TỔNG QUAN
Định nghĩa chảy máu sau đẻ
Chảy máu sau đẻ, theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), là tình trạng chảy máu bất thường xảy ra sau khi em bé được sinh ra, khi nhau thai vẫn còn trong tử cung hoặc ngay sau khi nhau thai được lấy ra, với lượng máu chảy ra vượt quá 500ml, gây ảnh hưởng đến sức khỏe của sản phụ.
CMSĐ khi lượng máu mất trên 500ml đối với đẻ đường âm đạo và trên
1000 ml đối với đẻ mổ [7], [8], [9].
Theo hướng dẫn quốc gia về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, chảy máu sau sinh (CMSĐ) được định nghĩa là tình trạng chảy máu cấp tính ngay sau khi sinh, khi nhau thai vẫn còn trong buồng tử cung hoặc đã ra ngoài với lượng máu mất trên 300ml Giới hạn này phản ánh mối lo ngại về sức khỏe của phụ nữ Việt Nam, do thể trạng nhỏ bé và tỷ lệ thiếu máu cao (48%), trong khi lượng máu mất thực tế thường chỉ bằng một nửa so với ước tính thông thường.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), nguy cơ tử vong do cơn mê sảng sau sinh (CMSĐ) ở sản phụ có tình trạng thiếu máu trước đó tăng cao Chỉ cần mất từ 200 đến 250 ml máu có thể dẫn đến nguy cơ tử vong.
Theo Nelson, khi lượng máu mất khoảng 15% khối lượng tuần hoàn, điều này được coi là biến chứng chảy máu Để đánh giá chính xác lượng máu mất, cần sử dụng săng nilon vô khuẩn với vạch đo bằng mililit Tuy nhiên, do máu có thể đọng lại trong buồng tử cung hoặc quá trình thu gom không hiệu quả, việc đánh giá mức độ mất máu có thể bị sai lệch Do đó, một số tác giả khuyến nghị sử dụng các chỉ số huyết học như hemoglobin (Hb) và hematocrit (HCT) để đánh giá lượng máu mất.
Theo Coombs và cộng sự: chảy máu sau đẻ khi hematocrit (HCT) sau đẻ thấp hơn so với trước đẻ trên 10%, lúc đó cần phải truyền máu Theo Roger
Nghiên cứu năm 1998 chỉ ra rằng việc xét nghiệm hemoglobin (Hb) sau khi sinh trong khoảng 24 - 48 giờ có thể dự đoán chính xác lượng máu mất sau sinh, tuy nhiên, độ chính xác của kết quả còn phụ thuộc vào tình trạng thiếu máu của người mẹ trước đó.
Mức độ nguy hiểm trong trường hợp mất máu không chỉ phụ thuộc vào lượng máu mất đi mà còn liên quan đến tình trạng sức khỏe của sản phụ Vì vậy, bác sĩ sản khoa cần có sự linh hoạt trong việc đánh giá và xử lý từng trường hợp cụ thể để đảm bảo an toàn cho sản phụ.
Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của bộ phận sinh dục và bánh rau liên quan đến chảy máu sau đẻ
1.2.1 Đặc điểm cấu tạo cơ tử cung
Tử cung là một cơ quan quan trọng nằm trong chậu hông, kết nối bên ngoài với âm đạo Thông thường, tử cung có hình thang với phần trên rộng và dẹt, trong khi phần dưới hẹp và tròn, bao gồm ba phần chính: thân, eo và cổ tử cung Khi mang thai, kích thước tử cung sẽ tăng lên để phù hợp với sự phát triển của thai nhi, đồng thời hệ thống mạch máu cũng phát triển theo.
Tử cung được cấu tạo từ ba lớp chính: lớp niêm mạc, lớp cơ và lớp phúc mạc Cấu trúc lớp cơ tử cung ở thân và cổ có sự khác biệt; cổ tử cung và eo tử cung chỉ có hai lớp cơ là lớp cơ vòng bên trong và lớp cơ dọc bên ngoài Trong khi đó, thân tử cung bao gồm ba lớp cơ: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ đan ở giữa và lớp cơ dọc ở ngoài Đặc biệt, lớp cơ đan chứa các mạch máu xoáy, giúp cầm máu hiệu quả sau khi sinh Tính chất đặc biệt của cơ tử cung cho phép nó vừa đàn hồi vừa co giãn.
1.2.2 Động mạch tử cung [17],[18] Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị dài 10 - 15 cm,cong queo, lúc đầu chạy ở thành bên chậu hông, sau dây chằng rộng, rồi chạy ngang tới eo tử cung, lật lên trên chạy dọc bờ ngoài tử cung để rồi chạy ngang dưới vòi tử cung, tiếp nối với động mạch buồng trứng.
Đoạn thành bên chậu hông chứa động mạch nằm sau mặt trong cân cơ bịt, được phúc mạc phủ lên, tạo thành giới hạn dưới của hố buồng trứng Trong đoạn nền dây chằng rộng, động mạch chạy ngang từ ngoài vào và bắt chéo trước niệu quản, với khoảng cách 1,5 cm từ cổ tử cung Đến đoạn cạnh tử cung, động mạch chạy sát bờ bên tử cung, ngược lên trên giữa hai lá của dây chằng rộng, với hình dạng xoắn như lò xo Khi tiếp cận sừng tử cung, động mạch bắt chéo phía sau dây chằng tròn, sau đó quặt ngang ra ngoài và chạy dưới vòi tử cung.
- Nhánh niệu quản: tách ra ở nền dây chằng rộng.
