KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP y học FULL (sản PHỤ KHOA) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị dọa đẻ non tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2017

LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận này, tơi nhận nhiều giúp đỡ thầy cô bạn bè Với lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dược, thầy cô giáo cung cấp cho kiến thức, kỹ suốt năm học Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội Ban Giám Đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa sản bệnh lý - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Đã tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu Tơi xin tỏ lịng kính trọng biết ơn tới: Ths.Bs Trương Quang Vinh, người thầy tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em gia đình, bạn bè động viên, chia sẻ với suốt trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng 05 năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị dọa đẻ non Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2017” đề tài thân thực Các số liệu đề tài hoàn toàn trung thực, chưa cơng bố nghiên cứu khác Hà Nội, ngày 08 tháng 05 năm 2018 Sinh viên DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BVPSHN : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung Ương CTC : Cổ tử cung ĐN : Đẻ non IVF : In Vitro Fertilization OR : Odd ratio (tỷ suất chênh) WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) PG : Prostaglandin DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tỷ lệ dọa đẻ non theo tuần thai 19 Bảng 3.2: Tỷ lệ nhóm tuổi bệnh nhân 19 Bảng 3.3: Đặc điểm nghề nghiệp bệnh nhân 20 Bảng 3.4: Đặc điểm tiền sử sản khoa 20 Bảng 3.5: Bệnh tật mẹ mang thai 21 Bảng 3.6: Đặc điểm lần mang thai 21 Bảng 3.7: Triệu chứng vào viện 22 Bảng 3.8: Đặc điểm tần số co tử cung 22 Bảng 3.9: Đặc điểm xóa mở cổ tử cung 22 Bảng 3.10: Tần số sử dụng thuốc giảm co suốt trình điều trị 23 Bảng 3.11: Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm co đơn phối hợp thuốc 23 Bảng 3.12: Đặc điểm sử dụng thuốc giảm co đơn 24 Bảng 3.13: Đặc điểm phối hợp thuốc giảm co 24 Bảng 3.14: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo triệu chứng dịch âm đạo 25 Bảng 3.15: Tỷ lệ sử dụng progesteron theo tuần thai 25 Bảng 3.16: Tỷ lệ sử dụng progesteron theo tiền sử đẻ non 26 Bảng 3.17: So sánh tỷ lệ thành công cách sử dụng thuốc giảm co 27 Bảng 3.18: Số ngày nằm viện trung bình theo cách sử dụng thuốc giảm co 28 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc (Placehol er1) (Placehol er1) điểm nơi cư trú bệnh nhân 20 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc trưởng thành phổi theo tuần thai 26 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ thành công điều trị dọa đẻ non 27 Biểu đồ 3.4 Thời gian nằm viện 28 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đẻ non 1.1.1 Định nghĩa đẻ non 1.1.2 Tình hình đẻ non 1.1.3 Đặc điểm sơ sinh non tháng 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh chuyển đẻ non 1.1.5 Biến chứng, hậu đẻ non 1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy gây đẻ non 1.2.1 Nguyên nhân yếu tố nguy phía mẹ 1.2.2 Về phía thai phần phụ thai 1.2.3 Không rõ nguyên nhân 1.3 Chẩn đoán 1.3.1 Lâm sàng 1.3.2 Cận lâm sàng 1.3.3 Chẩn đoán phân iệt 10 1.4 Xử trí 10 1.4.1 Nghỉ ngơi 10 1.4.2 Ức chế chuyển 10 1.4.3 Xử trí ức chế chuyển không thành công 14 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢN VÀ PHƯ N PHÁP N HIÊN CỨU 16 2.1 Đối tượng nghiên cứu 16 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 16 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 16 2.2 Phương pháp nghiên cứu 16 2.2.1 Phương pháp thực 16 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 16 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 16 2.2.4 Xử lý số liệu 17 2.2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 18 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 3.1 Tuổi thai vào viện 19 3.