Đánh giá hiệu quả chuyển phôi trữ đông cho bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm tại bệnh viện phụ sản trung ương giai đoạn 2012 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MINH KHAI ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHUYỂN PHÔI TRỮ ĐÔNG CHO BỆNH NHÂN THỤ TINH ỐNG NGHIỆM TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG GIAI ĐOẠN 2012 - 2014 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MINH KHAI ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHUYỂN PHÔI TRỮ ĐÔNG CHO BỆNH NHÂN THỤ TINH ỐNG NGHIỆM TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG GIAI ĐOẠN 2012 - 2014 Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 62720131 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Viết Tiến HÀ NỘI - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Minh Khai nghiên cứu sinh khóa 31 Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực dƣới hƣớng dẫn GS.TS Nguyễn Viết Tiến Công trình không trùng lặp với nghiên cứu khác đƣợc công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hoàn toàn xác, trung thực khách quan, đƣợc xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2017 Tác giả Nguyễn Thị Minh Khai ĐẶT VẤN ĐỀ Kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm (TTON) mang lại niềm hạnh phúc làm cha mẹ cho nhiều cặp vợ chồng gặp khó khăn việc sinh Cùng với phát triển kỹ thuật TTON, nhiều kỹ thuật phụ trợ khác phát triển theo, kỹ thuật hỗ trợ cho kỹ thuật TTON kỹ thuật trữ đông phôi Trữ đông phôi giúp bảo quản đƣợc phôi dƣ thừa, phôi bệnh nhân lý chuyển phôi đƣợc nhƣ kích buồng trứng, niêm mạc tử cung không tốt nhƣ trƣờng hợp không đƣa đƣợc phôi vào buồng tử cung Hiện nay, chuyển phôi trữ đông kĩ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS) đƣợc áp dụng rộng rãi hiệu cao tỷ lệ thành công nhƣ tính kinh tế Năm 1983, đời em bé giới từ phôi trữ đông kĩ thuật hạ nhiệt độ chậm (slow-freezing) đánh dấu bƣớc ngoặt lớn lĩnh vực TTON [1] Cho đến nay, có hàng triệu trẻ sinh từ phôi trữ đông Ngƣời ta nhận thấy, với chuyển phôi trữ đông, tỷ lệ có thai cộng dồn chu kì có kích thích buồng trứng (KTBT) đƣợc cải thiện đáng kể Trong báo cáo phân tích kết năm liên tục Nhật, số liệu cho thấy tỷ lệ có thai tăng lên 8% kết hợp chu trình IVF có kích thích với chuyển phôi trữ đông [2] Tiến làm chuyển phôi trữ đông ngày đƣợc áp dụng rộng rãi trung tâm IVF (In vitro fertilization- thụ tinh ống nghiệm) toàn giới Tại Việt Nam, trữ đông phôi đƣợc triển khai thành công từ năm 2002 ƣớc tính có 2500 trẻ sơ sinh đƣợc đời từ chuyển phôi trữ đông trung tâm IVF toàn quốc [3] Đây số đáng mừng, cho thấy chuyển phôi trữ đông mang lại hội thành công lớn cho đợt điều trị IVF sau thất bại chuyển phôi tƣơi Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng (BVPSTW), trung tâm IVF lớn Việt Nam, thành công kĩ thuật đƣợc đánh dấu đời hai em bé song sinh vào năm 2004 với tỉ lệ có thai khoảng 30% năm Có thể nói, chuyển phôi trữ đông kĩ thuật có nhiều ƣu điểm, làm tăng tỷ lệ tận dụng phôi, tăng tỷ lệ có thai tích lũy, ngăn chặn hội chứng kích buồng trứng nặng chu kì kích thích buồng trứng Tuy nhiên, kĩ thuật chịu nhiều ảnh hƣởng yếu tố liên quan