ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ (Y DƯỢC) đánh giá hiệu quả của phác đồ ngắn và phác đồ dài trong điều trị vô sinh do buồng trứng đa nang tại bệnh viện phụ sản hà nội

TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ CÁC TRƯỜNG KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh vấn đề xúc nay, chiếm tỷ lệ cao giới Việt Nam Vô sinh giới chiếm tỷ lệ khoảng % [1], theo tổ chức Y tế Thế giới vô sinh ảnh hưởng đến khoảng 50 - 80 triệu phụ nữ toàn giới có khuynh hướng ngày gia tăng [2] Hiện vơ sinh nằm chiến lược chăm sóc sức khỏe cộng đồng ảnh hưởng lớn đến hạnh phúc gia đình, tác động khơng nhỏ mặt y tế xã hội Tại Việt Nam, theo Nguyễn Viết Tiến (2010) tỷ lệ vô sinh vô sinh chiếm 10 - 15% Có nhiều nguyên nhân dẫn đến vơ sinh, vơ sinh nam chiếm 40%, vơ sinh nữ chiếm 40% 20% không rõ nguyên nhân Trong vơ sinh nữ vơ sinh khơng phóng nỗn chiếm tỷ lệ 40%, vơ sinh buồng trứng đa nang chiếm tỷ lệ 10 - 70%, việc điều trị vô sinh buồng trứng đa nang cịn nhiều khó khăn, tỷ lệ thành cơng thấp Hiện có nhiều phương pháp điều trị vơ sinh buồng trứng đa nang cắt góc buồng trứng, đốt điểm buồng trứng, kích thích phóng nỗn vv Sự đời Louise Brown năm 1978, đứa trẻ sinh thành công từ kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm bước đột phá điều trị vô sinh, thành công phương pháp mở tương lai cho phụ nữ vô sinh buồng trứng đa nang nói riêng, mang lại nhiều hy vọng niềm vui cho cặp vợ chồng bị vơ sinh nói chung, đồng thời tạo bước ngoặt lớn điều trị vô sinh Việt Nam Trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản, kích thích buồng trứng quy trình đóng vai trị quan trọng thụ tinh ống nghiệm Mục đích kích thích buồng trứng đạt số lượng nang nỗn số nỗn cần thiết, có nhiều phôi tốt để chuyển phôi làm tăng tỷ lệ có thai.Tuy nhiên, vấn đề lớn kích thích buồng trứng xuất đỉnh LH, nang nỗn chưa trưởng thành bước qua giai đoạn thối triển, hồng thể hóa sớm, làm giảm chất lượng nỗn giảm tỷ lệ có thai [3] Do việc ức chế đỉnh LH kích thích buồng trứng để làm thụ tinh ống nghiệm bước tiến quan trọng phác đồ kích thích buồng trứng Vào đầu năm 1980 (1984) chất đồng vận GnRH bắt đầu đưa vào để ức chế tuyến yên nhằm tránh tượng phóng nỗn sớm kích thích buồng trứng tạo bước đột phá làm tăng đáng kể tỷ lệ thành công thụ tinh ống nghiệm GnRH đồng vận kết hợp với gonadotropin chủ yếu dùng theo phác đồ ngắn phác đồ dài có tác dụng ngăn ngừa đỉnh LH sớm thời gian dùng GnRH đồng vận khác [4] Theo nghiên cứu số tác giả Tan SL (1992) [5], Loutradis D (2005) [6] tỷ lệ có thai số phơi chuyển nhóm dùng phác đồ dài cao phác đồ ngắn Tuy nhiên nghiên cứu Ho CH (2008) nhóm dùng phác đồ ngắn cho tỷ lệ có thai cao nhóm phác đồ dài [4] Vì hiệu kích thích buồng trứng hai phác đồ vấn đề trang cãi Ở Việt Nam trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sử dụng GnRH đồng vận để ức chế đỉnh LH phác đồ kích thích buồng trứng bệnh nhân bị buồng trứng đa nang thụ tinh ống nghiệm dạng phác đồ ngắn phác đồ dài Theo nghiên cứu tác giả Phạm Như Thảo ( 2011) phác đồ dài có số nỗn trưởng thành, số phơi sống tỷ lệ có thai cao phác đồ ngắn Tuy nhiên với trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, nồng độ LH thấp dùng phác đồ dài hiệu kích thích buồng trứng thấp tuyến yên bị ức chế qua mức làm giảm nòng độ LH nhiều, ảnh hưởng đến tổng hợp estradiol, tăng số lượng gonadotropin dùng để KTBT, giảm tỷ lệ có thai, phác đồ ngắn lại cho kết tốt [7] Do đó, việc lựa chọn phác đồ kích thích buồng trứng phù hợp với bệnh nhân chu kỳ thụ tinh ống nghiệm vấn đề định đến tỷ lệ thành cơng Vì tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu phác đồ ngắn phác đồ dài điều trị vô sinh buồng trứng đa nang bệnh viện Phụ Sản Hà Nội” với mục tiêu sau: Đánh giá hiệu phác đồ ngắn phác đồ dài để điều trị vô sinh buồng trứng đa nang IVF Mô tả số yếu tố ảnh hưởng đến kết kích thích phóng nỗn hai phác đồ điều trị vô sinh bệnh viện PSHN CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa, tình hình ngun nhân