Bệnh án bệnh thận mạn giai đoạn 5 do tăng huyết áp, biến chứng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ, tràn dịch đa màng, suy hô hấp đã ổn

BỆNH ÁN NỘI KHOA Hành Họ tên: LÊ V M Giới tính: Nam Tuổi: 55 Địa chỉ: Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông Ngày vào viện: 15h50 ngày 22/04/2023 Ngày làm bệnh án: 20h00 ngày 25/04/2023 BỆNH SỬ Lý vào viện: Mệt mỏi, khó thở Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân suy thận mạn cách năm, G5, chạy thận nhân tạo tuần lần Cách nhập viện ngày, bệnh nhân cảm thấy khó thở, khó thở thì, ho khan, tăng lên thay đổi tư thế, mệt mỏi, kèm phù tồn thân, phù trắng mềm, ấn lõm, khơng đau Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân đến lịch hẹn chạy thận kèm triệu chứng không đỡ nên đến chạy thận nhân tạo nhập viện BV Đ lúc 15h50p ngày 22/4/2023 Ghi nhận Khoa : - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc - Da niêm mạc hồng nhạt, khơng xuất huyết da - Mệt mỏi, khó thở - Sinh hiệu: mạch: 67 l/p huyết áp: 160/90 mmhg nhiệt: 37 nhịp thở: 24 l/p - Phù mềm,ấn lõm hai chi - Nhịp tim rõ - Phổi thơng khí kém, ran rít, ran ngáy, ran ẩm bên phổi SpO2 89% - Không đau bụng, bụng mềm, gan lách không sờ thấy - Vô niệu, chạm thận(-), rung thận (-) - Các quan khác chưa ghi nhận bất thường  Chẩn đoán Khoa: - Bệnh chính: Suy thận mạn, giai đoạn 5/ TNT định kì - Bệnh kèm: Tăng huyết áp - Biến chứng: Suy hơ hấp/ Thiếu máu Điều trị khoa: • Thở Oxy x 10h, đường hơ hấp • Twynsta (40mg+ 5mg) x viên uống 16h Sau ngày điều trị khoa, bệnh nhân cịn mệt, phổi thơng khí được, cịn nghe rale ẩm, ran rít phế trường, bụng mềm phân lỏng lần ngày 1 thân: TIỀN SỬ: a Nội khoa - Suy thận mạn cách năm, chẩn đoán BV Đ, G5, chạy thận nhân tạo lần/ tuần - Tăng huyết áp cách năm, uống thuốc nhà đặn theo đơn bác sĩ khoa thận nhân tạo kê (bệnh nhân không mang đơn thuốc theo), huyết áp cao ghi nhận 180/90mmHg, huyết áp ổn định 130/70 mmHg - Chưa ghi nhận tiền sử bệnh đái tháo đường, tuyến giáp, gan mật, lao phổi, b Ngoại khoa: - Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật c Dị ứng Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn d Thói quen, lối sống: - Khơng sử dụng rượu bia - Khơng hút thuốc Gia đình - Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý đặc biệt liên quan THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 08h00 25/04/2023 Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc Sinh hiệu: Huyết áp: 130/80 mmHg Mạch: 72 lần/phút Nhiệt độ: 36.5 độ C Nhịp thở: 20 lần/phút Cận nặng: 38 kg, Chiều cao: 1m45  BMI = 18.07 kg/m2 (thể trạng gầy theo WHO) Da niêm mạc hồng nhạt, tăng sắc tố, da chân khơng loạn dưỡng, khơng có vết chai, khơng bong tróc da, khơng xuất huyết da Phù chi độ 1, phù trắng, mềm, ấn lõm, đối xứng hai bên, khơng đau Khơng tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy a Thận tiết niệu: - Vơ niệu, thể tích nước uống vào 250 ml/ ngày - Chạy thận nhân tạo cầu tay cẳng tay (T) - Không đau hông lưng - Ấn điểm niệu quản trên, không đau\ - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) b Tuần hoàn: - Không đau ngực, không hồi hộp - Mỏm tim đập khoảng gian sườn đường trung đòn (T) - T1 T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi - Mạch quay tay (T) có rung miu mạnh/phía vết mổ cũ dài khoảng 10 cm - Mạch quay bắt rõ, trùng nhịp tim, mạch mu chân chày sau bắt rõ bên c Hô hấp - Ho khan, ho tăng lên thay đổi tư thế, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung bên - Rì rào phế nang nghe được, ran ẩm, ran rít đáy phổi d Tiêu hóa: - Khơng đau bụng, khơng buồn nôn, chán ăn - Đi phân lỏng lần/ ngày - Bụng chướng, khơng có phản ứng thành bụng, gan lách khơng sờ thấy e Thần kinh: - Khơng chóng mặt, khơng đau đầu, khó ngủ - Khơng tê bì, dị cảm tứ chi - Phản xạ gân xương bình thường - Khơng có dấu thần kinh khu trú f Cơ xương khớp: - Không sưng đau khớp - Các khớp cử động giới hạn bình thường g Các quan khác: - Mắt: khơng nhìn mờ - Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường khác 1 Công thức máu: (22/4/2023)   Trị số Giá trị bình thường Đơn vị WBC 3.98 4-11 G/L NEU% 59.2 45-75 % NEU 2.36 1.8-8.25 G/L RBC 3.21 3.8-5.5 T/L HGB 92 120-170 g/L MCV 100.7 78-100 fL MCH 30.8 24-33 Pg PLT 153 150-450 G/L Glucose máu: 16h13p 22/04: 4.36 mmol/L Sinh hóa máu: (22/04/2023)   22/4 Urea Creatinine 22.2 504 eGFR theo Cockcroft-Gault 4.63 Khoảng bình thường   Nam: 62-106 Nữ:44-80   Điện giải đồ: (22/04/2023)   Giá trị Khoảng bình thường Na 141.2 135-`145 K 3.42 3.5-5 Cl 107.7 96-110 ECG: Nhịp xoang Siêu âm ổ bụng: • Hai thận teo nhỏ, bệnh lý chủ mơ thận • Tràn dịch màng bụng lượng Xquang ngực thẳng: - Bóng tim lớn - Tràn dịch màng phổi hai bên lượng Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 55 tuổi, tiền sử bệnh thận mạn giai đoạn cuối, tăng huyết áp cách năm vào viện mệt mỏi nhiều, khó thở Qua thăm khám lâm sàng, kết hợp khai thác bệnh sử kết cận lâm sàng, rút dấu chứng hội chứng sau: Hội chứng tổn thương thận mạn: - eGFR giảm < 60 ml/phút/1.73 m2 tháng - Phù trắng mềm, ấn lõm, không đau chân - Siêu âm thận teo nhỏ, bệnh lý chủ mô thận Hội chứng urea huyết cao: - Chán ăn, bụng chướng - Mệt mỏi nhiều, ngủ, sút cân - Urea máu tăng 22.2, Creatinine máu tăng Dấu chứng tăng huyết áp: - Tiền sử phát tăng huyết áp cách năm, điều trị thường xuyên với thuốc uống - HA vào viện = 160/90 mmHg  Hội chứng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào: - Da niêm mạc nhợt - Hb 92 g/dL - MCV: 100 fL - MCH: 30.8 pg  Dấu chứng suy tim trái: - Khó thở liên tục, khó thở gắng sức - Bóng tim to Xquang - Ran ẩm đáy phổi - Siêu âm có tràn dịch màng phổi lượng vừa  Dấu chứng tràn dịch đa màng - Tràn dịch màng phổi - Tràn dịch màng bụng siêu âm Chẩn đốn sơ Bệnh chính: Bệnh thận mạn giai đoạn Bệnh kèm: Tăng huyết áp Biến chứng: Thiếu máu/Hội chứng ure huyết/Theo dõi suy tim/Tràn dịch đa màng/ suy hô hấp ổn Biện luận: Về bệnh chính: • Bệnh nhân nam, 55 tuổi, tiền sử suy thận mạn cách năm chạy thận nhân tạo, vào viện mệt mỏi nhiều, khó thở Trước bệnh nhân có tình trạng mệt mỏi khó thở, kèm phù chân, chán ăn, ngủ kéo dài Lâm sàng có hội chứng tổn thương thận mạn, hội chứng urea huyết cao, hội chứng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, hội chứng tăng huyết áp hội chứng suy tim trái Bệnh cảnh phù hợp với bệnh nhân suy thận mạn Bệnh nhân xét nghiệm Creatinine máu tăng cao, tính eGFR 4.63 ml/ph nên em chẩn đoán suy thận mạn bệnh nhân • Về giai đoạn, eGFR