KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP y học FULL (sản PHỤ KHOA) nghiên cứu tỷ lệ và kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản hà nội

LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận này, em nhận nhiều giúp đỡ thầy cô bạn bè Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dược, thầy cô giáo truyền lửa, cung cấp cho em kiến thức, kỹ suốt năm học Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa đẻ Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu Em xin tỏ lịng kính trọng biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Duy Ánh, người thầy tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em suốt trình học tập nghiên cứu Cuối em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em gia đình, bạn bè động viên, chia sẻ với em suốt trình học tập nghiên cứu Trong suốt trình làm khóa luận nghiên cứu Bộ mơn, em ln cố gắng nỗ lực để hồn thành khóa luận Tuy nhiên kiến thức cịn hạn hẹp, thời gian có hạn nguồn tài liệu cịn hạn chế nên khóa luận em khơng tránh khỏi thiếu sót nên em mong nhận góp ý thầy để khóa luận em hồn thiện Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2018 Sinh viên LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu tỷ lệ kết điều trị chảy máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm 2016-2017” đề tài thân em thực Các số liệu đề tài hoàn toàn trung thực, chưa cơng bố nghiên cứu khác Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2018 Sinh viên CÁC TỪ VIẾT TẮT ÂĐ: BTC: BVPSHN: CMSĐ: CTC: ĐMTC: ĐMHV: GTLN: GTNN: KSTC: TB: TC: TCHT: TSM: WHO: Âm đạo Buồng tử cung Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Chảy áu sau đẻ Cổ tử cung Động mạch tử cung Động mạch hạ vị Giá trị lớn Giá trị nhỏ Kiểm sốt tử cung Trung bình Tử cung Tử cung hồn tồn Tầng sinh mơn World Health Organization (Tổ chứcY Tế Thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ 1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHẢY MÁU SAU ĐẺ 1.2.1 Giải phẫu sinh lý tử cung 1.2.2 Giải phẫu, sinh lý bánh rau 1.2.3 Sinh lý thời kỳ sổ rau 1.2.4 Cấu tạo âm đạo mạch máu âm đạo .5 1.3 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU SAU ĐẺ 1.3.1 Đờ tử cung .6 1.3.2 Chảy máu sau đẻ rau, phần phụ thai 1.3.3 Chấn thương đường sinh dục 1.3.4 Rối loạn đông máu 1.4 TRIỆU CHỨNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 1.4.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng chảy máu sau đẻ 10 1.5 CÁC HẬU QUẢ CỦA CHẢY MÁU SAU ĐẺ 10 1.5.1 Tử vong mẹ 10 1.5.2 Hội chứng Sheehan 10 1.5.3 Tử vong 10 1.5.4 Các hậu khác 10 1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 11 1.6.1 Xử trí chảy máu sau đẻ đờ tử cung 12 1.6.2 Xử trí chảy máu sau đẻ rau phần phụ thai 12 1.6.3 Xử trí chảy máu sau đẻ chấn thương đường sinh dục 13 1.6.4 Xử trí chảy máu sau đẻ rối loạn đông máu 14 1.6.5 Các thủ thuật, phẫu thuật xử trí chảy máu sau đẻ nặng 14 1.7 DỰ PHÒNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ 16 1.8 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 16 1.8.1 Một số nghiên cứu nước 16 1.8.2 Một số nghiên cứu giới 17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .19 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 19 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 19 2.1.2 Thời gian nghiên cứu .19 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .19 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 20 2.3.