nề hơn vùng chất xám ngoại vi là do chất xám mềm vànhiều mạch máu hơn [53] giai đoạn đầu, chấn thương nặng thường gâychảy máu lấm chấm, nhất là ở chất xám, máu thường chảy từ các maomạch, tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch mà không bao giờ từ động mạch Tại

vùng thương

tổn máu tiếp tục chảy trong 2 giờ đầu hiếm khi hình thành máu cục gâychoáng chỗ Vùng trung tâm tủy bắt đầu hoại tử trong 12- 24 giờ đầu vàmất đi hình dạng ban đầu, các điểm hoại tử chảy máu nhỏ hợp nhất.Ranh giới giữa chất xám và chất trắng bị xóa nhòa đi Gai đoạn 24 giờ đầuđược gọi là giai đoạn nhuyễn tủy do thiếu máu, cũng trong giai đoạn này tủyphù nhiều tại vị trí tổn thương và còn lan rộng về 2 phía tùy theo mức độnặng của thương tổn tủy [24][46][53].

∗Mức độ đứt tủy.

Bunge đã phân loại thương tổn tủy thành 4 loại:

Y Dập tủy: Mức độ dập vừa phải, vẫn giữ được sự liên tục của tủy nhưnggây máu tụ khu trú tại trung tâm tủy và sau này tiến triển thành nang

Y Tủy bị bầm dập trong một khối chèn ép lớn, hầu hết cấu trúc thần kinh

bị phá hủy, màng nuôi bị thủng và mất tổ chức liên kết

Y Rách tủy do vết thương hở

Y Tổn thương tủy trong đó hình thái tủy còn nguyên vẹn, không có máu

tụ hay nang nước Thương tổn lan rộng tới tận chất trắng, đặc biệt

là phần lưng của các bó tủy vỏ, các sợi trục bị đứt

Dohrmann và cộng sự đã nghiên cứu trên kính hiểm vi điện tử về tổnthương sợi trục và bao myelin, thấy rằng sự thay đổi của thương tổn sợitrục trong vòng 15 phút sau chấn thương và thấy được sự phù tủy, ráchtủy trong 24h sau Sự thay đổi bao myelin cũng tiến triển nhanh trong vàigiờ đầu như đứt bao myelin hay tách rời bao myelin ra khỏi sợi trục tạokhoảng trống quang sợi trục [35]

Mặc dù có nhiều hiểu biết nhất định về sinh bệnh học của chấn thươngtủy, nhưng vẫn còn nhiều vấn đền chưa được giải đáp đầy đủ Bằng chứngchắc chắn là những tác động gây tổn thương đều gây thiếu máu tủy, nhiễmđộc tế bào, rối loạn hệ điện giải màng tế bào Hiểu biết được sinh bệnhhọc trong

các giai đoạn khác nhau của chấn thương tủy giúp người thấy thuốc lâmsàng giải thích được các hiện tượng, triệu chứng thông qua đó chọn cách

áp dụng các phương pháp điều trị thích hợp cho từng gia đoạn của chấnthương tủy nói chung và tủy cổ nói riêng

1.5 Chẩn đoán chấn thương tủy cổ.

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng của chấn thương tủy cổ [12] [15] [20] [24] [25] [27]Việc khám lâm sàng thần kinh có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoánchấn thương tủy cổ Rối loạn sinh bệnh học của bất cứ loại thương tổn tủynào đều ảnh hưởng đến chức năng vận động , cảm giác và các chức năng tựđộng Mức độ rối loạn tùy thuộc vào mức độ chấn thương tủy cũng như tiếntriển của nó Trên lâm sàng các rối loạn này được thể hiện bởi ba hội chứng

mà từ trước đến nay trong tất cả các nghiên cứu [24][13][32][80][84] đều đềcập đến là:

• Hội chứng sốc tủy

• Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn

• Hội chứng tủy cắt ngang

1.5.1.1 Hội chứng sốc tủy.(choáng tủy- spine shock)

Năm 1841 Marshall đưa ra thuật ngữ sốc tủy để mô tả hội chứng mấtchức năng tạm thời Sau đó Mc Dowwallk, Koley, Goltz cũng đã đưa ra nhiềucách giải thích khác nhau về cơ chế, thời gian kéo dài của sốc tủy, đa số chorằng 24- 48giờ Gauvrit thấy rằng 90% trường hợp sốc tủy mất đi sau 24h[84 ] Sốc tủy phục hồi khi các cung phản xạ thần kinh hoạt động trở lại Cáctác giả đều mô tả các dấu hiệu lâm sàng như nhau:

o Tụt huyết áp nhưng phục hồi rất nhanh

o Liệt hoàn toàn vận động, cảm giác

o Phản xạ phục hồi đầu tiên là phản xạ hành hang.

