đánh giá hiệu quả của phác đồ antagonist trong kích thích buồng trứng làm ivf tại bệnh viện phụ sản hà nội

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh là vấn đề bức xúc hiện nay, chiếm tỷ lệ khá cao trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Vô sinh trên thế giới chiếm tỷ lệ khoảng 9 % [1], theo tổ chức Y tế Thế giới vô sinh ảnh hưởng đến khoảng 50 - 80 triệu phụ nữ trên toàn thế giới và có khuynh hướng ngày càng gia tăng [2]. Hiện nay vô sinh nằm trong chiến lược chăm sóc sức khỏe cộng đồng do ảnh hưởng rất lớn đến hạnh phúc gia đình, tác động không nhỏ về mặt y tế và xã hội. Tại Việt Nam, theo Nguyễn Viết Tiến (2010) tỷ lệ vô sinh chiếm 10 - 15%. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến vô sinh, trong đó vô sinh nam chiếm 40%, vô sinh nữ chiếm 40% và 20% không rõ nguyên nhân. Sự ra đời của Louise Brown năm 1978, đứa trẻ đầu tiên được sinh ra thành công từ kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm là một bước đột phá trong điều trị vô sinh, sự thành công của phương pháp này đã mang lại nhiều hy vọng và niềm vui cho các cặp vợ chồng bị vô sinh nói chung, đồng thời cũng tạo ra một bước ngoặt lớn trong điều trị vô sinh tại Việt Nam. Trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản, kích thích buồng trứng là quy trình cơ bản và đóng vai trò quan trọng trong thụ tinh ống nghiệm. Mục đích của kích thích buồng trứng là đạt được số lượng nang noãn và số noãn cần thiết, có nhiều phôi tốt để chuyển phôi và làm tăng tỷ lệ có thai.Tuy nhiên, một vấn đề lớn trong kích thích buồng trứng là sự xuất hiện của đỉnh LH, khi các nang noãn chưa trưởng thành thì sẽ bước qua giai đoạn thoái triển, hoàng thể hóa sớm, làm giảm chất lượng noãn và giảm tỷ lệ có thai [3]. Do đó việc ức chế đỉnh LH trong kích thích buồng trứng để làm thụ tinh ống nghiệm là một trong những bước tiến quan trọng trong các phác đồ kích thích buồng trứng Vào đầu những năm 1980 (1984) chất đồng vận GnRH bắt đầu được đưa vào để ức chế tuyến yên nhằm tránh hiện tượng phóng noãn sớm khi kích thích buồng trứng đã tạo ra 1 bước đột phá và làm tăng đáng kể tỷ lệ thành công của thụ tinh trong ống nghiệm. GnRH đồng vận kết hợp với gonadotropin hiện nay chủ yếu được dùng theo phác đồ dài, với sự sử dụng GnRH trong 10- 14 ngày liên tục, sau đó kết 2 hợp với FSH tái tổ hợp trong 14 ngày nữa đã có hiệu quả đến 99 % trong phòng ngừa đỉnh LH nội sinh sớm, giúp thu được nhiều nang noãn trưởng thành có chất lượng tốt và tăng tỷ lệ có thai hơn so với không sử dụng GnRH agonist. Tuy nhiên phác đồ dài cũng có một số nhược điểm như tổng liều gonadotropin sử dụng kích thích buồng trứng cao nên tăng giá thành điều trị, thời gian tiêm thuốc kéo dài và nguy cơ quá kích buồng trứng cao. Gần đây, để khắc phục những bất lợi của GnRHa mà vẫn có hiệu quả ngăn ngừa đỉnh LH nội sinh sớm , GnRH antagonist đã bắt đầu được đưa vào sử dụng trong kích thích buồng trứng làm thụ tinh ống nghiệm. Em bé đầu tiên được sinh ra sau sử dụng GnRH antagonist đã được báo cáo ở Đức vào tháng 12/1993. [4]. Ở Việt Nam tại trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh viện Phụ sản Hà nội từ năm 2009 cũng đã bắt đầu sử dụng GnRH antagonist để kích thích buồng trứng trên một số bệnh nhân, thay thế phác đồ dài sử dụng GnRHa, nhằm giảm căng thẳng, tiết kiệm thời gian và chi phí điều trị cho những trường hợp thụ tinh ống nghiệm. Vì vậy, với mong muốn có thể hiểu được một cách rõ ràng và cụ thể những ưu điểm và những mặt còn hạn chế của việc sử dụng phác đồ GnRHant để từ đó có thể áp dụng một cách hợp lý nhất phác đồ GnRHant trong thụ tinh ống nghiệm, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả của phác đồ Antagonist trong kích thích buồng trứng làm IVF tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội” với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ GnRHant trong kích thích buồng trứng làm IVF tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của phác đồ GnRHant trong TTON tại bệnh viện PSHN. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa, tình hình và nguyên nhân gây vô sinh 1.1.1. Định nghĩa vô sinh Vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp ít nhất 2 lần mỗi tuần. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi thì tính thời gian là 6 tháng [5] Đối với những trường hợp trong đó nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ ràng thì việc tính thời gian không còn được đặt ra. Vô sinh nguyên phát là chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát là trong tiền sử đã từng có thai ít nhất 1 lần. Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, vô sinh nam là vô sinh có nguyên nhân hoàn toàn do người chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp khám và làm các xét nghiệm thăm dò kinh điển mà không phát hiện được nguyên nhân nào [5], [6]. 1.1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh a. Trên thế giới tùy từng nước mà tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 8 - 18% có nơi lên đến 40%. Về nguyên nhân vô sinh theo tổ chức y tế thế giới năm 1985, có khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân trong đó vô sinh nữ chiếm 40%, vô sinh nam chiếm 40%, và do cả hai là 20%, [5],[6]. Các nguyên nhân gây nên tình trạng vô sinh nữ là do rối loạn phóng noãn (30%), trong đó chủ yếu do BTĐN, rối loạn chức năng vòi tử cung (30%), các rối loạn này xảy ra do dính vòi tử cung sau viêm nhiễm như nhiễm khuẩn lậu cầu, Chlammydia…. Một số nguyên nhân khác gây nên vô sinh là do bệnh lạc nội mạc tử cung, bất thường về giải phẫu, các kháng thể kháng tinh trùng và một số các yếu tố khác chưa được biết đến [7]. 4 Nguyên nhân gây vô sinh nam là do sự suy giảm sự sinh tinh có thể do di truyền hoặc do di chứng của bệnh quai bị và các vết sẹo ổ thừng tinh xuất hiện sau các nhiễm khuẩn lây qua đường tình dục [7] b. Ở Việt Nam: Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982 vô sinh chiếm 13% [6]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại BV Bảo vệ Bà mẹ và trẻ sơ sinh trong các năm 1993- 1997 trên 1000 trường hợp vô sinh có đầy đủ các xét nghiệm thăm dò về độ thông đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh trùng, thống kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% , Và không rõ nguyên nhân là 10% [6]. 1.2. Vai trò của trục dưới đồi- tuyến yên- buồng trứng Tuổi hoạt động sinh dục ở người nữ được tính từ khi hành kinh lần đầu. Mặc dù sự xuất hiện đều đặn phóng noãn có chu kỳ thường xuất hiện muộn hơn khoảng 1 năm sau hành kinh ngày đầu tiên nếu không có bệnh lý kèm theo. Hiện tượng phóng noãn này xuất hiện khoảng 30 - 35 năm trong thời kỳ hoặt động sinh dục của người nữ [6]. Chức năng của buồng trứng có liên quan mật thiết với hoặt động của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trong mối liên quan của các hormon được chế tiết tại mỗi tầng nói trên, sự đồng bộ nhịp điệu chế tiết được thực hiện hài hòa nhờ cơ chế hồi tác. 1.2.1. Vùng dưới đồi Trung khu sinh dục của vùng dưới đồi nằm ở nền của trung não phía trên giao thoa thị giác gồm một nhóm các nhân thần kinh giàu mạch máu, có khả năng tiết hormone, trong đó có hormom giải phóng sinh dục gọi là GnRH (onadotropin Releasing Hormon) GnRh là hormone đầu tiên