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 20 2.3.4 Biến số, số .20 2.3.5 Các phương pháp xử lý số liệu 20 2.3.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 21 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1 TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 22 3.1.1 Tỷ lệ chung chảy máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm 2016-2017 22 3.1.2 Tuổi sản phụ 22 3.1.3 Phân bố tuổi thai trường hợp chảy máu sau đẻ 23 3.1.4 Số lần đẻ sản phụ chảy máu sau đẻ 23 3.1.5 Phương pháp đẻ với chảy máu sau đẻ 24 3.1.6 Phân bố trọng lượng thai số chảy máu sau đẻ 25 3.1.7 Thời điểm phát CMSĐ 25 3.1.8 Số lượng máu đẻ 26 3.2 CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 27 3.2.1 Các nguyên nhân chảy máu sau đẻ 27 3.2.2 Các phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ 29 3.2.3 Kết điều trị 32 Bảng 3.18 Số ngày điều trị sau chảy máu 33 4.1 TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 34 4.1.1 Tỷ lệ chảy máu Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm 20162017 34 4.1.2 Tuổi sản phụ 35 4.1.3 Phân bố tuổi thai trường hợp chảy máu sau đẻ 35 4.1.4 Số lần đẻ .35 4.1.5 Phương pháp đẻ với chảy máu sau đẻ 35 4.1.6 Thời điểm phát CMSĐ 36 4.1.7 Tổng lượng máu đẻ 37 4.2 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 37 4.2.1 Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ 37 4.2.2 Các biện pháp xử trí CMSĐ theo nguyên nhân .40 4.2.3 Kết điều trị 43 4.2.3.1 Truyền máu chế phẩm máu 43 4.2.3.2 .2 Kết điều trị 44 KẾT LUẬN……………………………………………………………….…45 KIẾN NGHỊ 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO .48 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Tỉ lệ chung CMSĐ BVPSHN hai năm 2016-2017 22 Bảng 3.2 Phân bố tuổi sản phụ CMSĐ 22 Bảng 3.3 Liên quan CMSĐ số lần đẻ 23 Bảng 3.4 Phân bố trọng lượng thai số CMSĐ 25 Bảng 3.5 Nguyên nhân gây CMSĐ 27 Bảng 3.6 Liên quan tỷ lệ đờ tử cung vs số lần đẻ (con so, rạ) .27 Bảng 3.7 Liên quan tỷ lệ đờ tử cung trọng lượng thai .27 Bảng 3.8 Liên quan tỷ lệ đờ tử cung phương pháp đẻ .28 Bảng 3.9 Liên quan rau tiền đạo số lần đẻ .28 Bảng 3.10 Liên quan thời điểm chảy máu đờ tử cung .26 Bảng 3.11 Số lượng máu trung bình 26 Bảng 3.12 Các phương pháp xử trí CMSĐ 29 Bảng 3.13 Các phương pháp xử trí đờ tử cung 30 Bảng 3.14 Các phương pháp xử trí đối với rau tiền đạo 30 Bảng 3.15 Các phương pháp xử trí đối với chấn thương đường sinh dục 31 Bảng 3.16 Lượng dịch máu truyền .31 Bảng 3.17 Bảng lượng máu, dịch truyền theo nguyên nhân 32 Bảng 3.18 Số ngày điều trị sau chảy máu 33 Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ CMSĐ BVPSHN với tác giả khác 34 DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ Hình ảnh: Hình 1.1 Túi kiểm sốt máu chảy sau đẻ Hình 1.2 Mạch máu quan sinh dục nữ .6 Hình 1.3 Mũi khâu Hayman 15 Hình 1.4 Mũi khâu B-Lynch 15 Biểu đồ: Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi thai trường hợp CMSĐ 23 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tương nghiên cứu theo số lần sinh 24 Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cách sinh 24 Biểu đồ 3.4 Thời điểm phát chảy máu sau đẻ .25 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) tai biến thường gặp năm tai biến sản khoa thường gặp gây ảnh hưởng đến tình trạng mẹ, khơng chẩn đốn xử trí kịp thời Chảy