- Nhánh bàng quang - âm đạo.
- Nhánh cổ tử cung: có 4 - 5 nhánh chạy xuống dưới, mỗi nhánh chia đôi chạy vòng mặt trước và mặt sau cổ tử cung.
- Nhánh thân tử cung: có rất nhiều nhánh chạy xiên qua lớp cơ tử cung, qua cả lớp cơ đan.
- Nhánh đáy tử cung: cấp máu cho tử cung.
Nhánh vòi tử cung chạy giữa hai lá mạc treo vòi tử cung và kết nối với nhánh vòi tử cung ngoài của động mạch buồng trứng, cung cấp máu cho vòi tử cung và mạc treo vòi tử cung.
- Nhánh buồng trứng trong chạy theo dây chằng tử cung - buồng trứng, tiếp nối với nhánh buồng trứng ngoài của động mạch buồng trứng, cấp máu cho buồng trứng.
- Nhánh nối trong nối với nhánh nối ngoài của động mạch buồng trứng.
Hình 1.1 Động mạch tử cung
(http://ycantho.com) 1.2.3 Tĩnh mạch tử cung
Bài viết mô tả hai loại đường tĩnh mạch chính trong cơ thể Đường nông là tĩnh mạch đi kèm với động mạch tử cung, bắt chéo trước niệu quản và đổ về tĩnh mạch hạ vị, đồng thời dẫn máu từ bàng quang Trong khi đó, đường sâu chạy bắt chéo sau niệu quản, cũng đổ về tĩnh mạch hạ vị và dẫn máu từ bàng quang, âm đạo cùng với đám rối tĩnh mạch Santorini.
1.2.4 Động mạch buồng trứng Động mạch buồng trứng là một nhánh của động mạch chủ bụng, được tách ra ngay dưới chỗ tách của động mạch thận Động mạch buồng trứng chạy xuống dưới, hơi ra ngoài và nằm sau phúc mạc, bắt chéo trước động mạch chậu ngoài rồi theo dây chằng thắt lưng buồng trứng tới đầu trên của buồng trứng, chia làm 3 nhánh:
- Nhánh vòi tử cung ngoài: cấp máu cho vòi tử cung.
- Nhánh nối ngoài nối với nhánh nối trong của động mạch tử cung.
- Nhánh buồng trứng ngoài cấp máu cho buồng trứng
Eo tử cung Thân tử cung Động mạch tử cung Niệu quản Động mạch buồng trứng
Động mạch buồng trứng không chỉ cung cấp máu cho buồng trứng mà còn đảm nhận vai trò quan trọng trong việc nuôi dưỡng tử cung nhờ vào hệ thống vòng nối phong phú với động mạch tử cung Điều này đặc biệt quan trọng trong trường hợp thắt động mạch tử cung để cầm máu, khi mà tử cung vẫn được đảm bảo cung cấp máu qua các vòng nối này.
1.2.5 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bánh rau
Bánh rau, có hình dạng giống như một cái đĩa, nằm trong tử cung với đường kính trung bình từ 16 đến 20 cm và độ dày từ 2 đến 3 cm ở trung tâm, mỏng dần về phía rìa Khi thai đủ tháng, bánh rau nặng khoảng 500 gram, chiếm 1/6 trọng lượng của thai Thường thì bánh rau bám ở mặt trước hoặc mặt sau của đáy tử cung; nếu rau bám ở đoạn dưới của tử cung, tình trạng này được gọi là rau bám thấp.
Bánh rau bao gồm ba phần chính: ngoại sản mạc, trung sản mạc và nội sản mạc Ngoại sản mạc là phần tử cung tiếp xúc với bánh rau, trong khi trung sản mạc phát triển tại vị trí của ngoại sản mạc Nội sản mạc là lớp bên trong của bánh rau, đóng vai trò quan trọng trong quá trình mang thai.
Ngoại sản mạc là niêm mạc tử cung tại vùng rau bám Khi lớp này bị tổn thương do viêm niêm mạc tử cung, nạo thai nhiều lần hoặc sẹo mổ cũ, gai rau có thể bám trực tiếp vào lớp cơ tử cung Hiện tượng này dẫn đến rau cài răng lược, một trong những nguyên nhân gây ra CMSĐ.
Trung sản mạc là một cấu trúc quan trọng trong quá trình mang thai, với sự phát triển của các gai rau trong hồ huyết Hai loại gai rau chính bao gồm gai rau bám, có chức năng kết nối rau với tử cung, và gai rau dinh dưỡng, bơi lơ lửng trong hồ huyết để thực hiện trao đổi dinh dưỡng giữa mẹ và thai nhi.
Nội sản mạc là lớp màng mỏng nằm hướng về buồng ối, nơi có cuống rốn bám vào, chứa động mạch và tĩnh mạch rốn Màng này không thấm nước, đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ thai nhi và tham gia vào quá trình sản xuất nước ối.
1.2.6 Sinh lý của sự sổ rau
Sổ rau là giai đoạn thứ 3 trong quá trình sinh nở, đóng vai trò quan trọng nhất trong cuộc đẻ thường Tiên lượng sức khỏe của người mẹ sau khi sinh hoàn toàn phụ thuộc vào sự sổ rau và khả năng co hồi của tử cung Về mặt sinh lý, sổ rau được chia thành 3 giai đoạn.
