Bệnh án phụ khoa u nang buồng trứng 2 bên

BỆNH ÁN PHỤ KHOA BỆNH U NANG BUỒNG TRỨNG I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân : VÕ THỊ Y N Tuổi : 1996 (26 tuổi) Giới : Nữ Dân tộc Nghề nghiệp Địa : Ngày vào viện : 7h30 ngày 05/09/2022 Ngày làm bệnh án : Kinh : Kế toán : 20h ngày 08/09/2021 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau bụng Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện tháng, bệnh nhân đau âm ỉ vùng hạ vị, kiểm tra sức khỏe tổng quát Bệnh viện H, siêu âm bụng phát khối u buồng trứng bên phải kích thước 50x70 mm, bệnh nhân có tái khám sau tháng Bệnh viện H kích thước khối u khơng giảm Trong q trình bệnh, bệnh nhân khơng điều trị gì, khơng sốt, ăn uống bình thường, khơng sụt cân, đại tiện phân bình thường, tiểu tiện bình thường, khơng rối loạn kinh nguyệt, đau bụng nhiều có kinh, không máu hay dịch âm đạo bất thường Cách nhập viện ngày, bệnh nhân xuất đau vùng hạ vị nhiều hơn, đau khơng lan, khơng có tư giảm đau, đau thời gian hành kinh Bệnh nhân lo lắng nên nhập bệnh viện Phụ Sản Nhi Đ vào lúc 7h30 ngày 05/09/2022 *Ghi nhận lúc nhập viện: (7h30 ngày 05/09/2022) - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc nhạt màu - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt: 37 độ C Huyết áp: 100/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Tim đều, khơng nghe tiếng thổi - Phổi thơng khí rõ, không nghe rales - Tức nặng vùng hạ vị - Bụng mềm, khơng có vết mổ cũ, khơng sờ thấy u cục - Gan lách không lớn, phản ứng thành bụng (-) - Khơng có cầu bàng quang, chạm thận (-) - Khơng đau đầu, chóng mặt, khơng có dấu thần kinh khu trú *Chẩn đoán vào viện: - Bệnh chính: TD U buồng trứng - Bệnh kèm : Khơng - Biến chứng: Chưa *Diễn biến bệnh phòng: (05/09- 08/09) - Bệnh nhân tỉnh táo - Sinh hiệu ổn định - Da niêm mạc hồng - Bụng mềm - Âm đạo khơng có máu - Beta HCG < 0,1 mUI/ml III TIỀN SỬ: Bản thân: a Sản khoa - Chưa quan hệ tình dục - PARA 0000 b Phụ khoa Kinh nguyệt lần đầu năm 15 tuổi, đều, chu kì 28 ngày, kéo dài 5-7 ngày, lượng vừa, ngày thay khoảng 3-4 băng, máu kinh đỏ tươi, đỏ sậm Kinh gần cách nhập viện 10 ngày với tính chất bình thường - Cách nhập viện tháng, bệnh nhân kiểm tra sức khỏe tổng quát Bệnh viện H, siêu âm bụng phát khối u buồng trứng bên phải kích thước 5x7cm, khơng điều trị c Nội khoa - Khơng có tiền sử nội khoa d Ngoại khoa - Khơng có tiền sử phẫu thuật vùng bụng e Thói quen - Khơng hút thuốc, khơng uống rượu bia Gia đình: IV Không ghi nhận mắc bệnh liên quan THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (11h30 ngày 08/09/2022) Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: Mạch: 70 lần/phút Nhiệt: 37 độ C Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Cân nặng: 52kg, chiều cao: 156cm BMI: 21,4 kg/m2 - Không phù, khơng xuất huyết da - Khơng tuần hồn bàng hệ - Hạch bẹn không sờ thấy Khám phụ khoa a Khám vú - Hai vú cân xứng - Không đau tức vú, không nứt, không tụt núm vú, không tiết dịch b Khám bụng - Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, khơng có vết mổ cũ, khơng có tuần hồn bàng hệ, khơng điểm đau khu trú, không sờ thấy u c Khám âm đạo - Khám ngồi + Hệ lơng xương mu: phân bố theo hình tam giác ngược, đáy hướng lên + Tầng sinh môn, môi lớn, môi bé, âm vật không viêm, khơng có mụn nước, khơng sang thương, khơng tiết dịch, không u sùi + Lỗ tiểu không rỉ dịch d TR + Túi cùng: không căng to, ấn không đau + Khám trực tràng: không sờ thấy u cục, không chảy máu, không sùi, không tiết dịch bất thường Tuần hồn - Khơng đau ngực, khơng đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn đường trung đòn trái - T1, T2 rõ, chưa nghe âm âm bệnh lý Hô hấp - Không ho, không khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ - Chưa nghe rales Tiêu hóa - Ăn uống được, khơng nơn, khơng buồn nơn - Bụng mềm, di động theo nhịp thở - Gan lách không sờ chạm Thận – Tiết niệu - Tiểu thường - Nước tiểu vàng - Tiểu không rắt, không tiểu buốt - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Thần kinh – Cơ xương khớp - Không teo cứng khớp - Khơng có dấu thần kinh khu trú Các quan khác - Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: (05/09/2022) Bạch cầu 7.1 x 10^9/L NEU 4.61 x 10^9/L Hồng cầu 3.95x10^12/L ( giảm ) Hb 99 g/l ( giảm ) Hct 32.1% ( giảm) MCV 81fl ( giảm ) MCH 25,1 pg ( giảm ) MCHC 309 g/l ( giảm ) Tiểu cầu 238 x 10^9/L Sinh hóa máu: (05/09/2022) Đơng máu (05/09/2022) Huyết học miễn dịch: - Dinh luong bhCG 6cm nên nghĩ nhiều tới u nang thực thể buồng trứng (P) , khối u buồng trứng (T) kích thước Phẫu thuật nội soi bóc u buồng trứng, kèm sinh thiết GPB - Tiên lượng: Gần: Dè dặt + Khối u buồng trứng kích thước lớn - Xa: Khá + Khối u nghĩ lành tính, nhiên cần thêm kết GPB để có tiên lượng xác bệnh nhân Dự phòng - Ăn uống đầy đủ - Giữ vệ sinh tốt tránh mắc bệnh viêm nhiễm - Đi khám có bất thường ... Ti? ?u c? ?u 23 8 x 10^9/L Sinh hóa m? ?u: (05/09 /20 22) Đơng m? ?u (05/09 /20 22) Huyết học miễn dịch: - Dinh luong bhCG