Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) xử trí u nang buồng trứng trong thai kỳ bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 Đặt vấn đề U nang buồng trứng bệnh hay gặp phụ nữ, đặc biệt lứa tuổi hoạt động sinh sản Bệnh thường tiến triển lặng lẽ thời gian dài Thường khơng có biểu lâm sàng điển hình, gặp biến chứng đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu xoắn u hay u, đặc biệt ung thư hố, ngun nhân gây tử vong số bệnh sinh dục nữ [3] Trong trường hợp chẩn đoán ung thư buồng trứng có biểu lâm sàng, 2/3 số có di [66] Chính vậy, việc phát điều trị sớm u nang buồng trứng khối u cịn nhỏ khơng góp phần làm giảm biến chứng gây nguy hiểm ung thư mà cịn có khả bảo tồn phần buồng trứng lành, phịng ngun nhân đẻ khó u tiền đạo Điều vơ có ý nghĩa với phụ nữ mang thai Khối u buồng trứng thời kỳ thai nghén khối u thuộc mơ buồng trứng, thường khơng điển hình triệu chứng, thường phát tình cờ kiểm tra sức khoẻ, khám phụ khoa, khám thai, khám siêu âm định kỳ Nhiều trường hợp có biến chứng, u phát Tỷ lệ u buồng trứng phát thời kỳ mang thai 1/160 - 1/300 phụ nữ Hoa kỳ [61] Tại Australia, khối u buồng trứng kết hợp với thai nghén 1/653 [32] Ở Việt Nam tỷ lệ u nang buồng trứng thai nghén: 4,33% [16] Mặc dù tỷ lệ biến chứng u buồng trứng thời kỳ mang thai không lớn (khoảng 1/1000 trường hợp) điều trị bảo tồn nh phẫu thuật can thiệp nguy lớn mẹ thai [65] Chính việc chẩn đốn xử trí u buồng trứng thời kỳ mang thai cần phải thận trọng Đặc biệt u nang cần phải can thiệp phẫu thuật Ngày nay, với tiến khoa học kỹ thuật y học Phẫu thuật nội soi trở thành mũi nhọn lĩnh vực phẫu thuật chung với nhiều ưu điểm bật ngày áp dụng rộng rãi giới 10 năm Trên 80% u nang buồng trứng lành tính điều trị phẫu thuật nội soi (PTNS) [31], [42] Tuy nhiên, PTNS u nang buồng trứng thời kỳ mang thai tiến hành thời gian gần (ca thực Hoa kỳ, năm 1996), đặc biệt Việt Nam ca phẫu thuật nội soi tiến hành từ năm 2003 nghiên cứu xử trí phẫu thuật nội soi buồng trứng phụ nữ có thai cịn Ýt Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Xử trí u nang buồng trứng thai kỳ phẫu thuật nội soi Bệnh viện Phụ sản Trung ương 2003 – 6-2008" với hai mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm khối u buồng trứng thai kỳ xử trí nội soi Bệnh viện Phụ sản Trung ương Đánh giá hiệu điều trị u buồng trứng thai kỳ xử trí phẫu thuật nội soi Bệnh viện Phụ sản Trung ương Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý buồng trứng 1.1.1 Giải phẫu buồng trứng [10], [18] Buồng trứng phần quan sinh dục nữ, vừa có chức nội ngoại tiết, nằm áp sát vào thành bên chậu hơng bé, hình dáng giống hình hạt thị, dẹt, có hai mặt: mặt ngồi mặt trong; có hai đầu đầu đầu Ở phụ nữ trưởng thành, buồng trứng thể đặc chắc, có chiều dài 2,0 - 5,0 cm, rộng 1,5 - 3cm; dày 0,6 - 1,5cm, nằm hố chậu cố định bốn dây chằng nối với vòi trứng, tử cung, dây chằng rộng với thành bụng, có mạc treo riêng mạc treo buồng trứng xuất phát từ sau dây chằng rộng dính vào sừng tử cung dây chằng buồng trứng Dây chằng liên tiếp với dây chằng trịn, di tích dải treo Buồng trứng cung cấp máu động mạch buồng trứng động mạch tử cung Hai động mạch nhánh động mạch hạ vị Mặt tù buồng trứng khơng có phúc mạc bao phủ mà có biểu mơ bề mặt Phần buồng trứng dính vào mạc treo buồng trứng gọi núm buồng trứng Các mạch máu thần kinh qua mạc treo 1.1.2 Cấu tạo mô học buồng trứng [10], [13] Bổ đôi buồng trứng ta phân biệt vùng: vùng trung tâm hẹp, gọi vùng tuỷ vùng ngoại vi rộng, gọi vùng vỏ Vùng tuỷ cấu tạo mô liên kết thưa, có nhiều sợi tạo keo, nhiều sợi chun Ýt tế bào sợi vùng vỏ Ngoài ra, cịn có sợi trơn, động mạch