Sau khi sổ thai, tử cung co bóp mạnh, làm diện tích bám của rau giảm Bánh rau không có tính đàn hồi như cơ tử cung, dẫn đến hiện tượng nhăn nhúm, dày lên và bong ra Từ vị trí rau bong, khối máu tụ sẽ hình thành và dần lớn lên, làm tăng quá trình bong rau Cơn co tử cung kết hợp với trọng lượng khối máu tụ thúc đẩy rau và màng rau bong hoàn toàn và di chuyển xuống đoạn dưới.
Thì sổ rau: dưới ảnh hưởng của cơn co tử cung, rau đã bong sẽ được tống xuống đoạn dưới, xuống âm đạo và sổ ra ngoài âm hộ.
Phân loại CMSĐ
1.3.1 Phân loại CMSĐ theo khối lượng máu mất
Theo Gable S.G (1991): có 4 mức độ CMSĐ được phân loại theo khối lượng máu mất [20].
Bảng 1.1.Phân loại 4 mức độ CMSĐ
Mức độ CMSĐ Khối lượng mất máu (ml) Khối lượng máu mất so với khối lượng tuần hoàn (%)
CMSĐ mức 1: Lượng máu mất ≤ 900 ml, ít thay đổi về các dấu hiệu lâm sàng.
CMSĐ mức 2 xảy ra khi lượng máu mất từ 1200 đến 1500 ml, dẫn đến những dấu hiệu lâm sàng đầu tiên như mạch đập tăng, nhịp thở có thể gia tăng và huyết áp giảm nhẹ, trong khi đầu chi vẫn giữ ấm.
CMSĐ mức 3: Lượng máu mất từ 1800 - 2100ml, huyết áp tụt, mạch nhanh nhỏ, nhịp tim nhanh (120 - 160 nhịp/ phút), rét run, đầu chi lạnh.
CMSĐ mức 4 chỉ ra rằng bệnh nhân mất ít nhất 2400 ml máu và đang trong tình trạng sốc nặng, với mạch và huyết áp không thể đo được, kèm theo thiểu hoặc vô niệu Nếu không được bù đủ khối lượng tuần hoàn, bệnh nhân sẽ đối mặt với nguy cơ trụy tim mạch và ngừng tim.
Theo tác giả này, thể tích máu của sản phụ 60kg ở tuổi thai 30 tuần là
Mổ lấy thai có thể dẫn đến mất máu nhiều, với lượng mất máu lên đến 6000 ml Nguyên nhân chủ yếu do tác động của thuốc gây mê lên hệ thần kinh giao cảm và các chất làm co mạch.
Theo Trần Đình Tú đánh giá ảnh hưởng của giảm khối lượng tuần hoàn lên toàn trạng sản phụ như sau:
-Nếu mất máu 30% khối lượng tuần hoàn: huyết áp động mạch giảm còn 70-80 mmHg.
-Nếu mất máu >50% khối lượng tuần hoàn: huyết áp động mạch bằng 0. -Nếu mất máu >70% khối lượng tuần hoàn: bệnh nhân sẽ tử vong [21].
1.3.2 Phân loại CMSĐ dựa vào thời điểm chảy máu [22] , [23] , [24]
CMSĐ sớm là tình trạng xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau khi sinh, thường do các nguyên nhân như đờ tử cung, sót rau, chảy máu từ diện rau bám trong rau tiền đạo, chấn thương đường sinh dục hoặc rau bong non.
CMSĐ muộn xảy ra trong khoảng thời gian từ 24 giờ sau khi sinh đến 6 tuần sau sinh, với tỷ lệ tại các nước phát triển dao động từ 0,47% đến 1,44% Nguyên nhân phổ biến của CMSĐ muộn bao gồm thoái triển bất thường vùng rau bám, sót rau và nhiễm trùng.
1.3.3 Phân loại CMSĐ dựa theo dấu hiệu lâm sàng
Huyết áp Triệu chứng lâm sàng
10-15 500-1000 Bình thường Chóng mặt, hồi hộp, tim đập nhanh 15-25 1000-1500 Giảm nhẹ Mệt mỏi, vã mồ hôi, mạch tăng 25-35 1500-2000 70-80 Bồn chồn, da xanh, thiểu niệu
(Bonnar J Baillier Best Pract Res Clin Obster Gynaecol 2000)
Lâm sàng, cận lâm sàng CMSĐ
Chảy máu ra ngoài âm đạo là triệu chứng phổ biến nhất, máu chảy ra nhiều, có khi chảy ồ ạt thành thành tia đỏ tươi lẫn máu cục.
Khi có hiện tượng chảy máu từ tử cung, cần chú ý đến kích thước và mật độ của tử cung Tử cung có thể sờ thấy to, mềm và đôi khi cao hơn rốn Khi xoa nắn, sẽ cảm nhận được máu tươi và máu cục chảy ra ồ ạt từ âm đạo.
Máu cục được tống ra ngoài nếu đem cân chỉ đại diện cho 50% lượng máu mất thực sự, chưa kể lượng máu con đọng lại trong buồng tử cung.
Thiếu máu cấp tính có thể gây ra nhiều triệu chứng nghiêm trọng, bao gồm mạch nhanh, huyết áp tụt, ra mồ hôi, chân tay lạnh, và tình trạng tinh thần hoảng hốt, lơ mơ hoặc hôn mê trong trường hợp nặng.
Tùy theo từng nguyên nhân mà có các triệu chứng thực thể khác nhau.
Khi thực hiện CMSĐ, các xét nghiệm cần thiết bao gồm: công thức máu với các chỉ số như số lượng hồng cầu, tiểu cầu, lượng hemoglobin và hematocrit; xét nghiệm đông máu cơ bản bao gồm tỉ lệ prothrombin, thrombin, fibrinogen, APTT, INR; và xác định nhóm máu.
