Đề cương luận văn (y học) nghiên cứu hội chứng HELLP trên những thai phụ tiền sản giật tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền sản giật hội chứng bệnh lý phức tạp xảy nửa sau thời kỳ thai nghộn.Nguyờn nhõn chế bệnh sinh TSG chưa chứng minh hiểu biết đầy đủ Chính mà việc tiên lượng TSG nhiều điểm chưa thống Tỷ lệ mắc thay đổi tùy theo khu vực giới,từ 5- 6% [62], [80] Ở Việt nam tỷ mắc từ 2,32- 4% [19], [2], [16],[18] TSG gây nhiều biến chứng cho thai phụ : chảy máu, phù phổi cấp, sản giật, suy gan, suy thận biến chứng cho thai nhi : thai chết lưu, tử vong chu sinh, thai kộm phỏ triển tử cung [19],[18], với tỷ lệ biến chứng mẹ 25,6% [16] Một biến chứng nặng nề TSG hội chứng HELLP Thuật ngữ hội chứng HELLP với đặc điểm: tan máu, tăng enzym gan, giảm tiểu cầu Weinstein mô tả lần vào năm 1982 [73] biến chứng sản khoa nặng, tần suất gặp khơng nhiều, xảy nguy đe dọa tính mạng sản phụ cao Hội chứng thường xảy vào cuối thai kỳ sản phụ có biến chứng TSG nặng sản giật Cơ chế bệnh sinh chưa xác định rõ, điều trị vấn đề phức tạp,diễn biến tiên lượng khó dự đốn tổn thương liên quan nhiều quan ( gan, thận, thần kinh trung ương, rối loạn chức tim mạch, tổn thương mạch máu quan này) phù phổi Hơn thai phụ có hội chứng HELLP cịn bị chẩn đốn nhầm với số bệnh như: bệnh gan nhiễm mỡ, viêm túi mật, viêm gan, ban xuất huyết giảm tiểu cầu,viờm bể thận [49] Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu hội chứng HELLP giới Việt Nam.Tuy nhiên, bệnh viện phụ sản Trung Ương chưa có nghiên cứu đầy đủ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhằm đưa chẩn đoán xử trí kịp thời, hạn chế biến chứng nặng nề xảy cho thai phụ thai nhi Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu hội chứng HELLP thai phụ tiền sản giật Bệnh viện phụ sản trung ương từ năm 2006- 2010" Nhằm đưa mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ mô tả đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng hội chứng HELLP thai phụ tiền sản giật từ năm 2006 – 2010 Mơ tả biện pháp xử trí hội chứng HELLP áp dụng bệnh viện phụ sản Trung ương thời gian 2006-2010 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG TSG 1.1.1 Định nghĩa- Phân loại TSG - Định nghĩa TSG: Đã có nhiều định nghĩa khác cho tên gọi Tuy nhiên theo tài liệu TSG chẩn đoán dựa hai dấu hiệu tăng huyết áp protein niệu [24], [27], [34], [54], [72] Cũng theo định nghĩa THA HATT ≥ 140 mmHg HATTr ≥ 90 mmHg đo cách 4- giờ, xuất sau 20 tuần mang thai thai phụ có số đo huyết áp bình thường trước 20 tuần thai kỳ Protein niệu xét nghiệm nước tiểu có 300 mg/l mẫu ngẫu nhiên 300 mg/24 [27], [29], [34] Như với quan niệm cổ điển dấu hiệu phù khơng cịn nằm khái niệm TSG Mặc dù thai phụ khơng có protein niệu có THA với đặc điểm khác đau đầu dội, giảm tiểu cầu, tăng acid uric, suy chức gan theo định nghĩa nhóm nhà khoa học Úc gọi TSG [34] Trong lịch sử phát triển y học, TSG có nhiều tên gọi khác “Nhiễm độc thai”, “ Bệnh thận thai nghộn”, “ Nhiễm