khởi nguồn cho cả hệ thống trục vùng dưới đồi- tuyến yên- buồng trứng, nó đóng vai trò quan trọng trong chu kỳ kinh nguyệt và ảnh hưởng đến cả quãng đời hoặt động sinh dục của người phụ nữ. GnRH được giải phóng vào hệ thống mạch máu tới thùy trước tuyến yên qua 5 sợi trục thần kinh và được bài tiết theo nhịp cứ 1 dến 3 giờ GnRH được bài tiết 1 lần, mỗi lần kéo dài vài phút [8]. Đặc tính dao động của Gn RH cần thiết cho tuyến yên đáp ứng bình thường. Khi sử dụng Gn RH liều cao sẽ làm nghẽn kênh canxi dẫn đến làm giảm thụ thể, do đó làm giảm hoặt động của hệ thống. Vì vậy thiếu GnRH hoặc đưa GnRH liên tục vào máu đến tuyến yên thì cả FSH và LH đều không được bài tiết [9], [10] 1.2.2. Tuyến yên Tuyến yên là một tuyến nhỏ nằm trong hố yên của xương bướm thuộc nện sọ. Tuyến yên gồm hai thùy: Thùy trước và thùy sau [8] Thùy trước tuyến yên được cấu tạo bởi những tế bào có khả năng chế tiết nhiều loại hormone khác nhau, trong đó có các tế bào bài tiết hormone hướng sinh dục: FSH và LH, trực tiếp điều hòa quá trình bài tiết hormone sinh dục ở buồng trứng và prolactin kích thích tuyến vú. Thùy sau tuyến yên chỉ là cấu trúc của các tế bào thần kinh đệm không có khả năng bài tiết hormone. Tại đây tận cùng các sợi thần kinh có chứa hormone vasopressin và oxytocin từ vùng dưới đồi bài tiết ra. FSH và LH là hormon hướng sinh dục và mang một đặc tính tác dụng riêng nhưng có liên quan đến tác dụng hiệp lực: FSH: Có tác dụng kích thích các nang noãn của buồng trứng phát triển và trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp vỏ của nang noãn. LH: Có tác dụng: - Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trưởng thành. - Phối hợp với FSH gây hiện tượng phóng noãn vào ngày thứ 14 của vòng kinh sinh lý 28 ngày. - Kích thích tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể đồng thời duy trì sự tồn tại của hoàng thể. 6 - Kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết progesterone và tiếp tục bài tiết estrogen. Trong chu kỳ kinh nguyệt, nồng độ FSH và LH thay đổi, chúng ở mức thấp khi bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt, sau đó tăng dần lên và đạt đỉnh cao trước phóng noãn 1 ngày [8]. Tuy nhiên đỉnh FSH không cao đột ngột như đỉnh LH, cũng không tăng nhiều như đỉnh LH. Vào ngày phóng noãn LH cao gấp 5 - 10 lần so với trước đó, vào nửa sau của vòng kinh, FSH hơi thấp hơn so với nửa đầu vòng kinh. 1.2.3. Buồng trứng Buồng trứng là tuyến sinh dục nữ gồm hai buồng trứng, nằm hai bên hố chậu, trọng lượng trung bình 8 - 12 g, trọng lượng của chúng thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt. Buồng trứng có hai chức năng chính: Chức năng ngoại tiết tạo noãn chín và chức năng nội tiết tạo các hormone sinh dục. Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng các nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian. Ở tuần 30 của thai nhi cả hai buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang noãn nguyên thủy nhưng đến tuổi dậy thì số lượng nang noãn chỉ còn 300.000 - 400.000. Trong suốt thời kỳ sinh sản của phụ nữ (khoảng 30 năm) chỉ có 400 nang noãn phát triển tới chín và phóng noãn hàng tháng [8]. Nếu các nang này được thụ tinh muộn thì phôi được hình thành này có thể bị đe dọa về sự phát triển [11]. a. Chức năng ngoại tiết sinh noãn. Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05 mm. Dưới tác dụng của FSH nang noãn lớn lên, chín. Nang noãn chín còn gọi là nang Graaf có đường kính khoảng 20mm. Noãn chứa trong nang này cũng chín và chịu tác dụng phân bào. Noãn chín có đường kính khoảng 100 µm. Trong mỗi chu kỳ kinh thường chỉ có 1 nang noãn phát triển để trở thành nang Graaf. Đó là nang nhạy nhất trong vòng kinh ấy, nang này phát triển từ 1 nang đã đang phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trước [11] 7 Dưới tác dụng của LH, nang noãn càng chín nhanh, lồi ra phần ngoại vi của buồng trứng rồi vỡ, phóng noãn ra ngoài. Đó là hiện tượng phóng noãn. Phần còn lại của nang noãn, dưới tác dụng của LH dần dần biến thành hoàng thể. Vào cuối vòng kinh khi LH tụt thấp trong máu, hoàng thể teo đi, để lại sẹo trắng gọi là vật trắng hay bạch thể [8], [11]. b. Chức năng nội tiết. Các tế bào hạt và những tế bào của vỏ nang trong chế tiết ra 3 hormon chính: estrogen, progesterone và androgen. Các hormone này là các hormon sinh dục, có nhân steran nên còn được gọi là các steroid sinh dục Estrogendo các tế bào hạt các lớp áo trong của nang noãn bài tiết trong nửa đầu CKKN và nửa sau do hoàng thể bài tiết ra. Progesteron do các tế bào hạt của hoàng thể tiết ra Androgen (hormone nam) do tế bào rốn của buồng trứng chế tiết. Nang noãn được coi là 1 đơn vị hoạt động của buồng trứng cả về phương diện sinh sản và phương diện nội tiết. Các hormone của nang noãn và của hoàng thể đủ để làm thay đổi nội mạc tử cung giúp cho phôi làm tổ, và nếu người phụ nữ không thụ thai thì cũng đủ gây ra kinh nguyệt [8],[11]. 1.3. Sự phát triển nang noãn và sự trưởng thành nang noãn 1.3.1. Sự phát triển nang noãn Quá trình phát triển nang noãn trung bình kéo dài 85 ngày , khoảng 3 chu kỳ, thường chỉ có 1 nang noãn trưởng thành và phóng noãn trong mỗi chu kỳ kinh. Các nang noãn trải qua quá trình phát triển từ nang noãn nguyên thủy, nang sơ cấp, nang thứ cấp và nang trước phóng noãn. 8 Hình 1: sự phát triển nang noãn chu kỳ kinh nguyệt [15]. 1.3.2. Sự hình thành và phát triển nang noãn Sự phát triển của noãn là sự hình thành, lớn lên và trưởng thành của noãn. Quá trình này bắt đầu trong bào thai và kết thúc ở tuổi mãn kinh của người phụ nữ, gồm 4 giai đoạn: - Nguồn gốc ngoài cơ quan sinh dục của tế bào mầm nguyên thủy và sự di chuyển của tế bào mầm vào cơ quan sinh dục. - Sự gia tăng số lượng tế bào mầm bằng gián phân. - Sự giảm chất lượng di truyền bằng giảm phân. - Sự trưởng thành về cấu trúc và chức năng của nang. 1.3.3. Mối liên quan giữa kích thước nang và sự trưởng thành của nang Khi biết rõ mối liên quan giữa kích thước nang và sự trưởng thành nang noãn sẽ chọn phác đồ KTBT để có kết quả tốt nhất. Sự phát triển các nang noãn thứ cấp (kích thước từ 2 - 8 mm) trong những ngày đầu vòng kinh phụ thuộc FSH và LH, các nang noãn thứ cấp phát triển không đồng bộ để đến ngày thứ 8 vòng kinh thì có nang vượt trội 9 Trong những chu kỳ dùng gonadotropin ngoại sinh để KTBT thì thời điểm tiêm hCG là lúc có khoảng 2- 3 nang noãn có kích thước trên 17 mm, trong những chu kỳ có dùng GnRh thì khi nang noãn lớn nhất khoảng 17 - 22 mm thì tiêm hCG. Thời điểm tiêm hCG để chọc hút noãn thì gonadotropin ngoại sinh phải dùng ít nhất 6 dến 8 ngày. Theo Ben-Rafael Z (1986) thì có mối liên quan giữa kích thước nang noãn và số nang noãn thu được, khi kích tước nang noãn > 23mm, thể tích dịch nang 6,5 ml thì số lượng noãn thu được sẽ giảm, tăng hiện tượng đa thu tinh, phân chia bất thường [16]. Khi nang noãn có kích thước ≤ 14 mm, thể tích dịch nang ≤ 2 ml thì tỷ lệ có thai ở những trường hợp này rất thấp. Noãn được chọc hút từ những nang nhỏ thường không phát triển được sau khi thụ tinh và dễ bị sẩy thai ở giai đoạn sớm [12]. 