ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ THOÁI hóa KHỚP gối BẰNG LIỆU PHÁP HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU cầu tự THÂN kết hợp với điện CHÂM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THÚY ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THỐI HĨA KHỚP GỐI BẰNG LIỆU PHÁP HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU TỰ THÂN KẾT HỢP VỚI ĐIỆN CHÂM ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THÚY ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI BẰNG LIỆU PHÁP HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU TỰ THÂN KẾT HỢP VỚI ĐIỆN CHÂM Chuyên ngành : Y học cổ truyền Mã số :8720115 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS: TRẦN THỊ HẢI VÂN HÀ NỘI 2019 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACR : Hội thấp khớp học Hoa Kỳ ( American college of rhematology) THK : Thoái hóa khớp BN : Bệnh nhân NC : Nghiên cứu NSAIDs : Thuốc giảm đau chống viêm không steroid (non- steroidal anti-inflammatory drug) WOMAC : Thang điểm WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) VAS : Thang điểm VAS (Visual Analog Scale PRP : Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu ( Plateles Rich Plasma) YHCT : Y học cổ truyền HA : Hyaluronic acid XQ : Xquang ĐẶT VẤN ĐỀ Thối hóa khớp (THK) tổn thương tồn khớp, bao gồm tổn thương sụn chủ yếu, kèm theo tổn thương xương sụn, dây chằng, cạnh khớp màng hoạt dịch [1], [2] Bệnh thường gặp quốc gia hay xảy người cao tuổi Ước tính, THK đứng thứ 11 nguyên nhân gây tình trạng khuyết tật giới [3] THK rối loạn khớp phổ biến Hoa Kì, với người từ 60 trở lên, tỷ lệ THK gối có triệu chứng xảy 10% nam giới 13% nữ giới Số người chịu ảnh hưởng THK có khả tăng dần lên tình trạng già hóa dân số với tỉ lệ béo phì tăng cao [4] Ở Việt Nam chưa có thống kê xác THK đặc biệt THK gối chiếm tỉ lệ cao bệnh xương khớp Mặc dù gần có nhiều thành tựu sinh bệnh học bệnh việc điều trị thách thức lớn đồng thời tạo gánh nặng đáng kể lên kinh tế, xã hội Việc giảm đau NSAIDs đem lại hiệu nhanh chóng gây nhiều biến chứng, giảm đau phương pháp không dung thuốc: chiếu đèn hồng ngoại, đắp paraphin… dễ làm tác dụng không cao [2], [5] Tiêm corticoid nội khớp làm giảm nhanh triệu chứng nhiên dùng kéo dài gây nhiều biến chứng khớp không điều trị triệt để [6] Tiêm acid hyaluronic khớp có nhiều hiệu so với tiêm corticoid khơng có tác dụng bảo vệ, tái tạo sụn khớp [7] Vấn đề đặt yêu cầu tìm phương pháp an toàn, hiệu quả, phù hợp sinh lý Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) tự thân gần mở hướng điều trị bảo tồn sụn khớp cải thiện chức khớp gối đáng kể so với phương pháp khác [8], [9], [10], [11], [12] Theo y học cổ truyền (YHCT) THK gối thuộc chứng Tý khí thể hư suy làm cho tà khí thừa xâm phạm mà gây bệnh [13] YHCT có nhiều phương pháp dùng thuốc lẫn không dùng thuốc điều trị hiệu THK gối Phương pháp châm cứu qua thực tiễn nhiều năm nghiên cứu gần cho thấy có hiệu rõ rệt điều trị THK gối