CMSĐ là một tình trạng cấp cứu khẩn cấp, vì vậy việc xử trí cần được thực hiện ngay lập tức dựa trên các biểu hiện lâm sàng mà không chờ kết quả xét nghiệm Sự can thiệp kịp thời và hiệu quả có thể cứu sống bệnh nhân và giảm thiểu các biến chứng nghiêm trọng do CMSĐ gây ra.
Nguyên nhân CMSĐ
1.5.1 Nguyên nhân do đờ tử cung Đờ tử cung là tình trạng tử cung không co chặt thành khối an toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu Đây là nguyên nhân hay gặp nhất Theo Anderson J và cộng sự, CMSĐ do đờ tử cung chiếm 70%, theo Pernoll M.L đờ tử cung chiếm 50% [27], [28]. Đờ tử cung có thể gặp trong các trường hợp:
- Chất lượng cơ tử cung yếu do đẻ nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ.
- Tử cung bị căng giãn quá mức do đa thai, đa ối, thai to.
- Sử dụng các thuốc giảm co bóp tử cung và các thuốc gây mê.
- Sản phụ bị suy nhược, thiếu máu nặng, tiền sản giật.
- U xơ tử cung, dị dạng tử cung.
Trên lâm sàng, đờ tử cung được chia ra 2 mức độ [8]:
Đờ tử cung có khả năng hồi phục sau khi sinh, dù trương lực cơ tử cung giảm ngay sau quá trình sinh nở hoặc mổ lấy thai Tuy nhiên, tử cung vẫn có thể đáp ứng với các kích thích cơ học, lý học và hóa học.
- Đờ tử cung không hồi phục: hệ thống thần kinh cơ tử cung không còn đáp ứng với bất kỳ kích thích nào.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Phượng, tỷ lệ chảy máu sau sinh (CMSĐ) ở sản phụ sinh đôi cao gấp 2,8 lần so với sản phụ sinh đơn Ngoài ra, nguy cơ CMSĐ ở sản phụ sinh con lần thứ tư trở lên cao gấp 3 lần so với lần đầu Coombs C.A và cộng sự cũng chỉ ra rằng nếu giai đoạn sổ rau kéo dài trên 30 phút, nguy cơ CMSĐ sẽ tăng gấp 4 lần; trong trường hợp sinh đôi, nguy cơ này tăng gấp 3,3 lần so với sinh đơn.
Theo Đào Lợi, đờ tử cung là nguyên nhân chính gây chảy máu sau mổ lấy thai, chiếm 90% trường hợp, trong khi Trần Châu Hà ghi nhận tỷ lệ này là 54,5% Phạm Thị Xuân Minh cho biết nguy cơ đờ tử cung tăng gấp đôi ở sản phụ sinh lần hai, gấp 3,14 lần ở sản phụ sinh lần ba và gấp 3,5 lần ở những sản phụ sinh lần bốn trở lên.
1.5.2 Chấn thương đường sinh dục
Rách đường sinh dục trong quá trình sinh nở có thể dẫn đến mất máu nghiêm trọng, thường xảy ra ở những trường hợp sinh khó hoặc khi có can thiệp thủ thuật lấy thai Ngoài ra, tình trạng này cũng có thể xảy ra ngay cả trong các ca sinh dễ Đặc biệt, trong trường hợp sinh nhanh, như sinh rơi hoặc khi thai nhỏ, có thể gây ra rách cổ tử cung, rách phức tạp tầng sinh môn và âm đạo.
Chấn thương đường sinh dục trong quá trình sinh đẻ có thể bao gồm rách tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo và cổ tử cung, cùng với các khối máu tụ tại những khu vực này Tình trạng này có thể dẫn đến mất máu nghiêm trọng khi máu tụ lan ra ngoài, ảnh hưởng đến phúc mạc Tỷ lệ chấn thương đường sinh dục chiếm 20% nguyên nhân gây CMSĐ Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa nguy hiểm, có thể xảy ra tự nhiên hoặc do can thiệp trong quá trình chuyển dạ, như truyền oxytocin hay sử dụng forceps Vết rách ở âm đạo và cổ tử cung có thể dẫn đến vỡ tử cung, gây chảy máu nhiều và sốc Đặc biệt, đối với những trường hợp có sẹo mổ cũ, vỡ tử cung có thể xảy ra sớm trong thai kỳ hoặc ngay khi bắt đầu chuyển dạ.
Theo nghiên cứu của Andersen H.F., rách tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung hoặc vỡ tử cung có thể gây ra chảy máu sau sinh, thường ở dạng tiềm ẩn Do đó, việc thăm khám đường sinh dục một cách kỹ lưỡng là cần thiết để xác định hoặc loại trừ nguyên nhân chảy máu này Những yếu tố nguy cơ như sinh nhiều lần, lạm dụng oxytocin trong chuyển dạ và các thủ thuật sản khoa có thể dẫn đến tình trạng vỡ tử cung.