1.5.1.2 Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn [ 24 ] [ 32 ][ 43 ][ 84 ]

Biểu hiện triệu chứng đa dạng, phụ thuộc vào tầng tủy bị thươngtổn, mức độ lan rộng của tổn thương Năm 1973, Guttmann phân rahai loại thương tổn chính

Y Thương tổn lan tỏa ảnh hưởng đến các đường dẫn truyền ly tâm

và hướng tâm nhưng không làm mất hoàn toàn chức năng tủy Loại nàythường gặp trong cơ chế do tủy bị kéo dãn đột ngột

Y Thương tổn cục bộ một phần của tủy gây mất chức năng không hoàntoàn Trên lâm sàng thường gặp chủ yếu ba hội chứng sau:

+ Hội chứng tủy trung tâm: Rối loạn cơ tròn Liệt vận động chi trên nhiềuhơn chi dưới hoặc xu thế tập trung hai chi trên Sự phục hồi thường diễn

ra theo thứ tự như sau: hai chi dưới, bàng quang, hai chi trên

+ Hội chứng tủy bên (hội chứng Brown- Sequard) : Liệt vận động cùngbên, giảm hoặc mất cảm giác nông bên đối diện, nhưng cảm giác sâu vẫn còn.Đây là loại phục hồi tốt nhất về cảm giác, vận động và cơ tròn

+ Hội chứng tủy trước: Liệt hoàn toàn vận động Còn cảm giác (cảm giácsâu và cảm giác bản thể) do thương tổn cột sau tủy

+ Hội chứng tủy sau: hiếm gặp gồm mất toàn bộ cảm giác sâu, cảm giácbản thể Các chức năng khác của tủy bình thường

1.5.1.3 Hội chứng tủy cắt ngang [ 24 ] [ 32 ]

Guttmann đã mô tả hội chứng tủy cắt ngang hoàn toàn trong thươngtổn tủy cổ là: Trong giai đoạn sốc tủy, gia đoạn đầu BN giảm hay mất cả hai

hệ thống vận động và tự động Mất phản xạ hành hang

Giai đoạn sau:

Y Xuất hiện tăng phản xạ gân xương

Y Tụt huyết áp kéo dài.

Y Chướng bụng do liệt ruột cơ năng

Y Rối loạn cơ tròn (đại tiểu tiện không tự chủ)

Y Phản xạ hành hang được phục hồi (báo hiệu kết thúc choáng tủy)

Y Ngoài ra còn có triệu chứng cương cứng dương vật (priapisme)

Một số chấn thương tủy cổ thấp hoàn toàn có thể lan rộng của thươngtổn lên cao sẽ gây liệt gần như hoàn toàn các cơ dưới cổ đặc biệt là cơ hôhấp kèm theo liệt ruột cơ năng làm hạn chế hoạt động của cơ hoành dẫntới tình trạng suy thở và tử vong nếu không được can thiệp đúng lúc

Hình 4: Các thương tổn tủy.

(Theo ABC of Spinal Cord Injury : Fourth edition)

1.6 Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ

Để xác định tình trạng thương tổn thần kinh, lựa chọn và đánh giá mộtkết quả điều trị rất cần có hệ thống chia độ để đánh giá lâm sàng mộtcách phù hợp, có hệ thống và đáng tin cậy, vì vậy việc đánh giá lâm sàngthần kinh và xác định khả năng về chức năng là công việc rất cần, quantrọng trong việc chăm sóc và phục hồi chức năng cũng như tái hòa nhậpcuộc sống của những BN chấn thương tủy Trong y văn đã có rất nhiều hệthống phân chia khác nhau được ứng dụng đối với BN chấn thương tủy.[ 1][14][20][24][67]

Frankel và cộng sự lần đầu tiên đưa ra cách xếp loại thương tổn thần kinhtrên BN chấn thương tủy vào năm 1969 theo tác giả, hệ thống được chialàm 5 mức độ Xếp loại từ A đến E:

