Đánh kết quả điều trị viêm gân trên gai bằng liệu pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân dưới hướng dẫn siêu âm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm quanh khớp vai nhóm bệnh lý phần mềm quanh khớp (bao gồm dây chằng, gân cơ, bao mạc ) th ường gặp gây đau gi ảm vận động khớp vai, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống c người bệnh [1] Bệnh chia thành bốn thể lâm sàng, bao gồm thể đau khớp vai đơn thuần, thể đau vai cấp, thể giả liệt khớp vai th ể đông cứng khớp vai [2] Trong đó, thể đau vai đơn hay gặp nh ất, chủ yếu gặp tổn thương gân gai viêm gân bó dài gân nhị đầu cánh tay [1] Gân gai chui qua đường hầm hẹp gai x ương b ả vai, cánh tay tư giạng nâng từ 90 o trở lên, gân gai bị ép chà sát lồi cầu xương cánh tay dây ch ằng cùng-qu làm giảm tưới máu đến gân, gân gai dễ bị t ổn th ương, gặp: viêm, calci hóa, đứt bán phần đứt hoàn toàn gân gai [3] Các biện pháp dùng thuốc giảm đau, thuốc chống viêm khơng steroid có hiệu nhanh chóng gây nhiều biến ch ứng dùng kéo dài viêm loét dày hành tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, tăng huyết áp, tổn thương gan, thận… Tiêm corticoid có tác d ụng c ải thiện triệu chứng nhanh chóng dùng kéo dài có th ể gây tổn thương đứt gân [4] Thực tế đặt yêu cầu tìm phương pháp giúp gân gai phục hồi cách tự nhiên, độc lập phối h ợp v ới phương pháp điều trị nhằm đem lại kết cao ều tr ị bệnh, hạn chế biến chứng cho bệnh nhân Huyết tương giàu tiểu cầu tự thân (PRP) chứa yếu tố tăng trưởng cytokine ch ống viêm mở hướng điều trị bệnh lý thối hóa xương khớp nói chung bệnh lý gân nói riêng, giúp phục hồi mơ tổn thương cách tự nhiên sinh lý [5] Hơn nữa, tiêm hướng dẫn siêu âm giúp cho đưa thuốc vào v ị trí tổn th ương m ột cách xác Trong nghiên cứu tiêm theo phương pháp kinh điển cho thấy độ xác đạt 29-42% tùy theo vị trí tiêm (Eustace JA c ộng -1997)[6] Theo Sethi P cộng (2006) nghiên cứu thấy tỷ lệ thất bại tiêm theo phương pháp kinh điển t 30-50% [ 7] Trong tiêm hướng dẫn siêu âm theo nghiên cứu Naredo (2004), Chen (2006), Đặng Ngọc Tân (2009), Nguyễn Thị Xuân Hương (2015) cho kết tốt hẳn so với phương pháp tiêm mù [8] [9] [10] [11] Trên giới có số nghiên cứu điều trị viêm gân gai liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân h ướng dẫn c siêu âm, nhiên Việt Nam chúng tơi chưa thấy có nghiên cứu vấn đề Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh kết điều trị viêm gân gai liệu pháp tiêm huy ết tương giàu tiểu cầu tự thân hướng dẫn siêu âm” với hai mục tiêu: Đánh giá kết điều trị viêm gân gai liệu pháp huyết tương giàu tiều cầu tự thân Khảo sát tác dụng không mong muốn liệu pháp huy ết tương giàu tiều cầu tự thân Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh viêm quanh khớp vai Tác giả nghiên cứu bệnh viêm quanh khớp vai Duplay từ năm 1872 [1] [12], sau nhiều tác giả nghiên cứu vấn đề này, triệu chứng phong phú xuất kh ớp có s ự tham