1 Đặt vấn đề Vô sinh vấn đề nhận đợc nhiều quan tâm giới nh ë ViƯt Nam Theo tỉ chøc y tÕ thÕ giíi quyền đợc sinh sản quyền bình đẳng ngời Quyền đợc khẳng định Hội nghị Cairo năm 1994 đa vào hành động tất quốc gia toàn cầu Dân số Việt nam đến cuối năm 2010 xấp xỉ 87 triệu ngời, tăng 1,05% so với năm 2009 Điều làm cho Việt Nam đối mặt với tình trạng bùng nổ dân số hậu gia tăng nhu cầu xã hội mà đặc biệt nhu cầu việc làm, giáo dục chăm sóc y tế Song bên cạnh tình trạng muộn Việt Nam vấn đề đặc biệt đáng quan tâm có khoảng 15% cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ bị vô sinh nhu cầu điều trị để mang lại hạnh phúc cho họ ngày nhiều cấp bách Việc điều trị thành công cho cặp vợ chồng mang ý nghĩa nhân đạo khoa học chơng trình chăm sóc sức khỏe sinh sản, thực nội dung quan trọng chiến lợc dân số Việt Nam giai đoạn 2001 - 2010 [32], [38], [44], [46], [61] Năm 1976, John Hunter thực thành công trờng hợp thụ tinh nhân tạo Vào cuối kû XX, c¸c tiÕn bé lÜnh vùc néi tiÕt sinh sản nam học hỗ trợ tích cực cho việc chẩn đoán điều trị vô sinh Sự đời Louis Bronw năm 1978, cá thể đợc sinh thành công kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm bớc đột phá điều trị vô sinh, mang lại nhiều hy vọng niềm vui cho cặp vợ chồng bị vô sinh KĨ tõ ®ã ®Õn kü tht thơ tinh ống nghiệm phát triển nhiều tỷ lệ kết điều trị ngày đợc cải thiƯn Song song víi sù ph¸t triĨn cđa kü tht thụ tinh ống nghiệm kỹ thuật liên quan đặc biệt kích thích buồng trứng - tiến điều trị vô sinh ë nöa sau thÕ kû 20 [31], [38], [45], [49], [61] Trên thực nghiệm ngời ta quan sát thấy có vòng kinh niêm mạc có thì, giai đoạn chế tiết, vòng kinh không phóng noãn nguyên nhân không nhỏ gây vô sinh Việt Nam từ năm 1967 bắt đầu ứng dụng kích thích phóng noãn cho bệnh nhân vô sinh không phóng noãn Các thuốc kích thích phóng noãn đợc sử dụng hormon sinh dơc n÷, hormon híng sinh dơc n÷ (HMG, hCG, clomiphen citrat…) Víi sù ph¸t triĨn cđa c¸c thc kÝch thích nh phác đồ kích thích buồng trứng nhằm đa lại kết thụ tinh ống nghiệm ngày đợc cải thiện [3], [7], [15], [9], [13], [18], [26], [21], [28], [36], [39], [47] NÕu nh kích thích buồng trứng thành công mang ý nghĩa đặc biệt quan trọng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đáp ứng với kích thích buồng trứng khó khăn tăng nguy thất bại thụ tinh ống nghiệm Khả đáp øng cđa bng trøng víi c¸c thc kÝch thÝch bng trứng giảm dần tuổi bệnh nhân tăng lên Tuy nhiên có số bệnh nhân trẻ tuổi có tình trạng buồng trứng không đáp ứng với điều trị kích thích buồng trứng Bệnh nhân đáp ứng với kích thích buồng trứng nhóm đồng Hiện có số phác đồ kích thích buồng trứng đợc sử dụng thụ tinh ống nghiệm Do việc tìm hiểu hiệu