Loại A: Gồm các BN liệt hoàn toàn vận động và cảm giác

Loại B: Gồm các BN chỉ còn chỉ còn chức năng cảm giác dưới thương tổn tủy Loại C: Là những BN còn cảm giác và vận động dưới thương tổn tủy,

Năm 1978, Braken đã mô tả thang điểm đánh giá mức độ nặng nhẹcủa thương tổn tủy Thang điểm này cũng dựa vào các chức năng vận động,cảm giác của một số cơ và vùng cảm giác được lựa chọn trước nhằn phânbiệt tổn thương tủy hoàn toàn và không hoàn toàn Theo đó điểm cảm giácđược tác giả chia làm 7 điểm, vận động 5 điểm Nhược điểm của hệ thống này

là không đánh giá được chức năng của cơ tròn, khó nhớ, khó áp dụng ngay tạigường bệnh

Hội chấn thương tủy của Mỹ vào năm 1984 đã tiêu chuẩn hóa việc phânloại BN chấn thương tủy dựa trên chỉ số điểm của 10 nhóm cơ (thang điểm

từ 0 đến 5), trắc nghiệm của 28 khoanh da và kết hợp với phân loại củaFrankel như một công cụ để đánh giá chức năng Cách phân loại này khôngchia điểm cảm giác nhưng có ghi lại vị trí cảm giác bình thường Hệ thống

này liên tiếp được sửa đổi và bổ xung đến năm 1996, cách cho điểm mớinày chia thang

điểm vận động ra 5 điểm (0→ 5 điểm) và cảm giác 2 điểm (0 → 2 điểm).Cách chia điểm này cho thấy độ tin cậy cao và phần lớn các nghiên cứu đều

áp dụng để đánh giá một phương pháp điều trị mới cho chấn thương tủy.Cách cho điểm này như sau:

• Không có cảm giác: 0 điểm

• Cảm giác rối loạn (tăng, giảm, dị cảm): 1 điểm

Thang điểm đáng giá cơ lực chi (ASIA 1969).

0/5 Không co cơ khi cố gắng vận động

1/5 Co cơ nhưng không phát sinh động tác

2/5 Vận động được chi trên mặt phẳng khi không có sức cản của trọng lượng.3/5 Vận động được chi trên mặt phẳng khi có sức cản của trọng lượng.4/5 Vận động được chi trên khi có sức cản ngược chiều

5/5 Vận động bình thường

Đánh giá thương tổn thần kinh theo Franlel (ASIA, 1972).

A Liệt hoàn toàn Mất vận động, cảm giác dưới tổn thương

B Liệt không hoàn toàn Cảm giác còn, mất vận động dưới vùng tổn thương

C Liệt không hoàn toàn Cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực chi 2/5- 3/5)

D Liệt không hoàn toàn Cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực 4//5)

1.7.2 Khám lâm sàng thần kinh.

Tình trạng thân nhiệt, huyết động , hô hấp

Rối loạn cơ tròn: đái khó, bí đái, đái không tự chủ hoặc táo bón, đại tiệnkhông tự chủ, giảm trương lực cơ thắt hậu môn

Rối loạn dinh dưỡng: phù, teo cơ, loét sớm

Rối loạn sinh dục: dương vật cương cứng ở nam giới trong liệt tủy hoàntoàn (priapisme)

Khám vận động: kết quả được cho điểm từ 0- 5 điểm theo từng chitheo thang điểm vận động của hội chấn thương tủy Mỹ

Không vận động: 0 điểm

Nhích: 1 điểm

Vận động không có trọng lực: 2 điểm

Mất cảm giác hoàn toàn: 0 điểm

Giảm cảm giác: 1 điểm

Trong chấn thương CSC, chụp XQ qui ước luôn giữ vai trò quan trọng và

có vai trò tiên lượng của nó [9 ][16 ] Theo Stilleman, Galli, Stonver, Hà KimTrung thì có tới 75- 85% chấn thương CSC được chẩn đoán bằng phimnghiêng và gần 100% được chẩn đoán bằng phối hợp các tư thế:thẳng, nghiêng và tư thế động, chếch 3/4 với điều kiện phim chụp đúng

kỹ thuật, đúng qui cách và người đọc có kinh nghiệm Khi phát hiện có mấtvững cột sống cần cố định tạm thời trước khi tiến hành các chẩn đoán hìnhảnh khác Một nguyên tắc bắt buộc là thăm khám XQ qui ước phải tiến hànhtrên tất cả