gây vơ sinh 1.1.1 Định nghĩa vơ sinh Vơ sinh tình trạng khơng có thai sau năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp lần tuần Đối với phụ nữ 35 tuổi tính thời gian tháng [8] Đối với trường hợp ngun nhân vơ sinh tương đối rõ ràng việc tính thời gian khơng cịn đặt Vơ sinh ngun phát chưa có thai lần nào, cịn vơ sinh thứ phát tiền sử có thai lần Vơ sinh nữ nguyên nhân hoàn toàn người vợ, vơ sinh nam vơ sinh có ngun nhân hồn tồn người chồng Vơ sinh khơng rõ ngun nhân trường hợp khám làm xét nghiệm thăm dị kinh điển mà khơng phát ngun nhân [8], [9] 1.1.2 Tình hình ngun nhân vơ sinh a Trên giới tùy nước mà tỷ lệ vơ sinh thay đổi từ - 18% có nơi lên đến 40% Về nguyên nhân vô sinh theo tổ chức y tế giới năm 1985, có khoảng 20% khơng rõ ngun nhân, 80% có ngun nhân vơ sinh nữ chiếm 40%, vơ sinh nam chiếm 40%, hai 20%, [8],[9] Các nguyên nhân gây nên tình trạng vơ sinh nữ rối loạn phóng nỗn (30%), chủ yếu BTĐN, rối loạn chức vòi tử cung (30%), rối loạn xảy dính vịi tử cung sau viêm nhiễm nhiễm khuẩn lậu cầu, Chlammydia… Một số nguyên nhân khác gây nên vô sinh bệnh lạc nội mạc tử cung, bất thường giải phẫu, kháng thể kháng tinh trùng số yếu tố khác chưa biết đến [10] Nguyên nhân gây vô sinh nam suy giảm sinh tinh di truyền di chứng bệnh quai bị vết sẹo ổ thừng tinh xuất sau nhiễm khuẩn lây qua đường tình dục [10] b Ở Việt Nam: Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982 vô sinh chiếm 13% [9] Theo nghiên cứu Nguyễn Khắc Liêu cộng BV Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh năm 1993- 1997 1000 trường hợp vơ sinh có đầy đủ xét nghiệm thăm dị độ thơng đường sinh dục nữ, phóng nỗn, tinh trùng, thống kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% , Và không rõ nguyên nhân 10% [9] 1.2 Vai trò trục đồi- tuyến yên- buồng trứng Tuổi hoạt động sinh dục người nữ tính từ hành kinh lần đầu Mặc dù xuất đặn phóng nỗn có chu kỳ thường xuất muộn khoảng năm sau hành kinh ngày khơng có bệnh lý kèm theo Hiện tượng phóng nỗn xuất khoảng 30 - 35 năm thời kỳ hoặt động sinh dục người nữ [9] Chức buồng trứng có liên quan mật thiết với hoặt động trục đồi - tuyến yên - buồng trứng Trong mối liên quan hormon chế tiết tầng nói trên, đồng nhịp điệu chế tiết thực hài hòa nhờ chế hồi tác 1.2.1 Vùng đồi Trung khu sinh dục vùng đồi nằm trung não phía giao thoa thị giác gồm nhóm nhân thần kinh giàu mạch máu, có khả tiết hormone, có hormom giải phóng sinh dục gọi GnRH (onadotropin Releasing Hormon) GnRh hormone khởi nguồn cho hệ thống trục vùng đồi- tuyến yên- buồng trứng, đóng vai trị quan trọng chu kỳ kinh nguyệt ảnh hưởng đến quãng đời hoặt động sinh dục người phụ nữ GnRH giải phóng vào hệ thống mạch máu tới thùy trước tuyến yên qua sợi trục thần kinh tiết theo nhịp dến GnRH tiết lần, lần kéo dài vài phút [11] Đặc tính dao động Gn RH cần thiết cho tuyến yên đáp ứng bình thường Khi sử dụng Gn RH liều cao làm nghẽn kênh canxi dẫn đến làm giảm thụ thể, làm giảm hoặt động hệ thống Vì thiếu GnRH đưa GnRH liên tục vào máu đến tuyến yên FSH LH không tiết [12], [13] 1.2.2 Tuyến yên Tuyến yên tuyến nhỏ nằm hố yên xương bướm thuộc nện sọ Tuyến yên gồm hai thùy: Thùy trước thùy sau [11] Thùy trước tuyến yên cấu tạo tế bào có khả chế tiết nhiều loại hormone khác nhau, có tế bào tiết hormone hướng sinh dục: FSH LH, trực tiếp điều hòa trình tiết hormone sinh dục buồng trứng prolactin kích thích tuyến vú Thùy sau tuyến yên cấu trúc tế bào thần kinh đệm khơng có khả tiết hormone Tại tận sợi thần kinh có chứa hormone vasopressin oxytocin từ vùng đồi tiết FSH LH hormon hướng sinh dục mang đặc tính tác dụng riêng có liên quan đến tác dụng hiệp lực: FSH: Có tác dụng kích thích nang noãn buồng trứng phát triển trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ tạo thành lớp vỏ nang nỗn LH: Có tác dụng: - Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trưởng thành Phối hợp với FSH gây tượng phóng nỗn vào ngày thứ 14 vịng kinh sinh lý 28 ngày - Kích thích tế bào hạt lớp vỏ lại phát triển thành