xoắn, cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương buồng trứng Mặt vùng vỏ buồng trứng phủ lớp biểu mơ đơn Ở phụ nữ cịn trẻ, lớp biểu mô đơn vuông, sau dẹt lại số nơi, trừ nơi có rãnh thấy mặt buồng trứng Dưới biểu mô mơ kẽ có tế bào hình thoi tế bào biệt hố thành tế bào nội tiết gọi tế bào kẽ tế bào vỏ buồng trứng, đảm nhiệm chức tiết hormon steroid Vùi mô kẽ phần vỏ buồng trứng khối hình cầu gọi nang trứng Mỗi nang trứng chứa noãn (trứng), với trưởng thành thể nang trứng phát triển từ nang trứng nguyên thuỷ thành nang trứng phát triển cuối thành noãn trưởng thành (cịn gọi nang nỗn chín) Khi nang nỗn chín, nỗn phóng ngồi, phần cịn lại nang noãn buồng trứng biến thành hồng thể Vào cuối vịng kinh, hồng thể teo đi, để lại sẹo trắng, gọi vật trắng hay bạch thể 1.1.3 Sinh lý buồng trứng [13] Buồng trứng có nhiều nang nỗn Số lượng nang giảm nhanh theo thời gian Có khoảng 1,5-2 triệu nang noãn hai buồng trứng thai nhi gái 20 tuần tuổi, đời chừng 200.000 300.000 vào tuổi dậy thì, số lượng nang nỗn cịn 20.000 - 30.000 Nang nỗn ngun thủy có đường kính 0,05mm Dưới tác dụng FSH, nang noãn phát triển trưởng thành gọi nang chín nang De Graaf, có đường kính 1,5 - 2cm Nỗn chứa nang chín có đường kính 0,1mm Trong vịng kinh thường có nang nỗn phát triển thành nang Graaf Nang phát triển từ nang phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trước Dưới tác dụng LH, nang nỗn chín nhanh, lồi phần ngoại vi buồng trứng, áp lực dịch nang tăng làm vỡ thành nang noãn phóng ngồi Cũng tác dụng LH, phần cịn lại nang nỗn buồng trứng trở thành hồng thể vào cuối vịng kinh, LH máu tụt xuống, hoàng thể teo để lại sẹo trắng mặt buồng trứng gọi vật trắng hay bạch thể Các tế bào hạt vỏ nang chế tiết estrogen, tế bào hạt hồng thể chế tiết progesteron, cịn tế bào rốn buồng trứng chế tiết androgen Các hormon nang nỗn hồng thể đủ để làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng làm tổ, người phụ nữ khơng thụ thai đủ gây kinh nguyệt 1.2 Phân loại u nang buồng trứng UNBT loại u lành tính, phát sinh từ cấu trúc bình thường hay từ di tích phơi thai buồng trứng UNBT chia làm loại: U nang u nang thực thể 1.2.1 U nang U nang nang có nguồn gốc từ nang nỗn, xuất rối loạn sinh lý trình phát triển khơng phải tổn thương thực thể buồng trứng, gồm nang bọc noãn, nang hoàng thể nang hoàng tuyến [9], [15] Nang bọc nỗn: nang nỗn trưởng thành khơng phóng nỗn, lượng dịch tích luỹ ngày nhiều tạo thành nang Vá nang thường mỏng chứa dịch trong, người ta thấy nang bọc nỗn trường hợp sản tuyến nội mạc tử cung Nang hồng thể: hồng thể khơng teo mà lại phát triển mức, tạo thành nang Thành nang thường dầy nang bọc noãn [9] Nang hồng tuyến: lớn nang bọc nỗn, gặp hai bên buồng trứng, vỏ nang máng, chứa dịch Luteum, tăng cao hCG, thường gặp bệnh nhân chửa trứng, chorio hay bệnh nhân vô sinh điều trị hMG (human menopausal gonadotropin) liều cao [15] 1.2.2 U nang thực thể U nang thực thể có kích thước thay đổi từ vài cm tới 20-30 cm, có trọng lượng từ vài trăm gram hàng chục kilôgam, thường nang lành tính, nhiên có khả trở thành ác tính Có thể gặp loại đây: U nang nước: loại u hay gặp, vỏ mỏng, cuống dài, nang chứa dịch, thường khơng dính vào xung quanh, tỷ lệ biến chứng thành ung thư cao loại khác Khi biến chứng thành ung thư có nhú mặt ngồi mặt vá nang Kích thước nang thường to, hay gặp độ tuổi 30-40 sau mãn kinh [11], [15] U nang nhầy: khối u có vỏ dày, thành nang có hai lớp: lớp tổ chức xơ, lớp thượng bì trụ đơn Nang có nhiều vách, nang chứa dịch nhày màu vàng Đôi nang nhầy kết hợp với teratoma (u quái buồng trứng) Khoảng 5% u nang nhầy biến chứng ác tính [15] U nang bì: loại u thường