gây biến chứng Điều trị THK gối liệu pháp tiêm PRP hứa hẹn biện pháp cải thiện chức khớp gối dựa chế bệnh sinh cách hiệu an toàn Tuy nhiên có nhiều trường hợp, khớp gối bệnh nhân đau nặng lên sau một, hai ngày tiêm [8], [14] mà châm cứu hỗ trợ điều trị giảm đau Vì chúng tơi thực đề tài: “Đánh giá hiệu điều trị thối hóa khớp gối phương pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân kết hợp điện châm” với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu điều trị thối hóa khớp gối nguyên phát phương pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân kết hợp điện châm Khảo sát số tác dụng không mong muốn phương pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân kết hợp với điện châm bệnh nhân thối hóa khớp gối nguyên phát CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thối hóa khớp gối theo y học đại 1.1.1 Giải phẫu khớp gối Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối [15] Khớp gối phức hợp khớp, có bao hoạt dịch rộng, dễ bị sưng bị phồng to, lại nông nên dễ bị va chạm tổn thương Khớp gối gồm khớp thông [16]: - Giữa xương đùi xương chày (là hai khớp lồi cầu) - Giữa xương đùi xương bánh chè (là khớp ròng rọc) Về mặt chức hoạt động khớp lề, song cho phép xoay cẳng chân chút, đặc biệt tư gấp gối Mặt khớp gồm: 10 - Đầu xương đùi có hai mặt khớp lồi cầu lồi cầu - Đầu xương chày loe rộng thành hai lồi cầu để đỡ lấy xương - đùi Sụn chêm: có hai sụn chêm sụn chêm sụn chêm - Xương bánh chè: mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc xương đùi Phương tiện nối khớp: - Bao khớp Các dây chằng: dây chằng bên, dây chằng trước, dây chằng sau, dây chằng bắt chéo hố gian lồi cầu, dây chằng sụn chêm Màng hoạt dịch: màng mỏng giàu mạch máu mao mạch bạch huyết bao phủ toàn mặt khớp Mặt hướng vào khoang khớp nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mơ bao phủ, tế bào tiết dịch khớp, có tác dụng bôi trơn mặt khớp, giảm ma sát bề mặt sụn khớp cử động cung cấp chất dinh dưỡng cho sụn khớp Cấu tạo sụn khớp: Sụn khớp bình thường dày khoảng 4-6 mm màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơn, có tính chịu lực tính đàn hồi cao Sụn khớp bao bọc đầu xương, đáp ứng chức sinh lý bảo vệ đầu xương dàn sức chịu lực lên toàn bề mặt khớp Trong tổ chức sụn khơng có thần kinh mạch máu, vùng vô mạch nên sụn khớp nhận chất dinh dưỡng nhờ khuếch tán từ tổ chức xương sụn thấm qua proteoglycan từ mạch máu màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp [15] Sụn khớp bao gồm chất tế bào sụn, tế bào sụn có nhiệm vụ tổng hợp nên chất Chất sụn có ba thành phần nước chiếm release from equine pure-platelet rich plasma and pure-platelet rich gel BMC Vet Res, 11, 60 53 Dohan Ehrenfest D.M., Rasmusson L., Albrektsson T (2009) Classification of platelet concentrates: from pure platelet-rich plasma (PPRP) to leucocyte- and platelet-rich fibrin (L-PRF) Trends Biotechnol, 27(3), 158–167 54 Mazzocca A.D., McCarthy M.B.R., Chowaniec D.M cộng (2012) Platelet-rich