Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) quá kích ứng buồng trứng ở bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 đặt vấn đề Vô sinh vấn đề nhận nhiều quan tâm giới nh Việt Nam Việc điều trị thành công cho cặp vợ chồng vô sinh mang ý nghĩa nhân đạo khoa học chương trình chăm sóc sức khoẻ sinh sản Đặc biệt điều trị vô sinh coi nội dung quan trọng chiến lược dân số 2001 – 2010 nước ta Từ đời đến nay, kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm đưa lại niềm vui cho cặp vợ chồng vô sinh Ba mươi năm qua kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm ngày phát triển nhanh chóng khơng ngừng hồn thiện Song song với phát triển kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm kỹ thuật liên quan đặc biệt kích thích buồng trứng – Một khâu quan trọng điều trị vơ sinh Các thuốc kích thích buồng trứng phác đồ kích thích buồng trứng ngày phát triển nhằm đưa lại kết cao thô tinh ống nghiệm đồng thời giảm tối đa biến chứng kích thích buồng trứng, biến chứng kích ứng buồng trứng Quá kích ứng buồng trứng tình trạng đáp ứng mức buồng trứng thuốc kích thích buồng trứng Hội chứng biểu nhiều triệu chứng, đặc điểm chung tình trạng đa hồng thể hố dịch từ lòng mạch vào khoang “thứ ba” thể [14], [22] Tần suất gặp q kích ứng buồng trứng có ranh giới rộng [22] Đối với bệnh nhân không phóng nỗn, người ta thường gặp QKƯBT với thể lâm sàng nhẹ so với bệnh nhân có phóng noãn QKƯBT bệnh nhân điều trị clomiphen citrate gặp bệnh nhân điều trị FSH – hCG [14][19] Theo thống kê từ nhiều tài liệu giới, hội chứng kích ứng buồng trứng gặp khoảng 30% trường hợp sử dụng phác đồ kích thích buồng trứng, với mức độ từ nhẹ đến nặng Trên bệnh nhân bị QKƯBT, tỷ lệ có thai cao lại hay bị sẩy thai [14] Bệnh viện PSTƯ thành công kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm từ năm 2000 Đặc biệt năm gần nhờ áp dụng kỹ thuật công nghệ thô tinh ống nghiệm, bệnh viện PSTƯ trở thành trung tâm thụ tinh ống nghiệm lớn Việt nam còng nh nước khu vực Đông Nam Tỷ lệ cặp vợ chồng vô sinh tham gia thô tinh ống nghiệm ngày tăng, tần suất gặp bệnh nhân bị QKƯBT tăng lên hàng năm [1] Với mong muốn nghiên cứu làm rõ thêm biến chứng QKƯBT yếu tố nguy đến với mức độ QKƯBT Từ hy vọng đề biện pháp điều trị phòng ngừa biến chứng Bởi vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Quá kích ứng buồng trứng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm Bệnh viện Phụ sản trung ương hai năm 2006 - 2007’’ với mục tiêu: Mô tả đặc điểm bệnh nhân bị QKƯBT số yếu tố nguy gây kích ứng buồng trứng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm viện PSTƯ năm 2006- 2007 Đánh giá kết điều trị bệnh nhân QKƯBT viện PSTƯ năm 2006 – 2007 Chương Tổng quan 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VÔ SINH 1.1.1 Khái niệm vô sinh Theo Tổ chức Y tế giới, vơ sinh tình trạng khơng có thai sau năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần xuất giao hợp Ýt lần tuần [9] [12] Đối với trường hợp ngun nhân vơ sinh rõ ràng việc tính thời gian khơng cịn đặt Vơ sinh ngun phát chưa có thai lần nào, vô sinh thứ phát tiền sử có thai Ýt lần Vơ sinh nữ ngun nhân vơ sinh hồn tồn người vợ, vơ sinh nam vơ sinh có ngun nhân hồn tồn người chồng.Vơ sinh khơng có nguyên nhân trường hợp khám làm xét nghiệm thăm dị mà khơng phát ngun nhân [9], [12] 1.1.2 Tình hình ngun nhân vơ sinh - Trên giới: Tuỳ nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10 – 18%, đột xuất có nước lên tới 40 % Về nguyên nhân vô sinh theo Tổ chức Y tế giới năm 1985, khoảng 20% khơng rõ ngun nhân, 80% có ngun nhân vơ sinh nữ 40%,vơ sinh nam 40% vơ sinh hai chiếm 20% [9][12] - Ở Việt Nam: Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm 13% Theo nghiên cứu Nguyễn Khắc Liêu cộng [9] bệnh viện PSTƯ năm 1993 – 1997 1000 tường hợp vô sinh có đầy đủ xét nghiệm thăm dị độ thơng đường sinh dục nữ, phóng nỗn, tinh trùng, thống kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 55,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% không rõ nguyên nhân 10% 1.2 SINH LÝ HIỆN TƯỢNG PHÁT TRIỂN NANG NỖN Sự phát triển nang nỗn gồm chuỗi kiện xảy cách có trật tự dẫn tới phóng nỗn chu kỳ, bao gồm: - Sự chiêu mộ nang noãn - Sự chọn lọc nang noãn - Sự vượt trội nang nỗn - Sự phóng nỗn - Sự thối hố nang nỗn Q trình phát triển nang noãn nguyên thuỷ, qua giai đoạn nang noãn sơ cấp, nang noãn thứ cấp, nang nỗn trước phóng nỗn Một chu kỳ phát triển nang noãn kéo dài 85 ngày (khoảng chu kỳ), thơng thường có nang trưởng thành phóng nỗn chu kỳ kinh [6] [12] 1.2.1 Sự chiêu mộ nang noãn Mỗi chu kỳ kinh có khoảng vài trăm nang nỗn ngun thuỷ chiêu mộ vào nhóm nang nỗn phát triển để sau khoảng 12 ngày có nang nỗn đạt đến giai đoạn trưởng thành phóng nỗn [3][6] Số lượng nang nỗn ngun thuỷ chiêu mộ vào nhóm nang noãn phát triển thay đổi theo tuổi, nhiều lúc sinh giảm dần tuổi lớn 1.2.2 Sự chọn lọc nang noãn Khoảng ngày thứ chu kỳ kinh, chọn lọc nang noãn xảy Một số nang số nang noãn thứ cấp chọn lọc để chuẩn bị cho phóng nỗn sau Các nang nỗn thường nang đáp ứng tốt với tác dụng FSH, có nhiều thụ thể FSH tế bào hạt chế tiết nhiều estradiol Cơ chế trình chọn lọc chưa hiểu rõ 1.2.3 Sự vượt trội nang noãn Khoảng ngày - 10 chu kỳ kinh, mét nang noãn chọn lọc vượt trội nang noãn khác Trong nang noãn vượt trội, hoạt động chế tiết estradol tăng nhanh, đồng thời tác dụng FSH, nang noãn vượt trội tiết inhibin Inhibin ức chế chế tiết FSH tuyến yên, làm cho nang noãn khác thiếu FSH, làm giảm khả chế tiết estradiol nang nỗn khác dẫn đến tích luỹ androgen thối hố, đảm bảo cho vai trị vượt trội riêng nang noãn vượt trội Nang noãn vượt trội ức chế phát triển nang nhỏ nang thứ cấp khác 1.2.4 Sự phóng nỗn Phóng nỗn q trình nỗn giải phóng từ nang vượt trội chín có khả thụ tinh Thời gian phóng nỗn thay đổi nhiều chu kỳ kinh, người phụ nữ Ước tính thời gian trung bình phóng nỗn 34 38 giê sau khởi phát đỉnh LH Tuy nhiên, nồng độ đỉnh LH phải trì Ýt 14 - 27 để đảm bảo cho trưởng thành hoàn toàn nang nỗn Thơng thường, đỉnh LH kéo dài 48 - 50 Phóng nỗn khơng phải kiện đột ngột Đỉnh LH khởi phát chuỗi biến cố mà cuối dẫn đến phóng thích noãn cumulus bao quanh noãn[3] [6] [12] Các biến cố xảy phóng nỗn: - Đỉnh LH kích thích tiếp tục phân chia giảm phân nỗn, hồng thể hố tế bào hạt, tổng hợp progesterone prostaglandin bên nang - Progesteron làm gia tăng hoạt động men ly giải, với prostaglandin, tiêu hoá làm vỡ thành nang Đỉnh FSH chu kỳ góp phần làm chuyển plasminogen thành plasmin, men ly giải đảm bảo đầy đủ thụ thể LH tế bào hạt để tạo giai đoạn hồng thể bình thường 1.2.5 Sự thối hố nang noãn Dihydrotestosterone chứng minh ức chế hoạt động chuyển hố androgen thành estradiol nang nỗn Do đó, mơi trường chứa androgen nang nỗn chịu trách nhiệm cho thối hố Số phận nang sơ cấp định đoạt cân nồng độ androgen estradiol dịch nang, hoạt động men chuyển hoá androgen thành estrogen thân hoạt động chuyển hố 1.3 KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG Kích thích buồng trứng (KTBT) hỗ trợ sinh sản đóng vai trị quan trọng [16] Mục đích KTBT kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm tăng số noãn trưởng thành Ưu điểm KTBT tạo nhiều nỗn để từ có nhiều phơi; chuyển nhiều phơi có Ýt phơi làm tổ phát triển buồng tử cung tỷ lệ thành cơng kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm tăng Một ưu điểm khác qua thầy thuốc lâm sàng kiểm sốt chu kỳ trung tâm chọn thời điểm chọc hút noãn [8], [22] Tuy nhiên KTBT có số nhược điểm nỗn khơng hồn tồn trưởng thành, nỗn khơng có chất lượng nỗn chu kỳ tự nhiên Các nỗn KTBT khơng mức độ chín Ngồi xuất tình trạng nỗn chín đồng mức độ tương đối Điều giải thích tỷ lệ thụ tinh noãn tạo thành chu kỳ KTBT thấp so với nỗn chín cách sinh lý chu kỳ tự nhiên [8], [9], [31], [39] 1.3.1 Các định KTBT - Khơng phóng nỗn - Ýt phóng nỗn: trường hợp