gặp, chiếm khoảng 25% khối u buồng trứng Nó bao gồm nhiều tổ chức khác mọc lên từ hai hay ba lớp tế bào mầm: nội bì, trung bì, ngoại bì Trong nang gặp tổ chức nh xương, tóc, răng, tuyến bã Thành nang có cấu trúc nh da có lớp sừng, mỡ, tuyến mồ hơi, u nang bì thường lành tính, gặp lứa tuổi nào, thường gặp lứa tuổi sinh đẻ, u nang bì thường phát triển bên buồng trứng [9], [15] U nang dạng nội mạc tử cung: thường phát soi ổ bụng, phẫu thuật, tuyến nội mạc tử cung bị lạc tử cung cố định lại buồng trứng, vỏ nang thường mỏng, chứa dịch màu sơcơla Khối u thường dính, dễ vỡ bóc tách, khoảng 20-30% UNBT có lạc nội mạc tử cung [15] 1.3 Phân loại khối u buồng trứng theo nguồn gốc mô học Philip J.Disaia [30] 1.3.1 Các u từ tế bào biểu mô buồng trứng Trong trình hình thành, lớp liên bào bề mặt buồng trứng bị vùi vào nhu mơ sau phát triển thành loại u nang hay khối u tổ chức vỏ buồng trứng Các khối u chiếm đến 60% tổng số khối u buồng trứng, ung thư biểu mô chiếm 90% khối u buồng trứng ác tính Các loại u nang biểu mơ bao gồm: - U nang nước: dịch u thường - U nang nhầy: dịch u dịch nhầy - U dạng niêm mạc tử cung: chứa dịch nâu đen - U Brenner (u tế bào chuyển tiếp) Đối với tất u loại biểu mô, vá u tính nhẵn bóng, mặt vá u có nhú sùi có vùng nát đỏ thẫm thịt tươi hay sùi nhỏ li ti trứng Õch, hạt kê có nhiều khả u ác tính 1.3.2 Các u từ tế bào mầm U tế bào mầm buồng trứng chiếm 10% khối u buồng trứng Trong u buồng trứng ác tính xuất phát từ tế bào mầm chiếm 4% [52], gồm: - U loạn phát tế bào mầm - U túi nỗn hồng - U bào thai - U qi non - U quái trưởng thành, phổ biến u nang bì 1.3.3 Các u từ mơ đệm dây sinh dục U phát triển từ mô đệm dây sinh dục chiếm tỷ lệ 6% khối u buồng trứng [65] Những u thường gây rối loạn nội tiết làm rối loạn phát triển giới tính hay kinh nguyệt Các khối u chia thành: - U tuyến (Gonadoblastoma) - U tế bào vỏ, tế bào hạt 1.3.4 Các u từ tổ chức liên kết buồng trứng Hiếm gặp, gồm u xơ lành tính sarcom 1.3.5 Các u di đến buồng trứng U Krukenberg di từ khối u đường tiêu hoá, thường gặp từ ung thư dày U hai bên buồng trứng, thể đặc có mặt cắt mềm, ánh vàng, có hốc nhỏ chứa nhầy 1.4 Khối u buồng trứng thai nghén Khối u buồng trứng thai nghén gồm khối u lành tính ác tính, khối u lành tính thường gặp có nhiều biến chứng [9] Theo John, nguy u nang buồng trứng thời kỳ thai nghén 2% - 5% [39] Một báo cáo gần Jedrejczakp cộng (2006) tỷ lệ u nang buồng trứng phụ nữ mang thai  1/1000 trường hợp [38] Theo Hoàng Thị Hiền nghiên cứu tổng kết u nang buồng trứng 2001 2006 thấy tỷ lệ mổ khối u buồng trứng phụ nữ mang thai so với số bệnh nhân đẻ hàng năm: 0,31 [6] 1.4.1 Chẩn đoán khối u buồng trứng thai kỳ Các khối u buồng trứng thường phát tình cờ khám thai phát từ trước có thai Triệu chứng thường nghèo nàn * Triệu chứng lâm sàng - Có dấu hiệu thai nghén - Bơng to lên khơng tương xứng tuổi thai, có cảm giác tức nặng, căng vùng tiểu khung - Có thể đái khó, đái nhiều, táo bón - Đau bụng vùng hố chậu bên, đau nhiều có biến chứng xoắn nang - Khám: hình dạng bụng khơng cân đối có khối: bên nghe tim thai, thay đổi mật độ nắn, bên căng, phẳng, gồ ghề khơng đặn nắn (khi u kích thước lớn) [2] * Triệu chứng cận lâm sàng: + Siêu âm: dấu hiệu chẩn đốn quan trọng, góp phần phát phân biệt u nang năng, u nang thực thể, dự đốn tính chất lành tính hay ác tính u nang buồng trứng [26] Siêu âm coi chẩn đoán giá trị việc định bệnh nhân phẫu thuật u nang buồng trứng nội soi dấu hiệu chẩn đốn siêu âm nghĩ đến u nang lành tính [46] Sasson cộng nghiên cứu để xây dựng hệ thống tính điểm siêu âm dựa vào hình ảnh cấu trúc khối u buồng trứng,nhằm đánh giá khả lành ác tính khối u Bảng 