- Chuyển phụi vào BTC
3.2.6 Ảnh hưởng của nồng độ Progesteron ngày tiờm hCG và tỷ lệ cú thai
Bảng 3.15. Ảnh hưởng của nồng độ Progesteron ngày tiờm hCG và tỷ lệ cú thai
Progesterone Cú thai Khụng cú thai Tổng
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % < 1,2
1,2 -1,4 > 1,4 Tổng
3.2.7. Liờn quan giữa độ dày NMTC với kết quả cú thai.
Bảng 3.16. Liờn quan giữa độ dày NMTC và tỷ lệ cú thai
Nhúm NC NMTC Phỏc đồ GnRHant Cú thai Khụng cú thai n % n % < 8mm 8-12
CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN
1. Boivin J, Bunting L,Collins JA, et al. (2007) “ International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking : potentinal need and demand of infertility medical care’’, Hum Reprod, 22 (6), pp.1502-12 2. World Health Organization (1991), Infertility : a tabulation of
available data on prevalence of primary and secondary infertility,
Geneva : WHO, Programme on Maternal and Child Health and Family Planning, Division of Family Health.
3. Vayena E, Rowe PJ (2001), “ Medical, ethical & social aspects of
assisted reproduction”, Current praction & controversies in assisted
reproduction: Report of a WHO meeting, 2001; Geneva, Switzerland
4. Vương Thị Ngọc Lan (2013), “ GnRH antagonist trong thụ tinh ống
nghiệm” YHVN cộng đồng y học Việt Nam, nguồn yhvn.vn/tai- lieu/gnrh-antagonist-trong -thu-tinh-ong-nghiem
5. Loutradis D, ElsheikhA,, Kallianidis K, et al. (2004),” Result of controlled ovarian stimulation for Art in poor responders according to the short protocol using different gonadotrophins combination”, Arch
Gynecol Obstet, 270 ( 4), pp 223-6. (8)
6. Nguyễn Khắc Liờu (2003) “Đại cương về vụ sinh”, “Sinh lý kinh
nguyệt”, “ Thăm dũ nội tiết nữ”, “ Sự phỏt triển của nang noón và sự phúng noón”, “ Kớch thớch phúng noón”, “ Hội chứng buồng trứng đa nang”Chẩn đoỏn và điều trị vụ sinh, Viện BVBMTESS, NXB y học, tr 1-7, 77- 80, 88-99, 100-109. (9)
7. Nguyễn Khắc Liờu (1999) “Cỏc thời kỳ hoặt động sinh dục ở người
phụ nữ ”, “Sinh lý phụ khoa”, Bài giảng sản phụ khoa, NXB Y học trang 222-234.(10)
8. Phan Trường Duyệt (2001), Thụ tinh trong ống nghiệm, tài liệu dịch,
lý sinh sản”, Sinh lý học tập 2, NXB y học, tr 52- 62, 135- 144. (13)
11. Tan S.L, Jacobs H (1991), “The cervical factor, uterine problems and
unexplained infertility”, In fertility your question and answered, Copyrigh @ 1991 by MC Gran- Hill Book W- Singgapore. (14)
12. Hồ Mạnh Tường, Vương Thị Ngọc Lan (2002), Thụ tinh nhõn tạo,
NXB y học tr 41- 59; 66 -72. (17)
13. Saith RR, Srinivasan A, Michie D, et al. (1998), “ Relationships between the developmental potential of human in – vitro fertilization embryos and features describing the embryo, oocyte and follicle”, Hum Reprod Update, 4(2),pp.121-34. (18)
14. Triwitayakorn A, Suwajaakorn S, Pruksananonda K, et al. (2000),