hồng thể đồng thời trì tồn hồng thể - Kích thích lớp tế bào hạt nang nỗn hồng thể tiết progesterone tiếp tục tiết estrogen Trong chu kỳ kinh nguyệt, nồng độ FSH LH thay đổi, chúng mức thấp bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt, sau tăng dần lên đạt đỉnh cao trước phóng nỗn ngày [11] Tuy nhiên đỉnh FSH khơng cao đột ngột đỉnh LH, không tăng nhiều đỉnh LH Vào ngày phóng nỗn LH cao gấp - 10 lần so với trước đó, vào nửa sau vòng kinh, FSH thấp so với nửa đầu vòng kinh 1.2.3 Buồng trứng Buồng trứng tuyến sinh dục nữ gồm hai buồng trứng, nằm hai bên hố chậu, trọng lượng trung bình - 12 g, trọng lượng chúng thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt Buồng trứng có hai chức chính: Chức ngoại tiết tạo nỗn chín chức nội tiết tạo hormone sinh dục Buồng trứng có nhiều nang noãn, số lượng nang noãn giảm nhanh theo thời gian Ở tuần 30 thai nhi hai buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang nỗn ngun thủy đến tuổi dậy số lượng nang nỗn 300.000 - 400.000 Trong suốt thời kỳ sinh sản phụ nữ (khoảng 30 năm) có 400 nang nỗn phát triển tới chín phóng nỗn hàng tháng [11] Nếu nang thụ tinh muộn phơi hình thành bị đe dọa phát triển [14] a Chức ngoại tiết sinh nỗn Nang nỗn ngun thủy có đường kính 0,05 mm Dưới tác dụng FSH nang noãn lớn lên, chín Nang nỗn chín cịn gọi nang Graaf có đường kính khoảng 20mm Nỗn chứa nang chín chịu tác dụng phân bào Nỗn chín có đường kính khoảng 100 µm Trong chu kỳ kinh thường có nang nỗn phát triển để trở thành nang Graaf Đó nang nhạy vòng kinh ấy, nang phát triển từ nang phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trước [14] Dưới tác dụng LH, nang noãn chín nhanh, lồi phần ngoại vi buồng trứng vỡ, phóng nỗn ngồi Đó tượng phóng nỗn Phần cịn lại nang nỗn, tác dụng LH biến thành hoàng thể Vào cuối vòng kinh LH tụt thấp máu, hoàng thể teo đi, để lại sẹo trắng gọi vật trắng hay bạch thể [11], [14] b Chức nội tiết Các tế bào hạt tế bào vỏ nang chế tiết hormon chính: estrogen, progesterone androgen Các hormone hormon sinh dục, có nhân steran nên cịn gọi steroid sinh dục Estrogendo tế bào hạt lớp áo nang noãn tiết nửa đầu CKKN nửa sau hoàng thể tiết Progesteron tế bào hạt hoàng thể tiết Androgen (hormone nam) tế bào rốn buồng trứng chế tiết Nang noãn coi đơn vị hoạt động buồng trứng phương diện sinh sản phương diện nội tiết Các hormone nang nỗn hồng thể đủ để làm thay đổi nội mạc tử cung giúp cho phôi làm tổ, người phụ nữ khơng thụ thai đủ gây kinh nguyệt [11],[14] 1.3 Sự phát triển nang noãn trưởng thành nang noãn 1.3.1 Sự phát triển nang nỗn Q trình phát triển nang nỗn trung bình kéo dài 85 ngày , khoảng chu kỳ, thường có nang nỗn trưởng thành phóng nỗn chu kỳ kinh Các nang nỗn trải qua q trình phát triển từ nang nỗn nguyên thủy, nang sơ cấp, nang thứ cấp nang trước phóng nỗn Hình 1: phát triển nang nỗn chu kỳ kinh nguyệt [15] 1.3.2 Sự hình thành phát triển nang noãn Sự phát triển nỗn hình thành, lớn lên trưởng thành nỗn Q trình bắt đầu bào thai kết thúc tuổi mãn kinh người phụ nữ, gồm giai đoạn: - Nguồn gốc quan sinh dục tế bào mầm nguyên thủy di chuyển tế bào mầm vào quan sinh dục - Sự gia tăng số lượng tế bào mầm gián phân - Sự giảm chất lượng di truyền giảm phân - Sự trưởng thành cấu trúc chức nang 1.3.3 Mối liên quan kích thước nang trưởng thành nang Khi biết rõ mối liên quan kích thước nang trưởng thành nang noãn chọn phác đồ KTBT để có kết tốt Sự phát triển nang nỗn thứ cấp ( kích thước từ - mm ) ngày đầu vòng kinh phụ thuộc FSH LH, nang noãn thứ cấp phát triển không đồng để đến ngày thứ vịng kinh có nang vượt trội [7] Trong chu kỳ dùng gonadotropin ngoại sinh để KTBT thời điểm tiêm hCG lúc có khoảng 2- nang nỗn có kích thước 17 mm, chu kỳ có dùng GnRh nang nỗn lớn khoảng 17 22 mm tiêm hCG Thời điểm tiêm hCG để chọc hút nỗn gonadotropin ngoại sinh phải dùng dến ngày Theo Ben-Rafael Z (1986) có mối liên quan kích thước nang nỗn số nang nỗn thu được, kích tước nang nỗn > 23mm, thể tích dịch nang 6,5 ml số lượng nỗn thu giảm, tăng