1.1 Hệ thống tính điểm siêu âm khối u buồng trứng theo Sasson Điểm Mặt vá u Độ dày vá u Vách u Tính chất âm vang u Nhẵn Dày  3mm Khơng có vách Không âm vang Không  3mm Dày > 3mm Dày  3mm Thưa âm vang Không  3mm Không xác định phần lớn Dày > 3mm Âm vang thưa có đậm âm 10 đặc Không xác định phần lớn đặc Âm vang hỗn hợp Đậm âm Theo thang điểm Sasson: - Nếu tổng số điểm khối u  điểm: nghĩ tới u BT lành - Nếu tổng số điểm khối u >9 điểm: nghĩ tới u BT ác tính [53] + Giải phẫu bệnh: tiêu chuẩn vàng chẩn đoán u nang buồng trứng + Xquang: chụp bụng khơng chuẩn bị góp phần phát u nang buồng trứng, đặc biệt u bì Tuy nhiên phương pháp không áp dụng phụ nữ có thai - Chất đánh dấu CA 125 Giá trị bình thường CA125 35 UI/ml Độ đặc hiệu CA125 thấp nên khơng có giá trị chẩn đoán với u buồng trứng phụ nữ trẻ, nhiên CA125 có giá trị theo dõi tiên lượng u buồng trứng [22] 1.4.2 Tiến triển khối u buồng trứng thai nghén 1.4.2.1 Ảnh hưởng thai nghén với u buồng trứng Hầu nh phát triển thai nghén Ýt làm ảnh hưởng đến khối u buồng trứng Tuy nhiên nhiều tác giả nhận thấy u buồng trứng xoắn hay gặp tháng đầu tử cung lớn dần, đẩy vào khối u có cuống làm u bị xoắn quay quanh trục K buồng trứng Ýt gặp thời kỳ mang thai, tỷ lệ ác tính phụ nữ khơng có thai lứa tuổi sinh đẻ từ 6,4 - 9,8%, phụ nữ có thai tỉ lệ - 5% [2] TÀI LIỆU THAM KHẢO I TIẾNG VIỆT Nguyễn Như Bách (2004), Nhận xét khối u buồng trứng Bệnh viện PSTƯ Bộ môn phụ sản, Trường Đại học Y Hà Nội (1992), U nang buồng trứng, NXB Y học, tr.157-160 Dương Thị Cương, Nguyễn Quốc Tuấn (1999), ”Đánh giá tình hình điều trị u nang buồng trứng khoa phô Viện BVBMTSS năm 1995", Tạp chí thơng tin y dược" (số đặc biệt), Chun đề sản phụ khoa, tr.46-49 Phạm Đình Dũng (2002), Nghiên cứu tình hình khối u buồng trứng trình thai nghén BVPSTƯ 1996-2001, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội Trịnh Hùng Dũng, Trương Thị Chức (2001), "Một số nhận xét qua 67 trường hợp chẩn đoán u nang buồng trứng xoắn khoa phụ sản Bệnh viện 103", Y học thực hành, sè 3, tr.11-12 Hồng Thị Hiền (2006), Tình hình phẫu thuật khối u buồng trứng phụ nữ có thai Bệnh viện phụ sản Trung ương từ năm 2001 đến 6/2006, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội Quách Minh Hiển (2003), Tình hình khối u buồng trứng thực thể điều trị Bệnh viện PSTW năm 2001-2003, Luận văn thạc sĩ y học, Hà Nội, tr 38 Nguyễn Đức Hinh (1999), "Phẫu thuật nội soi Viện BVBMTSS năm 1996- 1998" Tạp chí thơng tin y dược, số đặc biệt chun đề sản phụ khoa, tr.12-14 Vương Tiến Hoà (2002), "Các khối u sinh dục thai nghén", Bài giảng sản phụ khoa, NXB Y học Hà Nội, tr.193 - 201 10.Đỗ Kính (1999), "Chương 16: Hệ sinh dục nữ", Mô học, Bộ môn Mô học phôi thai học Trường Đại học Y Hà Nôi, NXB Y học, tr 400-417 11.Nguyễn Thanh Kỳ, Nguyễn Ngọc Minh, Nguyễn Đức Hinh (1999), "Tổng kết mổ nội soi viện BVBMTSS năm 1996 - 1997", Tạp chí Thơng tin y dược, số đặc biệt chuyên đề sản phụ khoa Tr.29-31 12.Đỗ Thị Ngọc Lan (2003), Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng lành tính Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà nội 13.Nguyễn Khắc Liêu (1999), "Sinh lý phô khoa", Sản phô khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.222-234 14.Nguyễn Đình Mạc (1977), Góp phần kinh nghiệm soi ổ bụng phụ khoa 56 trường hợp theo dõi chửa tử cung, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà nội, tr 2-3 15.Trần Thị Phương Mai (1999), "Khối u buồng trứng", Bài giảng sản phụ khoa, NXB Y học, Hà Nội tr.295-306 16.Đinh Thế Mỹ (1998) "Khối U buồng trứng" Lâm sàng sản phụ khoa, NXB Y học, Hà nội, Tr 458-470 17.Đặng Minh Nguyệt (1999), "Lịch sử phát triển nội soi triển vọng", Nội soi phô khoa, Viện BVBMTSS Hà Nội, Tr 5-9 18.Phơ khoa hình minh hoạ (1996), Chương Giải phẫu đường sinh sản, NXB Y học Hà Nội, Tr.36-40, 49, 65, 335-368 19.Vũ Bá Quyết (2006), "Phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng", Nội soi phô khoa, Viện BVBMTSS Hà Nôi, tr.59-62 20.Lê Anh Tuấn (2000), "Chỉ định phẫu thuật nội soi phô khoa", Nội soi phô khoa, Viện BVBMTVSS Hà Nội, Tr.29 21.Đinh Xuân Tửu (2001), "Hình thái bệnh học phân loại khối u buồng trứng đặc biệt u ác tính Bệnh viện PSTƯ năm 1998-1999", Tạp chí Phụ sản, Hội phụ sản Việt Nam, sè 2, tr 45-50 22.Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh (1999) "Khối u buồng trứng", Phô khoa dành cho thầy thuốc thực hành, Tr.145-156 II TIẾNG ANH 23.Al - FozanH, Tulandi T (2002), "Safety and risks of laparoscopy in pregnancy", Curr Opin Obstet Gynecol, 14 (4) PP 375-9 24.Bouglizane S, Naiger R, Hafsa A (2004), "Laparoscopic management of adnexal tumors after the first trimester of pregnancy" J.Gynecol.Obstet.Biol.Reprod (Paris); 33 (4): PP 319-24 25.Canis M, Mage G, Pouly JL, Wattiez A (1994), "Laparoscopic diagnosis of adnexal cystic massses: a 12 years experience with long-term follow", Obstet.Gynecol, 89(5) PP 707-712 26.Canis M, Pouly JL, Wttiez A (1997) "Laparoscopic management of adnexal mass suspicious at ultrasound", Obstet.Gynecol, 89 (5), PP 679683 27.Canis M, Rabischong, Houlle C, Botchorishvili R, Jardon K, Safi A, Wattiez A, Mage G, Pouly JL, Bruhat MA (2002), "Laparoscopic management of adnexal masses a gold standard?", Cur Opin Obstet and Gynecology, 14(4) pp 423-428 28.Chapron C, Pierre F, Queleu D, Dubuisson JB (2001) "Complications of laparoscopy in gynecology", Gynecol.Obstet.Fertil, 29 (9) pp 602612 29.Cristalli B., Carol A, Izard V., Levardon M (1991), "Value of coiloscopic surgical treatment of oraxian tumors at the beginning of preguancy", J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)., 20(5): 665-8 30.Diasia JP (1992), "Ovarian neoplas Danforth obstetric and gynecology", J.B Lippcotte 7th edition PP 969-1017 31.Dottino PR,Levine DA, Riple DL, Cohen CJ (1999) ”Laparoscopic managementof adnexal masses in premenoposal and post menoposal women”, Obstet Gynecol,93(2) PP 223-227 32.Dubois A, Meerpohl HG, Gerneer K et al (1993), "Effect of pregnancy on the incidence and course of maglinant disease" Obstetrics Gynecology, 53(9) pp 619-624 33.El Yalua A.R., Rahman J., Rahman M.S et al (1991), "Ovarian tumours in pregnancy", Aust - N-Z-J Obstet Gynaecol, 31(4): 327-30 34.Eltabbakh GM, Kaiser JR (2000) "Laparoscopic management of large ovarian cyte in an aldolescent" Repro.Med, 45, PP 231-234 35.Glleson NC, Nicosia SV, Mark JE, Hoffman MS (1993) "Abdominal wall metastase from ovarian cancer after laparoscopy" Am J Obtet Gynecol, 136(3) PP 522-523 36.Guariglia L, Conte M, Are P, Rosati P (1991), "Ultrasound guided fine needle aspiration of ovarin cyst during pregnancy", Eur J Obstet Gynecol Repro Biol Jan 82 (1); PP 5-9 37.Hopkins MP, Ducchou MA (1986) "Adnexal surgery in pregnancy", The obstetrics gynecology, volume 31, PP 1035 38.Jedrejcrakp, Dubielm, Sokalsk ka A, Spaczyskir, Pamelcrykl (2006), ”Laparoscopic management of ovarian teratoma adultum cysticum in second trimester of pregnancy" (cas report) (Article in polish), Gynecol Pol,77(2) 151-155 39.John L Powell, MD Michel E Prefontaine, MD Legal commentery R Eric Kennedy, J.D (1993) "Surgery in pregnancy", Operative obstetrics, volume 79, PP 103-166 40.Lenglet, RomanH, Rabishong B, Bourdel N, Bonnin M, Bolandard F, Duban P, Pouly JL, Mage G, Canis M (2006), ”Laparoscopic management of