Đánh giá hiệu quả của phác đồ antagonist trong kích thích buồng trứng tại bệnh viện phụ sản hà nội

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh vấn đề xúc nay, chiếm tỷ lệ cao giới Việt Nam Vô sinh giới chiếm tỷ lệ khoảng 9%, theo tổ chức Y tế Thế giới vô sinh ảnh hưởng đến khoảng 50 - 80 triệu phụ nữ toàn giới có khuynh hướng ngày gia tăng [1] Hiện vơ sinh nằm chiến lược chăm sóc sức khỏe cộng đồng ảnh hưởng lớn đến hạnh phúc gia đình, tác động khơng nhỏ mặt y tế xã hội Tại Việt Nam, theo Nguyễn Viết Tiến (2010) tỷ lệ vơ sinh chiếm 7,7% Có nhiều ngun nhân dẫn đến vơ sinh, vơ sinh nam chiếm 25 - 40%, vô sinh nữ chiếm 40 - 55% -10% không rõ nguyên nhân [2] Sự đời Louise Brown năm 1978, đứa trẻ sinh thành công từ kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm bước đột phá điều trị vô sinh, thành công phương pháp mang lại nhiều hy vọng niềm vui cho cặp vợ chồng bị vơ sinh nói chung, đồng thời tạo bước ngoặt lớn điều trị vô sinh Việt Nam Trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản, kích thích buồng trứng quy trình đóng vai trò quan trọng thụ tinh ống nghiệm Mục đích kích thích buồng trứng tăng số lượng nang noãn phát triển hai buồng trứng số nỗn cần thiết, có nhiều phôi tốt để chuyển phôi làm tăng tỷ lệ có thai Tuy nhiên, vấn đề lớn kích thích buồng trứng xuất đỉnh LH gây hồng thể hóa sớm, làm giảm chất lượng nỗn giảm tỷ lệ có thai [3] Do việc ức chế đỉnh LH kích thích buồng trứng để làm thụ tinh ống nghiệm bước tiến quan trọng phác đồ kích thích buồng trứng Vào đầu năm 1984 chất đồng vận (GnRH agonist) bắt đầu đưa vào để ức chế tuyến n nhằm tránh tượng phóng nỗn sớm kích thích buồng trứng tạo bước đột phá làm tăng đáng kể tỷ lệ thành công thụ tinh ống nghiệm GnRH đồng vận kết hợp với gonadotropin chủ yếu dùng theo phác đồ dài, với sử dụng GnRH đồng vận 10 - 14 ngày liên tục, sau kết hợp với FSH tái tổ hợp 14 ngày có hiệu đến 99% phòng ngừa đỉnh LH nội sinh sớm, giúp thu nhiều nang nỗn trưởng thành có chất lượng tốt tăng tỷ lệ có thai lâm sàng so với khơng sử dụng GnRH đồng vận Tuy nhiên phác đồ dài có số nhược điểm tổng liều gonadotropin sử dụng kích thích buồng trứng cao nên tăng giá thành điều trị, thời gian tiêm thuốc kéo dài nguy kích buồng trứng cao Gần đây, để khắc phục bất lợi GnRH đồng vận mà có hiệu ngăn ngừa đỉnh LH nội sinh sớm, GnRH đối vận (GnRH antagonist) bắt đầu đưa vào sử dụng kích thích buồng trứng làm thụ tinh ống nghiệm Em bé sinh sau sử dụng GnRH đối vận báo cáo Đức vào tháng 12/1993 [4], [5] Ở Việt Nam trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh viện Phụ sản Hà nội từ năm 2009 bắt đầu sử dụng GnRH đối vận để kích thích buồng trứng số bệnh nhân, thay phác đồ dài sử dụng GnRH đồng vận, nhằm giảm căng thẳng, tiết kiệm thời gian chi phí điều trị cho trường hợp thụ tinh ống nghiệm Vì vậy, với mong muốn hiểu cách rõ ràng cụ thể ưu điểm mặt hạn chế việc sử dụng phác đồ Antagonist để từ áp dụng cách hợp lý phác đồ Antagonist thụ tinh ống nghiệm, tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu phác đồ Antagonist kích thích buồng trứng bệnh viện Phụ Sản Hà Nội” với mục tiêu sau: Đánh giá hiệu điều trị phác đồ Antagonist kích thích buồng trứng bệnh viện Phụ sản Hà Nội Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị phác đồ Antagonist thụ tinh ống nghiệm bệnh viện Phụ sản Hà Nội CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 VÔ SINH 1.1.1 Định nghĩa vơ sinh Vơ sinh tình trạng khơng có thai sau năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp lần tuần Đối với phụ nữ 35 tuổi tính thời gian tháng Đối với trường hợp ngun nhân vơ sinh tương đối rõ ràng việc tính thời gian khơng đặt Vơ sinh ngun phát chưa có thai lần nào, vơ sinh thứ phát tiền sử có thai lần Ngồi số bệnh lý dẫn đến vơ sinh buồng trứng đa nang, lạc nội mạc tử cung… Vơ sinh nữ ngun nhân hồn tồn người vợ, vơ sinh nam vơ sinh có ngun nhân hồn tồn người chồng Vơ sinh khơng rõ ngun nhân trường hợp khám làm xét nghiệm thăm dò kinh điển mà khơng phát ngun nhân [6] 1.1.2 Tình hình ngun nhân vơ sinh giới nước - Trên giới: Tùy nước mà tỷ lệ vô sinh thay đổi từ - 18% có nơi lên đến 40% Về nguyên nhân vô sinh theo tổ chức y tế giới năm 1985, có khoảng 20% khơng rõ ngun nhân, 80% có ngun nhân vơ sinh nữ chiếm 40%, vô sinh nam chiếm 40%, hai 20% [5],[6] Các nguyên nhân gây nên tình trạng vơ sinh nữ rối loạn phóng nỗn (30%), chủ yếu buồng trứng đa nang, rối loạn chức vòi tử cung (30%), rối loạn xảy dính vòi tử cung sau viêm nhiễm nhiễm khuẩn lậu cầu, Chlammydia… Một số nguyên nhân khác gây nên vô sinh bệnh lạc nội mạc tử cung, bất thường giải phẫu, kháng thể kháng tinh trùng số yếu tố khác chưa biết đến [7] - Ở Việt Nam: Theo PGS Nguyễn Viết Tiến (2010) tỷ lệ vô sinh chiếm 7,7% [4] Theo nghiên cứu GS Nguyễn Khắc Liêu cộng Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh với đầy đủ phương pháp thăm dò độ thơng đường sinh dục nữ, phóng nỗn, tinh trùng… tỷ lệ vô sinh nữ 55,4%, vô sinh nam 35,6% vô sinh không rõ nguyên nhân 10% 1.2 TRỤC DƯỚI ĐỒI TUYẾN YÊN BUỒNG TRỨNG Để có phác đồ kích thích thuốc phù hợp với sinh lý phụ nữ, nhà khoa học dựa nguyên lý điều hòa hoạt động sinh dục nữ, phát triển nang noãn buồng trứng chu kỳ kinh nguyệt 1.2.1 Vùng đồi Sinh lý sinh sản nữ điều hòa trục đồi - tuyến yên - buồng trứng Vùng đồi cấu trúc thuộc trung não, nằm quanh não thất ba nằm hệ thống viền Vùng đồi chế tiết GnRH (Gonadotropin Releasing Hormon) GnRH giải phóng vào hệ thống mạch máu tới thùy trước tuyến yên qua sợi trục thần kinh tiết theo nhịp sinh học đến GnRH tiết lần, lần kéo dài vài phút [8] Đặc tính dao động GnRH cần thiết cho tuyến yên đáp ứng bình thường Tác dụng GnRH kích thích tế bào thùy trước tuyến yên tiết FSH LH Vì thiếu GnRH đưa GnRH liên tục vào máu đến tuyến yên FSH LH khơng tiết [9], [10] 1.2.2 Tuyến yên Tuyến yên tuyến nhỏ nằm hố yên xương bướm thuộc sọ Tuyến yên gồm hai thùy: Thùy trước thùy sau [8] FSH LH tiết từ thùy trước tuyến yên Bản chất hóa học FSH LH glycoprotein FSH khích thích nang nỗn phát triển, LH phối hợp với FSH kích thích nang nỗn phát triển tới chín, gây phóng nỗn, kích thích tế bào hạt lớp vỏ lại phát triển thành hồng thể, kích thích tế bào hạt nang nỗn hồng thể tiết estrogen progesterone 1.2.3 Buồng trứng Buồng trứng tuyến sinh dục nữ gồm hai buồng trứng, nằm hai bên hố chậu, trọng lượng trung bình - 12 g, trọng lượng chúng thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt Buồng trứng có hai chức chính: Chức ngoại tiết tạo nỗn chín chức nội tiết tạo hormone sinh dục Buồng trứng có nhiều