tượng đa thu tinh, phân chia bất thường [16] Khi nang nỗn có kích thước ≤ 14 mm, thể tích dịch nang ≤ ml tỷ lệ có thai trường hợp thấp Noãn chọc hút từ nang nhỏ thường không phát triển sau thụ tinh dễ bị sẩy thai giai đoạn sớm [17] 1.3.4 Theo dõi phát triển nang nỗn kích thích buồng trứng Theo dõi phát triển nang noãn chu kỳ KTBT TTON nhằm mục đích thu nhiều nang nỗn, nỗn trưởng thành, có nhiều phơi tốt tăng có hội có thai hạn chế q kích buồng trứng, đa thai Khi sử dụng GnRH kết hợp với gonadotropin ngoại sinh để KTBT cần phải theo dõi đạp ứng buồng trứng nhằm mục đích: - Dự đốn đáp ứng buồng trứng với gonadotropin - Theo dõi tác dụng làm trơ hóa tuyến yên GnRH - Theo dõi đáp ứng với KTBT, liều gonadotropin dùng có phù hợp để KTBT hiệu hay khơng - Tránh hội chứng kích buồng trứng - Chọn thời điểm thích hợp để tiêm hCG Các phương pháp theo dõi phát triển nang noãn : 10 1.3.4.1 Xét nghiệm nồng độ estradiol Xét nghiệm nồng độ estradiol phương pháp để theo dõi đáp ứng buồng trứng dùng gonadotropin ngoại sinh Có mối tương quan nồng độ estradiol phát triển nang noãn Trong chu kỳ KTBT, nồng độ estradiol tổng hợp lượng estradiol nhiều nang noãn phát triển khơng kể đến kích thước nang nỗn, đo nồng độ estradiol phản ánh cách tương đối chất lượng noãn Tuy nhiên, KTBT TTON, để có nang nỗn trưởng thành nồng độ estradiol phải đạt mức độ định trước tiêm hCG [18] Để đánh giá phát triển nang noãn thường hay kết hợp siêu âm xét nghiệm nồng độ estradiol, đặc biệt trường hợp có nguy xảy hội chứng kích buồng trứng Đối với bệnh nhân có tiên lượng đáp ứng với KTBT, xét nghiệm nồng độ estradiol vào ngày thứ sau KTBT để phát trường hợp có hướng điều trị thích hợp Đây cách đơn giản để phát liều rFSH ban đầu đủ để KTBT có hiệu chưa 1.3.4.2 Siêu âm Siêu âm theo dõi phát triển nang noãn độ dày niêm mạc tử cung Siêu âm giúp đánh giá số lượng, kích thước, tốc độ phát triển nang noãn [19] Siêu âm theo dõi nang nỗn chu kỳ có KTBT kết hợp với xét nghiệm nồng độ estradiol giúp điều chỉnh liều gonadotropin phác đồ KTBT kịp thời để đạt đáp ứng buồng trứng tối ưu giảm thiểu biến chứng, giúp tiến hành kỹ thuật TTON thời điểm để đạt tỷ lệ thành công cao Siêu âm giúp đánh giá độ dày niêm mạc tử cung, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ có thai cao chu kỳ có độ dày niêm mạc tử cung dày tăng phát triển nhanh hơn, ngưỡng độ dày niêm mạc tử cung thấp ghi nhận có thai mm, độ dày niêm mạc tử cung > 14 mm tỷ lệ có thai giảm [7] 19 Cedrin-Durnerin I, Massin N, Galey-Fontaine J, et al (2006), "Timing of FSH administration for ovarian stimulation in normoovulatory women: comparison of an early or a mid follicular phase 20 initiation of short-term treatment", Hum Reprod, 21 (11), pp.2941-7 Ben-Rafael Z, Kopf GS, Blasco L et al (1986), " Follicular maturation parameters associated with the failure of oocyte retrieval, 21 fertilization and cleavage in vitro", Fertil Steril, 45(1), pp 51-7 Triwitayakorn A, Suwajaakorn S, Pruksananonda K, et al (2000), “Correlation between human follicular diameter and oocyte outcomes 22 in an ICSI program”, J Assist Reprod Genet, 20 (4), pp.143-7 Ulug U, Bahceci M (2010), “Does the estrodiol level on the day of human chorionic gonadotrophin have an impact on pregnancy rates in patients treated with rec-FSH/GnRH antagonist ?”, Hum Reprod, 25(3), 23 pp 809 10; author reply 810 Phan Trường Duyệt (2003), " Siêu âm theo dõi phát triển nang nỗn", Chẩn đốn điều trị vơ sinh, , Viện BVBMVTSS, NXB y học, 24 pp 131-141 Weissman A, Gotlieb L, and Casper RF (1999), “The detrimental effect of increased endometrial thickness on implantation and pregnancy rates ad outcome in an in vitro fertilization program”, Fertil 25 Steril, 71 (1), pp 147-9 Nguyễn Khắc Liêu (2001), “ Đại cương vô sinh”, “ Sinh lý kinh nguyệt”, “ Hội chứng buồng trứng đa nang” Chẩn đoán điều trị vô 26 sinh, Viện BVBMTSS, tr 1-7, 77- 80,100-108 Lưu thị Hồng, Lê Thị Thanh Vân (2003) “ Các phương pháp hỗ trợ sinh sản”, Chẩn đoán điều