mà giai đoạn nang nỗn kéo dài, khơng có đỉnh E2 LH thích hợp, giai đoạn hồng thể ngắn - KTBT để thực kỹ thuật hỗ trợ sinh sản [9] 1.3.2 Nguyên lý KTBT Cơ sở phương pháp KTBT làm cho nồng độ FSH có LH cao thể dù phương pháp nội sinh, kích thích hoạt động vùng đồi, tuyến yên hay phương pháp ngoại lai, dùng FSH hCG thay Khi có nồng độ FSH mong muốn làm cho nang noãn buồng trứng phát triển sau có nồng độ LH hCG đạt u cầu kích thích phóng nỗn Như kích thích phóng nỗn diễn biến theo hai bước: bước đầu kích thích cho nang nỗn phát triển chín, bước sau kích thích nang chín phóng nỗn [9] Sau kích thích buồng trứng: - Gia tăng số lượng nang noãn nhỏ phát triển đến giai đoạn trưởng thành - Vượt qua giai đoạn chọn lọc vượt trội nang noãn - Giảm thối hóa nang nỗn làm nhiều nang noãn phát triển đến giai đoạn trưởng thành - Nội mạc tử cung chuẩn bị tốt estradiol (estrogen) tiết từ nang noãn, thuận lợi cho trình làm tổ [8] 1.3.3 Các thuốc phác đồ kích thích buồng trứng Muốn KTBT tốt, cần phải chọn lọc phác đồ sử dụng liều thuốc thích hợp cho bệnh nhân Như đảm bảo được: - Đủ số lượng nang noãn cần thiết - Lượng thuốc sử dụng mức tối thiểu - Khơng bị q kích ứng buồng trứng [16] 1.3.3.1 Các thuốc sử dụng kích thích buồng trứng [3], [4] - Ức chế estrogen: clomiphen citrat, tamoxifen Các thuốc có cấu trúc tương tự estrogen, ức chế cạnh tranh với thụ thể estrogen vùng đồi, làm ức chế điều khiển ngược estrogen dẫn đến tăng tiết FSH, LH (chủ yếu FSH) làm kích thích q trình phát triển nang nỗn - FSH: có tác dụng kích thích q trình phát triển nang noãn + uFSH: HMG (75IU FSH 75IU LH, tỷ lệ 1:1) + Recombinant FSH: Puregon 50 100 IU/lọ, Gonal f 751U/ống - hCG: Pregnyl, Profasi 1500 5000 IU, tác dụng tương tự LH mạnh kéo dài hơn, có tác dụng làm chín nang nỗn trưởng thành gây phóng nỗn - GnRH: tiêm GnRH theo nhịp sinh lý bình thường kích thích tuyến yên tiết nhiều FSH, LH kích thích nang nỗn trưởng thành phóng nỗn + GnRH agonist: decapeptyl, suprefact + GnRH antagonist: cetrorelix, ganirelix 1.3.3.2 Các phác đồ kích thích buồng trứng Có nhiều phác đồ kích thích buồng trứng khác nhau, phác đồ chia làm hai nhóm (1) Nhóm khơng ức chế gonadotropin nội sinh: - Sử dụng clomiphen citrat từ ngày thứ đến ngày thứ vòng kinh kết hợp với tiêm hMG FSH tái tổ hợp vào ngày thứ 4, 8; - Hoặc sử dụng hMG FSH từ ngày thứ chu kỳ (2) Nhóm ức chế gonadotropin nội sinh Mục đích phác đồ ức chế tượng tiết gonadotropin, chế ngự trình trưởng thành nỗn khơng bị ảnh hưởng tác động sinh lý đỉnh LH Để đạt ức chế này, trung tâm HTSS sử dụng phổ biến chất đồng vận hormon tăng trưởng (GnRH agonits) [8], [6], [33], [40] Sự kết hợp GnRH với FSH thực qua phác đồ: - Phác đồ dài: GnRH ngày thứ chu kỳ kinh từ ngày 21 chu kỳ liên tục rong 14 ngày Tác dụng thể xét nghiệm estradiol < 180 pmol/L, LH < IU/L progesteron < nmol/L FSH (phổ biến Humegon, Puregon Gonal F) sử dụng phối hợp với GnRH tiêm hCG Liều lượng sử dụng FSH dựa tuổi tiền sử người bệnh [19] Tuổi Liều thuốc (đơn vị FSH) < 37 150 37 - 40 300 > 40 300 Tiền sử Buồng trứng đa nang 75 Buồng trứng đáp ứng kém, 3-5 nang 300 Đáp ứng bình thường > nang 150 Đáp ứng < nang 450 Hội chứng kích ứng buồng trứng 75 Ngày thứ sau tiêm FSH cần đánh giá đáp ứng buồng trứng qua siêu âm đường âm đạo với đầu dò âm đạo sector 5000 MHz để điều chỉnh liều thuốc Tiêm bắp hCG (5000 - 10000 IU) cho bệnh nhân đạt tiêu chuẩn sau: (1) Mức độ tăng estradiol hợp lý, (2) có Ýt nang nỗn kích thước 18 - 20 mm (3) nồng độ estradiol > 3000 pg/ml Thủ thuật chọc hút noãn tiến hành sau tiêm hCG 36 giê 10 - Phác đồ ngắn: Mục đích phác đồ ngắn tận dụng kích thích buồng trứng GnRH đồng vận GnRH đồng vận tiêm từ ngày đầu chu kỳ kéo dài tiêm hCG Đến nang noãn phát triển, tuyến yên bị giảm nhạy cảm nên tránh tượng hồng thể hóa sớm LH nội sinh Phác đồ ngắn cịn sử dụng kết hợp FSH tiêm từ ngày đầu chu kỳ sinh với GnRH đối vận tiêm từ ngày tiêm mũi FSH thứ từ có Ýt nang trứng có kích thước đạt 13-14 mm - Phác đồ cực ngắn Với phác đồ này, GnRH đồng vận sử dụng ngày thứ 2, 3, chu kỳ điều trị Tuy phác đồ ngắn cực ngắn giảm chi phí phù hợp với phụ nữ lớn tuổi hiệu điều trị thấp (do chất lượng nang noãn) rõ rệt so với phác đồ dài Gần đây, bên cạnh GnRH đồng vận, GnRH đối vận bắt đầu sử dụng phối hợp với gonadotropin tránh hồng thể hóa sớm (premature) mà khơng cần ức chế tuyến yên từ đầu chu kỳ Buồng trứng kích thích từ đầu chu kỳ hMG FSH GnRH đối vận sử dụng vào giai đoạn cuối để đề phòng đỉnh LH nội sinh Việc lựa chọn phác đồ khác tùy thuộc vào bệnh nhân cụ thể Trung tâm HTSS Nhiều trung tâm sử dụng phác đồ dài cách phổ biến trung tâm thụ tinh ống nghiệm Monash (Melbourne Australia) phác đồ ngắn lại sử dụng thơng lệ chấp nhận, thuận tiện có giá thành thấp, hiệu cao [32] 1.4 HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH ỨNG BUỒNG TRỨNG 1.4.1 Khái niệm Hội chứng kích buồng trứng (Ovarian hyperstimulation syndrome) mô tả lần Muller năm 1962 [27] 58 trị, giá thành rẻ vấn đề cần nghiên cứu để bệnh nhân QKƯBT ngày điều trị tốt Việc sử dụng heparin điều trị phải thận trọng cần thiết bệnh nhân có biểu Htc cao > 42%, hồng cầu > x 10 12/L, Hb > 14g/dl phịng biến chứng tắc mạch tăng đơng máu - Vấn đề điều trị ngoại khoa: Điều trị ngoại khoa trường hợp QKƯBT cần thận trọng chế sinh lý bệnh QKƯBT dịch từ lòng mạch vào khoang "thứ ba" thể, kèm theo thoát mạch albumin dẫn đến giảm khối lượng tuần hồn, đặc máu hàng loạt rối loạn khác Theo D Navot [35] thực thủ thuật chọc, chích cần làm hướng dẫn siêu âm + Chọ c hút dịch bụng điều trị cần thiết, thực lượng dịch nhiều, gây chèn Ðp tạng Đường qua thành bụng thực cách dễ dàng, Ýt tốn Nếu trường hợp buồng trứng to, chọc hút siêu âm đường âm đạo phương pháp an tồn chi phí cao + Chọc hút nang qua siêu âm đường âm đạo thực buồng trứng to với nhiều nang > 90mm, gây chèn Ðp tạng nhằm giải áp lực bụng mức độ kích Tuy nhiên phải thật thận trọng gặp biến chứng nh nang, chảy máu ổ bụng hay nguy phôi chết Những trường hợp phôi phát triển tốt hay đa thai mức độ q kích tăng, dịch bụng, phổi nhiều lại phải chọc nhiều lần 59 + Chọc hút dịch màng phổi đặt có biểu chèn Ðp phổi, bệnh nhân khó thở nhiều Thực thủ thuật thiết phải tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn dùng kháng sinh điều trị sau lần chọc Trong nghiên cứu chúng tơi có 13 bệnh nhân chọc dịch bụng (1 bệnh nhân phải chọc đến lần), bệnh nhân phải chọc dịch màng phổi (1bệnh nhân chọc dịch màng phổi đơn lần), khơng có trường hợp phải phẫu thuật chảy máu hay nang buồng trứng Tất lần thủ thuật thực an toàn - Việc can thiệp phẫu thuật thực có dấu hiệu chảy máu nang, nang xoắn hay chửa ngồi tử cung Khi phẫu thuật cần ý bảo tồn buồng trứng, cầm máu 4.4 BÀN LUẬN VỀ VẤN ĐỀ DỰ PHÒNG D Navot hướng dẫn thực hành phòng chống, điều trị hội chứng QKƯBT cho rằng, giống nh bệnh dùng thuốc gây ra, nỗ lực nên đặt vào mục tiêu phòng chống điều trị Bước đầu xác định nhóm quần thể nguy cơ, qua chọn phác đồ KTBT cho Nếu điều kiện bệnh nhân không cho phép chuyển phơi nỗn sau thu thập đơng phơi tồn chuyển phơi chu kỳ sau Lúc chọc hút noãn nên chọc hÕt nang chọc Sử dụng albumin với liều lượng 25 100 gr thời điểm chọc nỗn để dự phịng q kích Tuy nhiên Morris Paulson (1994) cộng lại bác bỏ lợi Ých albumin biện pháp phòng chống Cho albumin muộn chọc hút noãn có dấu hiệu QKƯBT coi biện pháp điều trị phòng chống [35] 60 Nhóm tác giả R H Asch, M P Goldsman E Barale [52] sử dụng nguyên tắc dùng 50gr albumin truyền cho bệnh nhân có E2 > 5000pg/ml > 20 nỗn Có 169 bệnh nhân dùng, kết có bệnh nhân vào viện q kích (2,9%) Từ tác giả kết luận: dùng albumin có tác dụng tốt phòng ngừa biến chứng nghiêm trọng từ điều trị QKƯBT Tác giả Bruno Lumenfeld (2005) [54] khuyến cáo điều trị metfomin cho người có BTĐN để cải thiện tình trạng q kích buồng trứng đề tài "Dự phòng điều trị biến chứng điều trị vơ sinh" hội thảo ASPIRE (thành phố Hồ Chí Minh 4/2005) Nghiên cứu Yohi Morimoto [23] đưa yếu tố báo trước để dự phòng QKƯBT E2 > 4000pg/ml nhiều > 35 nang noãn Trong nghiên cứu chúng tơi có 18 trường hợp khơng chuyển phơi tình trạng q kích nặng, số bệnh nhân theo dõi thấy có dấu hiệu E2 cao điều chỉnh liều thuốc kịp thời, 84/116 bệnh nhân dùng albumin trình điều trị Điều góp phần làm giảm diễn biến nặng lên bệnh nhân QKƯBT Ngày sè Trung tâm HTTSS mở để khám chữa vô sinh cho nhân dân ngày nhiều Số chu kỳ làm TTTON qua năm tăng rõ rệt Do việc dự phịng biến chứng nói chung, đặc biệt biến chứng QKƯBT để giảm rủi ro cho bệnh nhân quan trọng Dự phòng để đạt hai mục đích: - Một dự phịng khơng để xảy QKƯBT - Hai dự phịng khơng để hình thái bệnh chuyển từ nhẹ sang nặng 61 Do cặp vợ chồng phát bị vô sinh đến Trung tâm HTSS để điều trị cần phải tuân thủ quy trình hỏi bệnh, khám, làm xét nghiệm Mục đích để phát bệnh nhân có yếu tố nguy cao, sau chọn phác đồ KTBT phù hợp, theo dõi chặt chẽ tránh biến chứng cho bệnh nhân Bên cạnh đó, bệnh nhân có tiền sử KTBT đặc biệt bệnh nhân có tiền sử bị QKƯBT, cần phải đánh giá đáp ứng buồng trứng với KTBT từ để lựa chọn phác đồ KTBT liều FSH phù hợp, nhằm hạn chế tối đa biến chứng xảy đạt hiệu cao Kết luận Một số đặc điểm nhóm nghiên cứu: Trong thời gian từ 1/2006 đến 12/2007 có 116 bệnh nhân bị QKƯBT sau KTBT để thực kỹ thuật IVF viện Phụ sản trung ương từ 01/01/2006 đến 31/12/2007 cho thấy: - Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 31 ± 3,9 tuổi - Thời gian vô sinh trung bình nhóm nghiên cứu ± 2,9 năm 62 - Vô sinh nguyên phát chiếm 56% vô sinh thứ phát gặp 44% - Chỉ số khối thể trung bình nhóm nghiên cứu 20,9 ± 2,4 - 100% trường hợp QKƯBT xảy sau tiêm hCG Trong QKƯBT sớm chiếm 69.8% QKƯBT muộn chiếm 30.2% QKƯBT mức độ nhẹ 31%, trung bình 37% nặng 32% - Có 98 trường hợp chuyển phơi, chiếm 84.5%, có 18 trường hợp khơng chuyển phơi trình trạng QKƯBT nặng Tỷ lệ có thai nhóm có QKƯBT 25.8% Một số yếu tố nguy gây xuất hội chứng QKƯBT - Bệnh nhân có BMI 24 có nguy xuất HCQKƯBT gấp 2.22 lần nhóm bệnh nhân có 18 ≤ BMI ≤ 24 - Những bệnh nhân có hội chứng BTĐN có nguy bị QKƯBT gấp 2.64 lần so với bệnh nhân khơng có hội chứng BTĐN - Những bệnh nhân có tiền sử KTBT có nguy bị QKƯBT gấp 1,66 lần so với bệnh nhân khơng có tiền sử KTBT.Những trường hợp có tiền sử bị QKƯBT có nguy bị QKƯBT lần sau gấp khoảng lần so vói bệnh nhân khơng có tiền sử QKƯBT - Nồng độ E2 ≥ 4000 pg/ml, số lượng nang nỗn ≥ 20 nang trước ngày tiêm hCG có mối liên quan chặt chẽ với nguy bị QKƯBT, tăng gấp 10.35 lần 14,17 lần - Nếu bệnh nhân vơ sinh có số nỗn siêu âm ≥ 20 ; có nồng độ hormon E2 ≥4.000; có BMI24 khả QKƯBT 93,70% 63 - Khả có thai bệnh nhân bị QKƯBT tăng gấp lần so với bệnh nhân không bị QKƯBT Kết điều trị QKƯBT - Không có trường hợp tử vong q trình điều trị, bệnh nhân viện tình trạng bệnh thuyên giảm sau ổn định chiếm 4.3% hết hồn toàn dấu hiệu QKƯBT chiếm 95.7 % - Điều trị nội khoa đơn 87.9% trườn hợp điều trị phối hợp nội khoa ngoại khoa chiếm 12.1%, khơng có ca phải phẩu thuật tai biến chảy máu hay buồng trứng - 72.4% bệnh nhân truyền dung dịch albumin (loại 20%, 50ml) trung bình 12.8 chai /bệnh nhân - Có 13/116 bệnh nhân phải chọc dịch ổ bụng, 2/116 bệnh nhân chọc dịch ổ bụng dịch màng phổi , có bệnh nhân chọc dịch màng phổi đơn lần - Thời gian điều trị trung bình nhóm có thai 24.04 ± 21.4 ngày nhóm khơng có thai 6.8 ± 3.3 ngày Kiến nghị Tiếp tục nghiên cứu sâu yếu tố nguy cơ, phác đồ KTBT liều FSH phù hợp với bệnh nhân có nguy cao bị QKƯBT nhằm hạn chế tối đa biến chứng QKƯBT, đạt hiệu cao điều trị 64 Cần nghiên cứu thêm phương pháp điều trị QKƯBT nhằm đạt hiệu cao điều trị hạ thấp giá thành điều trị cho bệnh nhân bị QKƯBT Tài liệu tham khảo TIẾNG VIỆT Bùi Văn Êm (2006): “Sáu năm điều trị kích buồng trứng Bệnh viện Phụ sản Trung ương” Hội nghị vô sinh hỗ trợ sinh sản Hà Nội, – 2006 Tr 21 – 