plasma differs according to preparation method and human variability J Bone Joint Surg Am, 94(4), 308–316 55 Graziani F., Ivanovski S., Cei S cộng (2006) The in vitro effect of different PRP concentrations on osteoblasts and fibroblasts Clin Oral Implants Res, 17(2), 212–219 56 Meheux C.J., McCulloch P.C., Lintner D.M cộng (2016) Efficacy of Intra-articular Platelet-Rich Plasma Injections in Knee Osteoarthritis: A Systematic Review Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc N Am Int Arthrosc Assoc, 32(3), 495–505 57 NeoGenesis , accessed: 16/05/2019 58 Lequesne M.G., Mery C., Samson M cộng (1987) Indexes of severity for osteoarthritis of the hip and knee Validation value in comparison with other assessment tests Scand J Rheumatol Suppl, 65, 85– 89 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU (Nhóm……) Số vào viện: Bệnh viện…………………………………………………………………… I Hành Chính Họ tên bệnh nhân:……………………… …………………………… Tuổi: Nghề nghiệp: - Lao động trí óc ………… - Lao động chân ………… Địa chỉ:……………………………………… ….…………………… Ngày vào viện :……………………………………… ……………… Địa liên lạc:………………………………… ………… ………… Ngày viện:………………………………………… …… ………… II Lý vào viện Đau khớp gối: Trái Phải Cả hai bên Hạn chế vận động khớp gối: Trái Phải 3.Sưng khớp gối: Trái Phải III Tiền sử Bản thân: Liên quan đến khớp gối: □ - Chấn thương khớp gối Trái Phải - Bệnh THK gối trước đó:……năm Tái phát (phải điều trị):…………… lần 1.2 Điều trị trước đó: Tự điều trị nhà: Dùng thuốc giảm đau, CVKS tuần trở lại Tiêm Corticoid vào khớp vịng tháng gần Tiêm Hyaluronate ngồi tháng trở lại 1.3 Bệnh nội khoa mắc: Đến sở y tế: Dị ứng Viêm khớp dạng thấp Bệnh máu Đái tháo đường Goute Bệnh tim mạch dùng □ thuốc chống đông □ Các bệnh khác:……… 1.4 Phụ nữ: Chưa mãn kinh Gia đình có người mắc bệnh: Đã mãn kinh Bệnh khớp IV Bệnh sử: Bệnh khác Thời gian bị bệnh trước vào viện (của lần đau này) : Triệu chứng tại: - Tính chất đau: Nhức âm ỉ T P Đau buốt T P - Kèm theo: Sưng T P Nóng T P Đỏ T P Tràn dịch T P - Thời điểm đau: Đau vận động T P Đau ban đêm T P Đau ngồi xổm P Đau đứng lâu T P T - Cứng khớp buổi sang, sau nằm nghỉ ngơi: Có T P - Tiếng lục cục vận động khớp gối: Có T P T P - Dấu hiệu bào gỗ: Có V Khám lâm sàng: A Theo YHHĐ Toàn thân: Chiều cao……m Mạch………ck/phút Nhiệt độ …… oC Huyết áp…… Khám phận khác: Cân nặng…….kg mmHg Bình thường Tim mạch Tiêu hóa Các số lâm sàng đánh giá: Hô hấp Thần kinh 3.1 Mức độ đau khớp gối theo thang điểm VAS thời điểm Mức độ đau Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng Tổng P: Phải Điểm VAS 1– 4–6 – 10 – 10 D0 P D1 T P D7 T P D15 P T T D30 P T D60 P T T: Trái 3.2 Khám vận động khớp gối Vận động khớp gối D0 P Khoảng cách gót – mơng (cm) Góc vận động gấp gối D1 T P D7 T P D15 T P D30 T P D60 T P T Góc vận động duỗi gối 3.3 Một số triệu chứng lâm sàng 0: Bình thường; 1: Đau nhẹ; 2: Đau vừa; 3: Đau nặng; Triệu chứng lâm sàng D0 P D1 T P D7 T P (+/-): Có/Khơng D15 T P T D30 P T D60 P T Dấu hiệu phá gỉ khớp (+/-) Tiếng