trị vô sinh, Viện BVBMTSS, NXB y học 27 tr 173-187 Nguyễn Song Nguyên (1999), “Các phương pháp HTSS”, Hiếm muộn vô sinh kỹ thuật HTSS, NXB TP HCM, tr 256- 259 28 Benadiva CA, Davis O, Kligman I, et al (1995), " Clomiphene citrate and hMG: an alternative stimulation protocol for selected failed in vitro 29 fertilization patients", J Assist Reprod Genet, 12 (1), pp 8-12 E Kousta, D.M White, and S.Franks (1997), “Modern use of clomiphene citrate in induction of ovulation”, Human Reproduction 30 Update, (4), pp 359-365 Erickson GF (1996), “Physiology basic of ovlulation induction”, 31 Semin Reprod Endocrinol, 14 (4), pp 28797 Nguyễn Viết Tiến (2003), “ Kích thích buồng trứng’’, “ Tình hình ứng dụng số phương pháp HTSS Viện BVBMTSS”, Chẩn đốn 32 điều trị vơ sinh, Viện BVBMTSS, NXB y học, tr 203-216 Hồ Mạnh Tường (2002), “Các phác đồ KTBT HTSS”, Thời y 33 học dược, VII(5), tr 277-280 Daya S ( 2002), “ Gonadotropin releasing hormone agonist for pituitary desensitization in In Vitro Fertilization and gamete intrafallopian transfer 34 cycles” (Cochrane review), The Cochrane library, Issue 3, 2002 Weissman A, Lurie S, Zalel Y, et al (1996), “Human chorionic gonadotropin 35 pharmacokinetics of subcutaneous administration”, Gynecol Endocrinol, 10 (4), pp.273-6 Jayaprakasan K, Campbell B, Hopkisson J, et al (2010), “A prospective, comparative analysis of anti-Mulletrian hormone, inhibinB and three-dimensional untralsound determinants of ovarian reserve in the prediction of poor response to controlled ovarian stimulation”, 36 Fertil Steril, 93 (3), pp 856-64 Bruinsma F, Venn A, Lancaster P, et al (2000), "Incidence of cancer in children born after in-vitro fertilization", Hum Repord, 15 (3), pp 37 604-7 Benadiva CA, Davis O, Kligman I, et al (1995), " Clomiphene citrate and hMG: an alternative stimulation protocol for selected failed in vitro fertilization patients", J Assist Reprod Genet, 12 (1), pp 8-12 38 Lan VT, Norman RJ, Nhu GH, et al (2009), “ Ovulation induction using low-dose step-up rFSH in Vietnamese women with polycystic 39 ovary syndrome”, Reprod Biomed Online, 18 (4), pp 516-21 Koundours SN (2008), “A comparision study of a novel stimulation protocol and the conventional low dose step-up and step-down regimens in patients with polycystic ovary syndrome undergoing in 40 vitro fertilization”, Fertil Steril, 90 (3), pp 569-75 Acharya U, Small J, Randall J, et al (1992), "Prospective study of short and long regimens of gonadotropin-releasing hormone agonist in 41 in vitro fertilization program", Fertil Steril, 57 (4), pp.815-8 Loutradis D, Elsheikh A, Kallianidis K, et al (2004), “Results of controlled ovarian stimulation for ART in poor responders according to the short protocol using different gonadotrophins combinations”, Arch 42 Gynecol Obstet, 270 (4), pp 223-6 Keay SD, Liversedge NH, Mathur RS, et al (1997), “Assisted conception following poor ovarian response to gonadotrophin 43 stimulation", Br J Obstet Gynaecol, 104 (5), pp.521-7 Kahnberg A, Enskog A, Brannstrom M, et al (2009), “Prediction of 44 ovarian hyperstimulation syndrome in women Phùng Huy Tân (2004), “Hội chứng kích buồng trứng”, Tạp chí 45 sinh sản sức khỏe, số tr Daya S and Gunby J (2002), “Recombiant versus urinary follicle stimulating hormone for ovarian in assited reproduction cycles”, 46 ( Cochrane review), The Cochrace library,Issuse 3,2002 Tarlatzis C and Grimbizis G (1997), “Treatment of OHSS: Management of the patient”, Ovarian hyperstimulation syrdrome, 47 seronosyposia, Italy, 1997,pp 77- 82 Nikolaou D, Templeton A (2003), “Early ovarian ageing: a hypothesis Detection and clinical relevance”, Hum Reprod, 18(6), pp.1137-9 48 Ashrafi M, Madani T, Tehranian AS, et al (2005), "Follicle stimulating hormon as a predictor of ovarian response in women undergoing controlled ovarian hyperstimulation for IVF" Int J 49 Gynaecon Obstet, 91 (1), pp.53-7 Andrico S, Gambera A, Specchia C, et al (2002), "Leptin in functional 50 