BỆNH ÁN NHI KHOA 1 PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên LÊ HUỲNH NGHI ĐÌNH Giới tính Nữ Ngày sinh 31/08/2018 Tuổi 25 tháng Địa chỉ Trường Ninh 3 – Trường Xuân – Thới Lai – Thành Phố Cần Thơ Họ và tên cha Lê Quốc[.]
BỆNH ÁN NHI KHOA A PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: LÊ HUỲNH NGHI ĐÌNH Ngày sinh: 31/08/2018 Giới tính: Nữ Tuổi: 25 tháng Địa chỉ: Trường Ninh – Trường Xuân – Thới Lai – Thành Phố Cần Thơ Họ tên cha: Lê Quốc Khởi nghề nghiệp: Mua bán Họ tên mẹ: Huỳnh Thị Thúy Hiền nghề nghiệp: Mua bán B PHẦN CHUYÊN MÔN: Ngày vào viện: 7:00 ngày 23/09/2020 Lý vào viện: co giật I BỆNH SỬ: Bé bệnh ngày, ngày thứ bệnh bé xuất sổ mũi, ho khạc đàm trắng kèm sốt (không rõ nhiệt độ) nên người nhà đến nhà thuốc mua thuốc cho bé uống ( không rõ loại), sau uống bé bớt sổ mũi, bớt ho hạ sốt, bé ăn uống, chơi đùa, sinh hoạt ngày Đến ngày thứ hai bệnh, cách nhập viện bé dậy bú sữa mẹ bé phát bé nói chuyện giọng điệu mệt kèm sốt cao (trán bé nóng) liền lau nước ấm cho bé uống gói Hapacol 150 mg, bé hạ sốt cịn nóng nên người nhà định trời sáng đưa bé đến bệnh viên Nhi Đồng Cần Thơ để thăm khám Cách nhập viện phút, chờ lấy số thứ tự bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ bé tỉnh táo đột ngột co giật dần tri giác, bố bé bế bé đến khoa cấp cứu bệnh viện Tình Trạng lúc nhập viện: - Bé mê mang Mơi tím Đầu chi lạnh Co giật tứ chi Dấu hiệu sinh tồn: + SpO2: 85 % ( khí trời) + Nhiệt độ: 40 độ C( đo hậu môn) + Mạch: 136 lần/phút + Nhịp thở 54 lần/ phút II TIỀN SỬ: Bản thân: 1.1 Sản khoa: - PARA: 2002 - Bé sinh thường, đủ tháng, khóc sau sanh - Cân nặng lúc sanh: 3100 gram 1.2 Dinh Dưỡng: - Bú mẹ hoàn toàn từ lúc sinh đến 12 tháng tuổi thơi bú mẹ - tháng bé ăn dặm bột bắt đầu với muỗng/ngày ăn vịng tuần đâu đầu tiên, sau thay bột đặc cháo thịt cá xay nhuyễn - Đến tháng tuổi bắt đầu tập bú bình với với sữa Dielac Alpha pha 150ml nước với muỗng sữa, ngày uống 2-3 lần, xen kẽ với sữa mẹ mẹ không đủ sữa - Sau sinh mẹ uống vitamin A liều cao, bé tiền sử qng gà - Bé khơng uống vitamin D dự phòng từ lúc sanh đến lúc tập đi, khơng có tiền sử gãy xương - Trong tháng đầu bé hay quấy khóc nhiều đêm, vã mồ hôi 1.3 Chủng ngừa: - Sơ sinh: BCG – VGB - tháng: OPV 1; DPT- VGB – Hib - tháng: OPV 2; DPT- VGB – Hib - tháng: OPV 3; DPT- VGB – Hib - tháng: Sởi – Rubella - 18 tháng: Sởi – Rubella – DPT 1.4 Bệnh tật: - Bé bị co giật sốt cao ( 39 độ C) chẩn đoán điều trị Bệnh viện đa khoa huyện Thới Lai bé 10 tháng tuổi 1.5 Phát triển: - Thể chất: Cân nặng 12 kg (người nhà cân, cách tuần) - Vận động: Có thể lên xuống cầu thang, tự đánh răng, rửa miệng, mặc quần áo - Tinh thần: Nhận biết hình ảnh, phận thể, bắt chước người lớn, dùng muỗng nĩa, hát hát Gia đình: - Nhà có - Điều kiện kinh tế mức trung bình - Khơng có có tiền sử mắc bệnh động kinh hay sốt cao co giật - Có anh trai tuổi mắc bệnh viêm đường hô hấp Tiền sử xã hội: - Xung quanh nơi cư trú khơng có người mắc bệnh sốt rét hay dịch bệnh khác - Trẻ em quanh nơi cư trú không mắc bệnh lý liên quan III KHÁM LÂM SÀNG: 7:00 ngày 23/09/2020 Khám tổng quát: - Bé mê mang, Glasgow: E1 V1 M1 - Da nhợt nhạt, mơi tím - Co giật