Đang tải... (xem toàn văn)
TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ CÁC TRƯỜNG KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ MTX/AF TRONG ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO NUÔI NGUY CƠ THẤP THEO FIGO 2000 VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG KHÁNG THUỐC TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu phác đồ MTX/AF (methotrexate xen kẽ acide folinic) điều trị nhóm bệnh nguyên bào nuôi nguy thấp theo phân loại mới, đồng thời rút yếu tố tiên lượng kháng thuốc Thiết kế nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu 41 trường hợp bệnh ngun bào ni có điểm số nguy theo FIGO2000 từ 0-6 giai đoạn từ I-III khoa Phụ-Sản bệnh viện Trung Ương Huế từ 6/2007- 6/2008, điều trị với phát đồ MTX/AF Kết quả: Tỷ lệ thành công 78,0% (32/41); số yếu tố tiên lượng có ý nghĩa thống kê gồm: điểm số nguy > OR: 15 (CI: 2,5- 92,2), thời gian tiềm ẩn > tháng OR: 6,6 (CI: 1,0-42,6), tiền sử thai trứng OR: 3,4 (CI: 1,3-8,9) mức β-hCG trước điều trị cao (trên điểm cắt 17609mIU/ml, nguy kháng thuốc tăng gấp 10 lần) Kết luận: phát đồ MTX/AF có hiệu tốt điều trị bệnh ngun bào ni nhóm nguy thấp theo phân loại FIGO 2000 Điểm số nguy > 4, thời gian tiềm ẩn, tiền sử thai trứng mức β-hCG trước điều trị yếu tố tiên lượng kháng thuốc ABSTRACT EVALUATION OF EFFICACY OF REGIMEN MTX/AF IN TREATMENT OF LOWRISK GESTATIONAL TROPHOBLASTIC NEOPLASIA ACCORDING TO FIGO 2000 AND THE PROGNOSTIC FACTORS FOR DRUG RESISTANCE Le Sy Phuong, Le Minh Toan, Pham Đang Khoa * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 53 – 62 Objective: Our purpose was to evaluate the efficacy of methotrexate/acide folinic regimen in the treatment of low-risk gestational trophoblastic neoplasia according to new classification and identify the prognostic fators of MTX resistance Study design: We performed prospective observational study of 41 patients with gestational trophoblastic neoplasia from June 2007 to June 2008, according to new FIGO criteria with score of to 6, staging I-III, who received MTX/AF regimen at Hue Central Hospital Results: The overall complete remission rate was 78.0% (32/41) Prognostic factors showed statistical significance: risk factor score > OR: 15 (CI: 2.592.2); latent period > months OR: 6.6 (CI: 1.0-42.6); nonmolar antecedent pregnancy OR: 3.4 (CI: 1.3-8.9); pretreatment human chorionic gonadotropin level (cut-off point above 17609 mIU/ml, resistant risk increases 10 times) Conclusion: MTX/AF regimen has the good effect in the treatment of low-risk gestational trophoblastic neoplasia according to classification of FIGO 2000 Risk factor score > 4, latent period >4 months, nonmolar antecedent pregnancy and high level of pretreatment hCG were prognostic factors of MTX resistance ĐẶT VẤN ĐỀ U nguyên bào nuôi bệnh lý xuất phát tăng sinh bất thường tế bào nuôi dị ghép, xảy sau thai trứng thai thường Đây bệnh lý ác tính đáp ứng tốt với điều trị hố chất Hiện nay, khả chữa lành gần 100% nhóm nguy thấp 90% nhóm nguy cao(3,6,22) Tuy nhiên, vấn đề khó khăn người ta làm để chọn phác đồ tốt cho nhóm, nhóm nguy thấp, trung tâm nghiên cứu lại theo cách phân chia phác đồ khác nhau(1,6,8,17,22) Để tìm phác đồ chuẩn cho loại bệnh lý này, hội nghị FIGO tháng năm 2000 họp Washington DC thống sửa đổi lại cách phân chia giai đoạn giải