hypothalamic amenorrhoea", Hum Reprod, 17 (8), pp 2043-8 Kwintkiewicz J, Guidice LC (2009), “The interplay of insulin-like growth factors, gonadotropins, and endocrine disruptors in ovarian follicular development and function”, Semin Reprod Med, 27 (1), pp 51 43-51 Maheshwari A, Stofberg L, and Bhattacharya S (2007), “Effect of overweight and obesity on assisted reproductive technology—a 52 systematic review”, Hum Reprod Update, 13(5), pp.433-44 Nichols JE, Crane MM, Higdon HL, et al (2003), “Extremes of body mass index reduce in vitro fertilization pregnancy rates”, Fertil Steril, 53 79 (3), pp 645-7 Balen A, Michelmore K (2002), " What is polycystic ovary syndrome? 54 Are national view important ?", Hum Reprod, 17(9), pp 2219-27 van Loebersloot LL, van Wely M, Limpens J, et al (2010), “Predictive factors ininvitro fertilizatrion (IVF): a systematic review 55 and mete-analysis”, Humand Reprod Update, pp Weissman A, Lurie S, Zalel Y, et al (1996), “Human chorionic gonadotropin 56 pharmacokinetics of subcutaneous administration”, Gynecol Endocrinol, 10 (4), pp.273-6 Filicori M, Flamigni C, Cognigni GE, et al (1996) “Differerent gonadotropin and leuprorelin ovulation induction regimens markedly affect follicular fluid hormone levels and folliculogenesis”, Fertil 57 Steril, 65(2),pp.387-93 Gunby J, Daya S (2006) “ Assiseted reproductive technologies ( ART) in Canada: 2002 results from the Canadian ART Register”, Fertil Steril,86(5),pp 1356-64 58 Muasher SJ, Oehninger S, Simonetti S, et al (1998), “The value of basal and/or stimulated serum gonadotropin levels in prediction of stimulation response and in vitro fertilization outcome”, Fertil Steril, 59 50 (2), pp 298-307 Sherman BM, Korenman SG (1975), “Hormonal characteristics of the human menstrual cycle throughout reproductive life”, J Chin Invest, 60 55 (4), pp 699-706 Martin JS, Nisker JA, Tummon IS, et al (1996), “Future in vitro fertilization pregnancy potential of women with variably elevated day 61 follicle-stimulating hormone levels”, Fertil Steril, 65 (6), pp.1238-40 Hofmann GE, Danforth DR, and Seifer DB (1998), “Inhibin-B: the physiologic basis of the clomiphene citrate challenge test for ovarion 62 reserve screening”, Fertil Steril, 69 (3), pp 474-7 Seifer DB, Lambert-Messerlian G, Hogan JW, et al (1997), “Day serum inhibin-B is predictive of assisted reproductive technologies 63 outcome”, Fertil Steril, 67 (1),pp.110-4 Evers JL, Slaats P, Land JA, et al (1998), “ Elevated leves of basal estradiol-17beta predict poor response in patients with normal basal levels of follicle – stimulating hormone undergoing in vitro 64 fertilization”, Fertil Steril, 69 (6), pp 1010-14 Frattarelli JL, Bergh PA, Drew MR, et al (2000), “Evaluation of basal estradiol in assisted reproductive technology cycles”, Fertil Steril, 65 74 (3), pp 518-24 Smotrich DB, Widra EA, Gindoff PR, et al (1995), “Prognostic value of day estradiol on in vitro fertilization outcome”, Fertil Steril, 66 64 (6), pp.1136-40 Steven R Bayer (2007), “The infertility workup”, The Boston IVF Handbook of Infertility, Informa Healthcare, pp 30 67 Broekman FJ, de Ziegler D, Howles CM, et al (2010), " The antral follicle count: practical recommendations for better standardization", 68 Fertil Steril, 94 (3), pp 1044-51 Hendriks DJ, Mol BW, et al (2007), “ Ultrasonography as a tool for prediction of outcome in IVF patients: a comparative meta-analysis of 69 ovarian volume and antral follicle count”, Fertil Steril, 87(4), pp 764-75 Tomas C, Nuojua-Huttunen S, and Martikainen H (1997), “Pretreatment transvagianal ultrasound examination predicts ovarian responsiveness to gonadotrophins in in-vito fertilization”, Hum Reprod, 70 12 (2), pp.220-3 Popovic – Todorovic B, Loft A, Lindhard A, et al (2003), “A prospective study of predictive factors of ovarian response in ‘standard’ IVF/ICSI patients treated with recombinant FSH A suggestion for a 71 recombinant FSH dosage normogram”, Hum