1.3.4. Theo dõi sự phát triển nang noãn trong kích thích buồng trứng Theo dõi sự phát triển nang noãn ở những chu kỳ KTBT trong TTON nhằm mục đích thu được nhiều nang noãn, noãn trưởng thành, có được nhiều phôi tốt tăng có hội có thai và hạn chế các quá kích buồng trứng, đa thai. Khi sử dụng các GnRH kết hợp với gonadotropin ngoại sinh để KTBT cần phải theo dõi đạp ứng buồng trứng nhằm mục đích: - Dự đoán đáp ứng của buồng trứng với gonadotropin. - Theo dõi tác dụng làm trơ hóa tuyến yên của GnRH. - Theo dõi đáp ứng với KTBT, liều gonadotropin đang dùng có phù hợp để KTBT hiệu quả hay không. - Tránh hội chứng quá kích buồng trứng. - Chọn thời điểm thích hợp để tiêm hCG. Các phương pháp theo dõi sự phát triển nang noãn : 10 1.3.4.1. Xét nghiệm nồng độ estradiol Xét nghiệm nồng độ estradiol là phương pháp chính để theo dõi đáp ứng của buồng trứng khi dùng gonadotropin ngoại sinh. Có mối tương quan giữa nồng độ estradiol và sự phát triển nang noãn. Trong những chu kỳ KTBT, nồng độ estradiol là tổng hợp lượng estradiol của nhiều nang noãn đang phát triển không kể đến kích thước của các nang noãn, đo đó nồng độ estradiol chỉ phản ánh một cách tương đối chất lượng noãn. Tuy nhiên, khi KTBT trong TTON, để có được nang noãn trưởng thành thì nồng độ estradiol phải đạt được mức độ nhất định trước khi tiêm hCG [13] Để đánh giá sự phát triển nang noãn thường hay kết hợp giữa siêu âm và xét nghiệm nồng độ estradiol, đặc biệt những trường hợp có nguy cơ xảy ra hội chứng quá kích buồng trứng. Đối với những bệnh nhân có tiên lượng đáp ứng kém với KTBT, xét nghiệm nồng độ estradiol vào ngày thứ 5 sau khi KTBT để phát hiện những trường hợp này và có hướng điều trị thích hợp. Đây là cách đơn giản để phát hiện liều rFSH ban đầu đã đủ để KTBT có hiệu quả chưa. 1.3.4.2. Siêu âm Siêu âm có thể theo dõi sự phát triển nang noãn và độ dày niêm mạc tử cung. Siêu âm giúp đánh giá số lượng, kích thước, tốc độ phát triển nang noãn . Siêu âm theo dõi nang noãn trong những chu kỳ có KTBT kết hợp với xét nghiệm nồng độ estradiol có thể giúp điều chỉnh liều gonadotropin và phác đồ KTBT kịp thời để đạt được sự đáp ứng buồng trứng tối ưu và giảm thiểu các biến chứng, giúp tiến hành kỹ thuật TTON đúng thời điểm để đạt được tỷ lệ thành công cao. Siêu âm giúp đánh giá độ dày niêm mạc tử cung, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ có thai cao ở những chu kỳ có độ dày niêm mạc tử cung dày hơn và tăng phát triển nhanh hơn, ngưỡng độ dày niêm mạc tử cung thấp nhất được ghi nhận có thai là 6 mm, nhưng khi độ dày niêm mạc tử cung > 14 mm thì tỷ lệ có thai cũng giảm . [...]... điểm chọc noãn Một số vấn đề lớn trong kích thích buồng trứng là sự xuất hiện của đỉnh LH, khi các nang noãn chưa trưởng thành thì sẽ bước qua giai đoạn thoái triển, hoàng thể hóa sớm và làm giảm chất lượng noãn Do vậy việc ức chế đỉnh LH trong kích thích buồng trứng để làm IVF là một trong những bước tiến lớn trong các phác đồ kích thích buồng trứng. [16],[17] 1.6.1 Phác đồ clomiphen citrate + Gonadotropin... ngoại ý: Phản ứng tại chỗ tiêm, nhức đầu, buồn nôn, đau bụng, đau vùng chậu, hội chứng quá kích buồng trứng, u nang buồng trứng, đau ngực 1.6 Một số phác đồ kích thích buồng trứng trong TTON Mục đích sử dụng các thuốc để kích thích buồng trứng là nhằm đạt số lượng nang noãn trưởng thành nhiều nhất Sau đó sử dụng hCG để kích thích giai đoạn phát triển cuối cùng của các nang noãn, đồng thời dự tính được... thể ảnh hưởng xấu đến hiệu quả kích thích buồng trứng và tỷ lệ thành công Vì vậy mà hiện nay các phác đồ kích thích buồng trứng trong IVF đều phối hợp FSH với GnRH đồng vận hoặc đối vận 19 1.6.3 Phác đồ ngắn GnRH đồng vận được sử dụng tiêm dưới da từ ngày thứ 2 của vòng kinh và duy trì đến thời điểm tiêm hCG FSH tái tổ hợp được sử dụng từ ngày