phẫu điểm số nguy cơ, bỏ nhóm trung bình chia lại thành nhóm: nguy thấp nguy cao (10) Đồng thời, đề xuất dùng khởi đầu đơn hóa trị nhóm nguy thấp đa hóa trị cho nhóm nguy cao(5,9,20) Ở nước ta, chưa thấy báo cáo nhận xét phân loại công bố phác đồ phù hợp cho nhóm nguy Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá hiệu phác đồ MTX/AF điều trị u nguyên bào nuôi nguy thấp theo phân loại yếu tố tiên lượng kháng thuốc”, nhằm mục tiêu sau: Đánh giá hiệu phác đồ bệnh u ngun bào ni thuộc nhóm nguy thấp theo phân loại FIGO 2000 Rút yếu tố nguy gây kháng thuốc ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Chúng tiến hành nghiên cứu 41 trường hợp bệnh nhân bệnh lý nguyên bào nuôi nguy thấp sau nạo thai trứng sẩy thai, nạo thai lưu, điều hòa kinh nguyệt sau đẻ điều trị khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Huế từ 4/2007 - 6/2008 Tiêu chuẩn chọn mẫu Là bệnh nhân chẩn đốn bệnh ngun bào ni biến chứng thỏa mãn yêu cầu sau: (1) Bệnh nhân theo dõi sau nạo thai trứng có tiêu chuẩn sau đây: Biểu đồ β-hCG bình nguyên (± 10%) kéo dài tuần hơn, β-hCG tăng (>10%) kéo dài tuần hơn, βhCG tồn > tháng (>25mIU/ml), có chứng mơ học chẩn đốn bệnh lý ngun bào ni ác tính bệnh phẩm gởi xét nghiệm giải phẫu bệnh sau nạo (2) Bệnh nhân sau nạo trứng, sẩy thai, nạo thai lưu, điều hòa kinh nguyệt sau đẻ có biến chứng bệnh u nguyên bào nuôi tân sinh biểu với mức β-hCG huyết dương tính (mức β-hCG bình thường chọn ≤ 25mUI/mL) kèm theo: khám lâm sàng có nhân chorio âm đạo, siêu âm có nhân choriocarcinoma tử cung, chụp X-quang phổi thấy có nhân di điển hình dạng bong bóng bay Tất bệnh nhân khám, đánh giá chặt chẽ chọn vào mẫu trường hợp thuộc giai đoạn từ I - III có điểm số nguy từ - theo hệ thống tính điểm nguy xếp loại giai đoạn FIGO 2000 Những bệnh nhân cắt tử cung hay bảo tồn tử cung Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân khơng tn thủ theo liệu trình điều trị; bệnh nhân bị u nguyên bào nuôi vùng rau bám Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu theo phương pháp mô tả ngang, tiến cứu không đối chứng Các bước tiến hành Chẩn đoán Bệnh nhân chẩn đốn, xếp loại giai đoạn tính điểm nguy cơ, chọn vào mẫu bệnh nhân thuộc nhóm nguy thấp theo phân loại FIGO 2000 (Giai đoạn I, II, III có điểm nguy ≤ 6) Điều trị Tất bệnh nhân điều trị theo phác đồ Bagshawe and Wilde- Anh với: Methotrexate liều 1mg/kg TB ngày thứ 1, 3, 5, ; acide folinic liều 0,1mg/kg TB ngày thứ 2, 4, 6, Ngồi xử trí độc tính tác dụng phụ cần thiết Kết thúc liệu trình trên, bệnh nhân nghỉ ngơi vòng tuần (thời gian cửa sổ) để đợi hồi phục tế bào chuẩn bị đợt điều trị Nếu có biểu dấu hiệu bất thường gan, thận, viêm lt niêm mạc họng nhiều trì hỗn khoảng cách cửa sổ đến tối đa tuần để điều chỉnh Nếu sau tuần chưa cải thiện ngưng điều trị chuyển sang phác đồ khác Trường hợp xem điều trị thất bại Nếu bệnh đáp ứng tốt, nghĩa sau tuần β-hCG giảm > 10% so với lần kế trước lại tiếp tục điều trị theo quy trình β-hCG âm tính tuần liên tục Ngồi ra, chúng tơi định cắt tử cung khi: vỡ nhân di tử cung gây băng huyết nặng điều trị nội khoa không kết quả, bệnh nhân 40 tuổi nhiều con; bệnh nhân trẻ để lại buồng trứng Đối với di âm đạo: bóc nhân di cấp cứu để cầm máu có tình trạng vỡ nhân gây chảy máu nhiều Đối với nhân di phổi: không can thiệp thêm ngồi điều trị theo phác đồ theo dõi diễn biến