Chảy máu là dấu hiệu sớm của sót rau, xảy ra khi các xoang tĩnh mạch tại vùng rau bám không đóng lại sau khi sổ rau Nguyên nhân có thể bao gồm tiền sử sảy thai, nạo hút thai nhiều lần, đẻ nhiều lần, viêm niêm mạc tử cung, hoặc các trường hợp như đẻ non và thai chết lưu Nếu chỉ bị sót rau ít, thường sẽ không gây chảy máu nhiều ngay sau sổ rau mà có thể dẫn đến chảy máu muộn trong thời kỳ hậu sản Theo nghiên cứu của Pernoll M.L., tỷ lệ sót rau và sót màng rau chiếm từ 5 - 10% các trường hợp CMSĐ, vì vậy việc kiểm tra kỹ bánh rau để phát hiện sót rau hoặc bánh rau phụ là rất quan trọng Nếu có nghi ngờ về sót rau, cần phải thực hiện kiểm soát tử cung bắt buộc.
Rau cài răng lược là tình trạng nguy hiểm khi gai rau xâm nhập sâu vào lớp cơ tử cung, không có lớp xốp của ngoại sản mạc, và có thể xuyên qua thành tử cung đến lớp thanh mạc, thậm chí lan đến các cơ quan lân cận Đây là một bệnh lý hiếm gặp, thường xảy ra ở những người có tiền sử viêm niêm mạc tử cung, đã sinh con hoặc nạo hút thai nhiều lần, và có mổ đẻ cũ.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ rau cài răng lược (CMSĐ) là 9% Cohen R.W cũng chỉ ra rằng tỷ lệ này tăng cao hơn ở những trường hợp tử cung có sẹo mổ cũ, như mổ đẻ hay mổ bóc nhân xơ.
Có 2 cách phân loại RCRL:
- Phân loại theo mức độ bám của rau vào cơ tử cung theo chiều sâu: + Placeta accreta: gai rau bám tới bề mặt thành tử cung
+ Placeta increta: gai rau xuyên vào cơ tử cung
+ Placeta percreta: gai rau xuyên qua lớp cơ tử cung đến lớp thanh mạc
- Phân loại theo số gai rau bám vào cơ tử cung:
Rau cài răng lược được chia thành hai loại: toàn phần và bán phần Rau cài răng lược toàn phần là khi toàn bộ bánh rau bám vào cơ tử cung, trong khi rau cài răng lược bán phần chỉ có một số gai rau xuyên qua lớp cơ tử cung, dẫn đến khả năng bong một phần bánh rau Mức độ chảy máu trong trường hợp rau cài răng lược bán phần phụ thuộc vào mức độ bong rau và tình trạng co thắt của cơ tử cung.
Tỷ lệ RCRL ngày càng gia tăng song song với tỷ lệ mổ lấy thai Nếu bệnh lý này không được chẩn đoán và xử trí kịp thời trong quá trình phẫu thuật, nó có thể đe dọa tính mạng của sản phụ và là nguyên nhân dẫn đến tử vong mẹ do mất máu cấp tính trong và sau mổ.
Cầm máu trong trường hợp rau cài răng lược là một thách thức lớn Hiện nay, một số báo cáo đã chỉ ra rằng phương pháp điều trị bảo tồn như nút động mạch tử cung hoặc sử dụng Methotrexat mang lại hiệu quả Tuy nhiên, phương pháp này vẫn chưa được áp dụng tại viện PSTW.
1.5.5 Rau bám chặt, rau cầm tù
Rau bám chặt: là trường hợp rau khó bong do lớp xốp kém phát triển nhưng vẫn có thể bóc được toàn bộ bánh rau bằng tay.
Rau cầm tù là tình trạng bánh rau không thể sổ tự nhiên do bị mắc kẹt ở một sừng của tử cung, thường xảy ra ở những trường hợp tử cung dị dạng hoặc tử cung hai sừng Để xử lý tình huống này, chỉ cần đưa tay vào buồng tử cung để lấy rau ra Tình trạng rau bám chặt và rau cầm tù có thể kéo dài giai đoạn sổ rau, dẫn đến nguy cơ CMSĐ.
Rau tiền đạo là loại rau bám vào đoạn dưới tử cung, không hoàn toàn vào thân tử cung Khu vực này chỉ có hai lớp cơ và không có lớp cơ đan, dẫn đến niêm mạc tử cung ở đoạn dưới phát triển kém hơn so với thân và đáy Điều này khiến các gai rau có khả năng ăn sâu vào lớp cơ, gây ra rạn nứt và chảy máu trong quá trình sinh nở và khi rau bong.
Phân loại rau tiền đạo theo giải phẫu gồm:
- Rau tiền đạo bám thấp: là một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung Đa số chẩn đoán hồi cứu
- Rau tiền đạo bám mép: một phần bánh rau bám sát mép lỗ trong cổ tử cung
- Rau tiền đạo bán trung tâm: bánh rau che lấp 1 phần lỗ trong CTC.
- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: bánh rau che kín CTC, không thể đẻ đường dưới được
Hậu quả của CMSĐ
1.6.1 Cắt tử cung Đây là biến chứng nặng nề của CMSĐ, thường do không cầm được máu trong mổ, rau cài răng lược, chảy máu đã điều trị nội khoa, thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị không kết quả
CMSĐ là nguyên nhân chính gây tử vong mẹ, đặc biệt tại các quốc gia đang phát triển Theo Trần Châu Hà, tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm tới 41,67% trong tổng số các trường hợp tử vong mẹ.
1.6.3 Tổn thương tạng và máu tụ
Sang chấn gây chảy máu sau khi sinh có thể dẫn đến tổn thương các cơ quan lân cận như bàng quang, niệu quản, ruột, và có thể gây ra huyết khối tĩnh mạch hoặc tụ máu sau phẫu thuật.
CMSĐ nặng có thể gây hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy trước tuyến yên, dẫn đến suy tuyến yên Các triệu chứng bao gồm vô kinh, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận và mất sữa.