tác dụng không mong muốn bệnh nhân có buồng trứng đáp ứng với phác đồ kích thích buồng trứng khác để góp phần quan trọng việc đa phác đồ điều trị phù hợp hiệu nhằm tăng tỷ lệ thành công giảm đáp ứng bất thờng buồng trứng việc sử dung thuốc kích thích, lý tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá hiệu hai phác đồ kích thích buồng trứng bệnh nhân đáp ứng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng với mục tiêu sau: Đánh giá kết hai phác đồ kích thích buồng trứng bệnh nhân đáp ứng thơ tinh èng nghiƯm Ph©n tÝch mét sè u tố ảnh hởng đến kết hai phác đồ kích thích buồng trứng bệnh nhân đáp ứng kÐm thơ tinh èng nghiƯm Ch¬ng Tỉng quan tài liệu 1.1 Đại CƯƠNG Về VÔ SINH 1.1.1 Khái niệm vô sinh Vô sinh tình trạng cặp vợ chồng thai sau năm chung sống, giao hợp bình thờng, không sử dụng biện pháp tránh thai (WHO 1999) 102, [149] Đối với trờng hợp mà ngời vợ 35 tuổi thời gian khoảng tháng đợc đánh giá vô sinh Vô sinh nguyên phát, gọi vô sinh I: tình trạng vô sinh cặp vợ chồng mà ngời vợ cha có thai lần Vô sinh thứ phát gọi vô sinh II: tình trạng vô sinh cặp vợ chồng mà ngời vợ có thai trớc Vô sinh đợc hiểu đợc hiểu trờng hợp vô sinh ngời vợ Vô sinh nam trờng hợp vô sinh ngời chồng Có tỉ lệ không nhỏ trờng hợp vô sinh không rõ nguyên, trờng hợp vô sinh mà không tìm thấy nguyên nhân gây vô sinh vợ chồng Các nguyên nhân dẫn đến vô sinh nữ thờng gặp nh bệnh lý vòi tử cung (tắc vòi tử cung, ứ dịch, ứ nớc, giãn loa vòi tử cung.), rối loạn chức buồng trứng (buồng trứng đa nang, rối loạn chức phóng noãn, suy chức buồng trứng), lạc nội mạc tử cung, bệnh lý viêm nhiễm vùng tiểu khung Các nghuyên nhân dẫn đến vô sinh nam thờng bất thờng mặt số lợng nh chất lợng tinh trùng nh bất thờng mặt hình thái tinh trùng (bất thờng đầu, bất thờng phần cổ, bất thờng phần đuôi tinh trùng); bất thờng tinh trùng tinh dịch (do tắc ống dẫn tinh, khả sinh tinh.) Ngoài vô sinh nam gặp rối loạn tình dục, rối loạn xuất tinh, khả cơng cứng 1.1.2 Tình hình vô sinh giới Việt Nam * Tình hình vô sinh giới Theo nghiên cứu đợc Tổ chức Y tế giới tiến hành năm 1985 tỉ lệ vô sinh giới trung bình khoảng 10% đến 20% Có nớc, khu vực tỉ lệ lên tới 30% đến 40% nhóm vô sinh biết rõ nguyên nhân chiếm tỉ lệ khoảng 80% lại 20% vô sinh không rõ nguyên nhân Trong số cặp vô sinh biết rõ nguyên nhân tỉ lệ vô sinh nữ chiếm 40%, vô sinh nam chiếm 40%, lại 20% vô sinh nam lẫn nữ 38, [42], [47], [102], [149] * Tình hình vô sinh Việt Nam Tại Việt Nam theo Nguyễn Thị Xiêm CS (2002) tỷ lệ vô sinh toàn quốc khoảng 15% 64 Tỉ lệ dao động theo nghiên cứu tác giả, nhng trung bình khoảng 10 - 15% Số liệu có biến động nghiên cứu khác phản ảnh phần số thực vỊ tØ lƯ v« sinh ë níc