nang nỗn, số lượng nang noãn giảm nhanh theo thời gian Ở tuần 30 thai nhi hai buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang nỗn ngun thủy đến tuổi dậy số lượng nang nỗn 300.000 - 400.000 Trong suốt thời kỳ sinh sản phụ nữ (khoảng 30 năm) có 400 nang nỗn phát triển tới chín phóng nỗn hàng tháng [8] Nếu nang thụ tinh muộn phơi hình thành bị đe dọa phát triển [11] Nang noãn coi đơn vị hoạt động buồng trứng phương diện sinh sản phương diện nội tiết Các hormone nang nỗn hồng thể đủ để làm thay đổi nội mạc tử cung giúp cho phôi làm tổ, người phụ nữ khơng thụ thai đủ gây kinh nguyệt [8], [11] Hình 1.1: Vai trò trục đồi – tuyến yên – buồng trứng 1.3 NANG NOÃN VÀ SỰ TRƯỞNG THÀNH NANG NỖN 1.3.1 Sự phát triển nang nỗn Q trình phát triển nang nỗn trung bình kéo dài 85 ngày, khoảng chu kỳ, thường có nang nỗn trưởng thành phóng nỗn chu kỳ kinh Các nang nỗn trải qua q trình phát triển từ nang noãn nguyên thủy, nang sơ cấp, nang thứ cấp, nang trội nang Graaf trước phóng nỗn Nang sơ cấp Nang thứ cấp Nang nguyên thủy Nang Graff Phóng nỗn Hồn thể Hình 1.2: Sự phát triển nang nỗn chu kỳ kinh nguyệt 1.3.2 Sự hình thành phát triển nang noãn Sự phát triển noãn hình thành, lớn lên trưởng thành nỗn Quá trình bắt đầu bào thai kết thúc tuổi mãn kinh người phụ nữ, gồm giai đoạn: - Nguồn gốc quan sinh dục tế bào mầm nguyên thủy di chuyển tế bào mầm vào quan sinh dục - Sự gia tăng số lượng tế bào mầm gián phân - Sự giảm chất lượng di truyền giảm phân - Sự trưởng thành cấu trúc chức nang 1.3.3 Theo dõi phát triển nang nỗn kích thích buồng trứng Mục đích KTBT thu số lượng nang nỗn vừa đủ với chất lượng tốt Trong trình KTBT việc theo dõi phát triển nang nỗn nhằm mục đích: - Dự đoán đáp ứng buồng trứng với gonadotropin - Theo dõi tác dụng làm trơ hóa tuyến yên GnRH - Theo dõi đáp ứng với kích thích buồng trứng, liều gonadotropin dùng có phù hợp để kích thích buồng trứng hiệu hay khơng - Tránh hội chứng kích buồng trứng - Chọn thời điểm thích hợp để tiêm hCG * Các phương pháp theo dõi phát triển nang noãn : 1.3.3.1 Xét nghiệm nồng độ estradiol Xét nghiệm nồng độ estradiol phương pháp để theo dõi đáp ứng buồng trứng dùng gonadotropin ngoại sinh Có mối tương quan nồng độ estradiol phát triển nang noãn Trong chu kỳ kích thích buồng trứng, nồng độ estradiol tổng hợp lượng estradiol nhiều nang noãn phát triển khơng kể đến kích thước nang nỗn, nồng độ estradiol phản ánh cách tương đối chất lượng nỗn Tuy nhiên, kích thích buồng trứng TTON, để có nang nỗn trưởng thành nồng độ estradiol phải đạt mức độ định trước tiêm hCG [12], [13] Để đánh giá phát triển nang noãn thường hay kết hợp siêu âm xét nghiệm nồng độ estradiol, đặc biệt trường hợp có nguy xảy hội chứng kích buồng trứng Đối với bệnh nhân có tiên lượng đáp ứng với KTBT, xét nghiệm nồng độ estradiol vào ngày thứ sau KTBT để phát trường hợp có hướng điều trị thích hợp Đây cách đơn giản để phát liều rFSH ban đầu đủ để KTBT có hiệu chưa 1.3.3.2 Siêu âm Siêu âm theo dõi số lượng, phát triển nang noãn độ dày niêm mạc tử cung Siêu âm theo dõi nang nỗn chu kỳ có KTBT kết hợp với xét nghiệm nồng độ estradiol giúp điều chỉnh liều gonadotropin phác đồ KTBT kịp thời để đạt đáp ứng buồng trứng tối ưu giảm thiểu biến chứng, giúp tiến hành kỹ thuật TTON thời điểm