BỆNH án NHI KHOA

BỆNH ÁN NHI KHOA I) PHẦN HÀNH CHÍNH 1) Họ tên: TRẦN THỊ TRÚC MAI Ngày sinh: 05/05/2008 Tuổi:10 Giới tính: nữ Dân tộc: Kinh 2) Địa chỉ: Khu vực 1, Lai Hiếu, TX Ngã Bảy, Hậu Giang 3) Họ tên cha: TRẦN VĂN TỐT Trình độ văn hóa: 5/12 Nghề nghiệp: nông dân Tuổi: 50 4) Họ tên mẹ: HUỲNH THỊ NGA Nghề nghiệp: buôn bán (bán bún) Trình độ văn hóa: 5/12 Tuổi: 42 5) Ngày vào viện: 9h ngày 22/11/2018 II) PHẦN CHUYÊN MÔN 1) Lý vào viện: Phù mi trên,mặt cẳng chân 2) Bệnh sử: Bé bệnh ba ngày Ngày thứ bệnh, sau thức dậy bé cảm thấy nặng mi mắt Chiều ngày bé bắt đầu phù mi mặt sau phù cẳng chân, phù đối xứng không đau Đồng thời cảm giác bụng to căng chướng kèm theo bé có tiểu nước tiểu màu hồng (trước bé khơng ăn thức ăn có màu), khơng gắt buốt, khơng khai thác số lượng tính chất người nhà không quan sát kỹ Ngày thứ hai bệnh, tình trạng phù nhiều với tính chất trên, mẹ đưa bé khám bác sĩ tư tiêm uống thuốc khơng rõ loại, bác sĩ có yêu cầu người nhà theo dõi nước tiểu thấy nước tiểu có màu hồng, có lợn cợn, khơng bọt Số lượng nước uống nước tiểu ngày không khai thác Ngày thứ bệnh, tình trạng phù không giảm nên bé mẹ đưa đến khám bệnh viện nhi đồng thành phố Cần Thơ định nhập viện 3) Tình trạng lúc nhập viện: + Bé tỉnh + Môi hồng, chi ấm + Mạch quay đều, rõ + Họng đỏ, bụng báng nhẹ, ấn đau thượng vị Bình bệnh án YAB-41 + Phù mi mắt, phù chi phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau (CN: 30 kg, CN trước phù: 29kg) + Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút Huyết mmHg (Huyết áp đo phòng khám 105/60 mmHg) Nhiệt độ: 37oC áp: 120/80 Nhịp thở: 25 lần/phút 4) Diễn tiến bệnh phịng: Tổng trạng Vị trí phù Ngày (22/11) Bé tỉnh, tiếp xúc tốt Phù mặt, mi mắt trên, cẳng chân, đối xứng Bụng báng nhẹ Ngày 2(23/11) Còn phù mi mắt trên, mặt Giảm phù cẳng chân Bụng báng nhẹ Cân nặng 3030 30 Dấu hiệu sinh tồn 87 lần/Phút 87 lần/phút - Mạch 130/80mmhg 150/110mmHg - Huyết áp 37OC 37oC - Nhiệt độ 20 lần/phút 20 lần/phút - Nhịp thở Nước tiểu Nước tiểu vàng nước trà, không bọt, không cặn, khoảng lít /ngày Triệu chứng Nhức đầu vùng đỉnh- trán, không lan kèm theo Đau thượng vị, không lan, tăng lên ăn no Điều trị Mumcal 10ml ống Mumcal 10ml x2(uống) ốngx2(uống) Erychildren 250mg Erychildren 250mg 2góix3 2góix2 (uống) (uống) Adalat 20mg 1/2v*3(uống) Furosemid 20mg 2A ( TMC) 5) Tình trạng tại: Bé tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt Phù nhẹ mi mắt, mặt, cẳng chân đối xứng không đau Đau đầu vùng đỉnh-trán, không lan Đau âm ỉ thượng vị, không lan Khơng tiểu gắt buốt, tiểu lần/ngày, tính chất III) Tiền sử Bình bệnh án YAB-41 1) Bản thân - Sản khoa PARA 4004 (2 sanh thường sanh mổ,bé thứ 2) + Bé sanh thường, khóc sau sanh + Cân nặng lúc sanh 2800 g - Chủng ngừa: tiêm phòng theo lịch TCMR - Bệnh tật: + Khơng phù trước + Viêm họng trước tuần,uống thuốc tây khơng rõ loại có thuyên giảm +Đau âm ỉ thượng vị, tăng sau ăn no #khoảng tháng, không điều trị +Thường xuyên đau đầu #2 tháng, không điều trị +Chưa phát bé tăng huyết áp trước +Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, miễn dịch (lupus ban đỏ, viêm khớp dang thấp) +Chưa ghi nhận bệnh lý máu +Tẩy giun định kì - Thói quen: + Thói quen ăn mặn, chua,cay + Ăn uống không điều độ - Phát triển thể chất tinh thần vận động: phù hợp với lứa tuổi 2) Gia đình: -Mẹ bé mắc bệnh tăng huyết áp điều trị khoảng năm -Chưa ghi nhận bệnh lý khác (bệnh thận, dị ứng, nhiễm trùng, bệnh hệ thống,…) IV) Khám lâm sàng 8h ngày 23/11/2018 ngày thứ bệnh 1) Khám tổng trạng - Bé tỉnh tiếp xúc tốt - Da niêm hồng, không xuất huyết da - Chi ấm,mạch quay rõ bên, tần số 74 lần/phút - Phù mi mắt, phù mặt, cẳng chân đối xứng phù trắng mềm ấn lõm không đau - Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi sợ khơng chạm Bình bệnh án YAB-41 - CN 30kg (trước phù 29 kg) CC:131cm (-1SD