gia nhiều thành phần giải phẫu, nên bệnh mô tả rời r ạc Cho đến năm 1981, Weflinh nhiều tác giả thống viêm quanh khớp vai danh từ bao gồm tất trường hợp đau h ạn ch ế vận động khớp vai mà tổn thương cấu chúc phần mềm quanh khớp bao gồm gân cơ, dây chằng bao khớp [ 13] Bệnh thường gặp người lao động chân tay, vận động viên, đặc biệt người tuổi trung niên tuổi già, trình thối hóa gân cơ, dây chằng quanh khớp động tác gây đè ép mỏm xương, dây chằng gân gây nên [13] [14] Theo Welfling (1981), có bốn thể lâm sàng viêm quanh khớp vai gồm thể đau vai đơn thuần, thể đau vai cấp, thể giả liệt khớp vai thể đông cứng khớp vai Trong thể bệnh trên, thể đau vai đơn thường gặp chiếm tới 90%, gặp chủ yếu viêm gân gai viêm gân bó dài gân nhị đầu cánh tay [ 13] [14] [6] 1.1.1.Chức sinh lí khớp vai Khớp vai khớp động, với nhiều động tác, biên độ vận động lớn Khớp vai giúp cho cánh tay xoay theo chiều khơng gian, động tác đưa trước 1800, sau 500 ; giạng tay 1800, khép tay 500, xoay vào 900, xoay ngồi 900 Bao khớp có tác dụng giữ cho ổn định xương tăng cường dây ch ằng, vận động gân mũ quay (rotator cuff) gi ữ cho ch ỏm c xương cánh tay ổn định ổ khớp [13] [14] 1.1.2 Giải phẫu định khu khớp vai Khớp vai khớp lớn gồm nhiều khớp, gân dây ch ằng tham gia cấu tạo: [4] • − Các khớp: Khớp vai thức bao gồm khớp ức - đòn, kh ớp vai - đòn, di ện trượt bả vai ngực, khớp ổ chảo - cánh tay (Hình 1.1) Khớp vai Khớp vai- đòn Khớp ức - đòn Hình 1.1 Các khớp liên quan đến vận động khớp vai [15] − Khớp vai thứ 2: phần mỏm vai - mỏm quạ (là ph ần bị tổn thương viêm quanh khớp vai) bao gồm: + Phần -xương nông: delta ngoài,mỏm vai dây chằng vai - mỏm quạ + Phần - gân sâu: tạo mũ gân quay ngắn vai có đầu dài gân nhị ngang qua Mũ cấu tạo b ởi gân: gân gai trên, gân ngực nhỏ gân gai sau, gân gai trước, gân tập hợp lại dính chặt chẽ vào c ực bao khớp Giữa phần nông ph ần sâu túi m ạc mỏm delta [15] • Các gân Các gân có nguyên ủy từ xương bả vai đến ôm lấy đầu xương cánh tay, phía trước gân vai, phía gân c gai, phía sau gân gai Nằm gân c d ưới vai gân gai bó dài gân nhị đầu cánh tay Gân c gai, gai, tròn nhỏ, vai hợp thành chụp c xoay bao bọc chỏm xương cánh tay (Hình 1.2) 1.Nhóm gân chóp xoay Mỏm vai Xương đòn Cơ gai Cơ nhị đầu cánh tay Xương cánh tay Cơ vai Hình 1.2 Cấu tạo gân chóp xoay tham gia vào hoạt động khớp vai [15] Động tác nâng cánh tay thực nhờ phối hợp c delta gân chóp xoay, ví dụ phối hợp delta với gân gai giúp cho động tác giạng tay, với gân vai giúp cho động tác xoay trong, với gân gai gân tròn nhỏ để xoay cánh tay ngồi Chính nên nhóm gân chóp xoay hay bị tổn thương [13] Bao dịch mỏm Bao khớp vai Dây chằng mỏm quạ - vai Sụn viền ổ khớp Khoang khớp Bao khớp nếp bao hoạt dịch Cơ gai Cơ delta Bao dịch delta 10 Gân nhị đầu 11 Dây chằng ngang cánh tay Hình 1.3 Các thành phần liên quan khớp vai qua diện c đứng [ 15] • Hệ thống dây chằng khớp vai (hình 1.3) - Dây chằng ổ chảo- cánh