Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ kích thích buồng trứng flare up và antagonist trên bệnh nhân có tiên lượng đáp ứng kém trong thụ tinh ống nghiệm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sinh lý sinh sản người phụ nữ vấn đề hỗ trợ sinh sản Trục đồi, tuyến yên buồng trứng đóng vai trò điều tiết phát triển nang noãn Buồng trứng chịu tác động trực tiếp tuyến yên qua hormone hướng sinh dục FSH LH từ điều chỉnh q trình phát triển nang noãn bên buồng trứng Chất lượng số lượng nang nỗn kích thích buồng trứng để hỗ trợ sinh sản phụ thuộc chủ yếu vào liều FSH, LH Sự kết hợp siêu âm dấu hiệu lâm sàng thiếu q trình đánh giá phát triển nang nỗn Hiểu chế giúp bác sỹ hỗ trợ sinh sản chủ động sử dụng phác đồ kích thích buồng trứng từ cải thiện hiệu điều trị bệnh nhân vô sinh I SINH LÝ SINH SẢN 1.1 Sinh lý sinh sản vai trò trục đồi - tuyến yên - buồng trứng Chức sinh sản nam nữ giới điều hòa kiểm sốt hệ thống thần kinh - nội tiết Trung tâm hệ thống sinh sản nữ giới hai buồng trứng với hai chức sản xuất nội tiết sản xuất noãn Sự hoạt động chức buồng trứng gắn với hệ thống kiểm soát phức tạp, bao gồm hệ thống thần kinh trung ương, vùng đồi, tuyến yên thân nội buồng trứng Tất quan tham gia vào q trình điều hòa nằm mối tương tác qua lại dạng kích thích ức chế thơng qua nội tiết tố hướng sinh dục nội tiết tố sinh dục 1.1.1 Vùng đồi Vùng đồi thuộc gian não, nằm quanh não thất nằm hệ thống viền, tiết hormon giải phóng FSH LH gọi Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) GnRH tiết theo nhịp, đến GnRH tiết lần, lần kéo dài vài phút Tác dụng GnRH kích thích tế bào thùy trước tuyến yên tiết FSH LH theo chế gắn vào thụ thể làm tăng tính thấm canxi khiến canxi nội bào tăng hoạt hóa tiểu đơn vị gonadotropin Khi sử dụng GnRH liều cao liên tục làm nghẽn kênh canxi dẫn tới giảm thụ thể, làm gián đoạn hoạt động hệ thống Vì thiếu GnRH đưa GnRH liên tục vào tuyến máu đến tuyến yên FSH LH không tiết 1.1.2 Tuyến yên Tuyến yên gồm phần có nguồn gốc cấu tạo từ thời kỳ bào thai hồn tồn khác thùy trước thùy sau Thùy trước tuyến yên cấu tạo tế bào có khả chế tiết nhiều loại hormon khác nhau, có tế bào chế tiết hormon hướng sinh dục FSH LH tác dụng GnRH  FSH: Có tác dụng kích thích nang nỗn buồng trứng phát triển trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ tạo thành lớp vỏ nang nỗn  LH: Có tác dụng phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trưởng thành, phối hợp FSH gây tượng phóng nỗn, kích thích tế bào hạt vỏ lại phát triển thành hồng thể đồng thời trì tồn hồng thể, kích thích lớp tế bào hạt nang nỗn hồng thể tiết progesterone tiếp tục tiết estrogen Hình 1: Nồng độ hormone hệ sinh dục người phụ nữ 1.1.3 Buồng trứng 1.1.3.1 Cấu tạo buồng trứng Buồng trứng khơng có phúc mạc che phủ mà bao bọc lớp áo trắng Ngay lớp áo trắng vỏ buồng trứng Dưới lớp vỏ, thuộc phần trung tâm Tuỷ buồng trứng – Lớp áo trắng (tunica albuginea) lớp tế bào trụ phủ buồng trứng, thấy rõ buồng trứng phụ nữ trẻ Lớp tế bào dẹt dần theo tuổi làm cho buồng trứng có màu xám đục, khác với màu sáng bóng phúc mạc Vùng chuyển tiếp lớp tế bào trụ phủ buồng trứng lớp trung mô dẹt phúc mạc đường