máu sau đẻ biến chứng tất đẻ đường âm đạo phẫu thuật mổ lấy thai Chảy máu sau đẻ nguyên nhân gây tử vong mẹ sản khoa, đặc biệt có biểu rối loạn đơng máu Nghiên cứu 50 nước giới Tổ chức Y tế giới vấn đề chảy máu sau đẻ cho thấy tỷ lệ chảy máu sau đẻ thấp Quatar (0,55%) cao Hunduras (17,5%) Tại Uganda năm 2013-2014 tỷ lệ 9,0% [24], hay Mỹ tỷ lệ vào năm 1994 2,3%, tăng lên 2,9% vào năm 2006 Tại Việt Nam năm 1998-1999 tỷ lệ chảy máu sau đẻ 0,81%, giảm 0,60% vào giai đoạn 2008-2009 [2] Có nhiều nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ đờ tử cung, sót rau, chấn thương đường sinh dục, vỡ tử cung, rau tiền đạo, rau bong non, rau cài lược, rối loạn đông máu… Nếu phát sớm nguyên nhân chảy máu sau đẻ có biện pháp xử lý xác kịp thời giảm tỷ lệ tử vong cho mẹ Tại Na Uy, tổng số 43.105 ca sinh từ năm 2008 đến năm 2011, nghiên cứu xác định 1064 ca có chảy máu sau đẻ nặng (chảy 1500ml), chiếm tỷ lệ 2,5%, nguyên nhân đờ tử cung (60,0%), bất thường thai (36,0%) [23] Hay theo nghiên cứu Hà Lan, 327 phụ nữ chảy máu nặng sau đẻ 83 phụ nữ (25,0%) phải cắt bỏ tử cung, 227 phụ nữ (69,0%) phải vào đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) ba phụ nữ chết (0,9%) [26] Vì tính chất cấp cứu mức độ nguy hiểm chảy máu sau đẻ, mà Tổ chức Y tế giới đưa khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn chuyển Đồng thời theo Quyết định số 315/QĐ-BYT-SKSS ngày 29/01/2015 Bộ Y tế việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa”, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (BVPSHN) triển khai ứng dụng rộng rãi đem lại hiệu để phòng ngừachảy máu sau đẻ Tuy nhiên, chảy máu sau đẻ năm biến chứng nguy hiểm tai biến sản khoa ảnh hưởng đến sức khỏe tính mạng sản phụ Chảy máu sau đẻ đề tài mang tính cấp thiết sản khoa, với nước có y học phát triển Xuất phát từ vấn đề nêu trên, tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu tỷ lệ kết điều trị chảy máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm 2016-2017” với hai mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét tỷ lệ chảy máu sau đẻ yếu tố liên quan Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm 2016-2017 Đánh giá kết điều trị chảy máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm 2016-2017 Qua bảng 3.9 thấy tỷ lệ rau tiền đạo gặp người rạ nhiều người so, cao gấp lần Theo bảng 3.5 cho thấy, rau bong non có trường hợp chiếm tỷ lệ 1,3%, CMSĐ rau bong non ổ nhồi máu tử cung gây đờ tử cung thứ phát Hoặc bệnh lý gây giảm sinh sợi huyết dẫn tới rối loạn đông máu, gây rau bong non chảy máu kéo dài Theo Nguyễn Đức Vy [15] tỷ lệ rau bong non 1,3%, rau bám chặt, rau cầm tù 5,1% Có thể thấy việc quản lý thai nghén cách tốt hơn, siêu âm ngày sử dụng rộng rãi, chuyên môn y bác sĩ nâng cao, với định mổ lấy thai phòng ngừa CMSĐ rau ngày nhiều, nên làm giảm đáng kể CMSĐ rau 4.2.1.3 Chấn thương đường sinh dục Theo bảng 3.5 nguyên nhân chấn thương đường sinh dục chiếm 10,3% đứng thứ tổng số nguyên nhân Theo kết nghiên cứu Phạm Thị Hải [9] tỷ lệ 11,6%, theo Nguyễn Thị Dung [7] 13,0% Nguyên nhân rách CTC-ÂĐ-TSM chiếm tỷ lệ 3,9% Theo Trần Chân Hà [8] tỷ lệ 11,6%, Nguyễn Thị Dung [7] 9, % Có thể đẻ thường khâu TSM người khâu quan tâm tới kiểm tra kĩ TSMÂĐ-CTC nên dẫn tới bỏ sót tổn thương Nguyên nhân tụ máu TSM chiếm 3,9%, theo nghiên cứu Phạm Văn Chung [2] tỷ lệ 0,6% thấp nhiều Chủ yếu