Hội chứng Sheehan ít gặp, tỷ lệ 1/10.000 ca đẻ [40].
Mất máu nhiều sau khi sinh có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tinh thần của sản phụ, dẫn đến các vấn đề như suy gan, suy thận, suy đa tạng, rối loạn đông máu, và nhiễm khuẩn hậu sản.
Bên cạnh đó, việc truyền máu trong điều trị có thể mắc các bệnh lây truyền qua đường máu: viêm gan B, C, HIV
Xử trí CMSĐ
Nguyên tắc xử trí chảy máu bao gồm việc phát hiện sớm tình trạng này, đồng thời tiến hành hồi sức và bồi phụ khối lượng tuần hoàn Quan trọng không kém là phải xác định và xử trí nguyên nhân gây chảy máu để đảm bảo hiệu quả điều trị.
Lựa chọn phương pháp xử trí nào phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
- Toàn trạng, tình trạng thiếu máu, bệnh lý nội khoa
Cần thực hiện đồng thời việc xử trí nguyên nhân và hồi sức cho sản phụ, bao gồm việc cho sản phụ nằm đầu thấp, thở oxy, sưởi ấm, và bù khối lượng tuần hoàn bằng dịch truyền đẳng trương, dung dịch cao phân tử, hoặc truyền máu Đối với trường hợp tiền sản giật nặng, rau bong non hoặc chảy máu nhiều, cần xem xét nguyên nhân rối loạn đông máu sau khi loại trừ các nguyên nhân khác Khi máu chảy không đông hoặc kém đông, các xét nghiệm chức năng đông máu sẽ giúp xác định tình trạng này, và có thể cần truyền máu tươi cùng các yếu tố đông máu.
1.7.2 Xử trí CMSĐ bằng các thủ thuật sản khoa
1.7.2.1 Trường hợp rau chưa bong
Nếu rau không bong hoặc bong không hoàn toàn, cần thực hiện bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung sau khi hồi sức và giảm đau cho sản phụ Trong quá trình bóc rau, có thể xác định tình trạng rau cài răng lược Nếu rau cài răng lược hoàn toàn, cần tiến hành cắt tử cung Trong trường hợp rau cài răng lược bán phần, xử trí sẽ tùy thuộc vào mức độ các gai rau xuyên vào lớp cơ tử cung Nếu số lượng gai rau xuyên vào lớp cơ tử cung nhiều và không thể bóc được, cũng cần tiến hành cắt tử cung để cầm máu.
Nếu rau đã sổ mà vẫn chảy máu nhiều, các nguyên nhân thường gặp là đờ tử cung, sót rau, rách đường sinh dục hoặc rối loạn đông máu.
Để đảm bảo sức khỏe tử cung, trước tiên cần thực hiện kiểm soát để loại bỏ hoàn toàn máu cục, màng rau và rau sót, đồng thời kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung Việc này nên được kết hợp với việc sử dụng thuốc tăng co tử cung.
Chèn ép và xoa bóp tử cung bằng hai
Để xử trí đờ tử cung, bước đầu tiên là ép và xoa bóp tử cung bằng hai tay trong khoảng 20 - 30 phút Phương pháp này có hiệu quả cao trong việc xử lý CMSĐ do đờ tử cung Ngoài ra, cần đảm bảo bàng quang luôn rỗng, vì bàng quang căng sẽ cản trở quá trình co hồi của tử cung.
Đờ tử cung là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra chảy máu sau sinh (CMSĐ) Để kiểm soát tình trạng này, cần sử dụng thuốc co bóp tử cung kết hợp với các biện pháp chèn ép và xoa bóp tử cung liên tục Nếu máu vẫn tiếp tục chảy sau khi đã áp dụng đầy đủ các biện pháp, và tử cung trở nên nhão ra khi ngừng xoa bóp, cần xem xét khả năng đờ tử cung không hồi phục và tiến hành phẫu thuật kịp thời để cầm máu.
Các thuốc tăng co hồi tử cung
Tiêm thẳng vào cơ tử cung vùng đáy 5 - 10 đơn vị oxytocin.
Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 5 - 10 đơn vị oxytocin pha trong 500 ml dung dịch Glucose 5%.
Tiêm 0,2 mg Ergometrin vào bắp thịt.
Nghiên cứu của Hứa Thanh Sơn chỉ ra rằng việc tiêm oxytocin vào bắp thịt sau khi sổ vai trước có thể rút ngắn thời gian sổ rau và giảm tỷ lệ chảy máu sau sinh Bên cạnh đó, prostaglandin ngày càng được áp dụng phổ biến trong sản khoa, đóng vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa và điều trị tình trạng đờ tử cung.
Prostaglandin E1 (Misoprostol) đã được P.O'Brien và cộng sự áp dụng qua đường trực tràng để điều trị cơn co tử cung sau sinh (CMSĐ) khi không có phản ứng với Oxytocin và Ergometrin Nghiên cứu cho thấy liều 1000 mcg Misoprostol đặt trực tràng có tác dụng kích thích co bóp tử cung trong vòng 3 phút.
Biệt dược Duratocin (Carbetocin 100mcg) là một chất đồng vận tổng hợp của oxytocin, có khả năng kéo dài tác dụng của chất chủ vận Nó được sử dụng với một liều đơn ngay sau khi mổ lấy thai nhằm dự phòng các biến chứng.