ovarian cyst during pregnancy”(Article in French) Gynecol Obstet Fertil 34(2)101-6.Epub 2006 Jan 24 41.Lin P, Falcone T, Tulandi T (1995) "Excision of ovarian dermoid cyst by laparoscopy and by laparotomy", Am J ObstetGynecol, 173, PP.769-771 42.Lok IH, SahotaDS, Rogers.M (2000), ”Complication of laparoscopic surgery for benign ovarian cyst” J Am Assoc Gynecol Laparose, 7(4), PP 529-534 43.Marino T, Craigo S (2000), “Management adnexal mass in pregnancy”, Contemporary.Obstet.Gynecol, 45(5) PP.130-138 44.Mathevet P,Nessah K, Dargent D, Mellier G (2003), ”Laparoscopic management of adnexal masses in pregnancy:a cas series”, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol., 10,108 (2):217-22 45.Mettler L (2001), "The cystic adnexal mass,patient selection ,surgical techniques and long term follow up”, Curr Opin Obstet Gynecol., 13(4); 389-97 46.Michell Maiman MD (1995), State university of New york Health science center at Brooklyn, New York "Laparoscopic removal of the adnexal mass: the case for caution", Clinical Obs and Gyn, Volume 38, number 2, PP 370-379 J13 lippincott Co 47.Moor RD, Smith WG (1999), "Laparoscopic management of adnexal masses in pregnant women”, J Reprod Med., 44(2).97-100 48.Paker WH, Berek JS (1998), "Management pelvic mass in operative laparoscopy", Operative Laparosc, PP 113-125 49.Parker WH ,Childerers JM , Canis M, Phillips DR, Topel H (1996), ”Laparoscopic management of benign cystic teratomas during pregnancy” Am J Obstet Gynecol.:174(5):1499-501 50.Peterson W.F, Prevostec, Edmunds F.T., Hundley J.M Jr et al (1995), "Benign cystic teratomas of the orary, a clinico-stastical study of 1,007 case with a review of the literature", Am J Obstet Gynecol, 70: 368-382 [Pub Med] 51.Purnichescu V., Cheret Benoist A., Von Theobald P et al (2006), "Laparoscopic management of pelvic massin pregnancy", J gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 35(4): 388-95 52.Roman H, Accoceberry M, Bolandard F, Bourdel N, Lenglet Y, Carris M (2005), "Laparoscopic management of a rupturel benign dermoid cyst during advanced pregnancy", Minim Invasive Gynecol., 12 (4): 377-8 53.Sasson AM., Timor I.E., et al (1991), "Tranvaginal sonographic characterization of ovarian disease: Evaluation of a new scoring system to predict ovarian malignancy", American Journal of obs and gynocol, 78(1), pp 70-76 54.Seachchidananda Maiti, Zamurrad Fatima R.E Hopkins (2008), "Rupture ovarian cystic teratoma in pregnancy with diffcise peritoneal reaction mimicking advanced ovarian maliquancy: a case repart", J Med Case Reports., 2: 203 Published online 2008, June 12 doi: 10.1186/1752-1947-2-203 55.Seppoh RM (1997), "Traitement coeliochirurgical des kystes de l'ovaire" Experience du CHU de Brest de 1990 - 1996", Universitộ de Bretagne occidental, Facultộ de mộdecine, Brest 56.Sergen T.F., Vers Pyck E., Marpeau L (2003), "Management of an ovarian cyst during pregnancy", [Article in French], Presse Med., 21, 32(22): 1039-45 57.Stepp KL, Julikangas PK, Golberg Jm, Attaran M, Falcone T (2003), "Laparoscopiy for adnexal masses in the second trimester of pregnancy" J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(1); 55-9 58.Straubeng SA (1995), "Laparoscopically assisted extracorporeal ovarian cystectomy", Female patient 20, PP 57-61 59.Vandoyer F, Golfier F, Randrant D (2001), "Technique operatore des kystes ovariens supposes benins", J.Gynecol.Obstet.Biol.Reprod 30 (1) PP 4568-77 60.William H Parker, MD, Joel M, Chlders, MD, Douglas "Laparoscopic management of benign cystic teratomas during pregnancy", American Journal of obst and gynecol Volume 174 , Number 5,page 1499-1501 61.William H Parker, MD (1995), "University of California at Los Angeles, School of Medicine Los Angeles California "The case for laparoscopic management of ths adnexal mass", Clinical Obstet and Gyne, volume 38, number 2, PP 362-369 62.Yamada H., Ohki H., Fujimoto K et al (2004), "Laparoscopic ovarian cystectomy with abdominal wall lift during pregancy under combined spinal epidural aneithesia", Article in Japanese Masui, 53(10): 115-8 63.Yen ML, Chen CA, Huang SC, Hsich CY, ”Laparoscopic cystectomy of twisted benign ovarian teratoma in the first trimester of pregnancy”, J Formos Med Assoc; 2000 April; 99(4); 345-7 64.Zanetta G, Ferraril L, Mignini RM, Vignali M, Fadini R (1999) "Laparoscopic excision of ovarian dermoid cyst with controlled intraoperative spillage sage and effectiveness", J Reprod Med, 44(9), PP 815-820 65.Zedzejczak P, Dubiel M, Sokalska A (2006), "Laparoscopic management of ovarian teratoma adultum cysticum in second trimester of pregnancy" (Case report) Gynecol pol; 77 (2): PP 151-5 66.Zonathan S Berek “Ovarian cancer”, Zonathan S Berek Thirteenth edition PP.1245-1254 Tiếng Pháp 67.Chapron C, Mage G, Pouly JL, Wattiez A, Bassil S, Querleu D, Bruhat MA (1992), "Complications chirrugicales de la coelioscopie operatoire en gynocologie" La chirrurgicales de la coelioscopie, PP 81-85 68.Cohen M., Quilichini J., Bouli L., Ering R., Beutrant E., Blanc B, "Place actuelle de la coelioscopie dans le diagnostic et le treatement des kystes ovariens", Rev Fr Gynecol Obet, 87(5) : 248-252 69.Kouakou F., Anonoba S., et al., "Diagnostic et treatement des trorsiond'annexe Experience de la dinique gynecologique du CHU de treicheville (Abidifan/coted'ivoire)", Articles Originaux, pp 20-23 BÉ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  PHẠM THANH NGA XỬ TRÍ PHẪU THUẬT NỘI SOI U NANG BUỒNG TRỨNG TRONG THAI KỲ TẠI BVPSTW 2005-6/2008 Chuyên ngành: Phụ sản Mã sè : LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học PGS.TS NGUYỄN ĐỨC HINH HÀ NỘI - 2008 BÉ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  PHẠM THANH NGA XỬ TRÍ PHẪU THUẬT NỘI SOI U NANG BUỒNG TRỨNG TRONG THAI KỲ TẠI BVPSTW 2005-6/2008 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYấN KHOA II H NI - 2008 MC LC Đặt vấn đề Chơng 1: Tổng quan tài liệu 1.1 Sơ lợc giải phẫu, sinh lý buồng trứng 1.1.1 Gi¶i phÉu buång trøng .3 1.1.2 Cấu tạo mô học buồng trứng .3 1.1.3 Sinh lý buång trøng 1.2 Phân loại u nang buồng trứng 1.2.1 U nang 1.2.2 U nang thùc thĨ .6 1.3 Ph©n loại khối u buồng trứng theo nguồn gốc mô học Philip J.Disaia 1.3.1 Các u từ tế bào biểu mô buồng trứng 1.3.2 Các u từ tế bào mầm 1.3.3 Các u từ mô đệm dây sinh dục 1.3.4 Các u từ tổ chức liên kÕt cđa bng trøng .8 1.3.5 C¸c u di đến buồng trứng .8 1.4 Khối u buồng trứng thai nghén 1.4.1 Chẩn đoán khèi u buång trøng thai kú 1.4.2 TiÕn triĨn khèi u bng trøng vµ thai nghÐn 10 1.4.3 Nguyên tắc xử trí khối u buồng trứng thai kú 11 1.5 C¸ch xư trÝ khèi u nang buång trøng thai kú 12 1.5.1 PhÉu thuËt më .12 1.5.2 PhÉu thuËt néi soi 12 Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 21 2.1 Đối tợng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chän 21 2.1.2 Tiªu chuÈn lo¹i trõ 21 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .21 2.2.2 C¸ch lÊy mÉu nghiên cứu 21 2.2.3 Phơng pháp thu thập thông tin tiêu chuẩn đánh giá 22 2.2.4 Các biến số nghiên cứu 22 2.2.5 Phơng pháp xử lý số liệu 23 2.2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 23 Chơng 3: Dự kiến kết nghiên cứu 24 3.1 Một số đặc điểm CáC KHốI U buồng trứng đƯợC PTNS BVPSTƯ 24 3.1.1 Nguyên nhân phát