qua chụp X-quang tháng CT Scan Theo dõi điều trị Các biểu lâm sàng tác dụng phụ độc tính hóa chất: buồn nơn, nơn, lt niêm mạc miệng, đường tiêu hóa, rụng tóc, khơ mắt, lt da… Theo dõi đáp ứng với điều trị xét nghiệm định lượng β-hCG huyết thanh, tuần lần âm tính liên tục tuần Xét nghiệm chức gan thận, công thức máu tuần để theo dõi độc tính hóa chất Siêu âm tử cung phần phụ tiến hành tuần/ lần để đánh giá co hồi tử cung thoái triển nhân di căn, ghi nhận kích thước, tình trạng tăng sinh mạch máu khối u Chụp phổi định tháng/lần để theo dõi thoái triển nhân di phổi phát nhân di Đánh giá kết Chúng đánh giá đáp ứng điều trị khi: (1) Lâm sàng: hết máu bất thường, kinh nguyệt trở lại bình thường, nhân di âm đạo biến mất, tử cung co hồi lại bình thường (2) Cận lâm sàng: siêu âm khơng cịn thấy hình ảnh nhân di tử cung, chụp phổi thấy nhân di cịn dấu vết xơ mờ khơng đáng kể, β-hCG âm tính liên tục tuần Chúng tơi đánh giá thất bại có biểu kháng thuốc với β-hCG bình nguyên (± 10%) kéo dài tuần liên tục trình điều trị, β-hCG tăng (> 10%) liên tục tuần, xuất nhân di Ngồi ra, tình trạng nhiễm độc quan: tủy xương, gan thận, ống tiêu hóa chưa cải thiện sau tối đa tuần nghỉ ngơi điều trị hỗ trợ xem thất bại Đánh giá độc tính tác dụng phụ methotrexate: Theo phân độ WHO Khảo sát yếu tố tiên lượng ảnh hưởng kết điều trị từ: giai đoạn bệnh, điểm số nguy cơ, mức β-hCG ban đầu, kích thước nhân di căn, số lượng nhân di căn, nang hoàng tuyến, thời gian tiềm ẩn, vị trí nhân di tiền sử thai Xử lý số liệu Theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS, Medcalc Hệ số tương quan hồi quy logistic sử dụng để xác định yếu tố nguy kháng thuốc Đường cong ROC dùng để tìm điểm cắt tối ưu cho yếu tố tiên lượng KẾT QUẢNGHIÊN CỨU Đặc điểm chung, lâm sàng cận lâm sàng mẫu nghiên cứu: Về tuổi, nhóm tuổi mắc bệnh cao từ 20 - 39 tuổi (73,2%), tuổi thấp 19 cao 53 tuổi, tuổi trung bình 33,8 ± 9,1 Tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng gặp sau nạo hút trứng < tháng, chiếm 48,8%, tháng chiếm 22,0% Tỷ lệ bệnh nhân có chiếm 39%, chưa có đứa chiếm 19,5% Về mức β-hCG trước điều trị, 73% có mức β-hCG < 15000mIU/ml,β-hCG trung bình 14537,8 ± 10643,3 (thấp 59 cao 83941mIU/ml) Về phân bố theo giai đoạn bệnh, đa số giai đoạn I, chiếm 70,7%; giai đoạn III, chiếm 22,0% Về phân bố theo điểm số nguy theo FIGO 2000, 28/41 trường hợp có điểm số nguy ≤ 4, chiếm 68,3% 13 trường hợp 5- 6, chiếm 31,7% Về vị trí di căn, trường hợp khơng tìm thấy nhân di căn, có nhân di tử cung 18 trường hợp, âm đạo có trường hợp phổi có trường hợp Trong đó, nhân di đường kính < 3cm chiếm 71,9; từ 3-5cm chiếm 21,5% > 5cm chiếm 6,2% Về số lượng, có 1- nhân di chiếm 56,3%; nhân di từ - 8, chiếm 28,0% > nhân di chiếm 15,6% Kết điều trị Kết thành công chung Bảng Kết thành công chung Kết Đáp ứng tốt Kháng thuốc Tổng Số trường hợp 32 41 Tỷ lệ % 78,0 22,0 100,0 p 0,006 Thời gian di mất, β-hCG âm tính số đợt sử dụng MTX điều trị Bảng Thời gian di mất, β-hCG âm tính số đợt sử dụng MTX điều trị X ± SD 2,9 ± 1,7 6,5 ± 3,1 5,3 ± 1,4 Thời gian di sau điều trị Thời gian β-hCG âm tính Số đợt sử dụng MTX – đợt – 12 tuần – đợt 95% trường hợp khơng cịn thấy nhân di sau liệu trình điều trị Gần 80% BN có β-hCG trở âm tính trước tuần điều trị Đa số trường hợp lành bệnh hẳn sau đợt, 25/32 BN, chiếm 78% Các yếu tố nguy gây thất