để đạt tỷ lệ thành công cao Siêu âm giúp đánh giá độ dày niêm mạc tử cung, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ có thai cao chu kỳ có độ dày niêm mạc tử cung dày tăng phát triển nhanh hơn, độ dày niêm mạc tử cung mỏng ghi nhận có thai mm, độ dày niêm mạc tử cung > 14 mm tỷ lệ có thai giảm 1.4 KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM 1.4.1 Định nghĩa Thụ tinh ống nghiệm chọc hút hay nhiều noãn trưởng thành từ buồng trứng cho thụ tinh với tinh trùng (đã lọc rửa) ống nghiệm Sau nỗn thụ tinh phát triển thành phơi, chuyển phôi tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ phát triển thành thai nhi [14], [15] 1.4.2 Các bước tiến hành TTON + Dùng thuốc KTBT cho nhiều nang noãn phát triển trưởng thành + Theo dõi phát triển trưởng thành nang noãn siêu âm kết hợp với định lượng estardiol huyết Điều chỉnh liều thuốc tránh tác dụng khơng mong muốn + Chọc hút nang nỗn qua đường âm đạo sau tiêm hCG 34-36h + Thu lượm noãn đánh giá chất lượng noãn + Lọc rửa tinh trùng ngày với chọc hút noãn + Sau - giờ, noãn chuyển vào giọt chứa khoảng 100.000 tinh trùng/ml môi trường Nếu có định thực ICSI vào thời điểm + Theo dõi thụ tinh phát triển phôi ngày sau + Đánh giá chất lượng phôi + Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung sau thụ tinh - ngày, số phơi tốt lại trữ lạnh + Theo dõi xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau chuyển phôi tuần [14], [15] 1.4.3 Một số thuốc dùng để kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm 1.4.3.1 GnRH đồng vận (GnRH agonist) GnRH đồng vận chất tổng hợp có cấu trúc gồm chuỗi polypeptide gồm 10 acid amin tương tự GnRH thể người, nhiên người ta thay acid amin vị trí số số 10 Các GnRH đồng vận có tác dụng sinh học thời gian tác dụng cao nhiều lần so với GnRH thể [16], [17], [18] GnRH đồng vận tiêm vào thể, ban đầu có tác dụng làm tăng tiết FSH, LH thời gian ngắn Tuy nhiên cho tiếp tục làm giảm dần chức số lượng thụ thể GnRH tế bào, dẫn đến việc tuyến yên giảm đáp ứng với GnRH giảm tiết FSH, LH Do việc dùng GnRH kéo dài phối hợp với FSH để KTBT giúp loại bớt tác dụng khơng có lợi LH [16], [17], [18] Có cách sử dụng GnRH đồng vận: Tiêm thuốc tác dụng kéo dài (1 liều nhất); Tiêm liều thấp hàng ngày tận ngày tiêm hCG; Sử dụng 10 chế phẩm dạng khí dung, loại dễ sử dụng cho người bệnh ưa chuộng liều thuốc đưa vào khơng ổn định Các chế phẩm GnRH đồng vận có: Decapeptyl 0,1 mg, Decapeptyl Depot mg, Suprefact 6mg/ml, Diphereline 0,1 mg [19] * Tác dụng khơng mong muốn: Nóng bừng, suy nhược, khơ âm đạo, nguy có lỗng xương dùng kéo dài [19], [20] 1.4.3.2 Chất đối vận (GnRH antagonist) (GnRH đối vận) Phân tử GnRH đối vận có cấu trúc tương tự phân tử GnRH nội sinh nhiều vị trí acid amin bị thay đổi nhiều Các chất đối vận GnRH không làm tăng tiết FSH LH, ngược lại ức chế cạnh tranh với GnRH thụ thể làm ức chế tức thời hoạt động tuyến yên, giảm tiết FSH LH vòng – sau tiêm thuốc chế tiết FSH LH nội sinh bị ức chế Tuy nhiên, ưu điểm GnRH đối vận so với GnRH đồng vận gây tác động tức phục hồi tuyến yên sau ngưng thuốc diễn nhanh [21], [22] Trong nghiên cứu này, GnRH đối vận sử dụng với biệt dược Orgalutran (ganirelix) Cetrotide (cetrorelix) Là chất đối vận hệ thứ ba sử dụng vài năm gần với hiệu cao tác dụng phụ thấp