33 Chọn mẫu, cỡ mẫu nghiên cứu dịch tễ học (2004): Phương pháp nghiên cứu khoa học y học sức khoẻ cộng đồng Nhà xuất y học Tr 58 – 71 Điều trị kích thích buồng trứng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (2004): Nội tiết học sinh sản, Nam học Nhà xuất y học, Hà Nội – 2004 Tr 206 – 238 Lưu Thị Hồng (2003): “Các phương pháp hỗ trợ sinh sản”, “Chẩn đoán điều trị vô sinh”, Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh Tr.173 – 187 Nguyễn Xuân Huy (2004) “Nghiên cứu kết thụ tinh ống nghiệm Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2003” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II Vương Thị Ngọc Lan (1999): “Sự phát triển nang noãn, trưởng thành noãn rụng trứng”, Hiếm muộn – vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, Nhà xuất thành phố Hồ Chí Minh Tr 151 – 160 Vương Thị Ngọc Lan (2003) GnRH Antagonist – Hướng kích thích buồng trứng, Hội thảo Viện Pháp lần III Tr Vương Thị Ngọc Lan (2002): “Kích thích buồng trứng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản”, Tạp chí sức khoẻ sinh sản 7/2002 Tr – 9 Nguyễn Khắc Liêu (2002): Vô sinh chuẩn đoán điều trị, Nhà xuất Y học Tr -17; 90 – 101 10 Nguyễn Khắc Liêu (2002): “Hội chứng kích ứng buồng trứng” Chẩn đốn điều trị vơ sinh, Viện Bảo vệ bà mje trẻ sơ sinh Tr 87 – 92 11 Nguyễn Khắc Liêu (2003) “Hội chứng buồng trứng đa nang” Chẩn đốn điều trị vơ sinh, Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh Tr.100 – 109 12 Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phượng cộng (2002): Hiếm muộn – vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, Nhà xuất y học Tr.258 – 269 13 Trịnh Thị Phương Nhung (2003): Đánh giá kết điều trị vô sinh phương pháp thu tinh ống nghiệm Viện BVBMTE năm 2002, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa, 2003 14 Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2002): “Hội chứng kích buồng trứng”, Hiếm muộn – vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, Nhà xuất thành phố Hồ Chí Minh Tr 236 – 243 15 Cao Ngọc Thành (1992): “Kích thích phóng nỗn điều trị vơ sinh, Luận án phó tiến sỹ khoa học Y Dược, Hà Nội 1992 16 Nguyễn Viết Tiến (2003): “Kích thích buồng trứng” Chẩn đốn điều trị vơ sinh, Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh Tr 203 – 210 17 Ngô Hạnh Trà (2004): “Phân độ điều trị kích buồng trứng nhà” website: www ivftudu.com.vn 1/2004 18 Phùng Huy Tuân (2004): “Quá kích buồng trứng”, Tạp chí Sức khoẻ sinh sản, số 7/2004 Tr – 19 Hồ Mạnh Tường (2003): “Hội chứng kích buồng trứng”, Vô sinh vấn đề mới, Nhà xuất y học Tr – 10 20 Đặng Quang Vinh (2003): “Hội chứng buồng trứng đa nang”, Vô sinh vấn đề mới, Nhà xuất y học Tr 11 – 16 21 Nguyễn Thị Xiêm (1993): “Phác đồ chẩn đốn điều trị vơ sinh” Nhà xuất Y học Tr 104 – 118 22 Nguyễn Thị Xiêm, Lê Thị Phương Lan (2002): “Vô sinh không phóng não” Vơ sinh Nhà xuất y học Tr.150 – 166; 169 – 190; 291 – 315 TÀI LIỆU DỊCH 23 Yohi Morimoto (2005): “Dự phòng điều trị biến chứng điều trị vô sinh” Hội thảo ASPIRE Thành phố Hồ Chí Minh 4/2005 Tr 17 -18 TIẾNG NƯỚC NGOÀI 24 Arieh Raziel, Shevach Friedler ….et (2002): “Increased early pregnancy loss in IVF patients with severe Ovarian hyperstimulation syndrome” Human Reproduction Vol.17, No 1, pp 107 – 110, 2002 25 Banker M (2006): “Ovarian hyperstimulation syndrome” Abstracts – Aspire: Optimizing infertility management in Asia China, 31 Marh – April, 2006 pp.6 – 26 Crosignani P G (1997): “Final Agreement” Ovarian Hyperstimulation Syndrome Serono Fertility Series Volum pp 83 – 88 27 Danninger.B and W Feichtinger (1997): “Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS): “Alternative Stimulation Regime for High Risk Patients” Ovarian Hyperstimulation Syndrome Serono Fertility Series – Volum pp 53 – 68 28 Dehan Chen, Lynn Burmeister, Dan Goldschlag, Zev Rosenwaks (2003), “Ovarian hyperstimulation syndrome: strategies for prevention”, Peproductive BioMedicine Online; Vol 7, No pp 43 – 49 29 Ferraretti.A.P, L Gianaroli and A Fiorentino (1997): “The Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS): Definition, Clinical, Classification and Incidence” Ovarian Hyperstimulation Syndrome Serono Fertility Series Voluml pp – 30 Gianaroli.L, Ferraretti.A.P and Magli M C (1997): “Pathophysiology of ovarian hyperstimulation syndrome” Ovarian Hyperstimulation Syndrome Serono Fertility Series – Volum pp 11 – 19 31 Goosens V, Senmon K, Lissens W.CT al (200): “Clinical application of preimplantation genetic dignossis for eystic fibrosis” Prenat Diagn (20) pp 571 – 581 32 Hassan N Sanllam (2004): “Embryo transfer – a critique of the factor involved in optimizing pregnancy success, Advance in fertility and reproductive medicine” IEES, pp 111 – 117 33 Miglioli.M, Zamboni.L ,Serra.C and Malovolti M (1997): “Liver Complication in Ovarian Hyperstimulation Syndrome” Ovarian Hyperstimulation Syndrome Serono Fertility Series – Volum pp 27 – 33 34 Mosconi.G, La Mana.G, Zanichelli.F,De Sanctis.L.B, Dalmastri.V and Stefoni.S (1997): “Ovarian Hyperstimulation Syndrome: the Nephrologist’s Poin of View” Ovarian Hyperstimulation Syndrome Serono Fertility Serie – Volum pp 21 – 25 35 Navot.D(1997): “Practical Guiderlines to Prevention and Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome” Ovarian Hyperstimulation Syndrome Serono Fertility Serives – Volum pp 59 – 68 36 Papanikolaou EG, Tournaye H, Verpoest W, Canus M, Vernaeve V, Van Steirteghem A, Devroey P (2005): Early and late ovarian hyperstimulation syndrome: early pregnancy outcome and profile”, Hum Peprod 2005 Mar; 20(3); 636 – 41 Epub 2004 Dec 37 Pieternel Steures, Jan Willem van der Steeg, ….et al: (2004) “Does ovarian hyperstimulation in intrauterine insenmination for cervical factor subfertility improve pregnancy rates?” Human Reproduction Vol 19, No 10 pp 2263 – 2266, 2004 38 Raj Mathur (2006): “Pathophysiology, prevention and management of ovarian hyperstimulation syndrome” Hội vô sinh hỗ trợ sinh sản Hà Nội, – 2006 39 Stirrat G M, Murphy D J (2002) “The relationship between Caesarean section and subfertility in population based of 14541 pregnaney” Human production, 2002 Volum (7) pp 1914 – 40 Su N1, Zhang QX, LiY, Mai MQ (2006): “Clinical analysis of ovarian hyperstimulation syndrome in 45 controlled ovarian superstimulation cycle” Abstracts – Aspire: Optimizing infertility management in Asia China, 31 Marh – April, 2006 pp -7 41 Tarlatzis B C and G Grimbizis (1997): “Treatment of OHSS: Management of the patient” Ovarian Hyperstimulation Syndrome Serono Fertility Series – Volum pp 71 – 80 42 Toshiaki Endo, M.D, (2004): “ Low – molecular –weight dextran infusion is more effective for the treatment of hemoconcentration due to severe ovarian hyperstimulation syndrome than human albumin infusion”, Fertility and steritility, Vol 82, No5, November 2004 43 Margo R fluker, MD., CHỮ VIẾT TẮT BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương E2 : Estradiol FSH : Follicle stimulating hormone GnRH : Gonadotropin releasing hormone GnRHa : Gonadotropin releasing hormone agonistis GnRHan : Gonadotropin releasing hormone antagonists hCG : Human chorionic gonadotropin HCQKƯBT : Hội chứng kích ứng buồng trứng HMG : Human menopausal gonadotropin Htc : Hematocrit HTSS ICSI : Hỗ trợ sinh sản : Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intra cytoplasmic sperm injection) IUI : Bơm tinh trùng bào buồng tử cung (Intra uterine insemination) IVF-ET : Thô tinh ống nghiệm - chuyển phôi (In vitro fertilization and embryo transfer) KTBT : Kích thích buồng trứng LH : Luteinizing hormone OR : Tỷ suất chênh (Odds ratio) QKƯBT : Q kích ứng buồng trứng TTTON : Thơ tinh ống nghiệm VS I : Vô sinh I VS II : Vô sinh II WHO : Tổ chức Y tế giới (World health organization) MỤC LỤC đặt vấn đề .1 Chương Tổng quan .3 