“Correlation between human follicular diameter and oocyte outcomes in an ICSI program”, J Assist Reprod Genet, 20 (4), pp.143-7 (21)
15. Ulug U, Bahceci M (2010), “Does the estrodiol level on the day of
human chorionic gonadotrophin have an impact on pregnancy rates in patients treated with rec-FSH/GnRH antagonist ?”, Hum Reprod, 25(3), pp. 809 10; author reply 810.(22)
16. Benadiva CA, Davis O, Kligman I, et al. (1995), " Clomiphene citrate
and hMG: an alternative stimulation protocol for selected failed in vitro fertilization patients", J Assist Reprod Genet, 12 (1), pp. 8-12. (28)
17. Nguyễn Khắc Liờu (2001), “ Đại cương về vụ sinh”, “ Sinh lý kinh
nguyệt”, “ Hội chứng buồng trứng đa nang”. Chẩn đoỏn và điều trị vụ sinh, Viện BVBMTSS, tr 1-7, 77- 80,100-108. (25)
18. Lưu thị Hồng, Lờ Thị Thanh Võn (2003) “ Cỏc phương phỏp hỗ trợ
sinh sản”, Chẩn đoỏn và điều trị vụ sinh, Viện BVBMTSS, NXB y học tr 173-187 (26)
19. Nguyễn Song Nguyờn (1999), “Cỏc phương phỏp HTSS”, Hiếm muộn
và điều trị vụ sinh, Viện BVBMTSS, NXB y học, tr 203-216 (31)
21. HồMạnh Tường (2002), “Cỏc phỏc đồ KTBT trong HTSS”, Thời sự y
học dược, VII(5), tr 277-280. (32)
22. Vương Thị Ngọc Lan (2011), “Kớch thớch buồng trứng và cỏc tỏc
động trờn kết quả kỹ thuật hỗ trợ sinh sản”, Thụ tinh ống nghiệm, NXB Giỏo dục Việt Nam, tr 343-345
23. Phạm Thỳy Nga (2012) “Nghiờn cứu kết quả thụ tinh ống nghiệm của
phỏc đồ GnRH antagonist tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương” Luận văn bỏc sỹ chuyờn khoa cấp 2. Đại học Y hà nội. Hà nội.
24. E. Kousta, D.M. White, and S.Franks (1997), “Modern use of
clomiphene citrate in induction of ovulation”, Human Reproduction
Update, 3 (4), pp. 359-365 (29)
25. Loutradis D, Elsheikh A, Kallianidis K, et al. (2004), “Results of
controlled ovarian stimulation for ART in poor responders according to the short protocol using different gonadotrophins combinations”, Arch
Gynecol Obstet, 270 (4), pp. 223-6. (41)
26. Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Nguyễn Song
Nguyờn, Hồ Mạnh Tường, Vương THị Ngọc Lan (2002), “ Nguyờn
lý của sự kớch thớch buồng trứng”, Hiếm muộn- vụ sinh và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, NXB Y học, tr 191-196.
27. Nguyễn Thị Ngọc Phương (2013), “Kớch thớch buồng trứng trong
điều trị vụ sinh”, Nội tiết sinh sản, NXB Y học, TP HCM.
28. Caglar GS, Asimalopoulos B,Nikolettos N, et al. (2005), “Recombiant
LH In varian stimulation” Reprod Biomed Online, 10(6) pp 774-85
29. Barenetxea G, Agirregoikoa JA, Jimenez MR, et al (2008), “Ovarian
response and pregnancy outcome in pổ- responder women : arandomized controlled trial on the effect ũ luteinizing hormone supplementation on in vitro fertilization cycles”,Fertil Steril, 89(3), pp.546-53.
stimulation ang the implantation rate in down –regulated women of advanced reproductive age”, 85(4), pp. 925-31.
