ĐỀ CƯƠNG đề tài VIÊM TỤY CẤP

Đặt vấn đề Viêm tụy cấp (VTC) là một bệnh lý cấp tính trong ổ bụng thường gặp ở Việt Nam cũng như ở các nước khác. Bệnh do các men tụy được hoạt hóa ngay trong tuyến tụy gây ra hiện tượng tự tiêu hủy tổ chức tụy và các cơ quan lân cận. Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới thì tần suất mắc VTC khoảng 2550 trường hợp 100.000 dân ,ở Châu Âu tần suất này là 22100.000 dân ,theo thống kê hàng năm tại Mỹ có khoảng 45.000 trường hợp VTC với tỷ lệ tử vong khoảng 9% .Cho đến nay ở Việt Nam chưa có một thống kê nào cho biết tần suất bệnh VTC, nhưng theo kết quả nghiên cứu thì từ năm 1991 1993 tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã có 288 trường hợp VTC . Tháng 91992 hội nghị quốc tế tại Atlanta (Hoa Kỳ) đã thống nhất phân loại VTC cấp làm 2 thể: Thể phù và thể hoại tử. Khoảng 80% VTC đáp ứng với điều trị nội khoa, bệnh thường phục hồi trong vòng 1 tuần không để lại di chứng gì . Số còn lại 20% là VTC hoại tử với nhiều mức độ hoại tử khác nhau với biểu hiện lâm sàng rầm rộ, như sốc, suy hô hấp, suy đa tạng, nhiễm trùng dẫn đến tỷ lệ tử vong và biến chứng cao từ 2050%. Trong đó trên 70% trường hợp tử vong là do nguyên nhân nhiễm trùng hoặc liên quan đến nhiễm trùng .

1 Đặt vấn đề Viêm tụy cấp (VTC) bệnh lý cấp tính ổ bụng thường gặp Việt Nam nước khác Bệnh men tụy hoạt hóa tuyến tụy gây tượng tự tiêu hủy tổ chức tụy quan lân cận Theo ước tính tổ chức y tế giới tần suất mắc VTC khoảng 25-50 trường hợp /100.000 dân ,ở Châu Âu tần suất 22/100.000 dân ,theo thống kê hàng năm Mỹ có khoảng 45.000 trường hợp VTC với tỷ lệ tử vong khoảng 9% Cho đến Việt Nam chưa có thống kê cho biết tần suất bệnh VTC, theo kết nghiên cứu từ năm 1991 - 1993 Bệnh viện Việt Đức Hà Nội có 288 trường hợp VTC Tháng 9/1992 hội nghị quốc tế Atlanta (Hoa Kỳ) thống phân loại VTC cấp làm thể: Thể phù thể hoại tử Khoảng 80% VTC đáp ứng với điều trị nội khoa, bệnh thường phục hồi vòng tuần khơng để lại di chứng Số lại 20% VTC hoại tử với nhiều mức độ hoại tử khác với biểu lâm sàng rầm rộ, sốc, suy hô hấp, suy đa tạng, nhiễm trùng dẫn đến tỷ lệ tử vong biến chứng cao từ 20-50% Trong 70% trường hợp tử vong nguyên nhân nhiễm trùng liên quan đến nhiễm trùng Nguyên nhân gây VTC bao gồm nguyên nhân học (sỏi đường mật, giun chui ống mật), nguyên nhân rượu nguyên nhân khác như: sau mổ, chấn thương, triglycerid máu cao Ngồi có tỷ lệ đáng kể viêm tụy cấp không rõ nguyên nhân Albert người mô tả bệnh vào năm 1579 dựa sở mổ tử thi Từ đến vấn đề VTC trải qua nhiều thời kỳ với quan điểm trái ngược Trước năm 1980 điều trị VTC chủ yếu phẫu thuật với tỷ lệ tử vong biến chứng cao Sau năm 1980 nghiên cứu sâu kết hợp áp dụng tiến lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, điều trị hồi sức hiểu biết cụ thể chế bệnh sinh VTC mà thái độ xử trí kết điều trị VTC có thay đổi Đối với VTC nguyên nhân học mà thường sỏi mật, giun đòi hỏi phải phẫu thuật nội soi để giải nguyên nhân sau hồi sức tồn thân ổn định Đối với VTC khơng nguyên nhân học chủ yếu điều trị nội khoa, phẫu thuật đặt VTC hoại tử có biến chứng như: Nhiễm trùng, chảy máu, xuất huyết tiêu hóa, áp xe tụy Tuy nhiên thời điểm mổ cách thức mổ vấn đề cần phải thảo luận Hiện phương pháp điều trị viêm tụy cấp dẫn lưu ổ bụng qua da hướng dẫn siêu âm áp dụng có hiệu bệnh viện Quân y 103 chưa có đề tài nghiên cứu đánh giá kết điều trị Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu chẩn đoán kết điều trị viêm tụy cấp nặng phương pháp dẫn lưu ổ bụng qua da hướng dẫn siêu âm " Với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp nặng Đánh giá kết điều trị viêm tụy cấp nặng phương pháp dẫn lưu ổ bụng qua da hướng dẫn siêu âm Bệnh viện Quân Y 103 Chương Tổng quan 1.1 LỊCH SỬ BỆNH VIÊM TỤY CẤP 1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh viêm tụy cấp giới Năm 1579, Anbert người báo cáo viêm tụy cấp dựa mổ tử thi Năm 1685, Nicola Kulpu mô tả bệnh lý viêm tụy cấp qua mổ tử thi Năm 1882, W.Balser lần chứng minh có diện hoại tử mỡ viêm tụy cấp Năm 1896, H Chiari chứng minh tượng tự hủy tuyến tụy Cuộc tranh luận hai thái độ xử trí viêm tụy cấp: Điều trị nội khoa bảo tồn điều trị phẫu thuật, khởi đầu vào năm 1800 Senn Fitz hai công bố mô tả bệnh lý biểu lâm sàng bệnh Năm 1866, Senn với tư cách phẫu thuật viên tán thành quan điểm phẫu thuật, để xử trí tổn thương hoại tử tuyến tụy viêm tụy cấp Năm 1889, Fitz với cách nhìn người làm giải phẫu bệnh lại tin rằng, can thiệp phẫu thuật sớm phiêu lưu mạo hiểm chẳng giúp ích lập luận Fitz dựa nhận xét tổn thương giải phẫu bệnh viêm tụy cấp thực nghiệm người bệnh: Tổn thương xuất sớm viêm tụy cấp tượng phù tụy, tượng phù xảy toàn tuyến tụy diễn biến nặng lên tượng phù lan tổ chức xung quanh tụy, vậy, tượng hoại tử mỡ, coi giai đoạn trung gian trình diễn biến nặng lên viêm tụy cấp, lan tỏa khỏi tuyến tụy, tới tổ chức sau phúc mạc khoang sau phúc mạc, sau cùng, phù tụy tăng lên chèn ép bóp nghẹt nhu mô tụy, dẫn đến tượng hoại tử tuyến tụy Hiện tượng hoại tử xuất huyết xuất tối đa vùng định tồn tuyến tụy, vị trí hay gặp chỗ tụy nằm vắt ngang cột sống, tượng tắc mạch (tĩnh mạch, động mạch) tham gia vào trình làm hoại tử tuyến tụy Hiện tượng chảy máy viêm tụy cấp bản, chảy máu nhỏ, không đe dọa chết chảy máu, đe dọa rối loạn tổn thương gây nên tượng phù tụy (Shock, rối loạn tuần hoàn, nguy hoại tử tụy phù nề gây chèn ép tụy) Năm 1979 Ranson đề xuất bảng phân loại tiên lượng bệnh Ranson nhận thấy bệnh nhân khác phải mổ cắt tụy bán phần 48 sau nhập viện: tổn thương mổ viêm tụy hoại tử chảy máu, bệnh nhân vào viện có điểm tính theo bảng tiên lượng nguy Ranson, tất bệnh nhân tử vong nhiễm trùng suy thở vòng 3-4 tuần sau mổ, Ranson phản đối việc định mổ sớm bệnh này, dù mổ dẫn lưu hay cắt tụy Năm 1982, Imrie phẫu thuật viên, đưa bảng yếu tố tiên lượng bệnh viêm tụy cấp gồm điểm, dựa đánh giá từ bệnh nhân vào viện Từ đến có nhiều cơng trình nghiên cứu viêm tụy cấp 1.1.2 Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh viêm tụy cấp Việt Nam Năm 1945, Tôn Thất Tùng qua 54 bệnh án viêm tụy cấp gặp Việt Nam từ 1935 đến 1945, phân tích, trình bày toàn diện, đầy đủ mặt: đặc điểm lâm sàng, thương tổn giải phẫu bệnh, đối chiếu lâm sàng giải phẫu bệnh, từ đưa minh chứng nguyên sinh bệnh viêm tụy cấp Theo Tơn Thất Tùng thì, cần phân biệt loại viêm tụy cấp đối lập lâm sàng tổn thương giải phẫu bệnh Các tác giả phân chia thể điển hình viêm tụy cấp thể phù viêm tụy cấp thể chảy máu Nguyên nhân phù tụy cấp phát qua lâm sàng, phẫu thuật mổ tử thi: sỏi mật giun