cơn, giây cách 36 giây phút, co giật người, chi với biên độ thấp, chi co giật Trong sau bé mê mang, vã mồ hôi không chảy nước bọt hay tiêu tiểu không tự chủ - Dấu hiệu sinh tồn: + SpO2: 85 % ( khí trời) + Mạch: 136 lần/phút + Nhiệt độ: 40 độ C ( đo hậu môn) + Nhịp thở 54 lần/ phút - Chiều cao: 83,5 cm - Cân nặng: 11,5 kg - Phân loại dinh dưỡng: -2 < CN/T < -2 < CC/T < 0 < CN/CC < Bé không suy dinh dưỡng - Tóc khơng dễ gãy rụng - Móng trơn láng - Không dấu nước Khám thần kinh: - Không dấu hiệu thần kinh khu trú - Không dấu màng não: Cổ cứng (-), Kernig (-), Brudzinski (-) - Đồng tử đáp ứng với ánh sáng Khám bụng: - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ, khơng vết rạn da - Nhu động ruột: 12 lần/phút - Gõ vùng bụng - Bụng mềm Gan lách sờ không chạm, không điểm đau khu trú Khám tim mạch: -Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không ổ đập bất thường - Mỏm tim khoảng liên sườn đường trung đòn (T) - Rung miu (-), Harzer (-) - T1, T2 rõ, tần số 136 lần/phút trùng với mạch, không nghe âm thổi bệnh lý Khám phổi: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên - Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu phế trường Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường IV TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bé gái 26 tháng tuổi vào viện lý co giật qua thăm khám lâm sàng hỏi bệnh ghi nhận: - Bé sốt cao: 40 độ C - Hội chứng suy hô hấp: SpO2 85%, nhịp thở 54 lần/ phút, mơi tím, mê mang - Cơn co giật toàn thể kiểu giật cơ: Co giật người, chi dưới, biên độ thấp - Thời gian co giật đợt phút - Trong sau bé mê mang, vã mồ hôi không chảy nước bọt hay tiêu tiểu không tự chủ - Tiền sử sốt cao co giật - Có anh trai tuổi mắc bệnh viêm đường hơ hấp - Gia đình khơng có có tiền sử mắc bệnh động kinh hay sốt cao co giật V CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN: Chẩn đoán: Sốt cao co giật đơn nghĩ nhiễm siêu vi chưa ghi nhận biến chứng, suy hô hấp độ cịn bù theo WHO Chẩn đốn phân biệt: Trạng thái động kinh có sốt Biện luận: - Nghĩ sốt cao co giật đơn bé sốt cao 40 độ C có co giật toàn thể, kiểu giật cơ, thời gian co giật phút 15 phút - Nghĩ nhiễm siêu vi bé có triệu chứng viêm đường hơ hấp trước anh trai bé mắc bệnh tương tự - Nghĩ có suy hơ hấp độ theo WHO có nhịp thở nhanh 54 lần/ phút, mơi tím, SpO2 85%, trạng thái bé mê mang - Nghĩ trạng thái động kinh có sốt bé co giật trạng thái mê mang VI CẬN LÂM SÀNG: Cận lâm sàng đề nghị: - Đường huyết giường, tổng phân tích máu ngoại vi máy đếm laser, điện giải đồ (Natri, Calci, Phosphate, Magie, Clo), điện não đồ, khí máu động mạch Cận lâm sàng có: - Đường huyết giường: 112 mg % Bé không bị hạ đường huyết VII CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG: Sốt cao co giật đơn nghĩ nhiễm siêu vi chưa ghi nhận biến chứng VIII ĐIỀU TRỊ: - - Hướng điều trị: Đảm bảo đường thở, hô hấp, tuần hồn ổn định ( ABCD) Kiểm sốt co giật thuốc Hạ sốt thuốc lau ấm tích cực cho bé Điều trị cụ thể: Cho bé nằm đầu cao 30 độ, nghiêng đầu bé sang bên để tránh hít phải chất nơn, đàm nhớt có Thở oxy qua Cannula lít/phút, theo dõi SpO2, dấu hiệu sinh tồn Lorazepam 20 mg/10 ml lấy 0,5 ml pha