31. Erickson GF (1996), “Physiology basic of ovlulation induction”,
Semin Reprod Endocrinol, 14 (4), pp. 28797. (30)
32. Phựng Huy Tõn (2004), “Hội chứng quỏ kớch buồng trứng”, Tạp chớ
sinh sản và sức khỏe, số 5 tr 5. (44)
33. Daya S ( 2002), “ Gonadotropin releasing hormone agonist for pituitary
desensitization in In Vitro Fertilization and gamete intrafallopian transfer cycles” (Cochrane review), The Cochrane library, Issue 3, 2002. (33)
34. Weissman A, Lurie S, Zalel Y, et al. (1996), “Human chorionic gonadotropin pharmacokinetics of subcutaneous administration”,
Gynecol Endocrinol, 10 (4), pp.273-6 (34)
35. Jayaprakasan K, Campbell B, Hopkisson J, et al. (2010), “A prospective, comparative analysis of anti-Mulletrian hormone, inhibin- B and three-dimensional untralsound determinants of ovarian reserve in the prediction of poor response to controlled ovarian stimulation”,
Fertil Steril, 93 (3), pp. 856-64. (35)
36. Bruinsma F, Venn A, Lancaster P, et al. (2000), "Incidence of cancer
in children born after in-vitro fertilization", Hum Repord, 15 (3), pp. 604-7.(36)
37. Benadiva CA, Davis O, Kligman I, et al. (1995), " Clomiphene citrate
and hMG: an alternative stimulation protocol for selected failed in vitro fertilization patients", J Assist Reprod Genet, 12 (1), pp. 8-12 (37)
38. Lan VT, Norman RJ, Nhu GH, et al. (2009), “ Ovulation induction
using low-dose step-up rFSH in Vietnamese women with polycystic ovary syndrome”, Reprod Biomed Online, 18 (4), pp. 516-21 (38)
39. Koundours SN (2008), “A comparision study of a novel stimulation
Predictive factors in in-vitro fertilization : a systematic review and meta –analysis” , Hum Reprod Update.
41. Keay SD, Liversedge NH, Mathur RS, et al. (1997), “Assisted conception following poor ovarian response to gonadotrophin stimulation", Br J Obstet Gynaecol, 104 (5), pp.521-7 (42)
42. Kahnberg A, Enskog A, Brannstrom M, et al. (2009), “Prediction of
ovarian hyperstimulation syndrome in women (43)
43. Daya S and Gunby J (2002), “Recombiant versus urinary follicle stimulating hormone for ovarian in assited reproduction cycles”, ( Cochrane review), The Cochrace library,Issuse 3,2002. (45)
44. Tarlatzis C and Grimbizis G (1997), “Treatment of OHSS:
Management of the patient”, Ovarian hyperstimulation syrdrome,
seronosyposia, Italy, 1997,pp 77- 82. (46)
45. Nikolaou D, Templeton A (2003), “Early ovarian ageing: a
hypothesis. Detection and clinical relevance”, Hum Reprod, 18(6), pp.1137-9 (47)
46. Ashrafi M, Madani T, Tehranian AS, et al. (2005), "Follicle stimulating hormon as a predictor of ovarian response in women undergoing controlled ovarian hyperstimulation for IVF" Int J
Gynaecon Obstet, 91 (1), pp.53-7. (48)
47. Andrico S, Gambera A, Specchia C, et al. (2002), "Leptin in functional hypothalamic amenorrhoea", Hum Reprod, 17 (8), pp. 2043-8. (49)
48. Maheshwari A, Stofberg L, and Bhattacharya S (2007), “Effect of
overweight and obesity on assisted reproductive technology—a systematic review”, Hum Reprod Update, 13(5), pp.433-44 (51)
49. Nichols JE, Crane MM, Higdon HL, et al. (2003), “Extremes of body
mass index reduce in vitro fertilization pregnancy rates”, Fertil Steril, 79 (3), pp. 645-7. (52)
Effect of length of controlled ovarian hypertimulation using a gonadotropin – releasing hormone antagonist on in vitro fertilization pregnancy rates”, J Reprod Med,2012 Sep- Oct; 57(9-10): 415- 20.