trắng mảnh dọc theo bờ mạc treo buồng trứng – Vỏ buồng trứng (cortex ovarii) lớp dày nằm lớp áo trắng Lớp vỏ buồng trứng chứa nang buồng trứng (folliculi ovarii) thể vàng (corpus luteum) Trong lớp mô đệm (stroma ovarii) vỏ buồng trứng có sợi mơ liên kết lưới nhiều tế bào hình thoi tế bào trơn – Tuỷ buồng trứng (medulla ovarii) tập trung phần trung tâm buồng trứng Tuỷ buồng trứng bao gồm mô đệm cấu tạo bỏi mơ liên kết có nhiều sợi chung, số tế bào trơn nhiều mạch máu, đặc biệt tĩnh mạch Tuỷ buồng trứng nhiều mạch máu lớp vỏ – Nang trứng: bé gái vừa đời, lớp vỏ buồng trứng có nhiều nang trứng nguyên thuỷ (folliculi ovarii primarii) Mỗi nang trứng nguyên thuỷ có tế bào trung tâm lớn gọi noãn, bao quanh lớp tế bào trụ nhỏ hay tế bào dẹt gọi tế bào vỏ nang Trong tuổi niên thiếu sau dậy thì, nhiều nang trứng bị thối hố Sau dậy thì, số nang trứng nguyên thuỷ phát triển hàng tháng tạo nên nang trứng bọng (nang trứng chín) (folliculi ovarii vesiculosi) Một số nang trứng bọng chín vỡ Đó tượng rụng trứng (ovolatio) Từ sau tuổi dậy tới lúc mãn kinh, lớp vỏ buồng trứng có nhiều nang trứng, thể vàng giai đoạn phát triển – Thể vàng (corpus luteum) hay hoàng thể: sau phóng nỗn, thành nang trứng bọng xẹp xuống, tạo thành nếp gấp Các tế bào màng hạt to nhanh chứa sắc tố vàng bào tương, trở thành tế bào vàng (luteal cells) Các tế bào tạo nên thể vàng Thể vàng hoạt động từ 12 đến 14 ngày sau rụng trứng Nêu khơng có thai, thể vàng thối hố mỡ xuất nhiều mô sợi tạo nên thể trắng (corpus albicans) Trong thể vàng, tế bào vàng to sản sinh hormon progesteron, có tế bào cạnh vàng (paraluteal cells) nhỏ sản xuất hormon estrogen Thể vàng tồn chu kỳ kinh nguyệt (trong trường hợp khơng có thai) khoảng 12 đến 14 ngày có đường kính khoảng 1cm Ở người mang thai, thể vàng hoạt động suốt giai đoạn mang thai giai đoạn mang thai, thể vàng có đường kính khoảng 2,5cm Trẻ sơ sinh gái có từ 1,2-1,5 triệu nang noãn nguyên thủy Nhưng từ tuổi dậy đến mãn kinh có khoảng 400-500 nang nỗn trưởng thành, số lại thối hóa teo 1.1.3.2 Phương tiện giữ buồng trứng Buồng trứng giữ chỗ ổ phúc mạc nhờ hệ thống dây chằng: – Mạc treo buồng trứng (mẹsovarium) nếp phúc mạc nối buồng trứng vào sau dây chằng rộng Buồng trứng không phúc mạc bao phủ hoàn toàn tạng khác Phúc mạc dính vào buồng trứng theo đường dọc bờ mạc treo – Dây chằng treo buồng trứng (ligamentum suspensorium ovarii) Dây chằng bám vào đầu vòi buồng trứng, từ chạy lên phúc mạc thành bắt chéo bó mạch chậu ngồi để tận hết thành lưng phía sau manh tràng hay đại tràng lên Dây chằng chủ yếu cấu tạo mạch thần kinh buồng trứng – Dây chằng riêng buồng trứng (ligamentum ovarii proprium) dải mô liên kết nằm hai dây chằng rộng, từ đầu tử cung buồng trứng tới góc bên tử cung phía sau dưối vòi tử cung – Dây chằng vòi buồng trứng: dây chằng ngắn từ đầu vòi buồng trứng tới mặt ngồi phễu vòi tử cung Có tua phễu dính vào dây chằng 1.1.3.3 Mạch thần kinh a) Động mạch Buồng trứng cấp máu động mạch buồng trứng nhánh buồng trứng (ramus ovaricus) động mạch tử cung Động mạch buồng trứng (A ovarica) tách từ động mạch chủ bụng, nguyên ủy động mạch thận Đường gần giống động mạch tinh hoàn nam giới Khi tới