bại điều trị Bảng Các yếu tố nguy kháng thuốc Yếu tố nguy Giai đoạn Mức βhCG trước điều trị Điểm số nguy Kích thước nhân di Số lượng nhân di I II III < 103 103 -104 > 104 1-2 3-4 5-6 Khơng có nhân < cm 3- 5cm > 5cm 1-4 Tỉ lệ kháng HSTQ thuốc 4/29 (13,8%) 1/3 (33,3%) 4/9 (44,4%) 1/8 (12,5%) 2/14 (14,3 %) 6/19 (31,6%) 0/7 (0%) 2/21 (9,5%) 7/13 (53,8%) (r) 0,28 OR 95%CI p 0,23 0,46-1,17 0,13 0,43 10 1,6-62 0,005 0,56 15 2,49-92,2 0,001 0,27 0,12 0.16 0,38 1/9 (11,1%) 4/23 (17,4%) 3/7 (42,9%) 1/2 (50,0%) 3/18 (16,7%) Yếu tố nguy 5-8 >8 < tháng Thời gian tiềm ẩn >4 tháng Không di Tử cung Vị trí di Âm đạo Phổi Thai trứng Tiền sử thai Thai thường < cm Nang hoàng tuyến 5-10 cm > 10 cm Tỉ lệ kháng HSTQ thuốc 4/9 (44,4%) 1/5 (20,0%) 2/30 (6,7%) 7/11 (63,6) 1/9 (11,1%) 3/18 (16,7%) (r) 1/5 (20,0%) 4/9 (44,4%) 5/36 (13,9%) 4/5 (80,0%) 3/15 (20,0%) 2/4 (50,0%) 0/2 (0,0%) 10 0,61 OR 95%CI p 6,6 1,1 -42,5 0,001 2,4 0,18-3,8 0,28 0,34 0,2 3,4 1,3-8,9 0,01 0,94 Biểu đồ Đường cong ROC biểu diễn tương quan điểm số nguy kháng thuốc ĐSNC>4 OR=15 (95% CI:2,5- 92,2) AUC=0,88 Độ nhạy 85,7% độ đặc hiệu 78,8% Biểu đồ Đường cong ROC biểu thị mối quan hệ β-hCG trước điều trị kháng thuốc Độ nhạy 57,1% độ đặc hiệu 90% 17609mIU/ml AUC=0,75 ; OR=10 (95% CI:1,6-62) 11 Một số yếu tố tiên lượng có nghĩa thống kê: mức βhCG cao trước điều trị, điểm số nguy > 4, thời gian tiềm ẩn > tháng tiền sử thai trứng Tác dụng phụ độc tính MTX Bảng Tác dụng phụ độc tính MTX Triệu chứng Buồn nôn Nôn Mệt mỏi Đi lỏng Chán ăn Gan Hb Loét miệng Khô mắt Độ n 12 15 % 29,3 7,3 17,0 2,4 14,6 19,5 2,4 9,8 36,5 Độ n 0 0 0 % 0 0 4,9 0 Độ n 0 0 0 0 % 0 0 0 0 Khơng thấy bệnh nhân có độc tính hệ thống huyết học 12 Tổng 41 BÀN LUẬN Qua kết nghiên cứu từ 41 bệnh nhân bị bệnh u ngun bào ni thuộc nhóm nguy thấp điều trị khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Huế chúng tơi có số nhận xét bàn luận sau: Kết điều trị Kết thành công chung Neish (2002) cs dùng MTX tiêm bắp 50mg/ngày xen kẻ acid folinic uống đạt tỉ lệ lành bệnh 81% Số liều trung bình khỏi bệnh khơng nói rõ Thất bại kháng thuốc 12%, tái phát 4% độc tính 2% viêm phổi(15) Trung tâm điều trị bệnh NBN Boston sử dụng liều TB 1mg/kg xen kẻ acid folinic 0,1mg/kg, trường hợp β-hCG khơng giảm tốt cho gấp đôi liều Kết thành công 88% với trung bình 1,2 chu kỳ Độc tính phải thay hóa chất khác 1%, nhiễm độc gan 14%, giảm bạch cầu hạt 6% tiểu cầu 2%(3) Kwon (2001), với 22 bệnh nhân nguy co thấp không di điều trị MTX liều 100mg/m2 da tiêm TM chậm tuần acid folinic 15mg uống sau 24 giờ, liều cách tiếng, đạt thành công với tỉ lệ 45,5%, liều trung bình 6,5 đợt(12) Karen điều trị 105 bệnh nhân u NBN nguy thấp với MTX liều 100mg/m2 tiêm TM chậm sau 200mg truyền MT 12 tiếng, không cần điều trị tiếp sau tuần β-hCG giảm xuống 1log, tỉ lệ thành công 84,8% với 44% bệnh nhân cần liều(7) Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ thành công chiếm 78%, cịn lại 22% thất bại kháng thuốc; khơng có trường hợp phải chuyển phác đồ độc tính tác dụng phụ nặng MTX Kết tương tự số tác giả khác(3,6,7,12,16) Khoảng 90% trường hợp lành bệnh sau liệu trình điều trị (bảng 1) Tiến triển nhân di β-hCG: Theo Matsui, điều trị 105 bệnh nhân bị u NBN nguy thấp MTX liều cao (100mg/m2 tiêm trực tiếp sau 200mg/m da truyền TM), tác giả 13 ghi nhận thời gian để hCG trở mức bình thường