nhƣ: đặc điểm bệnh nhân, kĩ bác sỹ lâm sàng, yếu tố labo Tính đến nay, chƣa có nhiều nghiên cứu đề cập đến hiệu yếu tố ảnh hƣởng đến hiệu chuyển phôi trữ đông, vấn đề cần thiết ứng dụng thực tiễn kĩ thuật, để đƣa kiến nghị phù hợp, để nâng cao tối đa hiệu chuyển phôi trữ đông Xuất phát từ mục đích nhƣ yêu cầu cấp thiết trên, tiến hành nghiên đề tài: “Đánh giá hiệu chuyển phôi trữ đông cho bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm BVPSTW giai đoạn 2012 -2014”, với ba mục tiêu nghiên cứu sau: - Mục tiêu 1: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh nhân chuyển phôi trữ đông đƣợc thực BVPSTW giai đoạn 2012-2014 - Mục tiêu 2: Đánh giá kết chuyển phôi trữ đông - Mục tiêu 3: Phân tích số yếu tố liên quan đến kết chuyển phôi trữ đông Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 TRỮ ĐÔNG PHÔI 1.1.1 Khái niệm trữ phôi Trữ đông kĩ thuật nhằm lƣu trữ tế bào, mô điều kiện nhiệt độ âm sâu, thƣờng -1960C Tại nhiệt độ này, hoạt động chuyển hóa, tổng hợp tế bào bị ngƣng trệ hoàn toàn Kĩ thuật đông lạnh lƣu trữ phôi ni-tơ lỏng đƣợc thực thành công Việt Nam từ năm 2002 Năm 2003, trƣờng hợp thai lâm sàng từ phôi trữ lạnh Việt Nam đƣợc báo cáo [4] Phôi đƣợc cho tiếp xúc với môi trƣờng bảo vệ với nồng độ tăng dần Sau đó, phôi đƣợc đƣa vào buồng hạ nhiệt độ khoảng trƣớc cho vào nitơ lỏng (phƣơng pháp đông lạnh chậm) cho thẳng vào nitơ lỏng (phƣơng pháp thủy tinh hóa) Kỹ thuật trữ đông phôi giúp lƣu trữ phôi giai đoạn trƣớc làm tổ, ni tơ lỏng thời gian nhiều năm 1.1.2 Nguyên lý trữ phôi Nguyên tắc trữ đông phôi làm giảm nhiệt độ môi trƣờng chứa mẫu tế bào hay mẫu mô xuống nhiệt độ thấp, thƣờng 77K (độ Kelvin) -196oC (nitơ lỏng) Ở nhiệt độ thấp này, hầu hết hoạt động sinh học bên tế bào bao gồm phản ứng sinh hóa hoạt động trao đổi chất bị ngừng lại Nhờ đó, tế bào sống dạng tiềm sinh (không phát triển) đƣợc bảo quản thời gian dài Trong trình làm lạnh rã đông, số thay đổi môi trƣờng chứa tế bào thân tế bào ảnh hƣởng đến cấu trúc, chức năng, toàn vẹn khả sống phôi sau rã đông Tƣơng tự loại tế bào khác, phôi bị ảnh hƣởng ba dạng tổn thƣơng xảy khoảng nhiệt độ khác suốt trình đông lạnh rã đông Trong khoảng nhiệt độ 15oC đến -5oC, nhiệt độ lạnh yếu tố gây tổn thƣơng tế bào, làm phá hủy giọt lipid bào tƣơng cấu trúc vi ống (bao gồm thoi vô sắc) Từ -5oC đến 80oC, hình thành tinh thể đá nội bào ngoại bào nguyên nhân gây tổn thƣơng tế bào Tổn thƣơng đƣợc xem nguy hiểm loại tế bào đƣợc trữ đông nói chung, phôi nói riêng Ở nhiệt độ từ -50oC đến -150oC, đứt gãy màng suốt (zona pellucida) hay màng bào tƣơng tổn thƣơng mà phôi phải trải qua giai đoạn Trong trình rã đông, dạng tổn thƣơng tế bào xảy tƣơng tự nhƣ trình đông lạnh nhƣng theo trình tự ngƣợc lại Trong đó, quan trọng khả tái kết tinh (recrystallization), mà hậu xuất trở lại tinh thể đá nội bào nhiệt độ tăng 120oC Do đó, trình rã đông, đa số tác giả cho cần phải vƣợt qua giai đoạn cách nhanh chóng để hạn chế việc gây thêm tổn thƣơng cho tế bào Các biện pháp để hạn chế tổn thƣơng cho phôi làm tăng tỷ lệ sống phôi sau rã đông dựa hai yếu tố sử dụng chất bảo vệ đông lạnh (cryoprotectant agents - CPA) điều khiển tốc độ đông lạnh – rã đông Sự hoạt