eo trên, động mạch bắt chéo phần động mạch tĩnh mạch chậu ngồi vào chậu hơng Động mạch chạy bên dây chằng treo buồng trứng, hai dây chằng rộng nằm dưối vòi tử cung Từ động mạch chạy sau hai mạc treo buồng trứng, phân nhánh cho buồng trứng Động mạch buồng trứng tách nhánh cho niệu quản (rami ureterici) nhánh vòi tử cung (rami tubarii) b) Tĩnh mạch Tĩnh mạch chạy theo động mạch, tạo thành đám rối hình dây (plexus pampiniíormis) gần rốn buồng trứng c) Bạch huyết Mạch bạch huyết buồng trứng đổ vào hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ d) Thần kinh Từ đám rối buồng trứng (plexus ovaricus) theo động mạch buồng trứng vào buồng trứng Hình Động mạch buồng trứng vào buồng trứng II SỰ PHÁT TRIỂN Ở BUỒNG TRỨNG Trứng phát triển (oocyte) giống trứng trưởng thành (ovum) trải qua giai đoạn Sự tạo trứng (oogenesis) (Hình 823) Trong giai đoạn phát triển sớm phôi thai, tế bào mầm nguyên thủy từ nội bì lưng túi nỗn hồng di chuyển dọc theo mạc treo ruột sau lên lớp bề mặt buồng trứng, vị trí dó phủ lớp biểu mơ mầm, hình thành phơi từ lớp biểu mơ mầm mào sinh dục Trong suốt giai đoạn di cư, tế bào mầm phân chia nhiều lần Một tế bào mầm nguyên thủy di chuyển đến lớp biểu mô mầm, chúng bắt đầu di chuyển đến vùng vỏ trở thành nang trứng nguyên thủy (primodial ova) Mỗi nang trứng nguyên thủy phủ xung quanh lớp tế bào mỏng từ mô đệm buồng trứng (ovarian stroma) khiến chúng có tính chất biểu mô; tế bào dạng biểu mô gọi gNhững tế bào hạt Nang trứng bao quanh lớp tế bào hạt gọi nang nguyên thủy Trong giai đoạn nang trứng chưa phát triển hoàn chỉnh gọi nang sơ cấp (primary oocyte), cần thêm hai lần phân bào thụ tinh với tinh trùng Nỗn ngun bào (oogonia)ở buồng trứng thời kì phơi thai hoàn thành việc phân chia bước trình giảm phân bắt đầu vào tháng thứ Tế bào mầm nguyên phân sau dừng hẳn khơng có thêm nỗn bào tạo thành Lúc sinh buồng trứng chứa khoảng 1-2 triệu nang noãn nguyên thủy (primary oocytes) Nang noãn nguyên thủy phân chia lần sau tuổi dậy thì, Mỗi noãn bào phân chia thành hai tế bào, nang trứng lớn (nang thứ cấp) thể cực thứ Mỗi tế bào có chứa 23 nhiễm sắc thể nhân đơi Thể cực thứ không trải qua phân bào giảm nhiễm thứ hai sau tiêu biến Trứng trải qua lần phân bào giảm nhiễm thứ hai, sau nhiễm sắc tử chị em tách ra, giảm phân tạm thời dừng lại Nếu trứng thụ tinh, bước cuối giảm phân xảy nhiễm sắc tử chị em trứng đến tế bào riêng biệt Khi buồng trứng phóng nỗn (rụng trứng) sau trứng thụ tinh, bước phân bào cuối xảy Một nửa số nhiễm sắc thể chị em lại trứng thụ tinh nửa lại chuyển vào thể cực thứ hai, sau tiêu biến Ở tuổi dậy thì, có khoảng 300.000 trứng lại buồng trứng, có tỷ lệ phần trăm nhỏ tế bào trứng trưởng thành Hàng ngàn tế bào trứng khơng phát triển thối hóa dần tiêu biến Trong độ tuổi sinh sản người phụ nữ, khoảng từ 13 46 tuổi, có 400500 nang ngun thủyphát triển đủ mức để phóng nỗn- tháng lần, trứng lại bị thối hóa dần Vào cuối thời kì sinh sản (mãn kinh), lại vài nang nguyên thủy buồng trứng, chí nang bị thối hóa sau Giải phẫu buồng trứng: Hình 3: Giải phẫu buồng trứng Buồng trứng tuyến sinh dục nữ, vừa ngoại tiết (tiết trứng) vừa nội tiết (tiết hormon sinh dục nữ định giới