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 19 3.2.1 Về tuổi bệnh nhân 19 3.2.2 Về nghề nghiệp nơi cư trú 19 3.2.3 Tiền sử sản khoa 20 3.2.5 Đặc điểm lần mang thai 21 3.3 Đặc điểm lâm sàng 22 3.3.1 Dấu hiệu vào viện 22 3.3.2 Đặc điểm co tử cung vào viện 22 3.3.3 Sự thay đổi cổ tử cung 22 3.4 Đặc điểm điều trị 23 3.4.1 Các thuốc giảm co sử dụng bệnh nhân 23 3.4.2 Các cách sử dụng thuốc giảm co an đầu 23 3.4.3 Đặc điểm sử dụng thuốc đơn an đầu 24 3.4.4 Đặc điểm phối hợp thuốc giảm co an đầu 24 3.4.5 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 25 3.4.6 Đặc điểm sử dụng progesteron điều trị 25 3.4.7 Sử dụng corticoid theo tuần thai 26 3.5 Kết điều trị 27 3.5.1 Tỷ lệ thành công điều trị dọa đẻ non 27 3.5.2 So sánh tỷ lệ thành công cách sử dụng thuốc giảm co 27 3.5.3 Thời gian nằm viện 28 3.5.4 Số ngày nằm viện trung bình theo cách sử dụng thuốc giảm co 28 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 30 4.1 Phân bố dọa đẻ non theo tuổi thai 30 4.2 Phân bố dọa đẻ non theo yếu tố nguy 30 4.2.1 Về tuổi mẹ 30 4.2.2 Về nghề nghiệp nơi cư trú 30 4.2.3 Về tiền sử sản khoa 31 4.2.4 Bệnh lý mang thai 32 4.3 Đặc điểm lâm sàng dọa đẻ non 32 4.3.1 Triệu chứng vào viện 32 4.3.2 Triệu chứng thực thể 33 4.4 Nhận xét điều trị 33 4.4.1 Đặc điểm sử dụng thuốc giảm co tử cung 33 4.4.2 Vấn đề sử dụng kháng sinh 35 4.4.3 Vấn đề sử dụng progesteron 35 4.4.4 Vấn đề sử dụng corticoid 36 4.5 Kết điều trị 36 KẾT LUẬN 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO 38 PHỤ LỤC 42 ĐẶT VẤN ĐỀ Dọa đẻ non - đẻ non vấn đề quan trọng sản khoa, sơ sinh toàn xã hội Sơ sinh non tháng có tỷ lệ tử vong mắc bệnh cao nhiều so với trẻ đẻ đủ tháng, nguy cao ị di chứng thần kinh với tỷ lệ 1/3 trước tuần 32, giảm xuống 1/10 sau 35 tuần [3].Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới( WHO), năm giới ước tính khoảng 15 triệu trẻ đẻ non, số ngày gia tăng Hơn triệu trẻ chết năm o iến chứng đẻ non Đẻ non nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ sơ sinh nguyên nhân thứ hai sau viêm phổi gây tử vong cho trẻ ưới tuổi Trên 184 quốc gia, tỷ lệ đẻ non ao động từ 5% đến 18% số ca sinh [45] Tại Việt Nam, chưa có thống kê tồn quốc, theo nghiên cứu đơn lẻ, tỷ lệ đẻ non khoảng 8-10% [3] Ra đời non tháng trẻ chưa đủ trưởng thành để thích nghi với sống ngồi buồng tử cung Với tiến y học, người ta ni sống trẻ có trọng lượng tuổi thai nhỏ, bên cạnh mặt tích cực cứu sống có nhiều trường hợp mang di chứng, chăm sóc điều trị trẻ đẻ non tốn nhiều kinh tế thời gian trở thành gánh nặng cho xã hội [7] Vì vậy, hạn chế tỷ lệ dọa đẻ non đẻ non ln mục đích y học nhằm cho đời đứa trẻ chất khỏe mạnh, thông minh Hầu hết đẻ non diễn biến âm thầm kết thúc chuyển [13] Mặc ù có nhiều phương tiện kỹ thuật để dự áo nguy chẩn đoán ọa đẻ non, nhiều thuốc nghiên cứu để ngăn chặn co tử cung dự phòng dọa đẻ non tái phát tỷ lệ đẻ non năm qua thay đổi đáng kể Chính chẩn đốn điều trị dọa đẻ non ln thách thức ngành sản khoa giới nói chung Việt Nam nói riêng Bệnh viện Phụ sản Hà Nội sở đầu ngành Sản phụ khoa điều trị dọa đẻ Nghiên cứu viện cho chúng tơi nhìn tổng quan tình hình dọa đẻ non thời điểm Vì chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều tr doạ đẻ non Bện viện Phụ sản Hà Nội ăm 2017” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng số yếu tố nguy oạ đẻ non Nhận xét kết điều trị dọa đẻ non Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2017 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đẻ non 1.1.1 Định nghĩa đẻ non Theo Tổ chức Y tế Thế giới WHO: Đẻ non trẻ đẻ trước 37 tuần thai kỳ sống [45] Theo Creasy: Cuộc đẻ diễn từ tuần 20 đến 37 tuần chậm kinh [29] Ở Việt Nam trước đây, hầu hết tác giả đưa định nghĩa đẻ non đẻ diễn từ 28 đến 37 tuần Hiện o