Liều thường sử dụng 0,25 mg ngày tiêm da 1.4.3.3 FSH nguồn gốc từ nước tiểu (hMG) Các biệt dược hMG Việt Nam Menogon, Pergonal, Humegon, IVF-M Tuy nhiên chế phẩm có bất lợi chứa LH gây hồng thể hóa sớm có chứa protein không cần thiết Gần đây, FSH nguồn gốc từ nước tiểu dạng tinh chế cao Fostimon, Menopur dùng để kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm, đóng gói dạng ống, tiêm bắp Ở mức tinh chế cao protein nước tiểu loại trừ gần hoàn toàn 1.4.3.4 Follicle Stimulating Hormon tái tổ hợp (rFSH) 11 Tan S.L, Jacobs H (1991), The cervical factor, uterine problems and unexplained infertility, In fertility your question and answered, 12 Copyrigh @ 1991 by MC Gran- Hill Book W- Singgapore Hồ Mạnh Tường, Vương Thị Ngọc Lan (2002), Thụ tinh nhân tạo, 13 NXB y học tr 41- 59; 66 -72 Saith RR, Srinivasan A, Michie D, et al (1998), Relationships between the developmental potential of human in – vitro fertilization embryos and features describing the embryo, oocyte and follicle, Hum Reprod 14 Update, 4(2),pp.121-34 Triwitayakorn A, Suwajaakorn S, Pruksananonda K, et al (2000), Correlation between human follicular diameter and oocyte outcomes in 15 an ICSI program, J Assist Reprod Genet, 20 (4), pp.143-7 Ulug U, Bahceci M (2010), Does the estrodiol level on the day of human chorionic gonadotrophin have an impact on pregnancy rates in patients treated with rec-FSH/GnRH antagonist ?, Hum Reprod, 25(3), 16 pp 809 10; author reply 810 Nguyễn Khắc Liêu (2001), Đại cương vô sinh, Sinh lý kinh nguyệt, Hội chứng buồng trứng đa nang Chẩn đoán điều trị vô sinh, Viện 17 BVBMTSS, 1-7, 77- 80,100-108 Lưu thị Hồng, Lê Thị Thanh Vân (2003) Các phương pháp hỗ trợ sinh sản, 18 Chẩn đoán điều trị vô sinh, Viện BVBMTSS, NXB y học tr 173-187 Nguyễn Song Nguyên (1999), Các phương pháp HTSS, Hiếm muộn vô 19 sinh kỹ thuật HTSS, NXB TP HCM, tr 256- 259 Nguyễn Viết Tiến (2003), Kích thích buồng trứng, Tình hình ứng dụng số phương pháp HTSS Viện BVBMTSS, Chẩn đoán 20 điều trị vô sinh, Viện BVBMTSS, NXB y học, tr 203-216 Hồ Mạnh Tường (2002), Các phác đồ KTBT HTSS, Thời y 21 học dược, VII(5), tr 277-280 Vương Thị Ngọc Lan (2011), Kích thích buồng trứng tác động kết kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, Thụ tinh ống nghiệm, NXB Giáo dục Việt Nam, tr 343-345 22 Phạm Thúy Nga (2012) Nghiên cứu kết thụ tinh ống nghiệm phác đồ GnRH antagonist bệnh viện Phụ sản Trung Ương Luận văn 23 bác sỹ chuyên khoa cấp Đại học Y hà nội Hà nội Shoham Z (2001), Drug used for controlled ovarian stimulation: clomiphene citrate and gonadotropin, Texbook of assisted reprpductive 24 techniques, martin Dunitz, UK, pp.413-424 Loutradis D, Elsheikh A, Kallianidis K, et al (2004), Results of controlled ovarian stimulation for ART in poor responders according to the short protocol using different gonadotrophins combinations, Arch 25 Gynecol Obstet, 270 (4), pp 223-6 Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Nguyễn Song Nguyên, Hồ Mạnh Tường, Vương Thị Ngọc Lan (2002), Nguyên lý kích thích buồng trứng, Hiếm muộn- vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh 26 sản, NXB Y học, tr 191-196 Nguyễn Thị Ngọc Phương (2013), Kích thích buồng trứng điều trị 27 vơ sinh, Nội tiết sinh sản, NXB Y học, TP HCM