ta Nh vËy, quốc gia có biểu đồ tăng dân số trẻ nhng ớc tính nớc có khoảng triệu cặp vợ chồng độ tuổi sinh sản bị vô sinh Xét đặc điểm phân bố nguyên nhân dẫn đến vô sinh theo tác giả nghiên cứu đa kết khác Theo nghiên cứu Trần Thị Trung Chiến, Trần Văn Hanh, Phạm Gia Khánh CS nguyên nhân gây vô sinh nam chiếm khoảng 40,8% số trờng hợp vô sinh Một số nghiên cứu khác Nguyễn Khắc Liêu CS CS (2003) đợc thực 1000 cặp vô sinh bệnh viện Phụ Sản Trung ơng tỉ lệ vô sinh nữ chiếm 54% vô sinh nam giới chiếm khoảng 36% lại 10% vô sinh không rõ nguyên nhân 28, [29] Những số nêu phần cho thấy thực trạng tình hình vô sinh không vấn đề y học, mà ảnh hởng đến mặt đời sống xã hội 1.2 VAI TRò CủA TRụC: VùNG DƯớI ĐồI - TUYếN YÊN - BNG TRøNG 1.2.1 Vïng díi ®åi (Hypothalamus) Vïng díi ®åi thuéc trung n·o, n»m quanh n·o thÊt vµ nằm hệ thống viền, tiết hormon giải phãng FSH vµ LH gäi lµ GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) GnRH đợc giải phóng vào hệ thống mạch máu tới thuỳ trớc tuyến yên qua sợi trục thần kinh đợc tiết theo nhịp, đến GnRH đợc tiết lần, lần kéo dài vài phút Tác dụng GnRH kích thích tế bào thuỳ trớc tuyến yên tiết FSH LH theo chế GnRH gắn vào thụ thể tế bào thuỳ trớc tuyến yên làm tăng tính thấm màng tế bào calci, khiến calci nội bào tăng lên hoạt hoá tiểu đơn vÞ cđa gonadotropin [13], [18] Khi sư dơng GnRH liỊu cao liên tục kéo dài làm nghẽn kênh calci dẫn đến làm giảm thụ thể GnRH, làm gián đoạn hoạt động hệ thống Vì thiếu GnRH đa GnRH liên tục vào máu FSH LH không đợc tiết dẫn đến giảm nồng độ hai chất máu Đây sở việc ức chế tuyến yên GnRH agonist phác đồ dài [9], [13], [55] 1.2.2 Tuyến yên (Hypophysis) Hỡnh 1.1: Tuyn yờn Tuyến yên tuyến nhỏ nằm hố yên xơng bớm Tuyến yên gồm phần có nguồn gốc cấu tạo từ thời kỳ bào thai hoàn toàn khác thùy trớc thùy sau Thùy trớc tuyến yên đợc cấu tạo tế bào có khả chế tiết nhiều loại hormon khác nhau, có tế bào tiết hormon hớng sinh dục FSH LH dới tác dụng GnRH [1], [13], [32], [36], [57], [39] Mỗi hormon mang đặc tính, tác dụng riêng nhng có liên quan đến tác dụng hiệp lực: * FSH: Có t¸c dơng: KÝch thÝch c¸c nang no·n cđa bng trøng phát triển trởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ tạo thành lớp vỏ cđa nang no·n * LH: Cã t¸c dơng: Phèi hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trởng thành Phối hợp FSH gây tợng phóng noãn Kích thích tế bào hạt lớp vỏ lại phát triển thành hoàng thể đồng thời trì tồn hoàng thể Kích thích lớp tế bào hạt nang noãn hoµng thĨ bµi tiÕt progesteron vµ tiÕp tơc bµi tiÕt estrogen [7], [15], [18], [65], [79] 1.2.3 Buång trøng (Ovarian) - Mỗi ngời phụ nữ có hai buồng trứng Kích thớc buồng trứng khoảng 2,5-5x2x1cm nặng