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VÔ SINH .3 1.1.1 Khái niệm vô sinh .3 1.1.2 Tình hình nguyên nhân vô sinh .3 1.2 SINH LÝ HIỆN TƯỢNG PHÁT TRIỂN NANG NOÃN 1.2.1 Sự chiêu mộ nang noãn 1.2.2 Sự chọn lọc nang noãn .4 1.2.3 Sự vượt trội nang noãn 1.2.4 Sự phóng nỗn Đỉnh FSH chu kỳ góp phần làm chuyển plasminogen thành plasmin, men ly giải đảm bảo đầy đủ thụ thể LH tế bào hạt để tạo giai đoạn hồng thể bình thường 1.2.5 Sự thối hố nang nỗn Dihydrotestosterone chứng minh ức chế hoạt động chuyển hoá androgen thành estradiol nang nỗn Do đó, mơi trường chứa androgen nang nỗn chịu trách nhiệm cho thối hố Số phận nang sơ cấp định đoạt cân nồng độ androgen estradiol dịch nang, hoạt động men chuyển hố androgen thành estrogen thân hoạt động chuyển hố 1.3 KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG .6 1.3.1 Các định KTBT 1.3.2 Nguyên lý KTBT 1.3.3 Các thuốc phác đồ kích thích buồng trứng 1.4 HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH ỨNG BUỒNG TRỨNG 10 1.4.1 Khái niệm 10 1.4.2 Cơ chế bệnh sinh 12 1.4.3 Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 13 1.4.4 Phân loại 14 1.4.5 Các biến chứng gặp [14], [33] .16 1.4.6 Các yếu tố liên quan đến xuất HCQKƯBT 16 1.4.7 Điều trị hội chứng QKƯBT 19 1.4.8 Các biện pháp phòng ngừa .20 1.4.9 Những nghiên cứu hội chứng QKƯBT giới Việt Nam 21 * Trên giới: Các trung tâm điều trị vô sinh ghi nhận tượng QKƯBT bệnh nhân sử dụng thuốc KTBT Theo y văn bệnh nhân QKƯBT Muller mô tả năm 1962 [27] 21 Chương .23 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 23 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23 Nhóm nghiên cứu .23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 23 2.3 Phương pháp nghiên cứu 23 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.3.3 Chọn mẫu 24 2.3.4 Các biến số nghiên cứu phương pháp thu thập số liệu 25 2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 28 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 28 Chương .29 Kết nghiên cứu 29 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU 29 Nghiên cứu qua 116 bệnh nhân tham gia kỷ thuật IVF – ET trung tâm HTSS – BPSTƯ có q kích ứng buồng trứng năm 2006- 2007, thấy số đặc điểm sau: .29 3.2 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ SỰ XUẤT HIỆN HỘI CHỨNG QKƯBT 31 Nhận xét: 39 - Tỷ lệ có thai nhóm có QKƯBT 25.8% nhóm khơng có QKƯBT 14.2% 39 - Khả có thai bệnh nhân bị QKƯBT tăng gấp lần so với bệnh nhân không bị QKƯBT (OR = 2.1) 39 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN QÚA KÍCH ỨNG BUỒNG TRỨNG 40 Bàn luận .42 4.1 BÀN LUẬN VỀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 42 4.2 BÀN LUẬN VỀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN HCQKƯBT 45 4.2.1 Tuổi 45 4.2.2 Thời gian vô sinh loại vô sinh .46 4.2.3 Chỉ số khối thể với HCQKƯBT 47 4.2.4 Buồng trứng đa nang 47 4.2.5 Tiền sử KTBT với HCQKƯBT 49 4.2.6 Phác đồ kích thích buồng trứng liều lượng FSH 49 4.2.7 Nồng độ E2 số lượng nang noãn 51 4.2.8 Tình trạng có thai HCQKƯBT 53 4.3 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HCQKƯBT .54 4.3.1 Kết điều trị chung 54 4.3.2 Thời gian nằm viện điều trị 55 4.3.3 Bàn luận phương pháp điều trị 56 4.4 BÀN LUẬN VỀ VẤN ĐỀ DỰ PHÒNG 59 Kết luận 61 Kiến nghị .63 Tài liệu tham khảo 65 ... ? ?Quá kích ứng buồng trứng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm Bệnh viện Phụ sản trung ương hai năm 2006 - 2007’’ với mục tiêu: Mô tả đặc điểm bệnh nhân bị QKƯBT số y? ??u tố nguy g? ?y kích ứng buồng trứng. .. từ hội chứng kích thích buồng trứng, kích buồng trứng, kích ứng buồng trứng, hay hội chứng mẫn buồng trứng [10] Hội chứng kích ứng buồng trứng (HCQKƯBT) biến chứng sử dụng thuốc KTBT (kích thích... 552 bệnh nhân (79%) khơng bị q kích buồng trứng; 131 bệnh nhân (18,7%) kích nhẹ; bệnh nhân (1,3%) kích trung bình bệnh nhân q kích nặng Tỷ lệ bệnh nhân bị q kích nhóm 19,2% (17,55% nhẹ, 1,4% trung