điều kiện chăm sóc ni ưỡng trẻ non tháng cải thiện, nhiều trẻ có tuổi thai ưới 28 tuổi sống nên khái niệm đẻ non thay đổi Theo tài liệu hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh phụ khoa Bộ Y tế an hành 2015: Đẻ non chuyển diễn từ tuần thứ 22 đến trước tuần 37 thai kì tính theo kỳ kinh cuối [3] Theo Nguyễn Việt Hùng: Đẻ non tượng gián đoạn thai nghén tuổi thai sống [8] Theo hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016 Bộ Y tế: Đẻ non trẻ sơ sinh sinh sống từ đủ 22 tuần đến trước đủ 37 tuần [4] Dọa đẻ non giai đoạn tiềm tàng đẻ non, định nghĩa trình chuyển tuổi thai từ 22 đến 37 tuần với g tử cung 10 phút theo i liên tục monitoring 30 phút [18] 1.1.2 Tình hình đẻ non Đẻ non vấn đề đáng quan tâm Việt Nam Thế giới Tỷ lệ đẻ non không giống giới, phụ thuộc vào yếu tố ân trí, phát yếu tố nguy cơ, điều trị sở y tế, điều kiện kinh tế xã hội người bệnh [11] Tỷ lệ từ 5-15 % tổng số đẻ, chủng tộc da trắng 8,5 % a đen 18,3 % ( theo Tổ chức Y tế Thế giới 1997 ) [1] Theo số tác giả Creasy cộng năm 1993 9,6 % [27] Tại Pháp năm 2010: 7,4 % sinh non, 48% trường hợp sinh non định, 52% tự phát (bao gồm ối vỡ non) [10] chiểm tỷ lệ với 26,7 %, nhiều sinh sống nội thành Hà Nội với 38,1%, điều lý giải nghiên cứu tiến hành bệnh viện Phụ sản Hà Nội, mật độ ân số sống nội thành cao so với ngoại thành, tỉnh khác thường khám thai sở Y tế gần nơi sinh sống, tiên lượng nặng chuyển lên tuyến Ở Hà Nội nơi nhiều người cán bộ, công chức, nhân viên – nhóm đối tượng quan tâm nhiều tới sức khỏe mẹ thai, có kiến thức điều kiện chăm sóc sức khỏe, nên có biểu dọa đẻ non đến khám điều trị giữ thai kịp thời So sánh với nghiên cứu BVPSTW, nhóm nghề cán bộ, nhân viên chiếm tỷ lệ cao 34,1% số ca doạ đẻ non, nguy đẻ non nhóm nơng dân lại cao nhất, gấp 2,24 lần so với nhóm nghề khác [11] Những người nông dân chiếm tỷ lệ thấp số dọa đẻ non có nguy cao đẻ non đối tượng có kiến thức, thiếu điều kiện chăm sóc sức khỏe quản lý thai nghén 4.2.3 Về tiền sử sản khoa Theo kết bảng 3.4 cho thấy người mà tiền sử có sẩy, nạo, hút thai chiếm tới 32,4% tổng số dọa đẻ non [11], Meis 19,8% [23,35] Điều người có tiền sử sẩy, nạo, hút thai tăng nguy viêm nhiễm đường sinh dục ưới, mà nhiễm trùng nguyên nhân quan trọng dẫn đến dọa đẻ non [39] Có 14,3% bệnh nhân có tiền sử đẻ non trước Trong nghiên cứu phụ nữ có tiền sử sinh non trước 32 tuần khoảng 60% lần sinh sau sinh non so với sinh thường [34] Đây nhóm đối tượng có nguy cao đẻ non cần phải dự phòng cho lần sinh Kết bảng 3.6 cho thấy người mang thai so chiếm tỷ lệ cao 59,6% số ca dọa đẻ non Điều giải thích lần đầu sinh con, kinh nghiệm chăm sóc thai phụ cịn ỏi, lần mang thai tiếp theo, kinh nghiệm chăm sóc tốt Vì tỷ lệ đẻ non thấp lần sinh sau Hơn nữa, tỷ lệ sinh thứ ngày thấp chương trình kế hoạch hóa gia đình phổ biến rộng rãi Tuy nhiên, nguy đẻ non nhóm mang thai lại cao Theo nghiên cứu tác giả Lê Thị Thanh Vân phụ nữ sinh có nguy đẻ non cao gấp 2,31 lần nhóm sinh so [11] Theo nghiên cứu Meis, nhóm phụ nữ có trở lên có nguy đẻ non lần mang thai cao nhóm phụ nữ có (OR = 1,32; 95% CI: 1,05 – 1,66) [35] Điều giải thích người sinh 31 nhiều lần, tử cung tăng nhạy cảm với co tử cung cổ tử cung mềm nên ễ xoá mở 4.2.4 Bệnh lý mang thai Kết nghiên cứu bảng 3.5 3.6 thể tình hình bệnh tật mẹ mang thai Có 93 trường hợp có bệnh l liên quan đến dọa đẻ non, chiếm 44,3% tổng số bệnh nhân vào viện Trong đó: - Hở eo tử cung, dị dạng tử cung, tử cung có sẹo chiếm tỷ lệ cao 14,3% số bệnh nhân - Đa thai chiếm 10,5 % oạ đẻ non - Rau tiền đạo chiếm 5,7% - Bệnh tim mạch, tăng huyết áp, tiền sản giật chiếm tỷ lệ 4,7% số bệnh nhân Những nguyên nhân chứng minh nhiều nghiên cứu có tăng nguy đẻ non [24,35,36] Theo nghiên cứu Mai Trọng Dũng cho thaaasy ij dạng tử cung có nguy đẻ non gấp 12 lần so với nhóm khơng đe non hở eo tử cung đẻ non gấp 5,86 lần phụ nữ không hở eo tử cung [5] Qua thống kê, có 153 trường hợp dọa đẻ non (tương đương 72,8%) có yếu tố nguy theo nội dung nghiên cứu 20 tuổi > 35 tuổi, lần thứ trở lên, có tiền sử sản khoa bất thường bệnh l mang thai Như có 27,2% trường hợp dọa đẻ non khơng phát yếu tố nguy cơ, điều cho thấy việc dự áo đẻ non dựa vào khai thác tiền sử, bệnh sử, ngồi c n có thêm phương tiện đại định lượng Fetal-fibronectin dịch tiết cổ tử cung siêu âm đo chiều dài cổ tử cung 4.3 Đặc điểm lâm sàng dọa đẻ non 4.3.1 Triệu chứng vào viện Kết bảng 3.7 cho thấy bệnh nhân vào viện với triệu chứng đau ụng chiếm tỷ lệ 60,9%, dịch âm đạo chiếm tỷ lệ 31,0% bệnh nhân vừa đau ụng vừa dịch âm đạo chiếm 8,1% Từ kết này, thấy thấy đau ụng l o hàng đầu khiến bệnh nhân phải khám Đây dấu hiệu chủ quan có co tử cung đạt tới ngưỡng đau ệnh nhân cảm thấy đau ụng, mặt khác đau ụng ngun nhân khác mà khơng phải co tử cung Do đó, để chẩn đốn theo i iễn biến điều trị không dựa vào 32 dấu hiệu chủ quan mà cần thăm khám ác sĩ theo i co tử cung monitoring 4.3.2 Triệu chứng thực thể Kết bảng 3.8 cho thấy 86,7% bệnh nhân có co tử cung với tần số ≥ theo dõi monitoring 10 phút, cao so với tỷ lệ ệnh nhân vào đau bụng điều vào viện ệnh nhân có co, ngưỡng đau số ệnh nhân tốt nên vào viện đến ị ịch âm đạo Kết bảng 3.9 ta thấy có 51,9% bệnh nhân dọa đẻ non có tượng xóa mở cổ tử cung khơng có trường hợp cổ tử cung mở 3cm, phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân để điều trị giữ thai (cổ tử cung mở < 4cm) Kết lớn so với nghiên cứu Utter, dấu hiệu thay đổi cổ tử cung có 43,4% bệnh nhân điều trị dọa đẻ non [44].Việc theo i co tử cung khám phát thay đổi cổ tử cung yêu cầu bắt buộc yếu tố quan trọng để chẩn đoán tiên lượng dọa đẻ non Tuy nhiên việc thăm khám cổ tử cung cần hạn chế thực bệnh nhân dọa đẻ non, o phương pháp siêu âm đánh giá cổ tử cung có nhiều ưu điểm hơn, vừa an tồn, vừa cho kết xác 4.4 Nhận xét điều tr 4.4.1 Đặc điểm sử dụng thuốc giảm co tử cung Thuốc giảm co thuốc đầu tay việc điều trị cắt co tử cung làm giảm nguy đẻ non Qua nghiên cứu thấy thuốc giảm co tử cung sử dụng tất trường hợp dọa đẻ non, điều hợp lý bở có nhiều trường hợp có biểu lâm sàng mờ nhạt không thăm khám kỹ Các thuốc giảm co thường sử dụng bệnh viện Phụ sản Hà Nội Drosta (55,7%), Salbutamol (46,2%) ,Papaverin (37,6%) Nicar ipin (24,8%) Chỉ có số trường hợp điều trị Atosiban (1,4%).Chúng thấy việc lựa chọn thuốc giảm co tử cung đa ạng, chủ yếu sử dụng nhóm thuốc beta-mimetics alkaloid, chẹn kênh cancil Nhóm đối kháng oxytocy tosi an sử ụng, mặc ù thuốc có hiểu tương tự Nicar ipin lại gây tác ụng phụ [43], phần thuốc có giá thành đắt 33 Thuốc giảm co thuốc đầu tay việc điều trị cắt co tử cung làm giảm nguy đẻ non Có thể sử ụng thuầ tu loại thuốc phối hợp nhiều loại thuốc để điêu trị 34 - Sử dụng thuốc giảm co đơn thuần: Papaverin tiêm bắp, Salbutamol Nicardipin truyền tĩnh mạch, sau triệu chứng dọa đẻ non giảm, chuyển sang Drosta đường uống Một số trường hợp có co tử cung nhẹ, thưa, sử dụng Drosta từ đầu - Phối hợp thuốc giảm co: đáp ứng bệnh nhân tốt, cắt co tử cung bệnh nhân có tác dụng phụ nghiêm trọng phải thay đổi giảm thuốc điều trị đơn * Đối với cách sử dụng thuốc giảm co Kết bảng 3.11 cho thấy lúc vào viện với có 72,8% trường hợp sử dụng thuốc giảm co đơn Dựa vào kết bảng 3.12 ta thấy Salbutamol thuốc lựa chọn nhiều để điều trị cho bệnh nhân lúc vào viện chiếm tỷ lệ 34,6% Theo Huỳnh Nguyễn Khánh Trang ùng Sal utamol đơn lúc vào viện tỷ lệ cắt co tử cung nhanh ưới đến 90% [19] Drosta thuốc lựa chọn thứ chiếm tỷ lệ 24,2% Papaverin thuốc lựa chọn Trong giai đoạn vào viện, triệu chứng dọa đẻ non rầm rộ, việc lựa chọn thuốc giảm co đường tiêm truyền mang lại hiệu nhanh hơn, nhiên có 46,7 % có co thưa tần số nên Drosta lựa chọn để giảm tác ụng phụ cho mẹ thai nhi, lựa chọn làm thuốc thay cho thuốc giảm co khác