lục cục cử động (+/-) Dấu hiệu bào gỗ (+/-) Nóng da khớp (+/-) Hạn chế gấp duỗi Dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè (+/-) 3.4 Bảng theo dõi hiệu điều trị theo thang điểm Lequesne Tình trạng bệnh nhân I Đau vướng khó chịu Ban đêm Điểm 0-2 D0 D1 D7 D15 D30 D60 P T P T P T P T P T P T - Không đau - Đau cử động - Đau không cử động B Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng - Không đau - Trong khoảng – 15 phút - Trên 15 phút C Đau đứng dẫm chân chỗ 30 phút - Khơng đau - Có đau D Đau - Không đau - Sau khoảng cách - Ngay bắt đầu tăng dần D Đau vướng đứng lên 0-2 0-2 0-1 khỏi ghế mà không vịn tay - Không đau - Đau II Phạm vi tối đa (kể có - đau) - Không giới hạn - Giới hạn 1000m - Giới hạn 1000m khoảng 15 phút - Giới hạn 500 – 900m - Giới hạn 300 – 500m - Giới hạn 100 – 300m - Giới hạn 100m - Cần gậy nạng - Cần hai gậy nạng III Những khó khăn sinh hoạt hàng - ngày - Đi lên cầu thang - Đi xuống cầu thang - Có thể ngồi xổm - Có thể mặt đất lồi lõm Tổng 0-2 0-2 0-2 0-2 * Cách chấm điểm Lequesne + Có làm được: điểm + Làm khó khăn: điểm (hoặc 0,5 1,5) + Không làm được: điểm 3.4 Bảng theo dõi hiệu điều trị theo thang điểm WOMAC Không: điểm Nhẹ: điểm Vừa: điểm Nặng: điểm Rất nặng: điểm Tình trạng bệnh nhân Đau Đi mặt phẳng Leo lên, xuống cầu thang Khi ngủ tối Khi nghỉ ngơi (ngồi, nằm) Khi đứng thẳng II Cứng khớp Cứng khớp buổi sáng ngủ dậy Cứng khớp muộn ngày sau nằm, ngồi, nghỉ ngơi III Chức vận động Xuống cầu thang Leo lên cầu thang Đang ngồi đứng lên Đứng Cúi người Đi mặt Bước vào hay bước khỏi ô tô Đi chợ Đeo tất Dậy khỏi giường Cởi tất Nằm giường Ra/vào bồn tắm, bậc cao I D0 P T D1 P T D7 P T D15 P T D30 P T D60 P T 40-50 cm Ngồi xổm Vào khỏi nhà vệ sinh Làm việc nặng (cuộn bạt lớn, nhấc túi nặng…) Làm việc nhà nhẹ (qt phịng, lau bụi, nấu ăn…) Tổng điểm Khơng rối loạn chức năng: – 10 Nhẹ: 11 – 30 Vừa: 31 – 60 Nặng: 61 - 96 B.THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN TỨ CHẨN Thần: Tỉnh táo Sắc: Mệt mỏi Tươi nhuận Đen Đỏ Chất lưỡi: Xanh Vàng Trắng Bình thường Nhợt Bệu Đỏ Rêu lưỡi: Bình thường Trắng Vàng Dính Miệng, họng: Bình thường Khơ, háo khát Ăn uống: Thích mát Thích nóng Đại tiện: Bình thường Táo Tiểu tiện: Bình thường Vàng Trong dài Buốt dắt Cảm giác: Đau lưng Mỏi gối 10 Đầu mặt: Đau đầu Ù tai 11 Mạch: 12 Khám khớp gối: Đau cự án CHẨN ĐOÁN Đau thiện án Bát cương: □ Hàn □ Hư □ □ Nhiệt □ Thực □ Biểu Lý Tạng phủ: □ Can Nguyên nhân: Nội Thận nhân □ □ Ngoại □ nhân Chẩn đoán thể bệnh: Phong hàn thấp Phong hàn thấp tý kèm can thận hư VI CẬN LÂM SÀNG Chụp XQuang khớp gối: I III II IV Siêu âm khớp gối : Tràn dịch : Gối P … cm Gối T … cm Xét nghiệm: Xét nghiệm Hồng cầu (T/l) Bạch cầu (G/l) Tiểu cầu (G/l) HB (g/l) Tốc độ MLTB (mm/h) Creatinin (µmol/l) Glucose (mmol/l) AST (U/I/37độC) ALT (U/I/37độC) Ure Trước ĐT (D0) VII THEO DÕI TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN: Tác dụng không mong muốn tiêm PRP Sau tiêm lần Đau khớp gối Sau tiêm lần Sưng