Erickson GF (1996), Physiology basic of ovlulation induction, Semin 28 Reprod Endocrinol, 14 (4), 28797 Phùng Huy Tân (2004), Hội chứng kích buồng trứng, Tạp chí sinh sản sức khỏe, số 5 29 Nichols JE, Crane MM, Higdon HL, et al (2003), “Extremes of body mass index reduce in vitro fertilization pregnancy rates”, Fertil Steril, 79 (3), 645-7 (52) 30 Lan VT, Norman RJ, Nhu GH, et al (2009), Ovulation induction using low-dose step-up rFSH in Vietnamese women with polycystic ovary 31 syndrome, Reprod Biomed Online, 18 (4), 516-21 Koundours SN (2008), A comparision study of a novel stimulation protocol and the conventional low dose step-up and step-down regimens in patients with polycystic ovary syndrome undergoing in vitro fertilization, Fertil Steril, 90 (3), 569-75 32 Van Loendersloot LL, Van Wely M, Limpens J, et al (2010), Predictive factors in in-vitro fertilization : a systematic review and meta – 33 analysis , Hum Reprod Update Keay SD, Liversedge NH, Mathur RS, et al (1997), Assisted conception following poor ovarian response to gonadotrophin 34 stimulation, Br J Obstet Gynaecol, 104 (5), 521-7 Daya S and Gunby J (2002), Recombiant versus urinary follicle stimulating hormone for ovarian in assited reproduction cycles, (Cochrane review), The Cochrace library,Issuse 3,2002 35 Nikolaou D, Templeton A (2003), Early ovarian ageing: a hypothesis Detection and clinical relevance, Hum Reprod, 18(6),1137-9 36 Ashrafi M, Madani T, Tehranian AS, et al (2005), Follicle stimulating hormon as a predictor of ovarian response in women undergoing controlled ovarian hyperstimulation for IVF Int J Gynaecon Obstet, 91 (1), 53-7 37 Steven R Bayer (2007), the infertility workup, The Boston IVF Handbook of Infertility, Iforma Healthcare,30 38 Balen A, Michelmore K (2002), What is polycystic ovary syndrome? Are national view important ?, Hum Reprod, 17(9), 2219-27 39 Peter lingWorth (2010), AMH –agood marker predict ovanrian reserve, IVF Atralian 40 A.La Marca, G Sighinolfi, D.Radi, C Argentol, E Baraldi, A Carducci Artenisio, G Stabile, and a.Volpe (2010), Anti- Mullerrian hormone (AMH) as predictive marker in assisted reproductive technology (ART), Human Reproduction Update, Vol.16, No.2 113-130 41 Simone L Broer, B.Sc, Ben Willem J Mol, M.D., Ph.D., Dave Hendriks, M.D., Ph.D., and Frank J.M Broekmans, M.D, Ph D (2009) The role of antimullerian hormone in prediction of outcome after IVF:comparison with the antral follicle count, Fertility and SterilityVol.91, No.3, March 2009 42 Đào Lan Hương (2014) Nghiên cứu kết hiệu hai phác đồ xử trí đáp ứng vói kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm bệnh viện Phụ sản Trung Ương Luận văn tiến sỹ Đại học Y hà Nội Hà 43 Nội Chi hội y học sinh sản Việt Nam (2012), Đồng thuận đánh giá phân loại nỗn phơi hỗ trợ sinh sản, Hội sản phụ khoa sinh để kế 44 hoạch Việt Nam Yufeng Li, Yuan LI, Qiaohong Lai, Hanwang Zang et al (2008) Comparision between a GnRH agonist and GnRH antagonist protocol for the same patient undergoing IVF, Journal of Huazhong University of Science and Technology – Medical Sciences, Volume 28, Number 5/ 45 10,2008 Royster GD, Retzloff Mg,Robinson RD, King JA,Propst AM, “Effect of length of controlled ovarian hypertimulation using