trường hợp sau đẻ thường, khối máu tụ hình thành rách TSM khâu không hết lớp, tổ chức dập nát nhiều gây phù nề Nếu phát muộn, khối máu tụ thường lớn, gây xử trí khó khăn Thường trường hợp khối máu tụ TSM phát muộn gây chảy máu ngồi âm đạo, hay phát sản phụ có triệu chứng chèn ép đường tiểu, chèn ép hậu môn trực tràng Nguyên nhân vỡ tử cung có trường hợp chiếm 2,6%, trường hợp vỡ khơng hồn tồn, máu tụ sau dây chằng rộng, trường hợp vỡ hoàn toàn máu chảy ngập ổ bụng Theo Trần Chân Hà [8] tỷ lệ 1,9% Vỡ TC tai biến sản khoa gây chảy máu nặng dẫn đến tử vong mẹ khơng xử trí kịp thời 39 4.2.1.4 Các nguyên nhân khác Theo bảng 3.5 cho thấy, nhóm nguyên nhân khác: mổ đẻ cũ (1,3%), chảy máu vết mổ (3,9%) Có trường hợp ghi nhận sản phụ mổ đẻ lần 2, lúc mổ lấy thai thấy tử cung dính vào tạng xung quang, nhiều mạch máu nuôi dưỡng, sản phụ gỡ dính, thắt động mạch tử cung Có trường hợp chảy máu sau mổ đẻ, máu rỉ rả qua vết khâu tử cung, trường hợp mổ lại, có trường hợp khâu lại tử cung thành công, trường hợp phải thắt động mạch tử cung 4.2.2 Các biện pháp xử trí CMSĐ theo nguyên nhân Các phương pháp xử trí sản khoa, theo bảng 3.12 cho thấy việc xử trí 78 trường hợp CMSĐ chia làm nhóm với phương pháp xử trí khác Mỗi ngun nhân xử trí phương pháp khác lúc Mục đích nhằm đảm bảo việc hồi sức kịp thời cho sản phụ việc bồi phụ khối lượng tuần hoàn truyền dịch truyền dịch phối hợp với truyền máu, muốn đảm bảo cầm máu tốt phải chẩn đốn kịp thời ngun nhân chảy máu để đưa phương pháp xử trí thích hợp Trong 78 sản phụ CMSĐ có 72 sản phụ cầm máu thành công lần xử lý đầu tiên, sản phụ phải thay đổi phương án cầm máu, khơng có sản phụ tử vong Thơng thường đa số trường hợp CMSĐ, nội khoa phương pháp thực đầu tiên, không cầm máu chuyển sang thủ thuật phẫu thuật Nếu rau chưa bong mà chảy máu, tiến hành làm nghiệm pháp bong rau, bóc rau nhân tạo kiểm sốt tử cung để phát nguyên nhân rau cầm tù, rau bám chặt hay rau cài lược Khi rau sổ, chảy máu tiến hành kiểm tra rau phần phụ rau đủ hay thiếu, tiến hành kiểm soát tử cung nhằm xác định nguyên nhân buồng tử cung sót rau, đờ tử cung, vỡ tử cung cho thuốc co hồi tử cung Nếu tử cung co tốt, buồng tử cung không bị thương tập trung vào nhân rách CTC-ÂĐ-TSM Cùng với phương pháp xử trí ban đầu chẩn đốn ngun nhân 40 xét nghiệm cơng thức máu, đơng máu bản, sinh hóa máu cho phép ta xác định mức độ thiếu máu, nguy rối loạn đông máu, rối loạn chức nội môi… 4.2.2.1 Đờ tử cung Xử trí đờ tử cung phải khẩn trương, tiến hành song song cầm máu hồi sức Phương pháp điều trị nội: Là bước xử trí có đờ tử cung, dung biện pháp học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung hai tay, thơng tiểu, làm lịng tử cung: lấy hết rau sót, lấy hết máu cục, sử dụng thuốc co hồi tử cung như: Oxytocin, Ergotamin, Misoprostol Gần Duratocin dùng dự phòng CMSĐ hiệu mục đích để bảo tồn tử cung Khi điều trị nội khoa khơng đạt kết phải tiến hành can thiệp ngoại khoa: thắt động mạch tử cung, cắt tử cung bán phần hay cắt tử cung hoàn toàn Phương pháp cắt tử cung: phương pháp điều trị triệt để xử trí CMSĐ Theo bảng 3.13 có 17 trường hợp CMSĐ đờ tử cung có trường hợp khơng phải can thiệp phẫu thuật chiếm 17,7%, 14 trường hợp phải phẫu thuật (82,4%), có 10 sản phụ phải thắt ĐMTC, có can thiệp đờ tử cung phải cắt tử cung bán phần trường hợp phải cắt TCHT Theo Trần Chân Hà [8] tỷ lệ cắt tử cung cầm máu đờ tử cung lên tới 52,0%, theo Nguyễn Thị Dung [7] 27,3% 4.2.2.2 Rau phần phụ thai - Rau tiền đạo: Xử trí rau tiền đạo thường tiến hành khâu diện rau bám, không kết thắt ĐMTC, không cầm máu cân nhắc cắt tử cung bán phần cắt tử cung hoàn toàn với người đủ con, tiến hành thắt ĐMHV cố gắng bảo tồn tử cung người so, nhiên kỹ thuật thắt ĐMHV thường khó có nhiều nguy tai biến như: tổn thương niệu quản, tụ máu vị trí bộc lộ động mạch, tổn thương tĩnh mạch 41 Qua bảng 3.14 ta thấy số 37 trường hợp CMSĐ rau tiền đạo có 17 trường hợp xử trí thắt ĐMTC cầm máu chiếm tỷ lệ cao 45,9%, cắt tử cung có 15 trường hợp chiếm tỷ lệ 40,5%, có trường hợp khâu diện rau bám cầm máu thành công chiếm 11,8 % có trường hợp phải kết hợp cắt tử cung thắt ĐMHV cầm máu chiếm 17,6% Trong số trường hợp cắt tử cung toàn rạ, trường hợp có con, trường hợp có từ con, trường hợp phải truyền máu Có thể thấy định cắt tử cung hoàn toàn phẫu thuật viên tiến hành khâu diện rau bám, thắt ĐMTC không thành cơng định cắt tử cung, q trình lựa chọn điều trị theo bước góp phần làm tăng số lượng máu Trong số 17 trường hợp xử trí thắt ĐMTC có trường hợp so chiếm 29,4%, 12 trường hợp rạ chiếm tới 70,6% Có trường hợp thắt ĐMTC kết cầm máu không hiệu quả, phải tiến hành cắt tử cung thắt động mạch hạ vị cầm máu Thắt ĐMTC làm giảm tới 80-90% lượng máu cung cấp cho tử cung, lên phương pháp điều trị có giá trị Tuy nhiên kỹ thuật thắt ĐMTC khơng tốt tỷ lệ cầm máu thành cơng giảm đi, đặc biệt có nguy tụ máu vị trí thắt động mạch Theo Trần Chân Hà [8] nghiên cứu CMSĐ Viện BVBMTSS từ 1996-2000 số 18 trường hợp chảy máu rau tiền đạo có tới 17 trường hợp chiếm 94,4% phải cắt tử cung cầm máu, có trường hợp thắt ĐMTC cầm máu đạt kết quả, chiếm 5,6% Theo nghiên cứu Hứa Thanh Sơn [14] BV Phụ Sản Hà Nội 1992-1993 có kết phương pháp thắt ĐMTC cầm máu thành công cho 4/48 trường hợp, chiếm 8,3% Thấp nhiều so với nghiên cứu - Rau bong non: Có trường hợp rau bong non phải can thiệp cắt TC bán phần để cầm máu, trường hợp sản phụ phải truyền máu, sản phụ mang thai lần rạ, đủ Việc bảo tồn tử cung rau bong non phụ thuộc nhiều vào việc có chẩn đốn để xử trí sớm hay khơng Theo nghiên cứu 42 Trần Chân Hà [8] số trường hợp CMSĐ rau bong non tất phải cắt tử cung gồm trường hợp cắt TCBP, trường hợp cắt TCHT - Rau bám chặt, rau cầm tù: Bảng 3.12 cho thấy có trường hợp CMSĐ rau bám chặt, rau cầm tù Cả hai trường hợp điều trị nội khoa bóc rau nhân tạo+KSTC + thuốc co hồi tử cung 4.2.2.3 Chấn thương đường sinh dục Có trường hợp CMSĐ chấn thương đường sinh dục, trường hợp CMSĐ rách CTC-ÂĐ-TSM xử trí chèn mét ÂĐ-CTC, khâu vết rách TSM-ÂĐ-CTC với tỷ lệ thành công 100% trường hợp phải can thiệp ngoại khoa cắt TC cầm máu Việc chẩn đốn xử trí tai biến nhanh chóng hiệu khơng gây nên tổn thất nặng nề cho người bệnh Theo Trần Chân Hà [8] có 11,6% phải cắt tử cung cầm máu Với trường hợp khối máu tụ TSM trường hợp khâu vết rách TSM, trường hợp lấy khối máu tụ âm đạo cầm máu thành công, trường hợp phải thắt động mạch tử cung Tụ máu TSM phát muộn khó xử trí tổ chức mơ liên kết lỏng lẻo bị lóc, tụ máu, phù nề, khâu lại khó cầm máu Theo bảng 3.15 có sản phụ vỡ tử cung, có sản phụ vỡ tử cung khơng hồn tồn, khâu tử cung cầm máu khơng hiệu phải tiến hành cắt tử cung bán phần, trường hợp vỡ tử cung hoàn toàn máu ngập tràn ổ bụng, phải cắt tử cung hoàn toàn trường