sau bệnh ổn định Nicar ipin thuốc phải phối hợp thêm thuốc nhiều chiếm 46,4%, Salbutamol chiếm 39,2% Drosta 35,7% sang phối hợp thêm thuốc.Tỷ lệ phải phối hợp thuốc Papaverin thấp 19,6% Trung bình, có 36,6% trường hợp ban đầu điều trị thuốc, sau phải chuyển sang phối hợp thuốc * Đối với cách phối hợp thuốc giảm co Theo kết bảng 3.11, 27,2% trường hợp phối hợp thuốc giảm co từ đầu Tỷ lệ thấp nhiều so với cách dùng thuốc giảm co đơn Trong số phối hợp thuốc giảm co, cách phối hợp Salbutamol với Drosta chiếm tỷ lệ cao (35,2%) hết tỷ lệ giảm thuốc sau cao nhât so với phối hợp thuốc khác (35,7%) Cách phối hợp Nicardipin với Papaverin sử dụng (3,5%).Chỉ có trường hợp phối hợp thuốc giảm co từ đầu trường hợp giảm thuốc sau Nicar ipin, Papaverin Drosta, có trường 34 hợp phối hợp thuốc giảm có Sal utamol, Papaverin, Drosta, trường hợp giảm thuốc sau Trung ình, có 50,8% trường hợp phối hợp thuốc giảm thuốc * So sánh cách sử dụng thuốc giảm co Kết bảng 3.17 cho thấy khơng có khác biệt tỷ lệ thành công điều trị dọa đẻ non cách sử dụng thuốc giảm co đơn phối hợp thuốc Theo kết bảng 3.18, ta nhận thấy bệnh nhân an đầu điều trị thuốc đơn sau phải phối hợp thêm thuốc có thời gian nằm viện ngắn nhóm khác (7,38± 7,283 ngày), bệnh nhân điều trị phối hợp thuốc từ đầu thời gian điều kéo ài (8,42 ± 8,914 ngày) so với nhóm điều trị giảm co đơn ( 7,43± 9,075) Từ nhận xét này, thấy cách sử dụng thuốc giảm co đơn chưa hiệu tỷ lệ phải chuyển sang phối hợp thuốc cao, nhiên số ngày nằm viện lại ngắn so với sử ụng phối hợp thuốc từ an đầu nên ưu tiên lựa chọn.Theo khuyến cáo không nên sử ụng phối hợp nhiều loại thuốc giảm co làm tăng nguy tác ụng phụ cho mẹ thai [2] Việc kéo dài số ngày nằm viện làm gia tăng chi phí điều trị bệnh nhân tăng nguy xuất tác dụng phụ thuốc Mặt khác, điều trị thuốc giảm co đơn mà bệnh nhân có đáp ứng tốt bệnh nhân viện sớm hơn, phải chịu tác dụng phụ cách phối hợp nhiều thuốc giảm co Chính cần phải tiên lượng xác mức độ nặng dọa đẻ non để lựa chọn cách điều trị hợp lý 4.4.2 Vấn đề sử dụng kháng sinh Theo kết bảng 3.14: kháng sinh sử dụng 57,1% trường hợp dọa đẻ non Các kháng sinh sử dụng chủ yếu beta-lactam với biệt ược Klamentin, Ama Power Điều trị kháng sinh nhóm bệnh nhân có triệu chứng dịch âm đạo chiếm tỷ lệ cao Việc điều trị kháng sinh phổ rộng trường hợp cần thiết sau máu dịch âm đạo nguy nhiễm trùng tăng lên, điều làm tăng nguy ọa đẻ non [33].Tuy nhiên việc lựa chọn nhóm kháng sinh điều trị theo chúng tơi chưa đa ạng, sử dụng nhóm Macroli (như erythromycin) cho hiệu tương tự [40] 4.4.3 Vấn đề sử dụng progesteron Kết bảng 3.16 cho thấy tỷ lệ ùng progesteron để điều trị dọa đẻ non 47,18,% Tỷ lệ giảm dần theo trưởng thành thai, cao nhóm thai 26 – 35 30 tuần, thấp nhóm thai 31 – 37 tuần Có 53,3% số bệnh nhân có tiền sử đẻ non điều trị progesteron Việc sử dụng progesteron cho đa số bệnh nhân có tiền sử đẻ non hợp lý, nhằm giảm tỷ lệ đẻ non tái phát Bởi theo khuyến cáo Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ, progesteron sử dụng để giảm tỷ lệ đẻ non tái phát xấp xỉ 35%, phụ nữ có cổ tử cung ngắn (< 25mm trước tuần thai 34), khuyến cáo tiêm bắp hàng tuần progesteron từ tuần 16 đến hết tuần thứ 36 [31] Thuốc sử ụng nhiều Duphaston 4.4.4 Vấn đề sử dụng corticoid Theo kết biểu đồ 3.2 Corticoi sử dụng cho 42,8% trường hợp nghiên cứu.Trong 41,9% bệnh nhân mang thai từ 26 – 35 tuần tiêm trưởng thành phổi, khơng có trường hợp tiêm sau 35 tuần, trường hợp tiêm trước 25 tuần, tiêm vào tuần thứ 25, điều phù hợp với khuyến cáo Hội sản phụ khoa Hoa Kì Hướng dẫn Bộ Y tế (sử dụng corticoid cho bệnh nhân dọa đẻ non từ 24 – 34 tuần) [18,24].Việc tiêm trưởng thành phổi với thai nhi sau 34 tuần không mang lại hiệu giảm suy hơ hấp trẻ đẻ non chất surfactant tổng hợp đầy đủ phổi thai nhi 4.5 Kết điều tr Theo kết trình bày biểu đồ 3.3 tỷ lệ bệnh nhân điều