đũa Về điều trị, thời điểm đó, Tơn Thất Tùng thiên điều trị phẫu thuật, cho điều trị nội khoa bảo tồn không đủ hiệu quả, đặc biệt ca bệnh nặng, mổ làm cần thiết tối thiểu, khơng có chủ trương cắt tụy Ơng khun: - Đối với viêm tụy cấp thể phù: mở thông túi mật dẫn lưu ống mật chủ, sau lấy sỏi, giun, kết hợp hai, thông thường là: dẫn lưu túi mật kèm dẫn lưu hậu cung mạc nối - Đối với viêm tụy cấp thể chảy máu: Cần kiểm tra kỹ ống mật chủ ống Wirsung có sỏi nằm kẹt bóng vater, giun chui vào ống wirsung Năm 1991, Trần Văn Phối qua tổng kết 28 trường hợp viêm tụy cấp có mổ, cho biết tỷ lệ tử vong 42,85% Năm 1993, Nguyễn Quang Nghĩa, Hồng Cơng Đắc tổng kết điều trị viêm tụy cấp năm bệnh viện Việt Đức với 173 trường hợp, cho biết tỷ lệ mổ 26% Năm 1994, Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh, Nguyễn Quang Nghĩa qua 228 trường hợp viêm tụy cấp chẩn đoán điều trị bệnh viện Việt Đức từ 1991 đến 1993 cho biết tỷ lệ mổ giảm 15%, tỷ lệ tử vong giảm 23% Năm 2000, Nguyễn Khắc Đức qua nghiên cứu 78 bệnh nhân viêm tụy cấp sỏi mật, với kết tốt 64,1%, xấu 6,4%, tỷ lệ tử vong 3,8% Năm 2001, Tôn Thất Bách, Nguyễn Thanh Long, Kim Văn Vụ thông báo kết điều trị cho 34 bệnh nhân viêm tụy cấp hoại tử không nguyên nhân học, cho biết tỷ lệ tử vong 2,9%, tỷ lệ tai biến 8,8% Năm 2002, Trịnh Văn Thảo qua nghiên cứu điều trị phẫu thuật 70 trường hợp, viêm tụy cấp hoại tử bệnh viện Việt Đức, đưa kết luận: viêm tụy cấp hoại tử thường khơng có nguyên nhân rõ ràng chiếm 74,28%, sỏi giun đường mật - tụy chiếm 17,15%, sau phẫu thuật vùng mật - tụy chiếm 1,43%, kết tốt trung bình 77,13%, xấu 7,15% tử vong 18,9% Năm 2003 Hoàng Thọ , qua nghiên cứu 90 bệnh nhân viêm tụy cấp không nguyên nhân học mổ bệnh viện Việt Đức với kết tốt 64,4% trung bình 16,7%, tử vong 18,9% Năm 2003 Hồng Thị Huyền , đối chiếu số triệu chứng lâm sàng viêm tụy cấp với phân độ nặng nhẹ Imrie Balthazar Như vậy, nghiên cứu viêm tụy cấp Hà Nội tỉnh phía Bắc trải qua thời kỳ khác nhau, với phương tiện chẩn đoán điều trị xu hướng điều trị VTC phát triển thời kỳ Đến với phát triển chung xã hội, kinh tế, đời sống nâng cao, số bệnh nhân viêm tụy cấp có xu hướng tăng dần với biến chứng trầm trọng hoại tử tụy chảy máu, suy đa tạng rối loạn chức khác Việc ứng dụng phương tiện chẩn đoán điều trị đại, cập nhật tiến y học giới Tổ chức nghiên cứu VTC nước ta cần đẩy mạnh phát triển nhiều trung tâm y tế 1.2 GIẢI PHẪU TỤY Tụy tuyến thuộc máy tiêu hóa vừa nội tiết vừa ngoại tiết + Vị trí hình thể (hình 1) ống mật chủ Thân Đi Khuyết tụy Đầu ống tụy (Wirsung) ống tụy phụ (Santorini) Hình 1.1: Hình thể ngồi ống tiết tụy Tụy nằm sau phúc mạc, từ phần xuống tá tràng đến cuống lách nằm ngang trước cột sống thắt lưng từ L đến L3 lên sang trái, phần lớn tụy nằm mạc treo đại tràng ngang, phần nhỏ nằm mạc treo Tụy có hình giống búa dẹt, với hai mặt cong lõm, lõm sau để ôm lấy cột sống lõm trước để ôm lấy mặt sau dày, tụy có hai mặt: trước, sau, hai bờ: trên, dưới, kích thước tụy thay đổi tùy theo người người trưởng thành tụy nặng trung bình khoảng 70 – 80 gram, tổ chức tụy mềm có màu trắng ngà Tụy chia làm phần: - Đầu tụy: Dẹt, gần hình vng, dài 4cm, cao 7cm, dày 3cm, có tá tràng bao quanh, phía có móc tụy, với phần xuống tá tràng đầu tụy liên quan phía sau