từ 4-8 gram Buồng trứng có hai chức năng: chức ngoại tiết tạo nang noãn chức nội tiết tạo hormon steroid sinh dục - Buồng trứng có nhiều nang noãn nguyên thủy tuần thø 16-20 cđa thai nhi, bng trøng cã kho¶ng 6-7 triệu nang noãn nguyên thuỷ Nhng bé gái đời, số lợng nang noãn giảm nhiều, khoảng triệu nang noãn cho hai buồng trứng Vào tuổi dậy thì, hai buồng trứng lại chừng 300.000 - 500.000 nang noãn Tuy tốc độ giảm có chậm hơn, nhng số lợng nang noãn lại hạn chế Sự giảm bớt số lợng nang noãn chúng thoái triển teo Càng sau, thoái triển nang noãn xảy với tốc độ chậm Trong suốt thời kỳ sinh sản ngời phụ nữ (30 năm), có khoảng 400-500 nang noãn phát triển trở thành nang De Graaf phóng noãn hàng tháng Nếu nang noãn đợc phóng thụ tinh muộn phôi đợc hình thành bị đe doạ phát triển Buồng trứng hoạt động dới điều khiển trực tiếp tuyến yên gián tiếp vùng dới đồi 1.3 Sự phát triển nang no·n, chän läc nang no·n vµ phãng no·n * Cấu trúc nang noãn trởng thành Các lớp tế bào hạt Noã n quanh noãn Khoang chứa dịch Các lớp tế bào hạt g đáy vỏ Màn Tế bào Tế bào vỏ Hình 1.2 Sự phát triĨn cđa nang no·n chu kú kinh ngut - TÕ bµo vá ngoµi (Theca externa cells) - TÕ bµo vá (Theca interna cells) - HƯ thèng líi mao mạch (Capillary network) - Màng đáy (Basement membrane) - Các lớp tế bào hạt (Granulosa cells) - Khoang chứa dịch nang (Follicular fluid) - No·n (Oocyte) - C¸c líp tÕ bào hạt bao quanh noãn (Cumulus and corona radiate cells) 1.3.1 Pha nang noãn (Folliculogenesis) 10 Hình 1.3 Sự phát triển nang noãn phong noãn - Sự phát triển nang noãn gồm chuỗi kiện xảy mét c¸ch cã trËt tù dÉn tíi sù phãng no·n chu kỳ, bao gồm chiêu mộ nang no·n, sù chän läc, sù vỵt tréi nang no·n, thoái hoá nang noãn phóng noãn Quá trình phát triển nang noãn nguyên thuỷ, đến giai đoạn nang sơ cấp, nang no·n thø cÊp, nang tríc phãng no·n Mét chu kú phát triển nang noãn trung bình kéo dài khoảng 85 ngµy vµ chØ cã mét nang no·n trëng thµnh vµ phóng noãn chu kỳ kinh 1.3.1.1 Nang noãn nguyên thuỷ (Primordial follicle) - Những tế bào mầm nguyên thuỷ di chuyển vào gò sinh dục lúc tuổi thai 5-6 tuần Lúc tuổi thai 16-20 tuần số lợng no·n lín nhÊt kho¶ng 6-7 triƯu ë hai bng trøng Sự hình thành nang noãn nguyên thuỷ bắt đầu lúc thai ba tháng hoàn tất sau sinh Nang noãn nguyên thuỷ không lớn lên nang noãn đợc bảo quản lớp tế bào hạt - Khi tế bào mầm nguyên thuỷ trở thành nang noãn nguyên thuỷ nang noãn bắt đầu phát triển thoái hoá Quá trình xảy mäi løa ti, tõ nhò nhi ®Õn ti m·n kinh Từ số lợng noãn lớn lúc thai 16-20 tuần, số lợng noãn giảm không hồi phục Tỷ lệ nang noãn giảm tơng LI : Luteinzation Inhibitor HETES : Hydroxyeicosatetraenoic acid methyl Estrers AFC : Antral Follicle