loãng với ml nước cất tiêm mạch chậm phút Lặp lại sau phút, co giật sử dụng Fosphenytoin 200mg/2ml truyền tĩnh mạch 30 phút Paracetamol 150 mg nhét hậu môn Để bé nằm ngửa cởi bỏ hết quần áo bé, dùng khăn nhúng nước ấm 34-35 độ C vắt khô đắp lên hai nách, hai bẹn lau khắp người ưu tiên nơi có động mạch lớn ngang bé lưu ý không dùng lực đè lau cổ, không nhúng khăn ướt để nước tràn xuống lưng bé, thay khăn liên tục khăn nguội IX: TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Dè dặt bé sốt cao trạng thái mê mang, có tiền sử sốt cao co giật trước Tiên lượng xa: Dè dặt bé tái phát co giật sốt có khả diễn tiến co giật không kèm sốt ảnh hưởng đến phát triển tinh thần bé X PHỊNG BỆNH: - Giải thích cho gia đình hiểu tình trạng bé tương lai có khả tái phát co giật sốt cao hơn, gia đình cần thận trọng phát bé có dấu hiệu sốt, hướng dẫn cách lau ấm cách cho bé, có sẵn Paracetamol 150 mg gia đình phịng trường hợp lau mát khơng hiệu sử dụng đưa bé đến trung tâm y tế gần sớm tốt Giải thích nguy ảnh hưởng phát triển tinh thần xảy ảnh hưởng sốt cao co giật diễn tiến đến động kinh Tính nhu cầu lượng ngày cho bé, biết môi ngày bé uống khoảng 600ml sữa -Tổng lượng ngày = 1000 + 2.50 = 1100 kcal -Năng lượng từ thức ăn ngày = 1100 – 600.0.65 = 710 kcal P = 710.15% = 106.5 kcal = 106.5/4 = 26.7g L = 710.25%= 177.5 kcal = 177.5/9 = 19.7g G = 710 – 106.5 – 177.5 = 426 kcal -Bữa ăn cụ thể ngày: bữa + bữa phụ : Sáng : chén cháo + 50g cá lóc = 150 + 9.4 + 5.9 = 231 kcal Trưa : chén cháo + 50g cá lóc = 150 + 9.4 + 5.9 = 231 kcal Chiều : chén cháo + 50g cá lóc = 150 + 9.4 + 5.9 = 231 kcal bữa phụ: bữa khoảng 300ml sữa CÂU HỎI GỬI GIẢNG VIÊN: Cơn co giật cục xuất phát từ bên bán cầu đại não, toàn thể bán cầu bệnh lý bao gồm co giật cục lại xấu ? Cách Phân biệt vắng ý thức co giật cục có rối loạn tri giác bé mê mang ? Phạm vi thời gian nghi ngờ sốt cao co giật nghi tiêm vaccin có nên tiêm lại vaccin sau sốt cao co giật chẩn đoán nguyên nhân vaccin ? Lorazepam có tác dụng kéo dài biến chứng Diazepam lâm sàng dùng Diazepam diazepam thời gian khởi phát lâu, hấp thu không ổn định ? Nếu cắt co giật bé thuốc chống co giật sau phút, sau bé lại sốt co giật đợt co giật sau tính gộp với đợt trước hay đợt riêng biệt Cách Phân biệt gồng cứng giật với gồng cứng đánh giá vận động thang Glasgow trẻ em Làm để phân biệt bé co giật hay run giật chi? Cách Phân biệt mê mang rối loạn tri giác? Khi bé co giật, nhân viên y tế lo sợ điều gì? 10 Cách Phân biệt giật thực thể co giật rối loạn điện điện giải ... Trong tháng đầu bé hay quấy khóc nhi? ??u đêm, vã mồ hôi 1.3 Chủng ngừa: - Sơ sinh: BCG – VGB - tháng: OPV 1; DPT- VGB – Hib - tháng: OPV 2; DPT- VGB – Hib - tháng: OPV 3; DPT- VGB – Hib - tháng: Sởi... tháng: Sởi – Rubella - 18 tháng: Sởi – Rubella – DPT 1.4 Bệnh tật: - Bé bị co giật sốt cao ( 39 độ C) chẩn đoán điều trị Bệnh viện đa khoa huyện Thới Lai bé 10 tháng tuổi 1.5 Phát triển: - Thể... anh trai tuổi mắc bệnh viêm đường hô hấp - Gia đình khơng có có tiền sử mắc bệnh động kinh hay sốt cao co giật V CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN: Chẩn đoán: Sốt cao co giật đơn nghĩ nhi? ??m siêu vi chưa