tay: từ ổ chảo đến đầu xương cánh tay gồm có bó dây trên, giữa, - Dây chằng cùng- quạ: từ mỏm đến mỏm quạ - Dây chằng quạ- đòn: từ mỏm quạ tới xương đòn - Dây chằng quạ- cánh tay: từ mỏm quạ tới đầu xương cánh tay - Bao khớp từ gờ ổ chảo đến cổ giải phẫu, đường nối mấu động lớn mấu động nhỏ xương cánh tay • Hệ thống bao mạc mỏm (hình 1.3) Hệ thống bao mạc mỏm bao gồm bao mạc mỏm bao mạc delta, nằm c delta chụp xoay, chúng tạo điều kiện thuận lợi cho v ận đ ộng c khớp bảo vệ hệ thống gân mũ xoay tránh cọ xát tì đè c mỏm vai Do vậy, bị tổn th ương bao m ạc làm hạn ch ế vận động khớp vai, gân chóp xoay có lắng đọng canxi d ễ gây di trú vào bao dịch gây viêm cấp [16] [17] *Hệ thống mạch máu thần kinh khớp vai Nuôi dưỡng khớp vai ngành bên ngành tận bó mạch, thần kinh cánh tay Ngồi vùng khớp vai liên quan đến rễ thần kinh vùng cổ, ngực hạch giao cảm cổ Ở có đ ường phản xạ ngắn có tổn thương đốt sống cổ, ngực tạng lồng ngực kích thích gây biểu đau kh ớp vai [13] [18] 1.1.3 Các thể bệnh lâm sàng viêm quanh khớp vai a) Thể đau vai (Thể viêm gân mạn tính) Đây thể nhẹ hay gặp nhất, nguyên nhân thường viêm gân c xoay điểm bán tận, đặc biệt hay gặp gân gai, gân c nhị đầu cánh tay Điều trị bảo tồn nội khoa có thuốc CVKS (đường uống) thuốc giảm đau khác vòng tuần tiêm corticoid chỗ Một số trường hợp phải ph ẫu thu ật cắt dây chằng quạ - vai có thối hóa gây đè ép[ 13] [1] b) Thể đau vai cấp (Viêm khớp vi tinh thể) Thường hay gặp lắng đọng canxi g ân bao mạc mỏm vai gây đau gây viêm Đau cấp tính lan từ mặt ngồi mỏm vai lan xuống tay Bệnh nhân khơng sốt nh ưng vùng kh ớp vai r ất đau tăng lên giạng tay đưa trước, ch ỗ sưng nề mỏm vai, ấn đau Điều trị thuốc CVKS (đường uống) giảm đau, tiêm corticosteroid chỗ túi mạc, bất động khớp vai Chọc hút chỗ tổ chức canxi lấy tinh th ể canxi qua n ội soi khớp [1] c) Thể giả liệt khớp vai (Thể đứt mũ gân quay) Nguyên nhân thường đứt hồn tồn khơng hồn tồn gân xoay, hay gặp gân gai, lâm sàng đau th ường biểu tương tự với viêm gân, nguyên nhân h ọc, giạng tay hoạt động delta làm di chuy ển chỏm xương cánh tay lên phía làm hẹp bao mạc mỏm vai, m ấu chuyển lớn cọ xát vào mỏm vai, chu kỳ lặp đi, l ặp lại nhiều l ần, động tác khớp bị hạn chế từ tới nhiều vận động đ ặc biệt động tác dạng xoay ngồi [13] [1].Điều trị phẫu thuật bệnh nhân trẻ, điều trị nội khoa thuốc kết hợp với phục hồi chức khớp vai bệnh nhân 65 tu ổi d) Thể đơng cứng khớp vai Có thể xuất viêm gân kéo dài gây viêm bao kh ớp ho ặc thứ phát sau bệnh lý khác u phổi, dày dính màng ph ổi, sau nh ồi máu tim, dày dính màng tim, liệt nửa người, chấn th ương kh ớp vai sử dụng nhiều barbituric, isoniazid,… Đau mức độ khơng đau khám thấy hạn chế rõ động tác kh ớp vai, vận động khớp, đặc biệt động tác đưa trước xoay ngoài, diễn biến thường kéo dài gây teo chi Điều trị nội khoa giai đoạn đầu thường đáp ứng với thuốc CVKS giảm đau khác, sử dụng calcitonin thu ốc chẹn bê ta hiệu không