a gonadotropin – releasing hormone antagonist on in vitro fertilization pregnancy rates”, J Reprod Med,2012 Sep- Oct; 57(9-10): 415- 20 46 Nguyễn Viết Tiến (2011), Điều trị vô sinh phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung, Nhà xuất Y học Hà Nội 47 Watt AH, Legedza AT, Ginsburd ES(2000), The prognostic value of age and follicle –stimulating hormone levels in women over forty years of age 48 undergoing in vitro fertilization, J Asist Reprod Genet, 17.246- 268 Nguyễn Khánh Linh( 2012), Hiệu phác đồ GnRH antagonist thụ tinh ống nghiệm IVF Mekong, Báo cáo khoa học hội nghị 49 sản phụ khoa khu vực đồng song Cửu Long lần tháng 5-2012 Kamath Ms, MAngalraj AM, Muthukumar KM, George K (2008), Gonadotropin releasing hormone antagonist in IVF/ICSI, J Hum Reprod Sci, Issue 1, Jan 2008 50 Kupka MS, Dorn C, Richter O, et al (2003), Impact of reproductive history on in vitro fertilization ang intracytoplasmic sperm injsction outcome: evidence from the German IVF Registry, Fertil Steril, 80(3), 51 508-16 Trifon G Lainnas, Loannis A Sfontouris, Loanniz Z.Zorzovilis,George K.Petsas, et al (2010), Flexible GnRH antagonist protocol versus GnRH agonist long protocol in patient with polycystic ovary syndrome treated for IVF: a prospective randomized controlled trial (RTC), 52 Human reproduction,25 (3), 683-689 Vũ Minh Ngọc (2006), Đánh giá kết phác đồ dài kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm bệnh viện Phụ sản Trung Ương, Luận văn thạc sỹ Đại học Y hà nội Hà nội 53 Phạm Như Thảo (2011), Nghiên cứu hiệu kích thích buồng trứng phác đồ dài phác đồ ngắn điều trị vô sinh thụ tinh ống nghiệm, Luận án tiến sĩ y học Hà Nội 54 Lê Việt Hùng (2010), Ảnh hưởng tượng hồng thể hóa sớm lên kết thụ tinh ống nghiêm, Vô sinh hỗ trợ sinh sản PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Đề tài: “Đánh giá hiệu phác đồ Antagonist kích thích buồng trứng bệnh viện Phụ sản Hà Nội” Mã bệnh án: Mã hồ sơ nghiên cứu: I Hành Họ tên: Năm sinh Nghề nghiệp: Địa chỉ: II Đặc điểm bệnh nhân Chiều cao Cân nặng BMI: Loại vô sinh Vô sinh 1: Vô sinh 2: Thời gian vơ sinh: Tiền sử có phẫu thuật tử cung: Có Khơng (Nếu có: Loại phẫu thuật………………………………… ……………… ) Xét nghiệm bản: FSH LH E2 Chụp tử cung vòi trứng Số nang nỗn thứ cấp buồng trứng (AFC) Phải AMH Trái PROLACTIN III Đặc điểm chu kỳ Liều khởi đầu 10 Số ngày dùng FSH 11 Số ngày Antagonish Cố định Linh hoạt 12 Tăng, giảm liều FSH + Tăng liều FSH Số ngày có tăng liều Tổng lượng tăng so với dự kiến ban đầu + Giảm liều FSH Số ngày có giảm liều Tổng lượng giảm so với dự kiến ban đầu 13.Tổng liều rFSH sử dụng 14 Nồng độ nội tiết Nang ≥ 14mm (linh hoạt) Ngày (cố định) Ngày Ngày E2 LH P4 (Progesteron ) 15 Độ dày NMTC ngày tiêm hCG - Phác đồ cố định 16 Tổng noãn siêu âm ngày tiêm hCG - Phác đồ linh hoạt Tiêm hCG 17 Số nang noãn thu sau chọc hút 18 Số noãn trưởng thành M2 19 Số nỗn thụ tinh 20 Số phơi thu 21 Phân độ chất lượng phôi - Độ - Độ Độ - Độ 22 Số phôi chuyển 23 Số phôi đông 24.Hủy chu kỳ - Không hủy chu kỳ - Hủy chu kỳ khơng thụ tinh - Hủy chu kỳ q kích buồng trứng - Hủy chu kỳ lý khác 25 Số lượng noãn trưởng thành mức độ Tốt Trung bình Xấu Thái hóa IV Kết Có thai sinh hóa - Có (βhCG ≥ 5) - Khơng (βhCG < 5) Có thai lâm sàng (siêu âm 28 ngày sau