Count OMI : Oocyte Maturation Inhibitor AMP : Adenosin Monophoshat IGF : Insulin - Like Growth Factor EGF : Epidermol Growth Factor TNF : Tumor Necrosis Factor KTPN : KÝch thÝch phãng noãn mục lục Đặt vấn đề .1 Chơng 1: Tổng quan tài liệu 1.1 Đại cơng vô sinh .3 1.1.1 Kh¸i niƯm vỊ v« sinh .3 1.1.2 Tình hình vô sinh giới ViƯt Nam 1.2 Vai trß cđa trơc: vïng dới đồi - tuyến yên - buồng trứng 1.2.1 Vïng díi ®åi 1.2.2 TuyÕn yªn 1.2.3 Buång trøng .6 1.3 Sù ph¸t triĨn nang no·n, chän läc nang no·n vµ phãng no·n 1.3.1 Pha nang no·n 1.4 C¸c kü tht thơ tinh èng nghiƯm 17 1.4.1 Thơ tinh èng nghiƯm .17 1.4.2 Tiêm tinh trùng vào bào tơng noãn 17 1.5 Kích thích buång trøng 18 1.5.1 Cơ sở sinh lý khoa học kích thích buång trøng 18 1.5.2 Các định với thuốc kích thích buồng trứng 22 1.5.3 Các chống định với thuèc kÝch thÝch buång trøng 22 1.6 Các thuốc phác ®å kÝch thÝch buång trøng thô tinh èng nghiƯm .22 1.6.1 C¸c thc kÝch thÝch buång trøng 22 1.6.2 C¸c phác đồ kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiÖm 36 1.7 Đáp ứng với kích thích buồng trứng sè yÕu tè ¶nh hëng .43 1.7.1 Đánh giá dự trữ buồng trứng 43 1.7.2 Đáp ứng víi kÝch thÝch buång trøng 45 1.7.3 Mét sè yÕu tè ¶nh hëng 46 Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 50 2.1 Đối tợng nghiên cứu .50 2.1.1 Tiªu chuÈn lùa chän .50 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 50 2.2 Phơng pháp nghiªn cøu 50 2.2.1 Cì mÉu nghiªn cøu 51 2.2.2 Các bớc tiến hành nghiên cứu 51 2.2.3 Các biến số nghiên cứu 53 2.3 Các quy trình điều trị tiêu chuẩn đánh giá sử dụng nghiên cøu 54 2.3.1 Quy tr×nh kÝch thÝch buång trøng 54 2.3.2 Quy trình chọc hút noãn nuôi cấy phôi 56 2.3.3 Các tiêu chuẩn đánh giá hiệu hai phác đồ KTBT .56 2.4 Phơng tiện thuốc dùng nghiên cứu 59 2.4.1 Thuốc đợc sử dơng nghiªn cøu 59 2.4.2 Dơng dïng nghiªn cøu .59 2.5 Xư lý sè liÖu 61 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 61 Chơng 3: Kết nghiên cứu 63 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .63 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân đáp ứng với kích thích buồng trứng đợc chọn vào hai phác đồ điều trị 63 3.1.2 Kết hai phác đồ .72 72763.2 Một số yếu tố ảnh hởng đến kết hai phác đồ kích thích buồng trứng 87 Chơng 4: Bàn luận 90 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân đáp ứng kÐm víi kÝch thÝch buång trøng 90 4.1.1 Tuæi 90 4.1.2 Loại vô sinh 91 4.1.3 Số năm v« sinh 92 4.1.4 Nguyên nhân vô sinh 93 4.1.5 Xét nghiệm FSH 95 4.1.6 Liều FSH ban đầu số ngày dïng thc 95 4.1.7 Bµn ln vỊ phÉu tht tiểu khung .96 4.2 Bàn kết hai phác đồ kích thích buồng trứng 107 4.2.1 Đặc ®iĨm cđa hai ph¸c ®å 107 4.2.2 LiỊu FSH vµ sè ngµy dïng thc 108 4.2.3 Nồng độ E2 độ dầy niêm mạc tử cung vào ngày tiêm HCG 109 4.2.4 Bµn ln vỊ tû noãn thụ tinh/noãn thu đơc phân bố noãn thu đợc 110 4.2.5 Bàn luận số phôi thu đợc 111 4.2.6 Bàn luận kỹ thuật chuyển phôi thời điểm chuyển phôi 112 4.2.7 Bµn ln vỊ tû lƯ chun phôi tỷ lệ hủy chu kỳ hai phác ®å 113 4.2.8 Bàn luận số phôi chuyển hai phác đồ 113 4.2.9 Tû lƯ cã thai hai nhãm nghiªn cøu .114 4.3 Mét sè yÕu tè ¶nh hëng, tû lƯ no·n thơ tinh vµ tû lƯ cã thai nhóm bệnh nhân đáp ứng 114 4.3.1 ảnh hởng BMI đến đáp ứng BT với KTBT 114 4.3.2 ảnh hởng nồng độ FSH ngày chu kỳ vòng kinh đến kết kích thích buồng trứng phác đồ bệnh nhân đáp ứng 115 4.3.3 ảnh hởng nồng độ LH ngày chu kỳ vòng kinh đến kết kích thích buồng trứng phác đồ bệnh nhân đáp ứng 116 4.3.4 ảnh hởng nồng độ E2 vào ngày tiêm HCG đến kết kích thích BT phác đồ bệnh nhân đáp ứng kÐm .117 4.3.5 ¶nh hởng độ dày niêm mạc tử cung vào ngày tiêm hCG kích thích buồng trứng phác đồ bệnh nhân đáp ứng 119 4.3.6 ¶nh hëng bƯnh lý héi chøng bng trøng đa nang vô kích thích buồng trứng bệnh nhân đáp ứng .120 4.3.7 Các yếu tố liên quan đến tình trạng có thai lâm sàng .121 4.3.8 Bµn ln vỊ mèi liên quan yếu tố ảnh hởng đến KTBT hai phác đồ với số noãn thu đợc 122 4.3.9 Bàn luận yếu tố liên quan đến ®¸p øng kÐm víi kÝch thÝch bng trøng 124 KÕt luËn .124 KiÕn nghÞ 127 Danh mục công trình nghiên cứu công bố tác giả có liên quan đến luận án tài liệu tham khảo Phụ lục danh mục bảng Bảng 1.1 Cấu trúc GnRH tự nhiên GnRH ®ång vËn .33 B¶ng 1.2 .CÊu tróc GnRH tự nhiên GnRH đối vận .35 B¶ng 1.3 Một số liều rFSH khởi đầu đợc đề nghị .40 B¶ng 3.1 Ti bƯnh nh©n .63 B¶ng 3.2: Địa d .63 B¶ng 3.3: .NghỊ nghiƯp .64 Bảng 3.4 Loại vô sinh 64 B¶ng 3.5 Nguyên nhân vô sinh 65 B¶ng 3.6 .Sè năm vô sinh .66 B¶ng 3.7 ChØ sè BMI 67 B¶ng 3.8 PhÉu thuËt tiĨu khung 68 B¶ng 3.9 Lo¹i phÉu tht tiĨu khung 69 B¶ng 3.10 TiỊn sö cã KTBT .70 B¶ng 3.11 Sè nang thø cÊp tríc kÝch thÝch buång trøng .71 B¶ng 3.12 Nồng độ FSH .71 B¶ng 3.13 Phác đồ KTBT .72 B¶ng 3.14 LiỊu FSH ban đầu .73 B¶ng 3.15 Sè ngµy dïng FSH .74 B¶ng 3.16 .Tỉng liỊu FSH sư dơng .75 B¶ng 3.17 .Độ dày niêm mạc tử cung vào ngày tiêm hCG .76 Bảng 3.18 Nồng độ E2 vào ngày tiªm hCG .77 B¶ng 3.19 Tû lƯ no·n thụ tinh noãn thu đợc .78 B¶ng 3.20 Số noãn thu đợc .79 B¶ng 3.21: Sè mòi tiªm .80 B¶ng 3.22 Số phôi thu đợc .81 Bảng 3.23 .Đánh giá tỷ lệ chuyển phôi tỷ lệ hủy chu kỳ .82 B¶ng 3.24 .