ổn định, tiêm corticoid kết h ợp v ới 10 phục hồi chức vận động khớp vai có kết Ngồi có th ể phẫu thuật nội soi nong ổ khớp [13] [1] 1.2 Viêm quanh khớp vai thể viêm gân gai 1.2.1.Giải phẫu gân gai Gân gai thành phần mũ c c xoay (rotato-cuff), từ hố gai, chui qua đường hầm hẹp gai xương bả vai tới bám vào mặt mấu chuyển lớn xương cánh tay[15] Hình 1.4 Giải phẫu gai [15] 1.2.2.Chức gai Cơ gai có nhiệm vụ giúp giơ cánh tay lên cao giạng tay kh ỏi thân góc từ 60 đến 180 độ Cơ gai giúp giữ đầu xương cánh tay nằm ổn định khớp vai, tránh cho xương cánh tay không b ị trượt lên cử động vai 1.2.3.Cơ chế bệnh sinh Các tổn thương hay gặp viêm quanh kh ớp vai t ổn th ương gân xoay: gân gai, bó dài gân nhị đầu bao mạc mỏm vai [13] [19] Chóp xoay cung cấp máu từ 56 Sung CM, Jung TS, Park HB Are serum lipids involved in primary frozen shoulder? A case-control study JBJS Am 2014;96(21):18281833 57 Ucuncu, Faik; Capkin, Erhan; Karkucak, Murat; Ozden, Gonca; Cakirbay, Hasim; Tosun, Mehmet; Guler, Mustafa (2009), A Comparison of the Effectiveness of Landmark-guided Injections and Ultrasonography Guided Injections for Shoulder Pain, The Clinical Journal of Pain: 2009 - Issue - pp 786-789 58 S J Jo CH, Lee YG, et al (2013) Platelet-rich plasma for arthroscopic repair of large to massive rotator cuff tears: A randomized, single-blind, parallel-group trial Am J Sports Med, 41, 2240-2248 59 Joanna Cunnington, Nicola Marshall, Geoff Hide, Claire Bracewell, John Isaacs, Philip Plalt, and David Kane (2010) Arthrits & Rhematism, vol 62, N0.7, July 2010,pp, 1862-1869 60 F C Esperanza Naredo, Pedro Beneyto, Ana Cruz, Belé,Mondéjar, Jacqueline Uson, Mercedes J Palop, and Manuel Crespo (2004), A randomized comparative study of short term response to blind injection versus sonographic-guided injection of local corticosteroids in patients with painful shoulder The Journal of Rheumatology February vol 31 no 308-314, 61 Giotis D., Aryaei A., Vasilakakos A et al (2016) Effectiveness of Biologic Factors in Shoulder Disorders The Open Orthopaedics Journal 11 P163-182., 62 LLiknur Sanli, Barnes Morgan et al (2016) Single injection of platelet – rich plasma (PRP) for the treatment of refractory distal biceps tendonitis: long-term results of a prospective multicenter cohort study Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.24(7): p 2308-12., 63 Ekeberg OM, Bautz-Holter.E, Tveitå EK, Juel NG, Kvalheim S, Brox JI (2009), Subacromial ultrasound guided or systemic steroid injection for rotator cuff disease: randomised double blind study, BMJ.2009 Jan 23;338 64 Sengodan V C., Kurian S and Ramasamy R (2017) Treatment of Partial Rotator Cuff Tear with Ultrasound-guided Platelet-rich Plasma Clin Imaging Sci J p.7: 32., 65 Roach KE, Budiman-Mak E, Songsirdej N, Lertratanakul Y (1991) Development of a shoulder pain and disability index Arthritis Care Res;4:143-9 66 A P Hudak PL, Bombardier