thứ 3 của vòng kinh và liều GnRH đồng vận giảm đi một nửa... Những bệnh nhân nữ đến điều trị vô sinh có chỉ định dùng phác đồ GnRHant KTBT trong TTON tại trung tâm HTSS bệnh viện phụ sản Hà Nội 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân có chỉ định TTON và KTBT bằng phác đồ GnRHant - Tinh dịch đồ chồng bình thường 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh lý có liên quan đến trục vùng dưới đồi: Suy vùng dưới đồi, suy tuyến yên - Các bệnh lý như khối u buồng trứng, suy buồng. .. xảy ra ở những bệnh nhân: + Lớn tuổi: (>35 tuổi) Khả năng đáp ứng của buồng trứng với các gonadotropin giảm dần đi khi tuổi bệnh nhân càng lớn + Tiền sử có một chu kỳ đáp ứng kém với KTBT, tiền sử phẫu thuật vùng bụng gây co kéo, tiền sử phẫu thuật buồng trứng làm giảm mô lành buồng trứng, lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng, suy buồng trứng sớm 25 + Trên siêu âm thấy giảm thể tích buồng trứng, giảm số... được sử dụng liên tiếp hoặc đồng thời với clomiphencitrat Sau đó theo dõi sự phát triển của nang noãn bằng siêu âm và xét nghiệm nội tiết Phác đồ này thường có tỷ lệ xuất hiện đỉnh LH sớm cao và tỷ lệ thành công thấp Vì vậy , phác đồ này hiên nay không sử dụng trong IVF 1.6.2 Phác đồ gonadotropin đơn thuần Việc sử dụng hMG hoặc FSH đơn thuần để kích thích buồng trứng trong IVF hiện nay ít dùng do không... những phụ nữ trẻ hoặc nhẹ cân, khi E2 > 3500 pg/ ml và buồng trứng có 35 nang thì có nhiều nguy cơ quá kích buồng trứng khi cho hCG [20] Đây là biến chứng thường gặp khi sử dụng thuốc kích thích buồng trứng, là tình trạng đáp ứng quá mức của buồng trứng với thuốc kích thích, 26 biểu hiện là hiện tượng thoát dịch cấp tính ra khỏi lòng mạch vào các khoang thứ 3 của cơ thể, kèm theo là sự to leencuar buồng. .. thời điểm làm ảnh hưởng đến nội mạc tử cung thì tỷ lệ làm tổ thấp 1.8 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kích thích buồng trứng 1.8.1 Tuổi của mẹ Tuổi là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến cơ hội có thai của người phụ nữ, khoảng 11% phụ nữ không có thai sau 34 tuổi, 33% không có con sau 40 tuổi, 87% sẽ không có con sau 45 tuổi [33] Tuổi cũng là một trong những yếu tố quan trọng để đánh giá và tiên... Sơ đồ phác đồ dài trong thụ tinh ống nghiệm • Ưu điểm: + Các nang noãn phát triển đồng bộ + Giảm tối thiểu nồng độ FSH nội sinh từ đó sự sản xuất quá nhiều androgen dưới tác dụng của LH, ảnh hưởng đến chất lượng nang noãn +Tránh sự xuất hiện đỉnh LH sớm và hiện tượng hoàng thể hóa sớm + Ngăn ngừa rụng trứng sớm Chủ động trong việc chọn thời điểm tiêm hCG • Nhược điểm: + Phác đồ kéo dài 4- 5 tuần + Bệnh. .. 8/2008 NC trên 351 bệnh nhân tại BV y học quân sự € = 0,2: độ sai lệch kết quả tương đối n = 79,7 n chọn là 80 bệnh nhân 34 2.4 Quy trình thực hiện 2.4.1 Quy trình kích thích buồng trứng bằng phác đồ antagonist - rFSH bắt đầu dùng vào ngày 2 chu kỳ kinh ( Puregon , Gonal –F) với liều trung bình từ 150 – 300 IU/ ngày tùy từng đối tượng cụ thể - Sau 6 ngày tiêm rFSH, siêu âm đánh giá lại sự phát triển . Antagonist trong kích thích buồng trứng làm IVF tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ GnRHant trong kích thích buồng trứng làm IVF tại bệnh viện. đến hiệu quả kích thích buồng trứng và tỷ lệ thành công. Vì vậy mà hiện nay các phác đồ kích thích buồng trứng trong IVF đều phối hợp FSH với GnRH đồng vận hoặc đối vận. 19 1.6.3. Phác đồ. Do vậy việc ức chế đỉnh LH trong kích thích buồng trứng để làm IVF là một trong những bước tiến lớn trong các phác đồ kích thích buồng trứng. [16],[17]. 1.6.1. Phác đồ clomiphen citrate + Gonadotropin FSH/hMG