Đánh giá số phôi chuyển phác ®å .82 B¶ng 3.25 Kü thuËt thô tinh .83 B¶ng 3.26 Thời điểm chuyển phôi .83 Bảng 3.27 Kết đáp ứng với kích thích buồng trứng phác đồ 84 B¶ng 3.28 Sè lÇn IVF .84 Bảng 3.29 .Tình trạng có thai lâm sàng .85 Bảng 3.30: Tác dụng kh«ng mong muèn .86 B¶ng 3.31: ¶nh hëng bƯnh lý héi chứng BTĐN bệnh nhân liên quan đến số phát triển nang noãn bệnh nhân đáp ứng 87 Bảng 3.32: .Nồng độ LH ngày chu kỳ vòng kinh 87 B¶ng 3.33: Nồng độ FSH ngày chu kỳ vßng kinh 88 Bảng 3.34 Nồng độ E2 ngày chu kỳ vòng kinh 89 Bảng 3.35 Nồng độ Prolactin ngày chu kỳ vòng kinh.89 89 Danh mơc biĨu ®å BiĨu ®å 3.1 .Loại vô sinh 65 BiĨu ®å 3.2 Số năm vô sinh 66 BiĨu ®å 3.3 .ChØ sè BMI 67 BiĨu ®å 3.4: PhÉu thuËt tiÓu khung 68 BiĨu ®å 3.5: Lo¹i phÉu tht tiĨu khung 69 BiĨu ®å 3.6 TiỊn sö cã kÝch thÝch buång trøng 70 BiÓu ®å 3.7 .Nång ®é FSH 72 BiĨu ®å 3.8 .Phác đồ kích thích buồng trứng 73 BiĨu ®å 3.9 LiỊu FSH ban đầu 74 BiĨu ®å 3.10 Sè ngµy dïng FSH 75 BiĨu ®å 3.11 Tỉng liỊu FSH sư dơng 76 Biểu đồ 3.12 Độ dày niêm mạc tử cung vào ngày tiêm hCG .77 Biểu đồ 3.13 Nồng độ E2 vào ngày tiêm hCG 78 BiĨu ®å 3.14 Tû lƯ no·n thơ tinh/ noãn thu đợc 79 Biểu đồ 3.15 Sè mòi tiªm 80 Biểu đồ 3.16 Số phôi thu đợc 81 BiĨu ®å 3.17 Tình trạng có thai lâm sàng .85 Biểu đồ 3.18 Tác dụng không mong muốn 86 DANH MơC H×NH Hình 1.1: Tuyến n Hình 1.2 Sự phát triển nang noãn chu kú kinh nguyÖt .7 H×nh 1.3 Sự phát triển nang noãn phong noãn Hình 1.4: Sơ đồ minh hoạ chế ®iỊu hoµ néi tiÕt cđa trơc vïng díi ®åi tun yên buồng trứng .18 Hình 15: Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropin 21 Hình 1.6 Sơ đồ chuyển hóa testosteron thành estradiol 21 Hình 1.7: Đồng phân clomiphene 24 H×nh 1.8: CÊu tróc cđa hCG 28 H×nh 1.9: .Cấu trúc FSH ngời tái tổ hợp 30 H×nh 1.10 C«ng thøc GnRH 31 H×nh 1.11 CÊu tróc GnRH ®ång vËn 32 H×nh 1.12: Phác đồ ngắn 38 H×nh 1.13 Phác đồ dµi 39 H×nh 2.1 Phác đồ ngắn 55 H×nh 2.2 Ph¸c ®å dµi 55 Bộ giáo dục đào t¹o BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Radsapho Bua Saykham Đánh giá hiệu hai phác đồ kích thích buồng trứng bệnh nhân đáp ứng bệnh viện phụ sản trung ơng Chuyờn ngnh : Sản khoa Mó s : 62.72.13.01 luận án tiến sü y häc Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Viết Tiến TS Phạm thị Hoa hồng hà néi - 2013 7,18,21,28,30,38,39,55,65-70,72-81,85,86 1-6,8-17,19,20,22-27,29,31-37,40-54,5664,71,82-84,87-151,153-163 ... Đánh giá hiệu hai phác đồ kích thích buồng trứng bệnh nhân đáp ứng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng với mục tiêu sau: Đánh giá kết hai phác đồ kích thích buồng trứng. .. thÝch buồng trứng giảm dần tuổi bệnh nhân tăng lên Tuy nhiên có số bệnh nhân trẻ tuổi có tình trạng buồng trứng không đáp ứng với điều trị kích thích buồng trứng Bệnh nhân đáp ứng với kích thích buồng. .. buồng trứng nhóm ®ång nhÊt 3 HiƯn cã mét sè ph¸c ®å kích thích buồng trứng đợc sử dụng thụ tinh ống nghiệm Do việc tìm hiểu hiệu tác dụng không mong muốn bệnh nhân có buồng trứng đáp ứng với phác