Reprod, 18(4),pp 781-7 Phạm Như Thảo (2011) “Nghiên cứu hiệu kích thích buồng trứng phác đồ dài phác đồ ngắn điều trị vô sinh thụ tinh 72 ống nghiệm” Luận án tiến sỹ y học, Đại học y Hà Nội Vương Thị Ngọc Lan cộng (2002), “Liên quan độ dày nội mạc tử cung qua siêu âm với tỷ lệ có thai lâm sàng thụ tinh ống 73 nghiệm”,Tạp chí phụ sản Việt Nam, 1(3),pp 76-83, Vương Thị Ngọc Lan cộng (2003), “Một số cải tiến nhằm nâng cao tỷ lệ thành cơng chương trình thụ tinh ống nghiệm”, Vô sinh – 74 Một số vấn đề mới, NXB y học,pp 93-96 Vương Thị Ngọc Lan (2007), “Sử dụng GnRH antagonist hỗ trợ sinh 75 sản ”, Hội thảo khoa học cập nhật kiến thức nội tiết sinh sản, pp 43- 45 Vũ Minh Ngọc (2006), “Đánh giá kết phác đồ dài kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm Bệnh Viện Phụ sản Trung 76 ương” Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y Hà Nội, Hà Nội Radsapho Bua Saykham (2013), ″Đánh giá hiệu hai phác đồ kích thích buồng trứng bệnh nhân đáp ứng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm Bệnh viện Phụ Sản Trung ương” Luận án tiến sỹ y học, Đại học y Hà Nội, Hà nội BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI B Y T ============= LUYN HNG THU ĐáNH GIá HIệU QUả CủA PHáC Đồ NGắN Và PHáC Đồ DàI TRONG ĐIềU TRị VÔ SINH DO BUồNG TRứNG ĐA NANG TạI BệNH VIệN PHụ SảN Hà NộI CNG LUN V N THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI LUYN HNG THU ĐáNH GIá HIệU QUả CủA PHáC Đồ NGắN Và PHáC Đồ DàI TRONG ĐIềU TRị VÔ SINH DO BUồNG TRứNG ĐA NANG TạI BệNH VIệN PHụ SảN Hà NộI Chuyờn ngnh: SN PH KHOA Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS TRẦN THỊ PHƯƠNG MAI HÀ NỘI – 2014 CHỮ VIẾT TẮT BTĐN : Buồng trứng đa nang (Poly Cystic Ovarian Syndrom) BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CKKN : Chu kỳ kinh nguyệt E2 : Estradiol FSH : Follicle stimulating hormone GnRH : Gonadotropin releasing hormone GnRH,a : Gonadotropin releasing hormone agonist GnRH,ant : Gonadotropin releasing hormone antagonist hCG : Human chorionic gonadotropin HCQKƯBT : Hội chứng kích ứng buồng trứng HMG : Human menopausal gonadotropin HTSS : Hỗ trợ sinh sản ICSI : Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intra cytoplasmic sperm injection) IUI : Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intra uterine insemination) IVF-ET : Thụ tinh ống nghiệm - chuyển phôi (In vitro fertilization and embryo transfer) KTBT : Kích thích buồng trứng LH : Luteinizing hormone OR : Tỷ suất chênh (Odds ratio) TTTON : Thụ tinh ống nghiệm WHO : Tổ chức Y tế giới (World Health organization) KTPN : Kích thích phóng nỗn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa, tình hình nguyên nhân gây vô sinh 1.1.1 Định nghĩa vô sinh .3 1.1.2 Tình hình ngun nhân vơ sinh .3 1.2 Vai trò trục đồi- tuyến yên- buồng trứng 1.2.1 Vùng đồi 1.2.2 Tuyến yên 1.2.3 Buồng trứng .6 1.3 Sự phát triển nang noãn trưởng thành nang noãn 1.3.1 Sự phát triển nang noãn 1.3.2 Sự hình thành phát triển nang noãn 1.3.3 Mối liên quan kích thước nang trưởng thành nang 1.3.4 Theo dõi phát triển nang nỗn kích thích buồng trứng 1.4 Chu kỳ kinh nguyệt bình thường 11 1.5 Hội chứng buồng trứng đa nang 11 1.5.1 Chẩn đốn rối loạn phóng nỗn 11 1.5.2 Chẩn đoán cường androgen 12 1.5.3 Chẩn đốn hình ảnh BTĐN 12 1.5.4 Một số vấn đề HCBTĐN 12 1.5.5 Điều trị .13 1.6 Thụ tinh ống nghiệm .15 1.6.1 Định nghĩa 15 1.6.2 Các bước tiến hành TTON 15 1.7 Một số thuốc dùng để KTBT TTON .16 1.7.1 Clomiphene citrate (CC) 16 1.7.2 GnRH agonist (GnRH đồng vận) 17 1.7.3 FSH tái tổ hợp (Recombiannt Follicle Stimulating Hormon) 18 1.7.4 Human Chorionic Gonadotropin (hCG) 18 1.7.5 LH tái tổ hợp (Lutropin alpha- Luveris) 19 1.8 Một số phác đồ kích thích buồng trứng TTON .19 Mục đích sử dụng thuốc để kích thích buồng trứng nhằm đạt số lượng nang nỗn trưởng thành nhiều Sau sử dụng hCG để kích thích giai đoạn phát triển cuối nang nỗn, đồng thời dự tính thời điểm chọc noãn Một số vấn đề lớn kích thích buồng trứng xuất đỉnh LH, nang nỗn chưa trưởng thành bước qua giai đoạn thối triển, hồng thể hóa sớm làm giảm chất lượng noãn Do việc ức chế đỉnh LH kích thích buồng trứng để làm IVF bước tiến lớn phác đồ kích thích buồng trứng.