Đế tài: “Đỏnh giỏ hiệu quả của phỏc đồ Antagonist trong kớch thớch buồng trứng làm IVF tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội”
I. Hành chớnh:
1. Họ và tờn:……… 2. Tuổi: < 25 25 - 29 30 - 34 35 - 39 ≥ 40 3. Địa chỉ:………
II. Đặc điểm của bệnh nhõn
1. Chỉ số BMI : Chiều Cao Cõn nặng 2. Loại vụ sinh : VS1 VS2
3. Thời gian vụ sinh: < 5 năm 5 - 10 năm > 10 năm 4. Tiền sử phẫu thuật tiểu khung: Cú Khụng
Nếu cú: Loại PT: ………..
III. Cỏc thụng tin về phỏc đồ điều trị
1.XNNT ngày 3 FSH LH E2 Prolactyl. 2. Số nang noón thứ cấp 2 buồng trứng
3. Nồng độ E2 vào ngày tiờm hCG:
< 500 500 - 1000 1001 - 2000 2001 – 3000 3001 - 4000 > 4000 4.Nồng độ Progesteron ngày tiờm hCG
5. Độ dày NMTC vào ngày tiờm hCG
< 8mm 8 - 12mm > 12mm 6.Số noón thu được sau chọc hỳt
9. Số phụi chuyển vào BTC
10. Đỏnh giỏ về số phụi chuyển của 2 phỏc đồ 1 phụi 2 phụi 3 phụi
4 phụi 5 phụi 6 phụi
11. Tỡnh trạng cú thai lõm sàng: Cú Khụng
12. Kết quả đỏp ứng với kớch thớch buồng trứng trong ĐTNC
Đỏp ứng kộm Đỏp ứng bỡnh thường Quỏ kớch buồng trứng
13. Số noón thu được: ≤ 5 † 6 - 10 † 11 - 15 † ≥ 16 † 14. Đỏnh giỏ về số phụi chuyển
1 phụi † 2 phụi † 3 phụi † 4 phụi † 5 phụi † 6 phụi †
LUYỆN HẰNG THU
Đánh giá hiệu quả của phác đồ Antagonist trong kích thích buồng trứng làm IVF
tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂ N THẠC SỸ Y HỌC
===========
LUYỆN HẰNG THU
Đánh giá hiệu quả của phác đồ Antagonist trong kích thích buồng trứng làm IVF
tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
Chuyờn ngành: SẢN PHỤ KHOA Mó số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. TRẦN THỊ PHƯƠNG MAI
(Poly Cystic Ovarian Syndrom) BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CKKN : Chu kỳ kinh nguyệt
E2 : Estradiol
FSH : Follicle stimulating hormone GnRH : Gonadotropin releasing hormone
GnRH,a : Gonadotropin releasing hormone agonist GnRH,ant : Gonadotropin releasing hormone antagonist hCG : Human chorionic gonadotropin
HCQKƯBT : Hội chứng quỏ kớch ứng buồng trứng HMG : Human menopausal gonadotropin HTSS : Hỗ trợ sinh sản
ICSI : Tiờm tinh trựng vào bào tương noón (Intra cytoplasmic sperm injection) IUI : Bơm tinh trựng vào buồng tử cung
(Intra uterine insemination)
IVF-ET : Thụ tinh trong ống nghiệm - chuyển phụi (In vitro fertilization and embryo transfer) KTBT : Kớch thớch buồng trứng
LH : Luteinizing hormone OR : Tỷ suất chờnh (Odds ratio) TTTON : Thụ tinh trong ống nghiệm WHO : Tổ chức Y tế thế giới
(World Health organization) KTPN : Kớch thớch phúng noón
ĐẶT VẤN ĐỀ...1
CHƯƠNG 1...3
TỔNG QUAN...3
1.1. Định nghĩa, tỡnh hỡnh và nguyờn nhõn gõy vụ sinh...3
1.1.1. Định nghĩa vụ sinh...3
1.1.2. Tỡnh hỡnh và nguyờn nhõn vụ sinh...3