tính phụ estrogen progesteron) Có hai buồng trứng: bên phải bên trái Buồng trứng nằm thành chậu hông bé, hai bên tử cung, dính vào sau dây chằng rộng, phía sau vòi tử cung, eo chậu khoảng 10mm, đối chiếu lên thành bụng, điểm buồng trứng điểm đường nối gai chậu trước với khớp mu Trên người sống, buồng trứng có màu hồng nhạt Bề mặt buồng trứng thường nhẵn nhụi tuổi dậy thì, sau tuổi dậy mặt buồng trứng ngày sần sùi Vì hàng tháng trứng (ovum) giải phóng từ nang trứng (folilculi ovarii vesiculosi) làm rách vỏ buồng trứng, để lại vết sẹo mặt buồng trứng Sau thời kỳ mãn kinh bề mặt buồng trứng lại nhẵn lại xưa 2.1 Hình thể ngồi liên quan Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt, dài khoảng 3cm, rộng 1,5cm dày cm Vị trí thay đổi tuỳ thuộc vào số lần đẻ nhiều hay người phụ nữ Ở người phụ nữ chưa chửa đẻ lần tư đứng, trục dọc buồng trứng nằm thẳng đứng Buồng trứng có hai mặt: mặt mặt ngoài, hai bờ: bờ tự bờ mạc treo, hai đầu: đầu vòi đầu tử cung a) Các mặt - Mặt (facies lateralis), buồng trứng nằm phúc mạc thành bên chậu hông bé, hố lõm gọi hố buồng trứng (fossa ovarica) Hố buồng trứng giới hạn thành phần nằm phúc mạc đội phúc mạc lên: phía trước dây chằng rộng, phía động mạch chậu ngồi, phía sau động mạch chậu niệu quản, đáy hố, mơ liên kết ngồi phúc mạc có bó mạch thần kinh bịt Vì trường hợp viêm buồng trứng có cảm giác đau lan tới mặt đùi Trên mặt ngoài, gần bờ mạc treo buồng trứng, có vết lõm gọi rơ”n buồng trứng (hilum ovarii) - Mặt (facies medialis) tiếp xúc với tua phễu vòi tử cung liên quan với quai ruột, bên trái, mặt buồng trứng liên quan 10 với quai đại tràng sigma bên phải với manh tràng ruột thừa Nhiễm trùng buồng trứng phải nhầm với viêm ruột thừa b) Các bờ - Bờ tự (margo liber) lồi, quay sau, liên quan với quai ruột - Bờ mạc treo (margo mesovaricus) hướng trước, có mạc treo dính vào, mạc treo treo buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng c) Các đầu - Đầu vòi (extremitas tubaria) tròn, hướng lên trên, gần tĩnh mạch chậu trong, nơi bám dây chằng treo buồng trứng (ligamentum suspensorium ovarii) Trong dây chằng có mạch thần kinh buồng trứng Đầu vòi có tua vòi úp vào – Đầu tử cung (extremitas uterina) nhỏ hơn, quay xuống dưới, hướng phía tử cung nơi bám dây chằng riêng buồng trứng (ligamentum ovarii proprium) 2.1.1 Chức buồng trứng Buồng trứng hoạt động chịu kiểm soát tuyến yên qua hormon hướng sinh dục FSH LH Buồng trứng có chức năng: chức ngoại tiết tạo noãn chức nội tiết tạo hormon sinh dục 2.1.2 Chức ngoại tiết: tạo noãn Nang nỗn ngun thủy có đường kính 0,05 mm Dưới tác dụng FSH nang nỗn lớn lên, chín.Nang nỗn chín có đường kính xấp xỉ 20mm, nỗn chứa nang chín chịu tác dụng phân bào.Nỗn chín có đường kính khoảng 100µm.Dưới tác dụng LH nang nỗn chín phóng nỗn chín thụ tinh vào chu kỳ kinh nguyệt 2.1.3 Chức nội tiết: buồng trứng chế tiết hormon chính:  Estrogen tế bào hạt lớp áo nang noãn tiết nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt nửa sau hoàng thể tiết 23 tốt với tác dụng FSH, có nhiều thụ thể FSH tế bào hạt, chế tiết nhiều E2 Cơ chế trình chọn lọc chưa hiểu rõ 3.2.1.5 Sự vượt trội nang noãn (dominance) Khoảng ngày thứ - 10 chu