C (1996) Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) The Upper Extremity Collaborative Group (UECG) Am J Ind Med Sep;30(3):372., 67 Buchbinder R, Green S, Youd JM ( 2003) Corticosteroid injections for shoulder pain Cochrane Database Syst Rev.; 004-016 68 Gaujoux-Viala C, Dougados M, Gossec L (2009) Efficacy and safety of steroid injections for shoulder and elbow tendonitis: a meta-analysis of randomised controlled trials Ann Rheum Dis.68(12): 1843-9 PHỤ LỤC Bệnh viện Bạch Mai Khoa xương khớp Mã y tế Khám lần thứ: Ngày khám: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Hành chính: Họ tên: ……………………………………… Giới: Nam  Nữ  Tuổi: Dân tộc:………………………………… Nghề nghiệp: ……………………………… Lao động trí óc  Chân tay  Thể thao  Địa chỉ:……………………………………………………… Điện thoại liên lạc:………………… Điện thoại gia đình:………………… Ngày vào viện (ngày khám lần 1):……………………………………… Tiền sử: 2.1 Bản thân: Bệnh nội khoa mắc: ……………………………………… Tay thuận : Tay trái  Tay phải  Điều trị trước kia: - Sử dụng paracetamol: khơng  có  Lần gần cách đây…… tuần, tháng, năm - Sử dụng thuốc NSAIDs: khơng  có  Lần gần cách đây…… tuần, tháng, năm - Tiêm corticoid: khơng  có  Lần gần cách đây…… tuần, tháng, năm - Vật lý trị liệu: khơng  có  Lần gần cách đây…… tuần, tháng, năm - Đông y: không  có  Lần gần cách đây…… tuần, tháng, năm - Điều trị khác:…………… …………… Lần gần cách đây…… tuần, tháng, năm Bệnh nội khoa khác: Đái tháo đường  Tăng huyết áp  RL mỡ máu  Khác (ghi rõ): 2.2 Gia đình: Bệnh sử- Khám lâm sàng: 3.1 Khám khớp: Thông số Gân gai phải T0 T1 T4 T8 T12 Gân gai trái T0 T1 T4 T8 T12 Thời gian mắc bệnh Đau kiểu: Cơ học Viêm 3Ko đau Đau: Th.xun KhơngTX 3Khơngđau Sưng Nóng Đỏ Biên độ vận động: Giạng cánh tay JOBE test VAS SPADI Ngày khám 3.2 Khám toàn thân: Cao:…….cm Cân nặng:…… kg BMI 3.3 Khám tuần hoàn: Nhịp tim: trước tiêm:… ck/phút Nhịp tim sau tiêm:… ck/phút HAtrước tiêm:………… mmHg HA sau tiêm:………… mmHg Cận lâm sàng: 4.1 Chẩn đốn hình ảnh: Siêu âm Siêu âm: Dấu hiệu Kích thước lớn, giảm âm Ranh giới gân bao gân không rõ Tổn thương khác 4.2 Xét nghiệm máu: Có Khơng - Tế bào hồng cầu: - Tế bào bạch cầu: - Số lượng tiểu cầu: - Tốc độ máu lắng: (mm/1 giờ) (mm/2 giờ) - Sinh hóa: Urê/Creatinin: Glucose: - HIV: HbsAg: CRP.hs: Tác dụng phụ: Gân gai phải Thông số T T0 - Đau < 6h Liều thuốc giảm đau Đau 24h Liều thuốc giảm đau NK vị trí tiêm NK khớp vai Chảy máu, vị trí tiêm Nhức đầu Nóng bừng mặt Mẩn ngứa Sốc T T1 T T4 T T8 Gân gai trái T T12 T T0 T T1 T T4 T T8 T 12 Ngày khám - Các triệu chứng khác lý bỏ điều trị (nếu có): Hà Nội, ngày tháng năm 201 Người làm bệnh án PHỤ LỤC THANG ĐIỂM SPADI Đánh giá điểm đau Khoanh tròn vào mô tả mức độ đau bạn: (mức độ đau nh thang điểm VAS) = không đau 10= đau tưởng tượng đ ược Đánh giá điểm chức Khoanh tròn vào mơ tả cảm giác bạn 0= khơng khó khăn 10= khó khăn yêu cầu giúp đ ỡ  Cách tính điểm: - Tổng điểm đau: Tổng số điểm/50 x 100 = … % - Tổng điểm chức