khối u .24 3.1.2 Phân bố theo độ tuổi bệnh nhân .25 3.1.3 Ti thai ph¸t hiƯn UBT 25 3.1.4 Tuæi thai phÉu thuËt 26 3.1.5 Sè lỵng UBT bên bên 27 3.1.6 KÝch thíc khèi u .27 3.1.7 Tính chất khối u siêu âm 29 3.1.8 KÕt qu¶ gi¶i phÉu bƯnh .30 3.2 PhÉu thuËt néi soi 31 3.2.1 Kü thuËt mæ 31 3.2.2 HiƯu qu¶ cđa phÉu tht néi soi 34 3.2.3 Độ an toàn 35 Chương 4: bµn luËn 39 4.1 Đặc điểm khối u buồng trứng đợc PTNS PNCT BVPSTƯ 39 4.1.1 Nguyên nhân thời điểm phát khối u .39 4.1.2 Số lợng UBT 40 4.1.3 KÝch thíc UBT 41 4.1.4 Tính chất khối u siêu âm 42 4.1.6 Gi¶i phÉu bƯnh khèi UBT .43 4.2 PhÉu thuËt néi soi u buång trứng phụ nữ có thai Bệnh viện Phụ sản Trung ơng 45 4.2.1 Kỹ thuật bơm CO2 PTNS .45 4.2.2 Thêi ®iĨm phÉu tht định phẫu thuật 46 4.2.3 Giá trị chẩn ®o¸n cđa néi soi 49 4.2.4 Phơng pháp phẫu thuật 51 4.2.5 Kü thuËt bãc UBT 53 4.2.6 Kü thuËt lÊy bÖnh phÈm 54 4.3 HiƯu qu¶ cđa PTNS UBT PNCT BVPSTƯ 54 4.3.1 Thời gian phẫu thuật .54 4.3.2 Thêi gian n»m viƯn sau phÉu tht 55 4.3.3 §é an toµn cđa PTNS 56 4.4 Thuốc điều trị sau phẫu thuật 59 Kết luận 60 KiÕn nghÞ 61 Tài liệu tham khảo Phụ lục DANH MỤC BẢNG B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng 1.1 HƯ thèng tÝnh điểm siêu âm khối u 3.1 Nguyên nhân 24 3.2 Mối liên quan 24 3.3 Tỷ lệ khèi u theo ®é ti BN 25 3.4 Ti thai phát UBT liên quan với triệu chứng LS 25 3.5 Tuổi thai phẫu thuật định phÉu tht 26 3.6 Mèi liªn quan ti thai víi định phẫu thuật chủ động 26 3.7 Mối liên quan chẩn đoán số lợng u siêu âm nội soi 27 3.8 Kích thớc khối UBT đợc PTNS 27 3.9 Mối liên quan kích thớc u tuổi thai phÉu tht28 3.10 Liªn quan kÝch thíc u định phẫu thuật 28 3.11 Tính chất khối u siêu âm 29 3.12 Đặc điểm khối u siêu âm (theo hệ tính điểm Sasson) 29 3.13 Phân lọai kết giải phẫu bệnh khối u 30 3.14 Liên quan GPB kích thớc u 30 3.15 Vị trí bơm CO2 31 3.16 Kỹ thuật bơm CO2 liªn quan víi ti thai 31 3.17 Liªn quan định phẫu thuật thái độ xử trí 32 3.18 Mối liên quan định phẫu thuật thời điểm phẫu thuật 32 3.19 Mối liên quan GPB định phẫu thuật33 3.20 Mối liên quan giải phẫu bệnh cách lấy bệnh phẩm 33 3.21 Mối liên quan tuổi thai phẫu thuật GPB 34 3.22 Liên quan thời gian phẫu thuật cách xử trÝ 34 3.23 Thêi gian n»m viÖn sau phÉu thuËt 35 B¶ng 3.24 Tai biÕn phÉu thuËt35 Bảng 3.25 Tai biến sau phẫu thuật với bệnh nhân 36 B¶ng 3.26 Tình trạng thai sau phẫu thuật 36 Bảng 3.27 Liên quan tình trạng thai sau mổ phơng pháp xử trí 37 Bảng 3.28 Liên quan tình trạng thai thời gian hậu phẫu định phẫu thuật 37 Bảng 3.29 Tình trạng thai sau viện 38 Bảng 4.1 So sánh số lợng UBT PNCT với tác giả 41 Bảng 4.2 So sánh kết GPB khối UBT với tác giả 43 Bảng 4.3 So sánh tuổi thai phẫu thuật với tác giả khác 47 Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn với tác giả khác 49 Bảng 4.5 Kết GPB so sánh với tác giả khác 50 Bảng 4.6 So sánh thời gian phẫu thuật nội soi với tác giả khác 55 Bảng 4.7 So sánh thời gian nằm viện sau phẫu thuật với tác giả khác 56 Bảng 4.7 So s¸nh tai biÕn sau phÉu tht víi c¸c tác giả khác 58 ... hi? ?u đi? ?u trị u buồng trứng thai kỳ xử trí ph? ?u thuật nội soi Bệnh viện Phụ sản Trung ương 3 Chương Tổng quan tài li? ?u 1.1 Sơ lược giải ph? ?u, sinh lý buồng trứng 1.1.1 Giải ph? ?u buồng trứng [10],... thai kỳ ph? ?u thuật nội soi Bệnh viện Phụ sản Trung ương 2003 – 6-2008" với hai mục ti? ?u: Nhận xét số đặc điểm khối u buồng trứng thai kỳ xử trí nội soi Bệnh viện Phụ sản Trung ương Đánh giá hi? ?u. .. 49 William Parker ph? ?u thuật viên nhi? ?u kinh nghiệm ph? ?u thuật nội soi kết luận, nguy ph? ?u thuật g? ?y mê ngang với nguy khối u tồn thời kỳ mang thai [61] Trong bệnh nhân ph? ?u thuật chủ động chúng