kỳ, nang noãn chọn vượt trội nang khác Trong nang noãn vượt trội hoạt động chế tiết E2 tăng nhanh, đồng thời tác động FSH, nang noãn vượt trội tiết inhibin, inhibin ức chế FSH tuyến yên, làm cho nang khác thiếu FSH, làm giảm khả chế tiết E2 nang khác, dẫn đến tích lũy androgene thối hóa nang khác, thiếu hụt FSH khoảng pha nang nỗn hồn tồn bù trừ tăng nhậy cảm tế bào hạt nang nỗn vượt trội, đảm bảo cho vai trò vượt trội riêng nang nỗn vượt trội Nang noãn vượt trội ức chế phát triển nang nhỏ nang thứ cấp khác 3.2.1.6 Sự thối hóa nang nỗn (atresia) - Dihydrotestosterone (DHT) chứng minh ức chế hoạt động chuyển hóa androgene thành E2 nang nỗn, mà mơi trường chứa androgen nang nỗn chịu trách nhiệm cho thối hóa Số phận nang noãn sơ cấp định đoạt cân nồng độ androgen estrogen dịch nang, hoạt động men chuyển hóa androgen thân hoạt động chuyển hóa 3.2.1.7 Sự phóng nỗn - Phóng nỗn q trình mà thơng qua nỗn có khả thụ tinh giải phóng từ nang noãn - Nang noãn vượt trội cuối khả sản xuất yếu tố ức chế kích thích gonadotrophin (gonadotrophin - stimulating - inhibiting - factor - GnSIF) Sự kiện với nồng độ estrogene cao chu kỳ dẫn đến xuất đỉnh LH yếu tố khởi phát cho phóng nỗn 24 - Thời gian phóng nỗn thay đổi nhiều chu kỳ kinh, người phụ nữ Ước tính thời gian trung bình phóng nỗn 34 - 38h sau khởi phát đỉnh LH Tuy nhiên nồng độ đỉnh LH phải trì 14 - 27h để đảm bảo cho tưởng thành hồn tồn nỗn Thơng thường đỉnh LH kéo dài 48 - 50h Phóng nỗn khơng phải kiện đột ngột Đỉnh LH khởi phát chuỗi biến cố mà cuối dẫn đến phóng nỗn cumulus bao quanh nỗn - Các biến cố xảy lúc phóng nỗn: + Đỉnh LH xuất kích thích trưởng thành noãn sơ cấp (GV) diện nang trước phóng nỗn - Sự trưởng thành nhân Đó tiếp tục phân chia giảm nhiễm noãn dừng lại giai đoạn ức chế thứ trưởng thành tế bào chất noãn Noãn GV qua giai đoạn GVBD (geminal vesicle break down) 15h sau đỉnh LH, metaphase I (MI) 20h sau đỉnh LH, metaphase II (MII) 35h sau đỉnh LH Phóng nỗn xảy vào khoảng 38h sau đỉnh LH Sự trưởng thành nhân quan sát kính hiển vi q trình thực ICSI - Sự trưởng thành tế bào chất: Các bào quan tế bào chất xếp lại, chuẩn bị cho trình thụ tinh, tổng hợp protein xếp lại để chuẩn bị cho phát triển phôi sau 3.2.2 Cơ sở khoa học kích thích buồng trứng Mục đích kích thích buồng trứng làm phát triển nang noãn từ nang nhỏ thành nang noãn trưởng thành sau hút nhiều nỗn có chất lượng tốt để làm thụ tinh ống nghiệm Cơ chế phát triển nang noãn tăng hàm lượng estradiol q trình phát triển nang nỗn hiểu biết qua khái niệm "ngưỡng FSH", "trần LH" hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins 3.2.2.1 “Ngưỡng” FSH (FSH threshold) 25 FSH đóng vai trò quan trọng q trình tuyển mộ, chọn lọc vượt trội nang noãn Một lượng định FSH tiết cần thiết để tạo nên phát triển nang noãn gọi ngưỡng “FSH” “Ngưỡng” FSH không giống nang noãn, để phát triển nhiều nang nỗn lượng FSH phải vượt q ngưỡng nang nhạy cảm với FSH Khái niệm “ngưỡng” FSH cho thấy, tăng FSH giai đoạn đầu chu kỳ yếu tố then chốt q trình tuyển mộ nang nỗn Duy trì hàm lượng FSH ngưỡng nang vượt trội giai đoạn nang noãn trưởng thành yếu tố quan trọng kích thích buồng trứng có kiểm sốt 3.2.2.2 “Trần” LH (LH ceiling) Các thụ thể LH có mặt tế bào vỏ xuất tế bào hạt tế bào hạt kích thích FSH đầy đủ Sự phát triển cho phép tế bào hạt trưởng thành nang trước phóng nỗn đáp ứng trực tiếp với LH Những chứng thực nghiệm lâm sàng chứng tỏ phát triển nang nỗn khơng cần đến LH LH có vai trò trưởng thành hồn tồn nang nỗn, nỗn gây phóng nỗn Mặc dù LH cần thiết cho việc tổng hợp estradiol trì vượt trội nang nỗn, chứng lâm sàng cho thấy, kích thích buồng trứng với hàm lượng LH mức ảnh hưởng không tốt đến phát triển bình thường nang nỗn Tùy theo giai đoạn phát triển, LH vượt mức độ “trần” ức chế phát triển tế bào hạt, khởi phát thối hóa nang chưa trưởng thành gây hồng thể hóa sớm nang trước phóng nỗn 3.2.2.3 Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins kích thích buồng trứng (two cells, two gonadotropins) Hai tế bào tế bào hạt tế bào vỏ Hai gonadotropins FSH LH FSH gắn với thụ thể tế bào hạt, kích thích phát triển nang nỗn tạo nên hoạt động enzym tạo vòng thơm (aromatase 26 enzym) LH gắn với thụ thể tế bào vỏ, kích thích tế bào vỏ sản xuất androgen Dưới tác dụng enzym tạo vòng thơm, androgen chuyển thành estradiol Estrogen khởi phát đỉnh LH làm cho nỗn trưởng thành, để gây phóng nỗn, phát triển hồng thể Hình 8: Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins 3.2.3 Khái niệm “cửa sổ LH” kích thích buồng trứng 3.2.3.1.Vai trò LH chu kỳ phát triển nang noãn tự nhiên LH tổng hợp tế bào hướng sinh dục thùy trước tuyến yên Sự tiết LH bình thường phụ thuộc vào nhịp điệu chế tiết sinh học GnRH, cân chế feedback âm dương Nồng độ estrogen cao pha nang noãn tạo feedback dương nồng độ progesterone cao pha hoàng thể tạo feedback âm lên chế tiết LH Như vậy, nồng độ LH mức tối thiểu cần thiết, nồng độ estrogen tổng hợp khơng đầy đủ cho phát triển nang noãn niêm mạc tử cung 27 Hình 9: Đỉnh LH E2 thời điểm phóng nỗn Sự phóng noãn: Đỉnh LH khởi phát chuỗi kiện dẫn đến phóng nỗn: Đỉnh LH kích thích tiếp tục phân chia giảm nhiễm nỗn, hồng thể hoá tế bào hạt, tổng hợp progesteron prostaglandin nang Progesteron làm tăng hoạt động men ly giải với prostagladin làm vỡ nang Đỉnh FSH chu kỳ làm cho noãn tự khỏi nang noãn, chuyển plasminogen thành enzym ly giải protein, plasmin Hình 10: Cơ chế phóng nỗn LH kích thích tổng hợp androgen tế bào vỏ, vận chuyển qua tế bào hạt, tiền chất tổng hợp estrogen tế bào hạt; làm buồng trứng tăng nhạy cảm với FSH; trưởng thành nang noãn; phóng nỗn; gia tăng khả hồng thể hố nang noãn tiếp xúc với hCG; thụ thể LH tìm 28 thấy niêm mạc tử cung, LH có vai trò q trình làm tổ phôi 3.2.3.2 Khái niệm cửa sổ LH kích thích buồng trứng Các phác đồ kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm ức chế LH nội sinh, mặt lý thuyết số trường hợp cần bổ sung LH Thực tế có khoảng 10-20% bệnh nhân đáp ứng khơng phù hợp với phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng cho thiếu LH Tuy nhiên đối tượng có lợi ích từ bổ sung LH bổ sung LH tranh luận nhiều Các nghiên cứu nhận thấy: ● LH thấp 5mIU/ml: Thụ thể LH trình điều hồ giảm thụ thể, ức chế tăng trưởng tế bào hạt, làm ảnh hưởng đến kết thụ tinh ống nghiệm, tỷ lệ thụ tinh tỷ lệ làm tổ tỷ lệ có thai ● 1,2mIU/ml