năng: Tổng số điểm/80 x 100 = … % - Tính tổng điểm SPADI = (Tổng điểm đau + chức năng)/ 130 x100 (%) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐỨC PHONG ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM GÂN TRÊN GAI BằNG LIệU PHáP TIÊM HUYếT TƯƠNG GIàU TIểU CầU Tự THÂN DƯớI HƯớNG DẫN SIÊU ÂM Chuyờn ngnh: Ni khoa Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG PGS.TS NGUYỄN VĨNH NGỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS NGUYỄN VĂN HÙNG Hà Nội - Năm 2017 LỜI CẢM ƠN Đây lần tơi làm nghiên cứu khoa học q trình học bác sĩ nội trú nên không tránh khỏi bỡ ngỡ, va vấp Để hoàn thành luận văn xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Nội, Phân môn Cơ Xương Khớp, Lãnh đạo bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS.BS Nguyễn Văn Hùng, người thầy cho đề tài thú vị bảo ân c ần từ bước đến hoàn chỉnh luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bác sỹ, nhân viên y tế Bệnh viện Bạch Mai, đặc biệt bác sỹ điều dưỡng khoa Cơ Xương Khớp tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi q trình thực luận văn Tôi xin cảm ơn thầy, cô hội đồng khoa h ọc ch ỉ bảo t ận tình cho tơi để hồn thiện luận văn cách tốt Tôi xin cảm ơn bà nội, bố mẹ, chị gái tơi người thân gia đình ln chỗ dựa tinh thần, động viên, khích lệ tơi su ốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè tơi giúp đỡ tơi q trình hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2017 Nguyễn Đức Phong LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Đức Phong, học viên bác sĩ nội trú khóa 40 Tr ường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực d ưới s ự hướng dẫn thầy Nguyễn Văn Hùng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên c ứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận ch ấp thu ận c c s nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà N ội, Ngày 12 tháng 12 năm 2017 Nguyễn Đức Phong DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASES : American Shoulder and Elbow Surgeons BN : Bệnh nhân CVKS : Chống viêm không steroid DASH : Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand DP : Depo-medrol PRP : Platelet Rich Plasma ROM : Range of motion SA : Siêu âm SPADI : Shoulder Pain and Disability Index VAS : Visual Analogue Scale TB : Tế bào NC : Nghiên cứu UCLA : University of California at Los Angeles Shoulder Score MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ... “ Đánh kết điều trị viêm gân gai liệu pháp tiêm huy ết tương giàu tiểu cầu tự thân hướng dẫn siêu âm với hai mục tiêu: Đánh giá kết điều trị viêm gân gai liệu pháp huyết tương giàu tiều cầu tự. .. viêm quanh khớp vai cho thấy hiệu hẳn phương pháp tiêm corticosteroid hướng dẫn siêu âm so với phương pháp tiêm mù 18 1.3 Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân 1.3.1 Huyết tương giàu tiểu. .. nhóm dùng liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân so với nhóm điều trị châm cứu (p