hợp phải truyền máu, nghiên cứu Trần Chân Hà [8] 100% vỡ tử cung phải cắt tử cung, theo Phạm Văn Chung [2] có kết tương tự 4.2.3 Kết điều trị 4.2.3.1 Truyền máu chế phẩm máu Trong số 78 trường hợp CMSĐ có 63 sản phụ phải định truyền máu chế phẩm máu, chiếm tỷ lệ 80,8% nghiên cứu Trần Chân Hà [8] tỷ lệ truyền máu 79,7%, Phạm Thị Xuân Minh [11] 36,4%, Phạm Văn Chung [2] 42,4%, Phạm Thị Hải [9] 55,1% 43 Chế phẩm máu chủ yếu khối hồng cầu Một sản phụ phải truyền nhiều 4000ml trình điều trị, sản phụ truyền 250ml máu Ngồi truyền máu sản phụ phải truyền yếu tố plasma, tiểu cầu, tủa… Kết tỷ lệ truyền máu nghiên cứu cao nghiên cứu khác nguyên nhân máu rau tiền đạo vào đờ tử cung Hai nguyên nhân gây máu lượng lớn, kéo dài dẫn tới tỷ lệ truyền máu chung cao Theo hiệp hội Hoa Kì cho thấy việc đánh giá máu nhìn khơng xác Dấu hiệu huyết động đo Hct liên tục phương pháp xác để xác định truyền máu - Truyền máu cần thiết Hb >100 g/L - Khi máu cấp, truyền máu thường đinh Hb ≤ 60g/L - Khi 60g/L < Hb < 100g/L định truyền máu cần dựa thêm vào yếu tố lâm sàng, đánh giá nguy tiếp tục máu 4.2.3.2 Kết điều trị Trong 78 sản phụ CMSĐ có 72 sản phụ cầm máu thành công lần xử lý đầu tiên, sản phụ phải thay đổi phương án cầm máu, khơng có sản phụ tử vong Với việc áp dụng nhiều phương pháp dự phịng, xử trí tích cực xử trí thành cơng lần xử lý đạt tỷ lệ cao Đa phần sản phụ phải điều trị từ 4-7 ngày sau chảy máu (60.26%), sản phụ xuất viện sớm ngày sau chảy máu, lâu 15 ngày Số ngày nằm viện nhiều so với sản phụ không xảy tai biến CMSĐ 44 KẾT LUẬN Tiến hành nghiên cứu hồi cứu 78 trường hợp chẩn đoán điều trị chảy máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm 2016-2017, nghiên cứu đưa số kết luận sau: Tỷ lệ chảy máu sau đẻ số yếu tố liên quan - Tỷ lệ chảy máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2016 0,12 %, giảm xuống 0,10% năm 2017, tỷ lệ chung năm 0,11% - Một số yếu tố liên quan; + Tuổi sản phụ trung bình 29,3 ± 5,2 (23-44) + Tuổi thai hay gặp 38 – 42 tuần (năm 2016 57,5%, năm 2017 44,7%) + Tỷ lệ sản phụ sinh rạ có chảy máu sau đẻ cao gấp lần sản phụ sinh so + Tỷ lệ sản phụ mổ lấy thai có chảy máu sau đẻ cao gấp 2,45 lần sản phụ sinh đẻ thường đường âm đạo + Trọng lượng thai gặp nhiều thai 2100-3000g chiếm 57,7% Nguyên nhân phương pháp xử trí 2.1 Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ  Rau tiền đạo 47,4%  Đờ tử cung 21,8%  Chấn thương đường sinh dục 10,3% 2.2 Các phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ - Điều trị nội phương pháp lựa chọn ưu tiên hàng đầu điều trị đờ tử cung sau đẻ, khơng có hiệu phải chuyển qua phương pháp thắt động mạch tử cung cắt tử cung - Thắt thắt động mạch tử cung cầm máu điều trị chảy máu sau đẻ rau tiền đạo 45,9%, cắt tử cung bán phần 40,5% 45 - Khâu vết rách âm đạo - tầng sinh môn - cổ tử cung, lấy khối máu tụ tầng sinh môn phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ chấn thương đường sinh dục - Tỷ lệ truyền máu điều trị chảy máu sau đẻ chung 80,8%, chủ yếu hồng cầu khối 46 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu 78 trường hợp chảy máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội xin có số kiến nghị sau: Cố gắng hạn chế nguyên nhân chảy máu sau đẻ kiểm soát từ thầy thuốc là:  Với đẻ thường đường âm đạo: Kiểm tra kỹ âm đạo, tầng sinh môn, cổ tử cung trước khâu cầm máu có 6/78 (7,7%) sản phụ chảy máu sau đẻ nguyên nhân rách cổ tử cung, tầng sinh môn, tụ máu  Với đẻ mổ: Khâu vết mổ tử cung cẩn thận, tránh bỏ sót tổn thương gây tụ máu, chảy máu vết mổ có 7/78 (8,9%) trường hợp chảy máu sau đẻ tai biến mổ lấy thai Theo dõi sát sản phụ sau đẻ, đặc biệt 3h đầu, có 83,3% sản phụ chảy máu sau đẻ phát thời điểm Chảy máu sau đẻ đờ tử cung chủ yếu xuất đầu Quản lý thai nghén đầy đủ, đặc biệt với rau tiền đạo, nhằm giảm tỷ lệ mổ đẻ cấp cứu chảy máu rau tiền đạo, máu nhiều làm tăng nguy cắt tử cung 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tham khảo nước Nguyễn Duy Ánh, Bộ môn Sản phụ khoa Khoa Y Dược - ĐHQG Hà Nội (2016) Giáo trình sản phụ khoa tập 1, Nhà xuất ĐHQG Hà Nội, Hà Nội Phạm Văn Chung (2009) Nghiên cứu tình hình chảy máu sau đẻ bệnh viện phụ sản trung ương giai đoạn 1998-1999 2008-2009 Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại Học Y Hà Nội Lê Hồi Chương (2011) Nghiên cứu xử trí rau cài lược bệnh viên phụ sản trung ương năm 2010-2011 Luận văn thạc sĩ, Đại Học Y Hà Nội Bạch Thị Cúc (2009) Nghiên cứu chảy máu sau đẻ bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2008-2009 Luận văn bác sĩ chuyên khoa 2, Trường Đai Học Y Hà Nội Dương Thị Cương, Bộ môn phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội (2013), Bài giảng sản phụ khoa tập 1, Nhà xuất Y Học, Hà Nội Dương Thị Cương (1999) Xử trí cấp cứu sản phụ khoa, NXB Y Học, Hà Nội Nguyễn Thị Dung (2015) Nghiên cứu số nguyên nhân kết xử trí chảy máu sau đẻ BVPSHN năm 2014 Luận văn thạc sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội Trần Chân Hà (2001) Nghiên cứu tình hình chảy máu sau đẻ viện BVBMTSS năm năm, Nhà xuất Y Học Phạm Thị Hải (2015) Băng huyết sau sinh, Nhà Xuất Y Học, Hà Nội 10 Nguyễn Văn Huy, Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Hà Nội (2005), Giải phẫu người, Nhà xuất Y học, Hà Nội 11 Phạm Thị Xuân Minh (2014) Tình hình chảy máu sau đẻ bệnh viên phụ sản trung ương từ 6/1999-6/2004, Trường đại học Y Hà Nội 12 Trịnh Văn Minh (2010), Giải phẫu người tập 2, NXB Giáo dục Việt Nam, Hà Nội 48 13 Phó Đức Nhuận(1985), “Tình hình chảy máu sau đẻ năm 19801984 viện BVBMTSS” Cơng trình nghiên cứu khoa học viện BVBMTSS, tr 1-10 14 Hứa Thanh Sơn, Bùi Sương, Lưu Quốc Khải (2000), “Xử trí tích cực giai đoạn chuyển BV PSHN 1994-1999” 15 Nguyễn Đức Vy (2002) Tình hình chảy máu sau đẻ BVBVBMTSS năm (1996-2001) Trường đại học Y Hà Nội Tài liệu tham khảo nước 16 Abgrabbe (1994) Stepwise uterine devascularisation: anoveltechnique for management of uncontrolable postpartum hemorrhage with preservation of uterus 17 A Coker and R Oliver (2006), Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, A textbook of Postpartum Hemorrhage, Sapiens Publishing, UK 18 Combs AC, Murphy LE and Laros K.R (1991), “ Factors associated with postpartum haemorrhage with vaginal birth ” Obstetric and gynecology, pp 69-76 19 Cohen R W.,Olivennes F (1995) Hhesmorragies du postpartum La revue du praticien, 1777-1781 20 Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ (2002) Uterine compression sutures: surgical management of post partum hemorrhage Obstet Gynecol; 99:502–6 21 B-Lynch C, Coker A, Lawal AH et al (1997) The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy? Five cases reported Br J Obstet Gynaecol 104:372-5 22 Frank H Netter (2011), Atlas of Human