động kết hợp hai hay nhiều loại CPA (có khả thẩm thấu khả thẩm thấu) giúp hạn chế đƣợc hình thành tinh thể đá nội bào, ổn định cấu trúc tế bào màng tế bào trình hạ nhiệt độ [5] 1.1.3 Chỉ định trữ đông phôi Phôi đƣợc định trữ đông trƣờng hợp: - Trữ đông phôi tốt dƣ sau chọn lựa phôi để chuyển cho bệnh nhân chu kì điều trị IVF - Trữ đông chu kì KTBT phác đồ antagonist có trƣởng thành noãn agonist - Tránh chu kì có hội chứng kích buồng trứng (QKBT) - Niêm mạc tử cung không thuận lợi cho việc chuyển phôi chu kì điều trị IVF, IVM, niêm mạc tử cung mỏng, dịch BTC, Polip BTC - Cải thiện tỉ lệ thành công kĩ thuật trƣởng thành noãn ống nghiệm (In vitro maturation- IVM) [6] - Xin phôi - Với phụ nữ chƣa có điều kiện mang thai (do bệnh lý, nghề nghiệp) xin lƣu trữ phôi - Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ [7] - Thành lập ngân hàng phôi 1.1.4 Phƣơng pháp trữ đông phôi Một chu trình đông lạnh - rã đông bao gồm công đoạn nhƣ (1) tiếp xúc với môi trƣờng có CPA, (2) hạ nhiệt độ, (3) lƣu trữ, (4) rã đông (5) loại bỏ CPA để đƣa tế bào điều kiện sinh lý [8] Dựa vào nồng độ CPA đƣợc sử dụng tốc độ hạ nhiệt trình đông lạnh, mặt kĩ thuật, ngƣời ta thƣờng chia trữ đông phôi làm hai nhóm hạ nhiệt độ chậm (slow – freezing) thủy tinh hóa (vitrification) a Hạ nhiệt độ chậm (slow – freezing): Hạ nhiệt độ chậm đƣợc gọi phƣơng pháp trữ đông có kiểm soát tốc độ làm lạnh (controlled-rate freezing) Phƣơng pháp đƣợc Whittingham giới thiệu vào năm đầu thập niên 70 mô trình phôi chuột Em bé từ phôi ngƣời trữ đông giới đời phƣơng pháp đƣợc ghi nhận năm 1983 [1] Trong phƣơng pháp hạ nhiệt độ chậm, mẫu tế bào đƣợc làm lạnh với tốc độ hạ nhiệt độ chậm (1-30C/phút) từ nhiệt độ sinh lý xuống nhiệt độ thấp (khoảng -800C) trƣớc đƣa mẫu vào lƣu trữ ni-tơ lỏng b Thủy tinh hóa (vitrification) - Khái niệm: Trong kĩ thuật thủy tinh hóa, mẫu tế bào đƣợc cho thẳng vào ni-tơ lỏng sau đƣợc cho trao đổi với CPA mà không qua giai đoạn hạ nhiệt độ từ từ Em bé giới đời kĩ thuật đƣợc báo cáo vào năm 2002 [9] Nguyên lý kĩ thuật đƣợc dựa tốc độ làm lạnh cực nhanh, thể tích môi trƣờng lại xung quanh phôi trƣớc đông lạnh phải mức tối thiểu để mẫu tế bào nhanh chóng đạt nhiệt độ mong muốn [9] Khi cần sử dụng phôi đƣợc rã đông 1.1.5 Xu hƣớng lựa chọn phƣơng pháp trữ đông Việc lựa chọn phƣơng pháp phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ (1) hạn chế tối đa thƣơng tổn cho tế bào (2) khả hồi phục hoạt động sinh lý tế bào (3) tính thuận tiện (4) tính đơn giản khả chuyển giao kĩ thuật dễ dàng (4) điều kiện cụ thể labo Trong thời gian dài, dù có hạn chế mặt hiệu nhƣng hạ nhiệt độ chậm đƣợc xem phƣơng pháp trữ đông chuẩn mực ngành công nghiệp chăn nuôi nhƣ IVF ngƣời Tuy nhiên, gần đây, 500 tổng quan kĩ thuật trữ lạnh, thủy tinh hóa không đƣợc ủng hộ báo [10] Ngày nay, thủy tinh hóa đƣợc triển khai thƣờng qui nhiều trung tâm IVF lớn giới ngày có nhiều chứng cho thấy thủy tinh hóa có hiệu hạ nhiệt độ chậm trữ đông noãn, tinh trùng, hay phôi giai đoạn khác Trong nghiên cứu so sánh hiệu trữ lạnh tinh trùng phƣơng pháp hạ nhiệt độ chậm thủy tinh hóa, cho thấy tỉ lệ tinh trùng di động sau rã đông 72% (thủy tinh hóa) 49% (hạ nhiệt độ chậm), p