trung bình ±3,5 tuần tỉ lệ thành công 84,8%(14) Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi, thời gian trung bình để β-hCG trở âm tính khoảng 6,5 ± 3,1 tuần (tối thiểu tuần tối đa 12 tuần) Thông thường, sau β-hCG trở bình thường (4 khả tiên đoán kháng thuốc với độ nhạy 85,7% độ đặc hiệu 78,8% (biểu đồ 1) Như vậy, kết nghiên cứu tương tự kết tác giả Liên quan mức β-hCG trước điều trị kháng thuốc Khi nghiên cứu 253 bệnh nhân u NBN không di căn, điều trị MTX, Lurain cs ghi nhận tỉ lệ thành cơng 89,3%, kháng thuốc 10,7% Ơng thấy nguy kháng thuốc tăng cao bệnh nhân có mức βhCG ban đầu > 50.000mIU/ml(13) Ngược lại Hoffman, điều trị 20 bệnh nhân nguy thấp không di phác đồ MTX 40mg tiêm bắp tuần tăng dần từ 5-10mg tùy theo đáp ứng, tối đa 60mg; ông ghi nhận tỉ lệ thành cơng 60%, khơng có tác dụng phụ cần xử trí Nhưng mức β-hCG > 1000mIU/ml tỉ lệ kháng thuốc tăng cao có ý nghĩa thống kê (p= 0,01)(6).Tương tự, Karen cs (2006), mẫu nghiên cứu 105 bệnh nhân nguy thấp, họ thấy rằng, trường hợp có di căn, β-hCG < 5000mIU/ml tỉ lệ thối triển bệnh hồn tồn 56,9%, β-hCG > 5000mIU/ml tỉ lệ cịn 29,8% (p=0,005) Tại điểm cắt tiên đoán kháng thuốc với độ nhạy 74,5% độ đặc hiệu 69,1%(7) Trong nghiên cứu chúng tôi, trường hợp với mức β-hCG < 1000mIU/ml có trường hợp kháng thuốc, chiếm tỉ lệ 12,5%; mức β-hCG từ 1000-10.000mIU/ml có 2/12 trường hợp kháng thuốc chiếm 14,3% mức > 10.000mIU/ml có 6/13 trường hợp kháng thuốc, chiếm tỉ lệ 31,6% Có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê nồng độ β-hCG trước điều trị 15 tình trạng kháng thuốc, nhiên mức độ trung bình (hệ số tương quan r=0,43 với p 5cm, có 1/2 trường hợp kháng thuốc chiếm tỉ lệ 50% Nhìn chung, chúng tơi thấy tỉ lệ kháng thuốc tăng dần theo kích thước nhân di căn, nhiên khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,12) Liên quan kháng thuốc số lượng nhân di Khi phân tích 92 trường hợp nguy thấp điều trị MTX, Roberts nhận thấy số lượng nhân di nhiều hay phổi không liên quan kháng thuốc(20) Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi, nhóm có số nhân di từ 1-4 có 3/18 trường hợp kháng thuốc, chiếm 16,7%; nhóm từ 5-8 nhân, có 4/9 trường hợp kháng thuốc chiếm 44,4%; nhóm có số nhân > 8, có 1/5 trường hợp kháng thuốc, chiếm 20% Khơng có liên quan số nhân di tình trạng kháng thuốc (p>0,05) Nang hoàng tuyến kháng thuốc 16 Một số nghiên cứu cho kích thước nang hồng tuyến có liên quan đến nguy biến chứng u nguyên bào ni, xuất nang hồng tuyến tỉ lệ biến chứng u NBN tăng 3,5 lần so với nhóm khơng có nang(19,18) Tuy nhiên, khơng thấy tác giả nhận định mối liên quan nang hoàng tuyến với nguy kháng thuốc(2,22) Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi, nhóm nang hồng tuyến < cm có 2/12 trường hợp kháng thuốc chiếm tỉ lệ 20%; từ 5-10cm, có 2/4 trường hợp kháng thuốc; > 10 cm, có trường hợp khơng có kháng thuốc Khơng có mối tương quan có ý nghĩa kích thước nang hoàng tuyến kháng thuốc (hệ số tương quan r=0,2 với p>0,05) 17 Liên quan kháng thuốc thời gian tiềm ẩn Trong hồi cứu Wong gồm 55 bệnh nhân bị u NBN di căn, đánh giá mối tương quan yếu tố nguy cơ, phân tích hồi quy đa biến tác giả nhận thấy yếu tố có ảnh hưởng quan trọng β-hCG khoảng cách từ chấm dứt thai đến lúc can thiệp điều trị (21) Một số tác giả khác có nhận xét tương tự(1,6,8) Ở nghiên cứu chúng tơi, nhóm bệnh có thời