nóng khớp gối Chóng mặt, buồn nơn Đau đầu Nhiễm khuẩn khớp Mẩn ngứa Sốc Khác Tác dụng không mong muốn châm cứu Chảy máu Nhiễm khuẩn khớp Vựng châm Khác Hà Nội, ngày tháng năm 20 BS ĐIỀU TRỊ PHỤ LỤC THANG ĐIỂM VAS (Visual Analog Scale) Thước đo: Mức độ đau bệnh nhân đánh giá theo thang điểm VAS từ đến 10 thước đo hãng Astra - Zeneca Thang điểm đánh giá mức độ đau VAS thước có hai mặt: Một mặt: Chia thành 11 vạch từ đến 10 điểm, mức độ đau tăng dần từ 10 điểm, 10 điểm đau Một mặt: Có hình tượng, quy ước mơ tả mức độ đau tăng dần Hình 2.1 Thang điểm VAS Đánh giá cường độ đau theo mức sau: Khơng đau: điểm Đau ít: Đau vừa: - điểm Đau nhiều: - điểm - 10 điểm PHỤ LỤC * Thang điểm Lequesne Index – 1985 [58] Chỉ số đánh giá I Đau cảm giác vướng khớp A Ban đêm - Chỉ cử động số tư - Ngay nằm yên B Phá gỉ khớp - Dưới 15 phút - Trên 15 phút C Đứng yên dẫm chân 30 phút có đau tăng lên không D Đau - Sau khoảng cách - Đau bắt đầu ngày tăng Điểm Max=8 2 1 E Đau vướng đứng lên khỏi ghế mà không vịn tay II Phạm vi tối đa (kể có đau) Max=8 - Có hạn chế vận động song 1000m - Khoảng 1000m (đi khoảng 15 phút) - Trên 500m – 900m (đi – 15 phút) - Trên 300m – 500m - Trên 100m – 300m - Dưới 100m - Cần gậy nạng nạng chống +1 - Cần hai gậy hai nạng chống +2 III Những khó khăn khác: Trả lời câu hỏi Max=8 - Ơng (bà) lên tầng gác khơng? 0-2 - Ơng (bà) lên xuống tầng gác khơng? 0-2 - Ơng (bà) ngồi xổm quỳ khơng? 0-2 - Ơng (bà) mặt đất lồi lõm khơng? 0-2 Cách chấm điểm Lequesne : Có làm được: điểm Làm khó khăn: điểm (hoặc 0,5 1,5) Không làm được: điểm Tổn thương đánh giá theo mức độ Trầm trọng: > 14 điểm Rất nặng: 11 - 13 điểm Nặng: - 10 điểm Trung bình: - điểm Nhẹ - điểm PHỤ LỤC Thang điểm WOMAC Không: điểm Nhẹ: điểm Vừa: điểm Nặng: điểm Rất nặng: điểm Tình trạng bệnh nhân I Đau Đi mặt phẳng Lên, xuống cầu thang Khi ngủ tối Điểm Khi nghỉ ngơi (nằm, ngồi) Khi đứng thẳng II Cứng khớp Cứng khớp buổi sáng ngủ dậy Cứng khớp muộn ngày sau nằm, ngồi, nghỉ ngơi III Chức vận động Leo xuống cầu thang Leo lên cầu thang Đang ngồi đứng lên Đứng Cúi người Đi mặt Bước vào bước khỏi ô tô Đi chợ Đi tất Dậy khỏi giường Cởi tất Nằm giường Ra/ vào bồn tắm cao khoảng 40-50cm Ngồi xổm Vào/ra nhà vệ sinh Làm việc nặng Làm việc nhà nhẹ Tổng điểm ... huyết tương giàu tiểu cầu tự thân kết hợp điện châm? ?? với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu điều trị thối hóa khớp gối ngun phát phương pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân kết hợp điện châm Khảo...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THÚY ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THỐI HĨA KHỚP GỐI BẰNG LIỆU PHÁP HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU TỰ THÂN KẾT HỢP VỚI ĐIỆN CHÂM Chuyên... phương pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân kết hợp với điện châm bệnh nhân thối hóa khớp gối ngun phát 9 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thối hóa khớp gối theo y học đại 1.1.1 Giải phẫu khớp