trị thành công đạt 94,76%, bệnh nhân cắt co tử cung viện sau đợt điều trị nội trú Có 5,2% trường hợp dọa đẻ non điều trị thất bại, bệnh nhân chuyển đẻ non, có 3,3% đẻ non xảy vòng 48 kể từ vào viện Tỷ lệ thành công nghiên cứu cao Trong nghiên cứu Phạm Tài sử dụng Nifedipin điều trị dọa đẻ non, tỷ lệ kéo dài tuổi thai 48 84,9%, tuần 80,3% [18] Còn theo nghiên cứu Bệnh viện phụ sản Trung Ương, tỷ lệ kéo dài tuổi thai 48 92,5% có 82,9% kéo ài đến đủ tháng [23] Về thời gian nằm viện, theo kết biểu đồ 3.4 ta thấy đa số bệnh nhân viện vòng tuần Thời gian nằm viện ngắn – ngày đủ để tiêm thuốc trưởng thành phổi chờ đợi tác dụng tối đa thuốc Theo chúng tôi, thời gian điều trị viện vòng - tuần với đa số dọa đẻ non hợp l , đủ để theo dõi triệu chứng dọa đẻ non, biến chứng dùng thuốc, bệnh nhân viện sau co tử cung biến mất, điều trị ngoại trú 36 KẾT LUẬN Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị dọa đẻ non bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2017 210 ệnh nhân rút số kết luận sau: Các yếu tố u c đặc điểm lâm sàng doạ đẻ non Kết nghiên cứu cho thấy phân bố dọa đẻ non tập trung số nhóm đối tượng nguy sau: - Bệnh nhân có tiền sử sẩy, nạo, hút thai chiếm 32,4% có tiền sử đẻ non chiếm 14,3% - Có 44,3% bệnh nhân có bệnh l liên quan đến dọa đẻ non - Có 27,2% trường hợp không phát yếu tố nguy ọa đẻ non (bao gồm tuổi, số lần sinh con, tiền sử sản khoa bệnh lý mang thai) - Triệu chứng đau ụng xuất 69,0% số bệnh nhân vào viện Triệu chứng dịch âm đạo có 39,1% số bệnh nhân - 86,7% bệnh nhân có co tử cung với tần số ≥ theo i ằng monitoring 10 phút Bệnh nhân có thay đổi cổ tử cung chiếm 51,9% số ca dọa đẻ non Đặc điểm điều tr - Tất bệnh nhân dọa đẻ non điều trị thuốc giảm co tử cung, Drosta, Salbutamol, Papaverin Nicar ipin thuốc lựa chọn nhiều - Cách sử dụng thuốc giảm co đơn lựa chọn nhiều cách phối hợp thuốc giảm co, có 36,6% trường hợp sử dụng giảm co đơn phải chuyển sang phối hợp, thời gian năm viên ngắn nhóm sử dụng phối hợp thuốc từ đầu - Trong số bệnh nhân điều trị phối hợp thuốc giảm co có 50,8% trường hợp giảm thuốc sau - Tỷ lệ điều trị thành cơng đạt 94,8% Khơng có khác biệt tỷ lệ thành công cách sử dụng thuốc giảm co đơn phối hợp thuốc - Chỉ định ùng Costicoid với khuyến cáo 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Nguyễn Duy Ánh (2016), Đẻ Non, Giáo trình Sản Phụ Khoa Tập 1, Nhà xuất ĐHQG Hà Nội, tr 195-205 Bệnh Viện Từ Dũ (2015), Phác đồ điều trị sản- phụ khoa, tr 89- 94 Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa Bộ Y Tế (2016), Hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Mai Trọng Dũng (2004), Nghiên cứu tình hình ĐN bệnh viện phụ sản Trung Ương từ tháng năm 2003 đến tháng năm 2004, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội Đinh Thị Phương H a (2000), Nghiên cứu yếu tố nguy đẻ thấp cân tử vòn chu sinh số vùng miền bắc việt nam, Luận án tiến sỹ Y học ngành nhi khoa, Đại học Y Hà Nội Nguyễn Hòa (2002), Đánh giá kết dùng corticoid cho sản phụ dọa đẻ non nhằm phòng suy hô hấp sơ sinh non tháng viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ Sơ sinh 2001- 2002, Luận Văn Tốt Nghiệp Bác Sỹ Nội Trú, Đại học Y Hà Nội Nguyễn Việt Hùng (2013), Đẻ non, Bài Giảng Sản Phụ Khoa Tập I, Nhà Xuất Y Học, tr123-129 Nguyễn Việt Hùng (2013), Sinh lý chuyển dạ, Bài Giảng Sản Phụ Khoa tập 1,Nhà Xuất Bản Y Học, Đại Học Y Hà Nội 10 Langer B, MSenat M-V, Sentilhes L (2017) ,“Khuyến cáo thực hành lâm sàng: Dự ph ng nguy sinh non hậu quả’’, Hội nghị Sản phụ khoa Việt- PhápChâu Á- Thái Bình Dương 11 Nguyễn Tiến Lâm, Lê Thanh Vân (2011), “Nhận xét số yếu tố nguy sinh non bệnh viện phụ sản trung ương năm 2008”, Tạp chí y học thực hành, số 4, tr 14-16 12 Đậu Quang Liêu (2015), Đáng giá số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trẻ sơ sinh non tháng điều trị khoa sơ sinh bệnh viện Saint Paul, Khoá