với cột sống thắt lưng L – L2 - Cổ tụy : Còn gọi eo tụy dài 2cm, cao 3cm dầy 3cm - Thân tụy: Từ khuyết tụy chếch lên sang trái, dài 10cm, cao 4cm, dày cm, có ba mặt: Trước - sau - dưới, có ba bờ: Trên - - trước Mặt trước thân tụy lõm áp sát vào mặt sau dày che phủ phúc mạc thành sau hậu cung mạc nối Thân tụy từ phải sang trái bắt chéo trước động mạch chủ bụng Bờ thân tụy có động mạch lách chạy qua, bờ phía sau mạc treo đại tràng ngang - Đuôi tụy: Tiếp theo thân tụy, dài hay ngắn tròn hay dẹt, phía trước tụy có động mạch lách chạy qua, đuôi tụy dài ngắn tùy theo cá thể, di động mạc nối tụy - lách + Các ống tiết tụy - ống tụy (wirsung): chạy dọc theo trục tụy từ đến thân tụy, ống tụy nhận đổ vào tồn nhánh bên, nên hình dạng trông giống - ống tụy phụ (santorini): tách ống tụy cổ tụy chếch lên đổ vào mặt sau tá tràng nhú tá bé (phía nhú tá lớn 2cm) Các hình ảnh giải phẫu chiếm 70% - 80% trường hợp, lại gặp ống tụy phụ không thông với tá tràng ống tụy phụ ống đổ vào tá tràng Trường hợp ống tụy dẫn dịch tụy phần đầu móc tụy đổ vào nhú tá lớn, tác giả gọi tụy chia đôi Đây biến đổi giải phẫu bẩm sinh nguyên nhân gây viêm tụy cấp + Bóng Vater Bóng Vater phình ống mật - tụy chung, chỗ đổ vào tá tràng ống mật tụy chung có thắt oddi, giãn hay co mở hay đóng mỏm ruột lớn Vai trò bóng Vater vòng oddi kiểm sốt tiết dịch mật, tụy dịch tá tràng vào hay ống mật, túi mật tụy + Liên quan tá tràng tụy Chỉ có đầu tụy liên quan mật thiết với tá tràng thân tụy xa tá tràng, tá tràng quây xung quanh đầu tụy + Phần tá tràng: đoạn di động môn vị nằm trước tụy, đoạn cố định xẻ vào đầu tụy thành rãnh + Phần xuống; xẻ vào bờ phải đầu tụy rãnh dọc, phần dính chặt vào đầu tụy ống tụy chính, phụ, từ tụy đổ vào tá tràng + Phần ngang: ôm lấy mỏm móc khơng dính vào + Phần lên: xa dần đầu tụy + Mạch máu - Động mạch: cung cấp cho tá tràng tụy gồm có hai nguồn: + Từ động mạch thân tạng + Động mạch mạc treo tràng - Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch tá tràng tụy trực tiếp hay gián tiếp, đổ vào tĩnh mạch cửa + Bạch huyết Gồm nhóm: trước, sau, phải, trái, chúng hợp thành chuỗi hạch tụy - lách + Thần kinh Thần kinh tự chủ tá tràng tụy tách từ đám rối tạng đám rối mạc treo tràng 1.3 HÌNH ẢNH TỔ CHỨC HỌC CỦA TỤY 10 + Tụy ngoại tiết: Là đám tuyến túi (nang) hợp lại thành múi, hay thùy tụy, gắn với tổ chức đệm có chứa mạch máu, ống tiết đám nơ ron nhỏ tới hạch tụy + Tụy nội tiết Tụy nội tiết bao gồm cấu trúc gọi tiểu đảo Langerhans, nằm múi tụy, có chừng 1-2 triệu tiểu đảo Langerhans, đóng vai trò nội tiết tụy 1.4 SINH LÝ CỦA TỤY Tụy tuyến tiêu hóa có hai chức năng: - Chức nội tiết: Tiết Insulin Glucagon từ tế bào alpha beta thuộc tiểu đảo Langerhans, đổ vào máu giúp cho điều hòa chuyển hóa đường thể Ngồi tụy tiết Somatostatin chất có tác dụng giải phóng GH TSH - Chức ngoại tiết: Tiết dịch tụy có men Trypsin, Anpha chymotrysine, amylase, Lypase, ống nhỏ tiết lượng lớn dung dịch Bicacbonat hỗn hợp tụy ngoại đổ vào ống Wirsung ống với mật chủ hợp lại với bóng gan - tụy, đổ vào đoạn II tá tràng qua thắt oddi * Thành phần tác dụng dịch tụy Mỗi ngày tụy ngoại tiết khoảng 1000ml dịch, dịch tụy có tính kiềm, chứa lượng lớn bicarbonat, với dịch mật dịch ruột, có tính kiềm trung hòa acid dịch vị, làm cho pH