1.2. Vai trũ của trục dưới đồi- tuyến yờn- buồng trứng...4
1.2.1. Vựng dưới đồi...4
1.2.2. Tuyến yờn...5
1.2.3. Buồng trứng...6
1.3. Sự phỏt triển nang noón và sự trưởng thành nang noón...7
1.3.1. Sự phỏt triển nang noón...7
1.3.2. Sự hỡnh thành và phỏt triển nang noón...8
1.3.3. Mối liờn quan giữa kớch thước nang và sự trưởng thành của nang...8
1.3.4. Theo dừi sự phỏt triển nang noón trong kớch thớch buồng trứng...9
1.4. Thụ tinh trong ống nghiệm...11
1.4.1. Định nghĩa...11
1.4.2. Cỏc bước tiến hành trong TTON...11
1.5. Một số thuốc dựng để KTBT trong TTON...11
1.5.1. Clomiphene citrate (CC)...11
1.5.2. GnRH agonist (GnRH đồng vận)...13
1.5.3. GnRH antagonist (GnRH đối vận)...13
1.5.4. FSH tỏi tổ hợp (Recombiannt Follicle Stimulating Hormon)...16
Mục đớch sử dụng cỏc thuốc để kớch thớch buồng trứng là nhằm đạt số lượng nang noón trưởng thành nhiều nhất. Sau đú sử dụng hCG để kớch thớch giai đoạn phỏt triển cuối cựng của cỏc nang noón, đồng thời dự tớnh được thời điểm chọc noón. Một số vấn đề lớn trong kớch thớch buồng trứng là sự xuất hiện của đỉnh LH, khi cỏc nang noón chưa trưởng thành thỡ sẽ bước qua giai đoạn thoỏi triển, hoàng thể húa sớm và làm giảm chất lượng noón. Do vậy việc ức chế đỉnh LH trong kớch thớch buồng trứng để làm IVF là một trong những bước tiến lớn trong cỏc phỏc đồ
kớch thớch buồng trứng.[16],[17]...18
1.6.1. Phỏc đồ clomiphen citrate + Gonadotropin...18
FSH/hMG thường được sử dụng liờn tiếp hoặc đồng thời với clomiphencitrat. Sau đú theo dừi sự phỏt triển của nang noón bằng siờu õm và xột nghiệm nội tiết. Phỏc đồ này thường cú tỷ lệ xuất hiện đỉnh LH sớm cao và tỷ lệ thành cụng thấp. Vỡ vậy , phỏc đồ này hiờn nay khụng sử dụng trong IVF...18
1.6.2. Phỏc đồ gonadotropin đơn thuần...18
Việc sử dụng hMG hoặc FSH đơn thuần để kớch thớch buồng trứng trong IVF hiện nay ớt dựng do khụng kiểm soỏt được sự xuất hiện đỉnh LH sớm, cú thể ảnh hưởng xấu đến hiệu quả kớch thớch buồng trứng và tỷ lệ thành cụng. Vỡ vậy mà hiện nay cỏc phỏc đồ kớch thớch buồng trứng trong IVF đều phối hợp FSH với GnRH đồng vận hoặc đối vận. ...18
1.6.3. Phỏc đồ ngắn ...19
1.6.4. Phỏc đồ dài...20
1.6.5. Phỏc đồ antagonist...22
1.6.6. Vấn đề bổ sung rLH trong cỏc phỏc đồ KTBT...23
1.7. Cỏc đỏp ứng bất thường của buồng trứng khi kớch thớch buồng trứng...24
1.7.1. Đỏp ứng kộm với KTBT...24
1.7.2. Hiện tượng quỏ kớch buồng trứng...25
1.7.3. Hoàng thể húa sớm...26
Hoàng thể húa sớm là hiện tượng tăng progesterone sớm trong pha nang noón, trước khi tiờm hCG để gõy trưởng thành noón. Tỷ lệ hoàng thể húa sớm xảy ra khoảng 5 – 30 % chu kỳ TTON. Hoàn thể húa sớm được đỏnh giỏ bằng cỏch theo dừi nồng độ progesterone trong quỏ trỡnh kớch thớch buồng trứng .[21]...26