gian tiềm ẩn < tháng, có 2/30 trường hợp kháng thuốc, chiếm tỉ lệ 6,7% Nhóm có th ời gian ti ềm ẩn > tháng có 7/11 trường hợp kháng thuốc chiếm 63,6% Khác có ý nghĩa thống kê (p=0,001).Trên đường cong ROC, ểm c tiên đoán t ối ưu tháng, giá trị tiên đoán điểm cắt có độ nh ạy 77,8% đ ộ đặc hiệu 87,5%, tiên đốn dương tính 55,6% tiên đốn âm tính 93,8% Qua phân tích hồi quy nhị nguyên, tr ường h ợp có th ời gian tiềm ẩn > tháng có nguy kháng thuốc tăng 6,6 l ần so v ới < tháng (OR=6,6 95%CI:1,04-42,5); Liên quan vị trí di kháng thuốc Về vị trí di u NBN hay gặp phổi, âm đạo, sau đến quan khác gan, lách thận, não…Vị trí di tử cung, âm đạo phổi thường ảnh hưởng đến kết điều trị, trừ kết hợp với tiền sử thai trứng, thời gian tiềm ẩn lâu kích thước q lớn(11,16,20) Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm khơng có di có 1/9 trường hợp kháng thuốc chiếm tỉ lệ 11,1%; nhóm có nhân tử cung, 3/18 trường hợp kháng thuốc chiếm tỉ lệ 16,7%; nhóm nhân di âm đạo, 1/5 trường hợp kháng thuốc chiếm tỉ lệ 20% nhóm có nhân phổi có 4/9 trường hợp kháng thuốc chiếm tỉ lệ 44,4%; tỉ lệ khơng khác có ý nghĩa thống kê (p >0,05) Nhóm có di nguy dễ bị kháng thuốc nhóm khơng có di gấp 2,4 lần; nhiên khơng có ý nghĩa thống kê khoảng tin cậy ngang qua 1(Bảng 3) 18 Tiền sử thai kháng thuốc Tỉ lệ biến chứng ác tính bệnh NBN sau sẩy thai thai đủ tháng khoảng 15%, đa số gặp sau thai trứng, trứng toàn phần Dự hậu BN có tiền sử khơng phải thai trứng thường xấu (2,12) Theo Christianne (2006), qua tổng kết điều trị 68 bệnh nhân tiền sử thai trứng, tác giả nhận thấy khoảng 75% trường hợp kháng đơn hóa trị Nguyên nhân góp phần cho tiên lượng chẩn đốn thường muộn bệnh nhân biểu với triệu chứng đơn giản rong huyết Tỉ lệ di phổi gan cao (64% 28%) Tác giả đề nghị nên dùng với phác đồ đa hóa trị điểm nguy thấp < (2) Nhận xét ghi nhận số tác giả khác(6,11) Trong nghiên cứu chúng tôi, số 31 BN có tiền sử thai trứng tồn phần có BN kháng thuốc với tỉ lệ 15,6% BN tiền sử trứng bán phần khơng có BN kháng thuốc Ngược lại, BN tiền sử sẩy thai có BN kháng thuốc, chiếm tỉ lệ 75% Ngoài ra, có BN biến chứng sau sinh thường tháng, rong huyết kéo dài, vào viện siêu âm chẩn đoán nhầm u xơ tử cung rong kinh; tỉ lệ khác có ý nghĩa thống kê Phân tích hồi quy logistic nhóm tiền sử thai trứng thai trứng, kết cho thấy nguy kháng thuốc tăng 3,4 lần bệnh nhân có tiền sử khơng phải thai trứng (OR=3,4 ; 95%CI: 1,3-8,9) (Bảng 3) Kết phù hợp với nhận định tác giả Tác dụng phụ độc tính Wong cs (2000) với 59 bệnh nhân nguy thấp, điều trị MTX liều 300mg (100mg/m2 tiêm TM trực tiếp, sau 200mg/m2 truyền TM), acid folinic không dùng nồng độ MTX huyết đạt đến mức gây độc (10 μmol/L) 24 sau, họ ghi nhận khơng có trường hợp bị giảm bạch cầu hạt tiểu cầu, nhiễm độc gan Tất bệnh nhân có mức MTX máu mức báo động Tuy nhiên, có bệnh nhân 19 bị dị ứng sau ngày điều trị: ban đỏ toàn thân, viêm dày nặng, viêm quản, khô mắt, giảm bạch cầu cấp độ tiểu cầu Bệnh nhân điều trị corticoide, phản ứng da niêm mạc sau tuần, chức tủy xương hồi phục sau ngày Theo tác giả, việc sử dụng acid folic giảm độc liều MTX 300mg/m2 có lẻ khơng cần thiết(21) Robert tổng kết 92 bệnh nhân nguy thấp điều trị MTX 0,4mg/kg tiêm TM ngày thời gian cửa sổ ngày kháng thuốc chuyển sang ActinomycinD, ghi nhận kết thành cơng 67,4% Độc tính MTX xuất 36 BN (39%) với