luận tốt ngiệp BSĐK, Y Hà Nội 13 Phạm Bá Nha (2006), Nghiên cứu ảnh hưởng viêm nhiễm đường sinh dục đến ĐN phương pháp xử trí, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội 38 14 Nguyễn Bá Mỹ Nhi (2016) , “Tiếp cận điều trị oạ sinh non từ quan điểm mới”, học sinh sản ( 37), Hội Nội tiết sinh sản vô sinh TP HCM 15 Nguyễn Trọng Nơi (2011), Các yếu tố liên quan đến kết thở áp lực dương liên tục qua mũi điều trị suy hô hấp sơ sinh viện nhi Đồng Nai, Luận Án Tiến Sĩ Y ược TP Hồ Chí Minh 16 Phạm Xn Tú, Trần Đình Long (2009), Đặc Điểm, Cách Chăm Sóc Trẻ Sơ Sinh Đủ Tháng Thiếu Tháng, Bài Giảng Nhi Khoa Tập I ,Đại Học Y Hà Nội, tr.138-156 17 Trương Quốc Việt, Trần Danh Cường (2015), “Nghiên cứu giá trị tiên đoán đẻ non ằng kết hợp só Bishop độ ài cổ tử cung đo ằng siêu âm khoa sản ệnh l ệnh viện phụ sản Trung Ương”, Tạp chí phụ sản, (12), tr 8385 18 Huỳnh Nguyễn Khánh Trang Phạm Tài (2014), “Hiệu Nifedipine điều trị dọa đẻ non thai kỳ 28-34 tuần bệnh viện Hùng Vương”, Nghiên cứu Y học, số 18, tr.138-143 19 Huỳnh Nguyễn Khánh Trang, Lương Thị Yến Nhi (2006), “Sal utamol điều trị oạ sanh non”, Học TP Hồ h inh, số 13, tr 12-128 20 Phạm Thị Minh Đức (2006), Sinh lý sinh dục sinh sản, Sinh lý học, Đại học Y Hà Nội 21 Bùi Thị Thúy (2014), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng tìm hiểu số yếu tố liên quan đến ĐN bệnh viện Phụ-Sản Thanh Hóa năm 20132014, Luận Văn Bác Sĩ Chuyên Khoa Cấp II 22 Ngô Minh Sơn, Trần Ngọc Hải (2006), “Ngừa suy hô hấp trẻ đẻ non tháng ăng betamethasone dùng cho thai phụ chấm dứt thai kỳ sớm”, Y học TP Hồ Chí Minh, số 10(2) 23 Lê Thị Thanh Vân (2011), “Nhận xét điều trị dọa đẻ non bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2008”, Tạp Chí Y Học Thực Hành, số 4, tr 34-38 Tiế A 24 ACOG Committee (2003), “Management of preterm labor”, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 82, 127 – 135 39 25 Agustin C.A, Roberto R, Juan P.K (2011) “Nifedipine in the management of preterm labor: a systematic review and metaanalysis”, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 204, 134 – 154 26 Beverly Von Der Pool (1998), “Preterm La or: Diagnosis an Treatment”, American Family Physician, 57, 2457-2464 27 Creasy R.K (1993), Preterm Birth Prevention: Where are we, American Journal Of Obstetrics & Gyneycology, 168, 1223-1230 28 Donald Mcintire, Kenneth Leveno (2006), “Neonatal mortality and morbidity rates in late preterm births compare to irths at term”, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 741 29 Germanová A,Kouck M, Hájek Z, Pařízek Kalousová M., Kopeck P (2009), “Pathophysiology of Preterm Labour”, Prague Medical Report, 13-24 30 Ilana Shoham Vardi; Ruslan Sergienko; Janie Klein; Natalya Bilenko Yehonatan Sherf; Eyal Sheiner (2017), “Recurrence of Preterm Delivery in Women with a Family History of Preterm Delivery”, American journal of Perinatology, 402, 34-397 31 Jay Iams, Vincenzo Berghella (2010) “Care for women with prior preterm irth”,American Journal of Obstetrics & Gynecology, 203, 89 - 100 32 Johanna Larén Caroline Lilliecreutz, Gunilla Sydsjö and Ann Josefsson (2016), “Effect of maternal stress during pregnancy on the risk for preterm birth”, BMC Pregnancy & Childbirth, 16(5) 33 Kirsch aum T (1993), “Antibiotics in the treatment of the preterm la or” ,American Journal of Obstetrics & Gynecology, 168, 1239 – 1246 34 M.D Jay, D Iams (2014), “Prevention of Preterm Parturition”, The New England Journal Of Medicine, 245-261 35 Meis PJ, Michielutte R, Peters TJ, et al (1995), “Factors associated with preterm birth in Cardiff, Wales”, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 173, 590 – 596 36 Nguyen N, Savitz D.A, Thorp J.M, et al (2004) Risk factors for preterm birth in Vietnam nternational Journal of Gynecology and Obstetrics 86, 70 – 78 40 37 Nicolaides