độc thai nghộn”, “Bệnh Albumin niệu có thai” [3], [11], [13], [19] Năm 1985 Tổ chức Y tế giới đề nghị gọi tên “Các rối loạn tăng huyết áp thai sản”, tác giả Anh, Mỹ gọi tên hội chứng Tiền sản giật- Sản giật [62] - Phân loại TSG: + Phân loại lâm sàng theo rối loạn tăng huyết áp: Dựa vào rối loạn huyết áp, Davey D.A [26] phân loại sau: - THA protein niệu thời kỳ thai nghén - THA mãn tính ( THA trước có thai) - THA xếp hạng ( không xác định thời điểm mức độ THA) - Sản giật có thai, đẻ, ngày sau đẻ + Phân loại Việt Nam:[1] - Tiền sản giật nhẹ: Thai phụ chẩn đoán TSG nhẹ có triệu chứng: + HATTr 90- 110 mmHg, đo hai lần cách giờ, sau 20 tuần tuổi thai + Protein niệu khơng có tới < g/l Ngồi khơng có triệu chứng khác - Tiền sản giật nặng: Thai phụ chẩn đốn TSG nặng có triệu chứng: + HATTr 110 mmHg trở lên sau 20 tuần tuổi thai + Protein niệu ≥ g/l Ngồi có dấu hiệu: tăng phản xạ, đau đầu tăng, chóng mặt, nhìn mờ, hoa mắt, đau vùng thượng vị, thiểu niệu ( nước tiểu < 400 ml/24 giờ), phù phổi - Sản giật: xác định giật qua giai đoạn thai phụ có hội chứng TSG nặng, sản giật gây tử vong mẹ giật [3] 1.1.2 Các đặc điểm lâm sàng- cận lâm sàng TSG 1.1.2.1 Đặc điểm lâm sàng - Tăng huyết áp: Tăng huyết áp động mạch dấu hiệu quan trọng đến sớm nhất, tỷ lệ gặp 87,5% trường hợp chẩn đoán TSG, huyết áp cao có giá trị tiên đốn cho mẹ thai nhi [19], [20] Ba tiêu chuẩn để xác định THA [3], [48] so sánh HA đo lỳc khỏm với HA thời điểm tuần thứ 21 thai nghén là: + HATT tăng > 30 mmHg, HATTr tăng > 15 mmHg + HA trung bình tăng > 20 mmHg + Nếu không xác định HA thai phụ từ trước lấy mốc 140/90 mmHg bệnh rối loạn cao HA thai nghén Chú ý: Đo HA hai lần cách Đặc điểm tăng HA TSG: Có thể tăng hai số HATT HATTr, tăng hai số Một số tác giả có xu hướng coi HATTr có giả trị [13], [26] Trên thực tế, gia tăng HA xảy với thai thường 73% sản phụ có số đo HA bình thường có gia tăng HA thời kỳ thai nghén [62] - Protein niệu: Protein niệu dấu hiệu quan trọng thứ hai TSG, xuất muộn THA, có Protein niệu thấy: + Lượng Protein niệu > 0,3 g/l lấy nước tiểu 24 giờ, Protein niệu > 0,5 g/l lấy mẫu ngẫu nhiên +Protein niệu triệu chứng quan trọng để chẩn đốn TSG [53] Theo Sibai B.M có khoảng 29% bệnh nhân TSG khơng có protein niệu [60] -Phù tăng cân: Sự xuất mức độ phù đơi khó đánh giá, có ý nghĩa chẩn đoán tiên lượng Phù tình trạng tích lũy nước ngồi tế bào Phù xác định trọng lượng thể tăng 500 g/tuần hay 2250 g/thỏng [20] Đặc điểm phù trắng mềm, ấn lừm, khụng nằm nghỉ 80% thai nghén cú phự bình thường khơng kết hợp với THA - Các dấu hiệu khác: Ngoài dấu hiệu bệnh lý TSG xuất triệu chứng như: đau đầu kéo dài, tăng kích thích, tăng phản xạ, mờ mắt, hoa mắt phù hay xuất huyết võng mạc, buồn nôn, nôn, đau vùng thượng vị chảy máu bao gan, tràn dịch đa màng ( phổi, bụng, tim ), lượng nước tiểu dần Khi xuất triệu chứng thường báo hiệu tình trạng nặng bệnh, TSG nặng, TSG có biến chứng 1.1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng -Ure, Creatinin acid uric huyết tăng: Ure, creatinin, acid huyết tăng biểu suy giảm chức thận Trong ure máu > 6,6 mmol/l, creatinin huyết > 106 àmol/l coi điểm đánh giá nguy biến chứng TSG Mức acid uric huyết tăng > 400 àmol/l, phối hợp với ure máu tăng THA có thai làm tăng tỷ lệ tử vong chu sinh [78] Lượng acid uric máu tăng phản ánh lưu lượng huyết tương qua thận giảm xuống nguyên nhân thai phát triển tử cung -Số lượng tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu giảm dấu hiệu nặng TSG, tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng HELLP [20] -Tăng enzym gan: Enzym gan tăng dấu hiệu hủy hoại tế bào gan Trong TSG số enzym gan tăng gấp đôi cao theo mức độ nặng bệnh [1] -Các xét nghiệm thăm dị khác: Ngồi Protein niệu có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu phụ thuộc vào mức độ tổn thương thận Protein máu giảm xuống < 40 g/l, đặc biệt Albumin máu giảm làm giảm áp lực keo lòng mạch góp phần tăng mức độ phù [10] Monitoring sản khoa theo dõi tim thai đánh giá suy thai Siêu âm đánh giá tình trạng thai phần phụ thai Siêu âm Doppler xác định bất thường vận tốc dòng máu thai động mạch tử cung mẹ [20] 1.1.3 Theo dõi đánh giá phát triển thai nhi TSG gây nhiều biến chứng cho thai nhi tử cung: thai chậm phát triển, thai suy, thai chết lưu Để đánh giá tình trạng thai nhi buồng tử cung người ta sử dụng số kỹ thuật sau: 1.1.3.1 Siờu õm [8],[19] Việc sử dụng siêu âm sản khoa cho phép người thầy thuốc đánh giá gần tuổi thai, kích thước thai, số dị tật thai, tình trạng tim thai, nước ối Trong sản khoa việc áp dụng phương pháp xung Doppler để đo độ trở kháng tuần hồn tử cung rau thai thăm dị tốc độ dòng máu qua dây rau cho biết thay đổi trở kháng ngăn cản dòng máu chảy nhiều hay 1.1.3.2 Thử nghiệm kích thích co, khơng kích thích co [5] Các thử nghiệm kích thích co khơng kích thích co hai kỹ thuật áp dụng phổ biến để đánh giá tần số tim thai trước đẻ Tuy nhiên cho dù thử nghiệm hướng ý tối thai nhi cải thiện hậu khơng đảm bảo tình trạng thai nhi tốt 1.1.3.3 Các thăm dò khác -Chỉ số nước ối: thăm dị thể tích dịch ối xét nghiệm đánh giá thai nhi qua siêu âm Giá trị phương pháp để đánh giá mức độ bất thường thai bệnh nhân TSG: độ nhạy 44%, độ đặc hiệu 86%, giá trị tiên đoán (+) 41%, giá trị tiên đoán (-) 81% [22] - Chỉ số Bishop: đánh giá chín muồi CTC để gây chuyển Chỉ số Bishop ≥ điều kiện tốt để gây chuyển thành công, thời gian chuyển 24 [6], [62] 1.1.4 Điều trị TSG Mục tiêu điều trị kiểm soát ngăn chặn biến chứng xảy mẹ cố gắng đảm bảo phát triển bình thường thai nhi tử cung 1.1.4.1 Điều trị nội khoa:[20] Chế độ ăn uống nghỉ ngơi chăm sóc thai phụ biện pháp dùng thuốc điều trị nội khoa nhằm vào triệu chứng bệnh hy vọng làm cho tình trạng người mẹ tốt giúp cho thai nhi trưởng thành TC - Các thuốc hạ áp: mục đớch khống chế huyết áp không để tăng lên, không hạ thấp quá, an tồn cho mẹ con, tức khơng ảnh hưởng đến tuần hoàn TC- rau.Cỏc thuốc dùng bao gồm: + Alpha methyldopa + Hydralazine + Thuốc chẹn kênh Canxi Amlodipin besylat + Thuốc chẹn β- adreneric - Thuốc chống co mạch, phự nóo co giật:Magiesulfat -Điều trị hỗ thợ khác + An thần +Kháng sinh nhóm β lactamin + Truyền Albumin để tăng áp lực keo giảm + Thuốc lợi tiểu đặt thai phụ bị thiểu niệu hay vô niệu +Corticoid: dùng lần cho mẹ cách 24 thai 34 tuần tuổi nhằm kích thích trưởng thành phổi thai nhi 1.1.4.2 Điều trị sản khoa: Thời điểm lý ĐCTN định phức tạp gây nhiều tranh cãi cho nhà sản khoa, tùy thuộc vào kinh nghiệm thầy thuốc - Thời điểm ĐCTN theo Uzan S [80] đưa phân định thời điểm theo tính cấp cứu sau : + Loại : đình ngày sau vài giờ, thường mổ lấy thai + Loại : ĐCTN sau vài ngày (2- ngày) để có thời gian chuẩn bị giảm thiểu tối đa nguy hiểm với chín muồi CTC Loại lấy thai đường âm đạo phuẫu thuật lấy thai + Loại : ĐCTN vào thời điểm định điều kiện thai hợp lý - Lý ĐCTN: tác giả Sibai B.M, Ramadan K.M [62] cho thầy thuốc lâm sàng tự đánh giá định cân nhắc yếu tố : tình trạng nặng bệnh, tình trạng mẹ thai nhi thời điểm tại, tuổi thai, số Bishop Tuy nhiên tác giả có xu hướng thiên việc ĐCTN với lý thực tế lưu lượng dòng máu TC- rau giảm 50% vào thời điểm người bệnh xuất triệu chứng lâm sàng TSG 10 - Phương pháp ĐCTN : Có hai phương pháp ĐCTN mổ lấy thai gây chuyển đẻ 1.1.5 Biến chứng TSG 1.1.5.1 Biến chứng mẹ: - Tử vong mẹ: Do biến chứng phù phổi cấp, suy thận, xuất huyết não, xuất huyết bao gan, đụng mỏu rải rác nội mạch Tỉ lệ tử vong mẹ số TSG theo WHO nước phát triển 150/100000, nước phát triển 4/100000 thai phụ [74] -Sản giật: biến chứng nguy hiểm TSG, thường phự nóo, mạch máu bị co thắt gây THA, với dấu hiệu quan trọng trước lên giật đau đầu dội [23] -Rau bong non: gặp thai phụ TSG không TSG - Suy tim phù phổi cấp: rối loạn chức thất trái biến chứng phù phổi cấp tăng hậu gánh, giảm áp lực keo lịng mạch - Suy thận: gặp phụ nữ có bệnh thận tiềm tàng từ trước không phát trường hợp TSG nặng đặc biệt hội chứng HELLP - Suy giảm chức gan rối loạn đụng mỏu: Suy giảm chức gan gặp phụ nữ TSG đặc biệt hội chứng HELLP Theo nghiên cứu Ngô Văn Tài tỷ lệ suy gan thai phụ TSG 1,9%, tỷ lệ chảy máu 3,1% [19] 1.1.5.2 Biến chứng con: - Thai chết lưu: Do bệnh lý TSG gây nên rối loạn tuần hoàn TC- rau gây ngừng trệ trao đổi chất thai nhi - Thai non tháng nhẹ cân: 42 Bảng 3.8 Mối liên số lượng tiểu cầu hội chứng HELLP với xét nghiệm khác Phân loại STT n Xét nghiệm AST (UI/L) ALT (UI/L) Bilirubin (mg/dl) Creatinin (àmol/l) Ure (mmol/l) Acid uric (àmol/l) Protid máu (g/l) < 50000/mm3 % 50000- 400 ≤ 40 > 40 Nhận xét: 3.4 Biến chứng hội chứng HELLP mẹ thai nhi Bảng 3.9.Biến chứng hội chứng HELLP mẹ Biến chứng HELLP đầy đủ n % HELLP phần n % Tổng số 43 Suy thận Suy gan Suy tim phù phổi cấp DIC Xuất huyết bao gan Xuất huyết não Sản giật Rau bong non Tử vong Nhận xét: Bảng 3.10 Liên quan số lượng tiểu cầu hội chứng HELLP biến chứng mẹ Biến chứng < 50000/mm3 n Suy thận Suy gan Suy tim phù phổi cấp DIC Xuất huyết % 50000-