Khâu cầm máu vết rách đường sinh dục
Nạo buồng tử cung bằng dụng cụ là phương pháp được áp dụng khi có tình trạng sót rau ít, thường dẫn đến các biến chứng muộn Quy trình này thường bao gồm nạo hoặc hút buồng tử cung, đồng thời kết hợp sử dụng kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm khuẩn.
1.7.3 Các phẫu thuật xử trí trong CMSĐ
1.7.3.1 Các phẫu thuật bảo tồn tử cung
Thắt động mạch tử cung
Theo báo cáo của Water E.G., thắt động mạch tử cung hai bên có hiệu quả trong việc cầm máu trong trường hợp chảy máu sau sinh (CMSĐ), vì 90% lượng máu đến tử cung chủ yếu từ hai động mạch tử cung, trong khi phần còn lại đến từ mạch máu buồng trứng, cổ tử cung và âm đạo Do đó, trong việc xử trí CMSĐ do đờ tử cung, thắt nhánh lên động mạch tử cung hai bên mang lại kết quả khả quan.
Hình 1.2 Vị trí và kĩ thuật thắt ĐMTC
Theo nghiên cứu của Lê Công Tước, thắt động mạch tử cung được thực hiện trong 74% các trường hợp can thiệp phẫu thuật cho CMSĐ, với tỷ lệ thành công đạt 83,5% Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp này bao gồm đờ tử cung thứ phát và rau tiền đạo trung tâm.
Thắt động mạch tử cung có thể gây ra một số tai biến và biến chứng nghiêm trọng, bao gồm tụ máu tại vị trí thắt, tổn thương bàng quang và niệu quản Ngoài ra, còn có nguy cơ viêm niêm mạc tử cung và chảy máu, đôi khi cần phải phẫu thuật lại để kiểm soát tình trạng chảy máu này.
Trong trường hợp không thể cầm máu khi thắt động mạch tử cung hai bên, việc thắt động mạch hạ vị sẽ được thực hiện để bảo tồn tử cung Đối với những trường hợp chảy máu nặng, có thể kết hợp thắt động mạch hạ vị với cắt tử cung.
Từ năm 1960, Clark S.L và cộng sự đã thực hiện thắt động mạch hạ vị cho 19 bệnh nhân gặp phải các biến chứng như CMSĐ do đờ tử cung, rách phức tạp tử cung trong quá trình mổ lấy thai và rau cài răng lược Kết quả cho thấy có 8 trường hợp thành công, trong khi số còn lại buộc phải cắt tử cung để kiểm soát tình trạng chảy máu.
Niệu quản ĐM chậu trong ĐM bịt ĐM chậu trong
Hình 1.3 Vị trí và kỹ thuật thắt ĐMHV
(http://www.sapienspublishing.com/pph_pdf/PPH-Guidelines.pdf)
Đề phòng chảy máu sau đẻ
Để phòng ngừa CMSĐ, việc tôn trọng sinh lý của các giai đoạn chuyển dạ là rất quan trọng, bao gồm giai đoạn xóa mở cổ tử cung, giai đoạn sổ thai và giai đoạn sổ rau.
Trong giai đoạn xóa mở cổ tử cung, cần tránh tình trạng chuyển dạ kéo dài nhưng cũng không nên thúc đẻ quá nhanh Việc sử dụng oxytocin phải tuân thủ đúng chỉ định và liều lượng để đảm bảo an toàn cho mẹ và bé Đồng thời, cần chú ý không để xảy ra nhiễm trùng ối.
Trong giai đoạn sổ thai, cần tránh để sản phụ rặn đẻ và thực hiện các thủ thuật sản khoa không đúng chỉ định, nhằm hạn chế chấn thương cho đường sinh dục.
Trong giai đoạn sổ rau, việc xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ theo khuyến cáo của WHO có thể giảm nguy cơ băng huyết sau đẻ lên đến 60% Do đó, quy trình này cần được thực hiện thường xuyên trong mọi trường hợp sinh có sự hỗ trợ của cán bộ y tế Oxytocin là lựa chọn hàng đầu do tác dụng nhanh chóng trong 2-3 phút sau khi tiêm, ít tác dụng phụ và dễ bảo quản.
Một số nghiên cứu trong nước và quốc tế về CMSĐ
Năm 2001, Trần Châu Hà đã thực hiện nghiên cứu về tình hình chảy máu sau đẻ tại viện BVBMTSS trong giai đoạn 1996 - 2000, cho thấy đờ tử cung là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm 32,7% Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng phương pháp điều trị nội khoa chiếm 14,67%, thủ thuật 20,7%, trong khi phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao nhất với 63,63%.
Năm 2014, Hồ Xuân Tam và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu áp dụng bóng chèn lòng tử cung để dự phòng và điều trị băng huyết sau sinh tại bệnh viện Sản nhi Phú Yên Kết quả cho thấy phương pháp này có hiệu quả cầm máu ở 42/44 trường hợp sản phụ, trong khi chỉ có 2 trường hợp không thành công và phải chuyển sang phẫu thuật cắt tử cung.
Năm 2016, nghiên cứu của Nguyễn Thị Liên Phương, Trần Danh Cường và Ngô Thị Minh Hà tại BVPSTW đã phân tích 58 trường hợp chẩn đoán rau cài răng lược và phát hiện mối liên hệ chặt chẽ với rau tiền đạo Kết quả cho thấy 100% trường hợp cắt tử cung thành công, trong khi tỷ lệ tổn thương bàng quang là 17,2%.