viêm dày, giảm bach cầu nhẹ, rối loạn chức gan ban ngứa gặp(20) Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, khơng thấy bệnh nhân có nhiễm độc trầm trọng phải chuyển phác đồ điều trị Phổ biến triệu chứng khô mắt thường xảy sau 3-4 đợt điều trị Ngồi ra, triệu chứng buồn nơn 29% trường hợp; rối loạn chức gan nhẹ (độ I) 19% trường hợp 5,9% rối loạn mức độ II, tất tự hồi phục sau tuần cửa sổ; bệnh nhân lt miệng nhẹ 9,8% Khơng có trường hợp giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu rụng tóc Nói tóm lại, với liều lượng MTX phác đồ xen kẻ giải độc axit folic tất bệnh nhân dung nạp tốt khơng có tác dụng phụ đáng kể 20 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 41 trường hợp u nguyên bào nuôi nguy thấp theo phân loại FIGO 2000, điều trị khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế, rút số kết luận sau: Hiệu phác đồ Hiệu điều trị: Phác đồ đơn với Methotrexate 1mg/kg tiêm bắp xen kẻ giải độc acide folinic 0,1mg/kg có tác dụng tốt nhóm bệnh u nguyên bào nuôi nguy thấp theo phân loại FIGO 2000 Kết thành công 78% Không có tác dụng phụ hay độc tính đáng kể bệnh nhân điều trị phác đồ Các yếu tố tiên lượng Nếu điểm số nguy 4, nguy kháng thuốc tăng gấp 15 lần (OR=15; 95% CI:2,5-92) Mức β-hCG trước điều trị có liên quan đến kháng Methotrexate, điểm cắt 17609mIU/ml, nguy kháng thuốc tăng gấp 10 lần, dự báo với độ nhạy 57,1% độ đặc hiệu 90% Thời gian tiềm ẩn tháng nguy kháng thuốc tăng 6,6 lần (OR=6,6 ; 95%CI:1,04-42,5) Tiền sử thai trứng, nguy kháng thuốc tăng 3,4 lần so với tiền sử thai trứng (OR=3,4 ; 95%CI:1,3-8,9) 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO Berkowitz, R.S., D.P Goldstein (1990), Methotrexate infusion and folinic acid in the primary therapy of nonmetastatic gestational trophoblastic tumors, Gynecologic Oncology, 36(1), pp 56-59 Christianne, A.L., A.C Ansink (2006), Treatment and prognosis of post term choriocarcinoma in The Netherlands, Gynecologic Oncology, 103, pp 698-702 Everard, F.K.J., (2003), Low-risk persistent gestational trophoblastic disease treated with low-dose methotrexate: efficacy, acute and long-term effects, British Journal of Cancer, 89, pp 2197 - 2201 Gilani, M.M., (2005), Comparison of pulse methotrexate and pulse dactinomycin in the treatment of low-risk gestational trophoblastic neoplasia, Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 45, pp 161164 Hancock, B.W., (2003), Staging and classification of gestational trophoblastic disease, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 17(6), pp 869-883 Hoffman, M.S., J.V Fiorica (1996), A Single Institution Experience with Weekly Intramuscular Methotrexate for Nonmetastatic Gestational Trophoblastic Disease, Gynecologic Oncology, 60, pp 292-294 Karen, K.L.C., Y Huang (2006), Single-dose methotrexate regimen in the treatment of low-risk gestational trophoblastic neoplasia, American Journal of Obstetrics and Gynecology, 195, pp 1282-1286 Kim, S.J., (1998), Risk Factors for the Prediction of Treatment Failure in Gestational Trophoblastic Tumors Treated with EMA/CO Regimen, Gynecologic Oncology, 71, pp 247-253 Kohorn, (2001), The new FIGO 2000 staging and risk factor scoring system for gestational trophoblastic disease: Description and critical assessment, International Journal of Gynecology Cancer, 11, pp 73-77 10 Kohorn, E.I., (2000), Combining the staging system of the International Federation of Gynecology and Ostetrics with the scoring system of the World Health Organization for Trophoblastic Neoplasia Report of the Working Commitee of the International Society for the Study of the Trophoblastic Disease and the International Gynecology Cancer Society, International Journal of Gynecology Cancer, 10, pp 84-88 11 Kumar, J., (1988), Pulmonary metastases in gestational trophoblastic disease: a review of 97 cases, British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 95, pp 7074 12 Kwon, J.S., L Elit (2001), Weekly Intravenous Methotrexate with Folinic Acid for Nonmetastatic Gestational Trophoblastic Neoplasia, Gynecologic Oncology, 82, pp 367-370 22 13 Lurain, J.R., E.P Elfstrand (1995), Single-agent methotrexate chemotherapy for the treatment of nonmetastatic gestational trophoblastic tumors, American Journal of Obstetrics and Gynecology, 172, pp 574-579 14 Matsui, H., K Suzuka (2005), Relapse rate of patients with low-risk gestational trophoblastic tumor initially treated with single-agent chemotherapy, Gynecologic Oncology, 96, pp 616-620 15 Neish, I.A.M., (2002), Low-Risk Persistent Gestational Trophoblastic Disease: Outcome After Initial Treatment With Low-Dose Methotrexate and Folinic Acid From 1992 to 2000, Journal of Clinical Oncology, 20, pp 1838-1844 16 Nevin, J., (2000), Guidelines for the stratification of patients recruited to trials of therapy for low-risk gestational trophoblastic tumor, Gynecologic Oncology, 78, pp 92-96 17 Ngan, H., L.-C Wong (2003), Staging and classification systems, Gestational trophoblastic disease, Chapman & Hall Medical, London - New York - Tokyo, pp 156-174 18 Phạm Huy Hiền Hào, T.T.P Mai (2004), “Đánh giá chẩn đoán bệnh u nguyên bào nuôi dựa vào nồng độ hCG tuần sau nạo trứng yếu tố lâm sàng liên quan”, Hội nghị Việt-Pháp Sản Phụ khoa Châu Á Thái Bình Dương, tr 137-157 19 Phan Nữ Thanh Châu (2006), Nghiên cứu giá trị hCG kích thước nang hoàng tuyến theo dỏi tiên lượng u nguyên bào nuôi, Luận án chuyên khoa II, Trường Đại học Y Dược Huế 20 Roberts, J.P., (1996), Treatment of low-risk metastatic gestational tumors with single-agent chemotherapy, American Journal of Obstetrics and Gynecology, 174, pp 1917-24 21 Wong, L.-C., H.Y.S Ngan (2000), Methotrexate infusion in low-risk gestational trophoblastic disease, American Journal of Obstettrics Gynecology, 183, pp 1579-82 22 Yang, J., Xiang Y (2006), The prognosis of gestational trophoblastic neoplasia patient with residual lung tumor after completing treatment, Gynecologic Oncology, 103, pp 479-482 23 ... nhóm nguy Vì v? ?y, tiến hành nghiên c? ?u đề tài “ Đánh giá hi? ?u phác đồ MTX/AF đi? ?u trị u nguy? ?n bào nuôi nguy thấp theo phân loại y? ? ?u tố tiên lượng kháng thuốc? ??, nhằm mục ti? ?u sau: Đánh giá hi? ?u phác. .. đi? ?u trị Gần 80% BN có β-hCG trở âm tính trước tuần đi? ?u trị Đa số trường hợp lành bệnh hẳn sau đợt, 25/32 BN, chiếm 78% Các y? ? ?u tố nguy g? ?y thất bại đi? ?u trị Bảng Các y? ? ?u tố nguy kháng thuốc Y? ? ?u. .. phác đồ bệnh u nguy? ?n bào nuôi thuộc nhóm nguy thấp theo phân loại FIGO 2000 Rút y? ? ?u tố nguy g? ?y kháng thuốc ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C? ?U Đối tượng nghiên c? ?u Chúng tiến hành nghiên c? ?u 41