KH, Romero.R(2016), Vaginal progesterone decreases preterm birth≤ 34 weeks of gestation in women with a singleton pregnancy and a short cervix: an updated meta-analysis including data from the OPPTIMUM study, Ultrasound Obstet Gynecol, 48, 308-317 38 P Astolfi1, L.A Zonta (1999) Risks of preterm delivery and association with maternal age, birth order, and fetal gender Hum Reprodution, 14, 2891- 2894 39 Richard E Behrman, Adrienne S Butler (2007), Biological Pathways Leading to Preterm Birth, Preterm Birth: Cause, Consequences, and Prevention, National Academies Press, USA, 169 – 176 40 S Kenyon, K Pike, D.R Jones, et.al (2008) Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with preterm rupture of the membranes: 7-year follow-up of the ORACLE I trial Lancet, 372, 1310 - 1318 41 Stilson R, Iam D (1990), Symptoms that precede preterm labor and preterm rupture of the membrane, American Journal Of Obstetrics & Gyneycology, 162(2), 486-491 42 Suk-Joo Choi (2017), Use of progesterone supplement therapy for prevention of preterm birth: review of literatures, Obstetricst & Gynecology Science, 60(5),405-420 43 TAREK R ABBAS, M.D.(2013) Atosiban Versus Nifedipin for the Management of Preterm Labor: A Prospective Study, The Medical Journal of Cairo University ,Vol 8(2), 183-187 44 Utter GO, Dooley SL, Tamura RK, et al (1990) Awaiting cervical change for the diagnosis of preterm labor does not compromise the efficacy of ritodrine tocolysis American Journal of Obstetrics & Gynecology, 163, 882 – 886 45 World Health Organization,March of Dimes, The Partnership for Maternal (2012), Born too soon: the global action report on preterm birth, World Health Organization, 1-14 41 PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: : Họ tên:…………………………………………………………………… Tuổi: ………… Dân tộc: 3.1 Kinh 3.2 Khác (ghi rõ) Địa chỉ: 4.1 Nội thành Hà Nội  4.2 Ngoại thành Hà Nội  4.3 Các tỉnh khác  Công việc tại: 5.1.Cán viên chức 5.2.Làm việc cho tổ chức nước ngồi 5.3.Cơng nhân 5.4.Nơng dân 5.5.Nghề tự (thợ mộc, phụ hồ…) Số ngày nằm viện … ……………… ngày PARA: Tuổi thai vào viện …… Số thai………………………… Tiền sử sản phụ khoa Hút, sẩy thai  Đẻ non  C hai  Mổ lấy thai  10 Tiền sử bệnh tật ………………………………………………………………………………… 11 Bệnh tật mang thai Tim mạch, TSG, THA 42 Rau tiền đạo  Đa thai  Hởo eo tủ cung, ị dạng tử cung, tử cung có sẹo  Bệnh khác: ệnh nội tiết, đa ối, thiểu ối  Chấn thương vùng ụng  Không mắc bệnh l mag thai  12 Triệu chứng Đau ụng  Ra máu âmđạo Cả hai triệu chứng  13 Đặc Điểm lần mang thai Con so  Con lần  Con lần  Con lần  Con lần  14 Số co tử cung 10 phút……………………………… 15 Đặc điểm xóa mở tử cung Đóng  Lọt ngón tay (~ 1cm)  Đóng  Lọt ngón tay (2 - cm  16 Tình trạng thai Đa ối  Thiểu ối  17 Điều trị an đầu Salbutamol  Nicardipin  Papaverin Dros-ta Atosiban Duphaston Progesteron Klamentin  Ama-powen Costicoi …………………… 18.Bổ xung thêm thuốc Salbutamol  Nicardipin Papaverin Drosta  Atosiban 43 Duphaston Progesteron Klamentin  Amapawen 19.Thay đổi thuốc …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 20.Kết điều trị Ổn định Chuyển trước 48 Chuyển sau 48    Hà Nội ngày….tháng….năm Sinh viên thu thập số liệu 44 ... đặc điểm lâm sàng kết điều trị dọa đẻ non bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2017 210 ệnh nhân rút số kết luận sau: Các y? ??u tố u c đặc điểm lâm sàng doạ đẻ non Kết nghiên cứu cho th? ?y phân bố dọa đẻ. .. tả đặc điểm lâm sàng số y? ??u tố nguy oạ đẻ non Nhận xét kết điều trị dọa đẻ non Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2017 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đẻ non 1.1.1 Định nghĩa đẻ non Theo Tổ chức Y. .. điều trị dọa đẻ Nghiên cứu viện cho nhìn tổng quan tình hình dọa đẻ non thời điểm Vì chúng tơi thực đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều tr doạ đẻ non Bện viện Phụ sản Hà Nội ăm 2017? ??