1.8.3. Thời gian vụ sinh. ...28
1.8.4. Nguyờn nhõn gõy vụ sinh...28
1.8.5. Nồng độ FSH ngày thứ 3 của vũng kinh...29
1.8.6. Nồng độ estradiol ngày 3 của vũng kinh...30
1.8.7. Số lượng nang noón thứ cấp...30
CHƯƠNG 2...32
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU...32
2.1. Đối tượng nghiờn cứu...32
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn...32
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ...32
2.1.3. Phương phỏp lựa chọn đối tượng nghiờn cứu...32
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu...32
Đõy là nghiờn cứu thử nghiệm lõm sàng khụng đối chứng...32
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu...32
2.2.2. Cỏc biến số nghiờn cứu...32
2.3. Cỡ mẫu nghiờn cứu...33
2.4. Quy trỡnh thực hiện...34
2.4.1. Quy trỡnh kớch thớch buồng trứng bằng phỏc đồ antagonist...34
- rFSH bắt đầu dựng vào ngày 2 chu kỳ kinh ( Puregon , Gonal –F) với liều trung bỡnh từ 150 – 300 IU/ ngày tựy từng đối tượng cụ thể...34
- Sau 6 ngày tiờm rFSH, siờu õm đỏnh giỏ lại sự phỏt triển nang noón, Nếu cú nang ≥ 14 mm, bắt đầu bổ sungGnRHant hàng ngày với liều 0,25 mg/ngày (Orgalutran, Cetrotide ) cho đến khi cú ớt nhất 2 nang ≥ 18 mm thỡ gõy trưởng thành noón bằng tiờm hCG 5000IU- 10 000 IU. ...34
-Đỏnh giỏ phụi ngày 3 được thực hiện vào khoảng 68 ± 1 giờ sau khi thực hiện IVF...34
-Đỏnh giỏ phụi ngày 5 được thực hiện vào khoảng 116 ± 1 giờ sau khi thực hiện IVF...34
- Chuyển phụi vào BTC...34
Chọn một số phụi tốt chuyển vào ngày 2, ngày 3, hoặc ngày 5. Cỏc phụi cũn dư sẽ đem trữ lạnh , để dành cho chuyờn phụi đụng lạnh sau này...34
2.4.2. Quy trỡnh chọc hỳt noón và nuụi cấy phụi...34
2.5. Cỏc tiờu chuẩn cú liờn quan đến nghiờn cứu...35
2.6. Xử lý số liệu...38
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiờn cứu...38
CHƯƠNG 3...39
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIấN CỨU...39
3.1. Một số đặc điểm của nhúm đối tượng nghiờn cứu...39
3.1.1 Đặc điểm tuổi vợ...39
3.1.2. Đặc điểm thời gian vụ sinh...39
3.1.3 . Đặc điểm loại vụ sinh...39
3.1.4. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể...39
3.1.5 Đặc điểm về số lượng nang noón thứ cấp ngày 2 chu kỳ kinh ở hai BT trờn SA...39
3.1.6 Đặc điểm nồng độ nội tiết ngày 3 chu kỳ kinh...39
3.2. Đỏnh giỏ kết quả điều trị của phỏc đồ GnRH antagonist...39
3.2.1. Kết quả đỏp ứng với KTBT ...39
3.2.2. Nồng độ E2 ngày tiờm hCG...39
3.2.3. Số nang noón thu được sau KTBT...40
3.3.4. Số noón thu được sau chọc hỳt trứng...40
Noón thụ tinh trung bỡnh...41
Số noón thụ tinh thấp nhất trờn 1 ĐTNC...41
Số noón thụ tinh cao nhất trờn 1 ĐTNC...41