[25],[28] 19 1.8.1 Phác đồ clomiphen citrate + Gonadotropin 20 FSH/hMG thường sử dụng liên tiếp đồng thời với clomiphencitrat Sau theo dõi phát triển nang noãn siêu âm xét nghiệm nội tiết Phác đồ thường có tỷ lệ xuất đỉnh LH sớm cao tỷ lệ thành cơng thấp Vì , phác đồ hiên không sử dụng IVF 20 1.8.2 Phác đồ gonadotropin đơn 20 Việc sử dụng hMG FSH đơn để kích thích buồng trứng IVF dùng khơng kiểm sốt xuất đỉnh LH sớm, ảnh hưởng xấu đến hiệu kích thích buồng trứng tỷ lệ thành cơng Vì mà phác đồ kích thích buồng trứng IVF phối hợp FSH với GnRH đồng vận đối vận 20 1.8.3 Phác đồ ngắn 20 1.8.5 Phác đồ dài .22 1.9 Các đáp ứng bất thường buồng trứng kích thích buồng trứng 23 1.9.1 Đáp ứng với KTBT .23 1.9.2 Hiện tượng kích buồng trứng 24 1.9.3 Hồng thể hóa sớm 25 Hoang thể hóa sớm tượng tăng progesterone sớm pha nang noãn, trước tiêm hCG để gây trưởng thành nỗn Tỷ lệ hồng thể hóa sớm xảy khoảng – 30 % chu kỳ TTON Hồn thể hóa sớm đánh giá cách theo dõi nồng độ progesterone q trình kích thích buồng trứng.[32] 25 1.10 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết kích thích buồng trứng 26 1.10.1 Tuổi mẹ 26 1.10.2 Chỉ số khối thể (BMI) 26 1.10.3 Thời gian vô sinh 27 1.10.4 Nguyên nhân gây vô sinh .27 1.10.5 Nồng độ FSH ngày thứ vòng kinh 28 1.10.6 Nồng độ estradiol ngày vòng kinh .29 1.10.7 Số lượng nang noãn thứ cấp 29 CHƯƠNG 31 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .31 2.1 Đối tượng nghiên cứu .31 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.1.3 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu .31 2.2 Phương pháp nghiên cứu .32 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2.2 Các biến số nghiên cứu 32 2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 32 2.4 Quy trình thực 33 2.4.1 Quy trình kích thích buồng trứng 33 2.4.2 Quy trình chọc hút nỗn ni cấy phôi 34 2.5 Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu 34 2.6 Xử lý số liệu .38 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 38 CHƯƠNG 39 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đánh giá hiệu hai phác đồ KTBT .39 3.1.1 Kết đáp ứng với KTBT hai nhóm NC .39 3.1.2 Nồng độ E2 sau KTBT hai nhóm NC .39 3.1.3 Số nang noãn thu sau KTBT 40 3.1.4 Số noãn thu sau chọc hút trứng 40 3.1.5 Kết nỗn thụ tinh hai nhóm 40 3.1.6 Kết phôi thu phôi chuyển vào BTC .41 3.1.7 Tỷ lệ có thai hai nhóm NC 42 3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng hai phác đồ kích thích buồng trứng 42 3.2.1 Ảnh hưởng tuổi mẹ đến kết có thai nhóm 42 3.2.2 Ảnh hưởng số khối thể đến kết hai nhóm NC 42 3.2.3 Ảnh hưởng nồng độ FSH ngày vòng kinh đến kết NC 43 3.2.4 Ảnh hưởng nồng độ LH ngày vòng kinh đến kết NC 43 3.2.5 Ảnh hưởng nồng độ E2 vào ngày tiêm hCG .44 3.2.6 Liên quan độ dày NMTC với kết có thai hai nhóm 44 CHƯƠNG 45 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45 4.1 Bàn luận hiệu kích thích buồng trứng hai nhóm nghiên cứu 45 4.1.1 Kết nồng độ E2, số nang noãn thu sau KTBT ngày .45 4.1.2.Kết nồng độ E2 vào ngày tiêm hCG hai nhóm NC 45 4.1.3.Kết nang nỗn ≥ 14, số nỗn thu hai nhóm NC 45 4.1.4 Kết đáp ứng với KTBT hai nhóm NC .45 4.1.5 Bàn luận kết nỗn thu hai nhóm NC 45 ... lệ thành cơng Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu ? ?Đánh giá hiệu phác đồ ngắn phác đồ dài điều trị vô sinh buồng trứng đa nang bệnh viện Phụ Sản Hà Nội? ?? với mục tiêu sau: Đánh giá hiệu phác đồ ngắn. .. trợ sinh sản bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sử dụng GnRH đồng vận để ức chế đỉnh LH phác đồ kích thích buồng trứng bệnh nhân bị buồng trứng đa nang thụ tinh ống nghiệm dạng phác đồ ngắn phác đồ dài. .. Đánh giá hiệu phác đồ ngắn phác đồ dài để điều trị vô sinh buồng trứng đa nang IVF Mô tả số yếu tố ảnh hưởng đến kết kích thích phóng nỗn hai phác đồ điều trị vô sinh bệnh viện PSHN 3 CHƯƠNG TỔNG