chuyển phôi): - Số túi phôi - Số túi phơi có hoạt động tim thai Siêu âm tuần ( 35 ngày sau chuyển phôi): Số túi phơi Số túi phơi có hoạt động tim thai LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn tơi nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, bạn bè đồng nghiệp quan Với lòng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng đạo tạo sau đại học, Bộ mơn phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội Ban Giám Đốc, Trung tâm hỗ trợ sinh sản, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa khám dịch vụ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Đã tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: GS TS Trần Thị Phương Mai, Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn TS Đào Lan Hương, người đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho từ nghiên cứu đến hồn chỉnh luận văn Các giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ hội đồng khoa học thông qua đề cương bảo vệ luận văn đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình nghiên cứu hồn chỉnh luận văn tốt nghiệp Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp động viên, chia sẻ khó khăn với tơi suốt trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 25 tháng 11 năm 2014 Luyện Hằng Thu LỜI CAM ĐOAN Tôi Luyện Hằng Thu, cao học khoá 21 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn cô GS.TS Trần Thị Phương Mai Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 25 tháng 11 năm 2014 Tác giả Luyện Hằng Thu DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AFC : Antral Follicle Count : đếm nang thứ cấp BMI : Body Mass Index : số khối thể E2 : Estradiol FSH : Follicle stimulating Hormone LH : Luteinizing Hormone AMH : Anti – Mullerian hormone rFSH : Recombiant FSH: FSH tái tổ hợp GnRH : Gonadotropin Releasing Hormon GnRHa : GnRH agonist: GnRH đồng vận GnRH antagonist : GnRH đối vận hCG : Human Chorionic Gonadotropin hMG : Human Menopausal Gonadotropin ICSI : Intra Cytroplasmic Sperm Injection : Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn IVF : In Vitro Fertilization : Thụ tinh ống nghiệm IU : International Unit : đơn vị quốc tế TTON : Thụ tinh ống nghiệm QKBT : Quá kích buồng trứng KTBT : Kích thích buồng trứng NMTC : Niêm mạc tử cung HTSS : Hỗ trợ sinh sản MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỀU ĐỒ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI LUYN HNG THU Đánh giá hiệu phác đồ Antagonist kích thích buồng trứng bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Chuyờn ngnh: Sn phụ khoa Mã số : 60720131 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS TRẦN THỊ PHƯƠNG MAI HÀ NỘI – 2014 ... dụng phác đồ Antagonist để từ áp dụng cách hợp lý phác đồ Antagonist thụ tinh ống nghiệm, tiến hành nghiên cứu Đánh giá hiệu phác đồ Antagonist kích thích buồng trứng bệnh viện Phụ Sản Hà Nội ... sau: Đánh giá hiệu điều trị phác đồ Antagonist kích thích buồng trứng bệnh viện Phụ sản Hà Nội Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị phác đồ Antagonist thụ tinh ống nghiệm bệnh viện Phụ sản. .. đến hiệu kích thích buồng trứng tỷ lệ thành cơng Vì mà phác đồ kích thích buồng trứng IVF phối hợp FSH với GnRH đồng vận đối vận 1.4.4.2 Phác đồ GnRH đồng vận + gonadotropins Sử dụng FSH để kích