Vào năm 1989, Christopher đã lần đầu tiên áp dụng kỹ thuật khâu mũi B-Lynch để điều trị chảy máu tử cung ồ ạt và đạt được thành công Tuy nhiên, đây chỉ là bước đầu trong việc đánh giá hiệu quả của phương pháp này, vì nó mới chỉ được thực hiện trên một trường hợp cụ thể.
Vào năm 1997, S Vedantham cùng các cộng sự đã thực hiện phương pháp gây tắc mạch cầm máu cho 49 trường hợp chảy máu nặng sau sinh qua đường âm đạo, đạt tỷ lệ thành công 100% Đối với 18 trường hợp chảy máu sau mổ đẻ, tỷ lệ thành công đạt 85%.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh án của bệnh nhân chẩn đoán chảy máu sau đẻ đường âm đạo và mổ lấy thai tại BVPSTW từ ngày 01/01/2015 đến 30/06/2016 đều được truyền máu và đáp ứng các tiêu chuẩn cần thiết.
- Tuổi thai từ 22 tuần trở lên đẻ đường âm đạo hoặc mổ đẻ tại BVPSTW.
- Bệnh án được chẩn đoán là chảy máu sau đẻ và được truyền máu.
- Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ các thông tin cần thiết.
- Bệnh nhân chảy máu sau đẻtại các bệnh viện khác chuyển đến.
Bệnh nhân cần truyền máu do các bệnh lý nội khoa hoặc các nguyên nhân khác mà không gặp tình trạng chảy máu sau đẻ, bao gồm các bệnh rối loạn đông máu như xuất huyết giảm tiểu cầu, Hemophilie, rối loạn sinh tủy và suy tủy, cũng như viêm gan cấp.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả.
Kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện không xác suất được thực hiện bằng cách thu thập toàn bộ các đối tượng đáp ứng tiêu chí lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ trong khoảng thời gian từ 01/01/2015 đến 30/06/2016 Trong giai đoạn này, chúng tôi đã thu thập được 215 hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu.
Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu
Phiếu thu thập số liệu xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu.
Thu thập số liệu dựa trên ghi chép hồ sơ bệnh án vào phiếu thu thập thông tin.
2.2.5.Các biến số nghiên cứu
2 Tiền sử nạo, hút, sẩy
+ Rách phức tạp trong mổ lấy thai.
- Khối máu tụ đường sinh dục, thành bụng, ở phúc mạc thành sau.
- Tổn thương các tạng xung quanh.
-Chảy máu mỏm cắt sau cắt tử cung bán phần do CMSĐ.
-Viêm niêm mạc tử cung.
8 Thời điểm xuất hiện CMSĐ:
- Thời điểm xuất hiện chảy máu:
9 Các phương pháp xử trí CMSĐ:
- Điều trị nội khoa: KSTC+Thuốc co hồi tử cung.
- Bóc rau nhân tạo+KSTC+Thuốc co hồi tử cung.
- Nạo buồng tử cung bằng dụng cụ.
- Kẹp CTC kéo liên tục.
- Khâu vết rách âm đạo, tầng sinh môn, cổ tử cung.
- Thắt động mạch tử cung.
- Thắt động mạch hạ vị.
- Khâu lại mỏm cắt chảy máu.
- Lấy máu tụ đường sinh dục.
- Khâu vết rách tử cung.
- Cắt tử cung bán phần.
- Cắt tử cung hoàn toàn.
- Điều trị chống nhiễm khuẩn
10 Các thông số huyết động tại thời điểm chảy máu và sau điều trị 24 giờ
11 Các thông số về đông máu
13 Phương pháp bồi phụ tuần hoàn
- Truyền máu: số lượng máu truyền
2.2.6.Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu
Tiêu chuẩn đánh giá xử trí thành công
Tại thời điểm xử trí nguyên nhân gây CMSĐ:
Cầm máu sau khi tiến hành các phương pháp xử trí.
Các chỉ số huyết động dần về giới hạn bình thường.
Sau 24 giờ xử trí CMSĐ: Đánh giá mạch, huyết áp, số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit.
Tử cung co hồi tốt.
Nếu đã cắt tử cung: bụng mềm, gõ trong, không chướng, không có phản ứng thành bụng.
Nếu đặt sonde dẫn lưu: dịch qua ống dẫn lưu màu hồng, nhạt màu dần, số lượng giảm dần.
Máu qua âm đạo ít, thẫm màu.
2.2.7 Các bước tiến hành nghiên cứu
- Chọn hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu.
- Thu thập số liệu với các biến số định sẵn.
- Xây dựng các trường biến,mã hóa thông tin trên phần mềm EPI-INFO 6.0
- Xử lý số liệu, đưa ra kết quả nghiên cứu.
2.2.8 Phương pháp xử lí số liệu
- Các số liệu thu thập sẽ được xử lý theo phương pháp thống kê y học với chương trình phần mềm SPSS 16.0.
- Phương pháp thập phân tính tỷ lệ phần trăm (%).
- Tính tỷ suất chênh OR, khoảng tin cậyCI.
2.2.9.Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Đây là nghiên cứu hồi cứu, không can thiệp trên bệnh nhân, chỉ sử dụng hồ sơ bệnh án được lưu trữ trong kho hồ sơ bệnh viện. Đã thông qua hội đồng đề cương của trường và hội đồng y đức của bệnh viện.
Thông tin cá nhân của bệnh nhân được giữ bí mật.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Phân bố tuổi sản phụ trong CMSĐ
Bảng 3.1 Phân bố tuổi sản phụ
Nhóm tuổi thường gặp nhất là 30-34 tuổi chiếm 38,1% Nhóm tuổi