tá tràng 6,0 - 7,0 Khi đến gần hỗng tràng, nhũ chấp gần trung tính trở thành kiềm Dịch tụy chứa men tiêu hóa protein, glucid, lipid 32 - Theo dõi bệnh nhân trước, sau mổ thời gian nằm viện, làm xét nghiệm BC, ure, amylase máu, amylase niệu, bilirubin máu, siêu âm bụng kiểm tra sau mổ - Ghi lại thông tin khai thác theo dõi vào mẫu bệnh án nghiên cứu - Hẹn BN khám lại 2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 2.3.1 Dịch tễ học - Phân bố theo tuổi - Phân bố theo giới - Nguyên nhân yếu tố thuận lợi: + Tiền sử nghiện rượu + Sau bữa ăn thịnh soạn có rượu bia + Sau phẫu thuật dày, mật, tụy + Thể trạng béo + Nguyên nhân khác 2.3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 2.3.2.1 Lâm sàng Ghi nhận triệu chứng VTC hoại tử trường hợp bệnh án khơng ghi triệu chứng coi khơng có - Tồn thân: + Tình trạng sốc mạch nhanh >120 lần/phút HA tối đa 39oC + Tình trạng suy đa tạng: có biểu suy sụp chức từ hai quan trở lên (suy hơ hấp, suy tuần hồn, suy thận…) 33 - Cơ + Đau bụng + Nơn + Bí trung đại tiện - Thực thể + Bụng chướng + Phản ứng thành bụng + Cảm ứng phúc mạc + Khối căng vùng rốn + Dấu hiệu bầm tím da 2.3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng - XN huyết học: Hematocrit, BC - XN sinh hóa máu: amylase, ure, glucose, canxi, bilirubin - XN sinh hóa niệu amylase, glucose - Kết ni cấy vi khuẩn dịch ổ bụng, tổ chức hoại tử - Tổn thương tụy SA bụng dựa tiêu chuẩn sau: + Kích thước tụy + Dấu hiệu thâm nhiễm tổ chức quanh tụy + Hoại tử nhu mô tụy + Dịch tụ quanh tụy + Dịch tụ xa tụy - Đánh giá tổn thương tụy CT gan, mật, tụy có tiêm thuốc cản quang dựa tiêu chuẩn sau: + Kích thước tụy + Phù nề tổ chức quanh tụy 34 + Hoại tử nhu mô tụy + Dịch tụ quanh tụy + Dịch tụ xa tụy + Phát biến chứng khác 2.3.3 Phương pháp điều trị dẫn lưu ổ bụng qua da hướng dẫn siêu âm - Thời điểm dẫn lưu: thời gian tính từ xuất bệnh đến dẫn lưu - Xác định thời gian từ vào viện đến định dẫn lưu ổ bụng qua da - Ghi nhận phương pháp dẫn lưu ổ bụng qua da hướng dẫn siêu âm: + Vị trí dẫn lưu + Số lượng dịch qua dẫn lưu + Thời gian rút dẫn lưu 2.3.4 Chỉ định dẫn lưu ổ bụng qua da hướng dẫn siêu âm + VTC hoại tử nhiễm trùng + VTC hoại tử có biến chứng Shock, suy đa tạng + Áp xe tụy 2.3.5 Điều trị sau dẫn lưu ổ bụng qua da - Thở máy - Điều trị thuốc vận mạch - Kháng sinh, dịch truyền - Thuốc giảm tiết dịch dày, dịch tụy - Thời gian cần điều trị hồi sức tích cực 2.3.6 Đánh giá kết sớm sau dẫn lưu ổ bụng qua da - Chúng quy định kết điều trị sau: 35 + Tốt: BN sau dẫn lưu ổ bụng qua da ổn định, viện khơng có biến chứng + Trung bình: có biến chứng (VTC hoại tử tiến triển, rò tụy, rò tiêu hóa, nhiễm trùng chân dẫn lưu) điều trị ổn định + Xấu: BN tử vong sau dẫn lưu nặng xin (BN nặng xin coi tử vong sau dẫn lưu) - Biến chứng sau dẫn lưu ổ bụng qua da : Xác định tỷ lệ biến chứng thường gặp: + VTC hoại tử tiến triển + Rò tiêu hóa + Rò tụy + Chảy máu tiêu hóa, chảy máu ổ bụng + áp xe tồn dư - Thời gian nằm viện trung bình - Đánh giá kết điều trị nhóm theo thời điểm dẫn lưu ổ bụng qua da - Đánh giá kết điều trị nhóm định dẫn lưu ổ bụng qua da - Đánh giá kết điều trị theo phân mức tổn thương CT - Đánh giá kết điều trị với tình trạng nhiễm trùng tổ chức tụy hoại tử 2.3.7 Nguyên nhân tử vong sau dẫn lưu ổ bụng qua da Tìm hiểu, đánh giá nguyên nhân tử vong thường gặp sau dẫn lưu ổ bụng qua da - Sốc nhiễm trùng - Suy đa tạng - Suy hơ hấp 36 - Rò tụy - Rò tiêu hóa cao gây suy kiệt nặng 2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU Các số liệu nghiên cứu xử lý máy tính theo chương trình phần mềm SPSS 16.0 37 Chương Dự kiến kết nghiên cứu Kết xây dựng dựa bảng biểu sau : 3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ - Tuổi, phân bố theo tuổi - Giới, phân bố theo giới - Yếu tố thuận lợi 3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.2.1 Lâm sàng: - Triệu chứng lâm sàng toàn thân - Triệu chứng thực thể 3.2.2 Cận lâm sàng: - Kết xét nghiệm amylase máu - Kết xét nghiệm amylase niệu - Kết xét nghiệm Hematocrit bạch cầu - Kết xét nghiệm urê, đường, can xi bilirubin máu - Kết siêu âm phát tổn thương tụy, dịch ổ bụng, đường mật - Kết chụp CT - Kết nuôi cấy vi khuẩn dịch ổ bụng - Tần xuất xuất vi khuẩn 3.3 NGHIÊN CỨU THÁI ĐỘ XỬ TRÍ DẪN LƯU Ổ BỤNG QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM - Chẩn đoán định dẫn lưu ổ bụng qua da - Chỉ định dẫn lưu ổ bụng qua da - Thời điểm từ vào viện tới mổ - Vị trí dẫn lưu ổ bụng qua da 38 - Thời gian lưu dẫn lưu ổ bụng qua da - Điều trị thuốc sau dẫn lưu ổ bụng qua da 3.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ DIỀU TRỊ SAU DẪN LƯU Ổ BỤNG QUA DA -Kết chung -Biến chứng sau dẫn lưu ổ bụng qua da - liên quan biến chứng tử vong -Kết điều trị theo thời điểm dẫn lưu ổ bụng qua da hướng dẫn siêu âm -Tỷ lệ biến chứng nhóm chẩn đốn 3.5 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XA SAU ĐIỀU TRỊ DẪN LƯU Ổ BỤNG QUA DA DƯỚI HƯỠNG DẪN CỦA SIÊU ÂM -Triệu chứng -Biến chứng sau diều trị dẫn lưu ổ bụng qua da phát khám lại Chương Những dự định kế hoạch để đạt mục tiêu mong muốn 4.1 Kế hoạch bước tiến hành : TT Nội dung thực Nghiên cứu tài liệu liên quan đề tài Xây dựng hồn thiện đề cương Thơng qua đề cương Thu Thập số liệu Xử lý số liệu Viết báo cáo kết nghiên cứu Bảo vệ luận án cấp môn Thời gian thực 01/2016-4/2016 4/2016-9/2016 10/2016 10/2016-6/2018 6/2018- 7/2018 7/2018- 12/2018 02/2019 39 10 Bảo vệ luận án cấp sở Bảo vệ luận án cấp Nhà trường 5/2019 2020 4.2 Dự trù kinh phí : - Văn phòng phẩm in ấn : 2000.000 đ - Điện thoại, bao thư tem liên hệ bệnh nhân đến khám không hẹn dự trù khoảng 100 bệnh nhân : 200.000đ - Chi phí bồi dưỡng cho phụ tá : 10.000.000đ - Chi phí trợ giúp tiền lại cho số bệnh nhân : Dự trù khoảng 100 bệnh nhân, bệnh nhân 300.000đ, tổng cộng 30.000.000đ - Tổng chi phí dự trù : 42.200.000đ Chương Dự kiến nghiên cứu sau tốt nghiệp Nếu tốt nghiệp nghiên cứu sinh lĩnh vực triển khai kỹ thuật nơi công tác tiếp tục theo dõi kết xa bệnh nhân đề tài Tài liệu tham khảo Tiếng Việt Tôn Thất Bách, Nguyễn Thanh Long, Kim Văn Vụ (2002), "Nhận xét kết điều trị VTC hoại tử không nguyên nhân học khoa phẫu thuật cấp cứu bụng bệnh viện Việt Đức", Ngoại khoa, Tập XI - XIII, số 2, tr 18-23 Bộ môn mô học, trường Đại học Y Hà Nội (2002) "Bài giảng mô học" trang 446 - 453 Phùng Xuân Bình (1998), "Dịch tụy", Sinh lý học, NXB Y học, tr339 - 343 Nguyễn Khắc Đức (2000), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thái độ xử trí ngoại khoa viêm tụy cấp sỏi mật, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân y Frank H Netter (1997), Atlas giải phẫu người, NXB Y học Hoàng Thị Huyền (2004), Đối chiếu số triệu chứng lâm sàng viêm tụy cấp với phân độ nặng nhẹ Imrre Balthaza , Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội Phạm Thị Thu Hồ (2000), "Siêu âm chẩn đoán bệnh tụy", Bài giảng tiêu hóa, Khoa Tiêu hóa - Phòng đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai, tr 104-107 Đỗ Xuân Hợp (1977), "Giải phẫu tụy tạng" NXB Y học tr 212 - 215 Nguyễn Duy Huề (2001), "Các phương pháp thăm khám hình ảnh tụy", Tài liệu lớp đào tạo chuẩn đốn hình ảnh ứng dụng lâm sàng, tr.140-144 10 Trần Gia Khánh (1999), "Viêm tụy cấp" Bệnh học ngoại khoa, tập I, NXB Y học, tr152 - 166 11 Khoa Chẩn đốn hình ảnh - Phòng đạo tưyến Bệnh viện Bạch Mai (2002), "Chẩn đốn hình ảnh tụy tạng", Tài liệu đào tạo chụp cắt lớp vi tính, tr 82-100 12 Chu Mạnh Khoa (2002), "Nuôi dưỡng bệnh nhân nặng sau sang chấn tầm quan trọng nó", Hội thảo dinh dưỡng điều trị bệnh viện, Hà Nội 13 Nguyễn Quang Nghĩa (1995), "Nghiên cứu điều trị phẫu thuật VTC bệnh viện Việt Đức", Luận án Tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 14 Nguyễn Đức Ninh (2001), "Viêm tụy cấp", Bệnh học ngoại khoa sau đại học, Nhà xuất khoa học kỹ thuật - Hà Nội, tr 35-58 15 Trần Văn Phối (1999), "Viêm tụy cấp nhận xét qua 28 trường hợp", Ngoại khoa 4, tr 29-32 16 Nguyễn Quang Quyền (1995), "Tá tràng tụy", Bài giảng giải phẫu học tập II, NXB Y học TP Hồ Chí Minh, tr.117-1982 17 Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ Kim Sơn cộng (1995), "Những nhận xét chẩn đoán kết điều trị 228 trường hợp VTC từ 1991 1993 bệnh viện Việt Đức", Ngoại khoa, Số chuyên đề "Hội nghị ngoại khoa cấp cứu bụng quan vận động", số 9, tr168-176 18 Đỗ Kim Sơn (2004), "Tổng quan tình hình chẩn đoán điều trị phẫu thuật viêm tụy cấp", Y học thực hành, Cơng trình nghiên cứu khoa học hội nghị ngoại khoa toàn quốc 19 Trịnh Văn Thảo (2002), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thái độ xử trí ngoại khoa viêm tụy cấp hoại tử, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân y 20 Hoàng Thọ (2003), Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết sớm sau phẫu thuật viêm tụy cấp hoại tử không nguyên nhân học Bệnh viện Việt Đức từ 1/1999 - 10/2003, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 21 Nguyễn Khánh Trạch (2002), "Viêm tụy cấp", Tài liệu tập huấn chuyên ngành tim mạch, tiêu hóa, nội tiết, Bệnh viện Bạch Mai 22 Tơn Thất Tùng (1961), "Chẩn đốn viêm tụy cấp tính" Cấp cứu ngoại khoa - tập I, NXB Y học, tr 107-115 23 Đỗ Đức Vân (1994), "Viêm tụy cấp", Tổng quan cấp cứu ngoại khoa bụng, tr 19-26 24 Đỗ Đức Vân (2003), "Triệu chứng học bệnh tụy", Triệu chứng học ngoại khoa, NXB Y học, tr 264-318 25 Nguyễn Vượng (1998), "Bệnh tụy", Giải phẫu bệnh học, NXB Y học Hà Nội, tr 346 -360 26 Nguyễn Vượng (2000), "Bệnh tụy", Giải phẫu bệnh học (tái lần thứ nhất), NXB Y học tr 346-352 Tiếng Anh 27 Altemenyer W.A., Alexander T.U (1963), "Pancreatic abcess: an unresolved surgical problem", Arch Surg 87, pp.80 28 Ashley S.W., Perea A., Elizabeth A (2001), Necrotizing pancreatitis: contemporary analysis of 99 consecutive cases" Annal of surgery, 234 (4), pp.572-580 29 Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow E.J (1990), "Acute pancreatitis" value of C.T in etablishing prognosis", Radiology, 174, pp 331-336 30 Beattie J Masson (2002), ”Outcoma of necrosectomy in acute pancreatitis The case for continued Vigilance”, Original artcl, pp:1449-1453 31 Berger H G, Rau B, Iseman R (1990), "Surgical treament of acute pancreati tis", Annal chir gynaecol, vol 87: pp183 - 189 32 Berger H G, Rau B, Schoenberg M (1997)" Operative management of acute pancreatitis", Surgery of pancreas, 2nd, pp 263-273 33 BradleyIII.E.L (2000),”Indication for surgery in necrotizing pancreatitis: amillennial review”, journal of the pancreas (1),May: pp.1-3 34 Cameron J.L., Clemens J.A (1997), "Etiology and pathogenesis of acute pancreatitis", Sugery of pancreas, 2nd, pp 193-220 35 Daniel Jackson W (2001), "Pancreatitis: etiology, diagnosis and management", Currento opinion in pediatric, Vol 13: p 447-451 36 David J Shearman, Niall C Finlayson (1989), "Acute pancreatitis", Diaease of the Gastrointestinal tract and liver, Churchill livingstone, p 1067-1072 37 Farkas G.(2000), Pancreatic head mass: How can we treat it , acutepancreatitis surgical treatment”, Journal of the pancreas vol 1, pp: 138-142 38 Hollender L.F., Meyer C., Keller D (1987), "Planned operation for necrotizing pancreatitis, the continental experience", Surgical disease of the pancreas, Philadenphia, pp 450-459 39 Howard J.M (1960), "Pancreatitis Associated with Gallstones", Surgical Diseases of the Pancreas, pp 169-186 40 Koop Bossha (1998), "Fulminal acute pancreatitis and infected necrosis: Results of open managementof the abdoment and plane reoperation", The American college of surgery, pp 255-262 41 Mithofer K., Mueller MSP., Wasshaw A (1997), "Interventional and surgical treatment of pancreatic abcess", World J Surgical, 21, pp 162-168 42 Rainer Isenmann, Doris Henne-Bruns, Guido Adler (2003), "Shock and acute pancreatitis - Best practice and research clinical", Gastroenterology, vol 17: p 345-355 43 Ranson (1982), "Etiological and pronostic facteur in human", Acute pancreatitis a review, An J Surg, 77, pp 633-638 44 Ranson J.H.C (1979), "Acute pancreatitis", Curr Probl Surg, 16(11), pp 45 Rau B.,Uhl W., Buchler M.W (1997), ”Surgical treatment of infect ednecrosis”, World surg, Feb 21(2), pp.155-161 46 Sleisenger M., Fonstran H (1993), "Clearance amylase/ Creatinin in AP", Gastrointestinal disease, 1628-1650 Chữ viết tắt BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện CT : CT Scanner CTM : Công thức máu ĐM : Động mạch HA : Huyết áp HMNT : Hậu môn nhân tạo SA : Siêu âm TM : Tĩnh mạch VTC : Viêm tụy cấp VTCHT : Viêm tụy cấp hoại tử XN : Xét nghiệm XQ : Xquang ... chẩn đốn hình ảnh, điều trị hồi sức hiểu biết cụ thể chế bệnh sinh VTC mà thái độ xử trí kết điều trị VTC có thay đổi Đối với VTC nguyên nhân học mà thường sỏi mật, giun đòi hỏi phải phẫu thuật... điểm mổ cách thức mổ vấn đề cần phải thảo luận Hiện phương pháp điều trị viêm tụy cấp dẫn lưu ổ bụng qua da hướng dẫn siêu âm áp dụng có hiệu bệnh viện Quân y 103 chưa có đề tài nghiên cứu đánh giá... người ta thấy thuốc trào vào ống tụy không gây VTC - Những trường hợp sỏi tụy gây tắc hồn tồn ống tụy khơng gây VTC 1.6.2 Thuyết tự tiêu Được đề xuất Chiari 1896, theo thuyết thì: men thủy phân