Anatomy, Elsevier, Singapore, 360362 23 Lill Trine Nyfløt, Irene Sandven, Babill Stray-Pedersen, et al (2017) “Risk factors for severe postpartum hemorrhage: a case-control study” BMC Pregnancy and Childbirth 49 24 Sam Onoge, Florence Mirembe, Julius Wandabwa et al (2016) “Incidence and risk factors for postpartum hemorrhage in Uganda”, Reproductive Health 25 Pernoll ML (1991) Curent obsteric and gynecologic: Diagnois and traitement 26 Paul I Ramler, Thomas van den Akker, Dacia D C A Henriquez, et al (2017) “Incidence, management and outcome of women requiring massive transfusion after childbirth in the Netherlands: secondary analysis of a nationwide cohort study between 2004 and 2006”, BMC Pregnancy and Childbirth 27 WHO (2012), The prevention and management of postpartum haemorrhage 50 PHỤC LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: I 1.1 1.2 1.3 THÔNG TIN CHUNG Họ tên: ……………………………………………………………… Tuổi: ………… Địa chỉ: 1.3.1 Nội thành Hà Nội  1.3.2 Ngoại thành Hà Nội  1.3.3 Các tỷnh khác  1.4 Năm nhập viện: 1.4.1 Năm 2016  1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.4.2 Năm 2017  Số ngày nằm viện … ……………… ngày PARA: Tuổi thai: ………………… tuần Số lượng thai: Trọng lượng thai: ……… gam Số lượng chảy máu trước sinh: ………….ml Thời gian xuất CMSĐ: ……… Số lượng chảy máu sau sinh: …………… ml Thông số huyết động thời điểm chảy máu: Mạch: …… nhịp/phút Huyết áp……/……mmHg II NGUYÊN NHÂN CMSĐ: 2.1 Đờ TC 2.2 Rách AĐ – TSM – CTC  2.3 Khối máu tụ TSM  2.4 Vỡ TC  2.5 Sót rau    2.6 Rau tiền đạo 2.7 Rau bong non 2.8 Rau cài rang lược  2.9 Rau bám chặt, rau cầm tù   2.10 Chảy máu nhiễm khuẩn đoạn  2.11 Khác: …… III CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CMSĐ: 3.1 KSTC + thuốc co hồi TC  3.2 Bóc rau nhân tạo + KSTC + thuốc co hồi TC  3.3 Nạo buồng TC  3.4 Khâu vết rách AĐ – TSM – CTC  3.5 Lấy khối máu tụ AĐ  3.6 Chèn mét AĐ 3.7 Chèn mét buồng TC 3.8 Khâu vết rách TC  3.9 Thắt ĐMTC  3.10 Thắt ĐMTC+ĐMHV     3.11 Mổ cắt TC bán phần 3.12 Cắt TC bán phần + thắt ĐMHV  3.13 Cắt TCHT  3.14 Cắt TCHT + thắt ĐMHV  3.15 Thắt ĐMHV  3.16 Phương pháp khác: …  IV 4.1 KẾT QUẢ XỬ TRÍ Kết xử trí 4.1.1 Thành cơng  4.1.2 Không kết quả, chuyển phương pháp điều trị  4.2 Các thơng số huyết động sau xử trí: Mạch: …… nhịp/phút Huyết áp:……….mmHg 4.3 Phương pháp bồi phụ thể tích tuần hồn: 4.3.1 Sơ lượng máu truyền (khối HC-ml): …… 4.3.2 Các dung dịch thay thế: Plasma(dv): …… Tủa (cryo): …… Gelofusine(ml) + hydroxyethyl starch(ml): … 4.3.3 Tiểu cầu:… đv 4.3.4 Khác: … 4.4 Số ngày điều trị sau đẻ:…….ngày ... ? ?Nghiên cứu tỷ lệ kết điều trị ch? ?y máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm 2016-2017” với hai mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét tỷ lệ ch? ?y máu sau đẻ y? ??u tố liên quan Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai... trí ch? ?y máu sau đẻ 29 3.2.3 Kết điều trị 32 Bảng 3.18 Số ng? ?y điều trị sau ch? ?y máu 33 4.1 TỶ LỆ CH? ?Y MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ Y? ??U TỐ LIÊN QUAN 34 4.1.1 Tỷ lệ ch? ?y máu Bệnh viện. .. máu (60,2%), sản phụ xuất viện sớm ng? ?y sau ch? ?y máu, lâu 15 ng? ?y 33 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 TỶ LỆ CH? ?Y MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ Y? ??U TỐ LIÊN QUAN 4.1.1 Tỷ lệ ch? ?y máu Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm